实习生频发针刺伤 职业暴露如何处理？
作者：纳洛酮
临床上，实习护生最易发生针刺伤。实习生发生了职业暴露，带教老师和护士长应该如何处理？丁香园论坛话题讨论实习生小兰：我在 xx 人民医院实习时发生了针刺伤，可老师只给我简单消毒处理，没有叫我上报的意思。于是我也没上报，老师也没说啥，还说，不用检查。但那病人有原发性肝癌病史，如果按流程走，带教老师要不要报院感？带教老师要担责任吗？同行留言点评：要报院感。带教老师如果隐瞒不上报，万一出事了，就有责任了。护士在工作中发生针刺伤，属于职业暴露，除了严格按照职业暴露进行相关流程处理外，还要上报护士长，护士长上报医院感控管理部门，做好备案。发生针刺伤的是实习护士，带教老师有责任第一时间为护生做好指导、指引，按照流程进行必要的检查、处理，同时，医院有责任做好实习同学的心理疏导和后续跟进。医护人员职业暴露后如何处理？1. 第一时间落实应急处理措施：发生职业暴露后，医护人员应立即或尽快落实紧急处理措施，在 30 分钟内向护士长报告，护士长在 2 小时内上报医院感控办或主管的预防保健科，暴露源为 HIV 阳性或疑似病人，应当在暴露发生后 1 小时内上报。2. 向上级主管部门进行上报：向上级部门报告的内容：包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口面积和深度、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、预防用药记录。3. 进行职业暴露后登记：要求当事人立即处理和向科室主任、护士长报告，并认真填写职业暴露专用登记表。4. 检验科跟进进行急查：检验科接到相应项目检验单后进行急查，迅速报告检验结果，并注意保存样本和资料。不同类型的职业暴露处理办法也不同，我们一起来学习一下。乙肝职业暴露1. 局部挤压与消毒发生职业暴露后，当事人不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用 0.5% 碘伏消毒伤口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。2. 抽血检查初步处理之后要抽血做乙肝的相关检查：HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和肝功能，酌情在 3 个月和 6 个月内复查，进行跟踪。3. 特殊处理?
已知暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 阳性，则可不予特殊处理，如抗 HBs 滴度低 (&10IU/mI)，需加强乙肝疫苗 1 次 (5ug)。?
已知暴露者 HbsAg 和抗 HBs 均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG)200U 和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第 0—1—2—12 月执行，并分别在暴露后即刻、4 周、8 周、12 周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告预防保健科。?
不明确暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 是否阳性，立即抽血检验核心 HbsAg 和抗原 HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。丙肝职业暴露处理流程与乙肝职业暴露类似。当事人如若惊慌失措，可及时向身边同事进行求助，同事应协助其按照处理流程进行相关处置，体现同事之间的关爱和帮助。1. 挤压与消毒发生职业暴露后，不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用 0.5% 碘伏消毒伤口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。2. 抽血检查及处理?
如明确暴露源（患者）为 HCV 感染者（ 抗-HCV 阳性、HCV-RNA 阳性），建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV 检测，留取抗-HCV 本底资料；?
若此时医务人员抗-HCV 阳性者应进一步检测 HCV-RNA，HCV-RNA 阳性者建议进行干扰素+利巴韦林的标准抗病毒治疗；?
若此时医务人员抗-HCV 阴性，者于暴露后 12 周再次检测抗-HCV，抗-HCV 阳性者进一步检测 HCV-RNA，HCV-RNA 阳性者建议进行干扰素抗病毒治疗；HCV RNA 阴性者于暴露后 24 周监测抗-HCV 和 ALT，并进行跟踪管理。梅毒职业暴露1. 挤压与消毒暴露的黏膜应用大量的水冲洗，包括眼结膜。如果有刺伤的伤口，暴露发生后，应立即在伤口旁边进行挤压，挤压应从近心端往远心端；然后用流动水冲洗暴露的伤口或非完整的皮肤，然后用消毒剂（碘伏或酒精）对伤口进行消毒。2. 抽血检查及处理若暴露源 （患者） RPR (或 VDRL) 呈现阳性，应加做 TPHA 确认，若仍为阳性，被扎针者应尽早接受青霉素药物治疗，愈早治疗，感染梅毒的机率愈低。推荐长效青霉素 240 万单位，每周一次，每侧臀部注射 120 万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用多西环素或红霉素等。停药后 1 个月、3 个月进行梅毒抗体检测。若患者 TPHA 为阴性，被扎针者仍须定期追踪。HIV 职业暴露首先需要对发生 HIV 职业暴露者，进行安抚和心理疏导，嘱其不要慌张，只要处置得当，严格遵照处理流程，就能有效预防。1. 局部应急处理措施：（1）立即用肥皂液和流动水清洗污染暴露的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。（2）如有伤口，尤其是针刺伤，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如 75% 乙醇或 0.5% 碘伏进行消毒，并包扎伤口。（4）衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。（5）污染物的泼溅：发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确定消毒范围和程序。2. 立即上报医院感控办：尤其组织相关专家对暴露者进行评估艾滋病病毒职业暴露的分级1. 发生以下情形时，确定为一级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。2. 发生以下情形时，确定为二级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。3. 发生以下情形时，确定为三级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。二、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型（1）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4 计数正常者，为轻度类型。（2）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4 计数低者，为重度类型。（3）不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。发生艾滋病病毒职业暴露后的处理院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。实施预防性用药，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时; 超过 24 小时的，也应当实施预防性用药。暴露者应分别在暴露后即刻、6 周、12 周、6 个月、12 个月对 HIV 抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告预防保健科。暴露者应如实填写「艾滋病职业暴露人员个案登记表」，完成后资料交预防保健科备案存档。暴露后随访HBV（乙肝）：3 月、6 月后检测 HBsAb（乙肝表面抗体）。HCV（丙肝）：暴露后 4-6 月内复查抗 HCV（丙肝）和 ALT（转氨酶）。梅毒：4 周、3 个月、6 个月查 RPR (或 VDRL)。HIV（艾滋病）：暴露后 4 周、8 周、3 个月、6 个月查 HIV（艾滋病）抗体。医护人员职业暴露后如何进行管理？强化医务人员标准预防意识，加强职业防护知识培训，完善职业暴露处理流程，跟进职业暴露管理，管理上应跟进当事者心理护理。参考文献：国家卫计委《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》
医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则
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HIV职业暴露后如何处理
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HIV职业暴露后如何处理
根据2015年《职业暴露感染病毒处理程序规定》的数据，艾滋病职业暴露发生场所以医疗机构和公安司法机构为主。临床各科医生可能都有遇到艾滋病患者就诊，如不及时做出正确诊断，带来的危害较大。所以，医务人员非常有必要了解艾滋病毒职业暴露如何处理等方面的知识。
HIV职业暴露定义
HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。职业暴露是指医疗卫生人员及人民警察等因职业活动发生以下导致感染或可能感染艾滋病病毒的情况：
1、被含有艾滋病病毒血液、体液污染的医疗器械及其他器具刺伤皮肤的;
2、被艾滋病病毒感染者或病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜的;
3、被携带艾滋病病毒的生物样本、废弃物污染了皮肤或者黏膜的;
4、其他因职业活动发生或可能感染艾滋病的。
暴露程度分级
1、一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量小且暴露时间较短。
2、二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长;或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤(非大型空心针或深部穿刺针)。
3、三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。
暴露后处理
医疗卫生人员及人民警察等在职业活动中发生艾滋病病毒职业暴露后，应当及时就近到医疗机构进行局部紧急处理，并在1小时内报告用人单位。用人单位应当在暴露发生后2小时内向辖区内的处置机构报告，并提供相关材料，配合处置工作。
暴露者局部紧急处理措施包括：
1、用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部;
2、污染眼部等黏膜时，应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗;
3、存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口;
4、用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。
年的相关数据显示，经过及时处置和预防性用药(约77.4%的暴露者经评估后服用了抗病毒药物)，尚没有报告暴露者在规定的随访期内感染艾滋病的病例。医|学教育网搜集整理因此，发生HIV职业暴露后应进行预防性抗病毒治疗。
推荐的预防性治疗方案为：TDF+FTC(3TC)+LPV/r或RAL。
开始治疗的时间及疗程：在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在2h内)进行预防性用药，最好不超过24h，但即使超过24h，也建议实施预防性用药。用药方案的疗程为连续服用28d。
预防治疗的适应证
当HIV感染状态不明或暴露源不明时，一级暴露后通常不进行预防用药。
HIV感染状态不明时，二级或三级暴露后通常不进行预防;
暴露源不明时，通常不进行预防。
如暴露源来源于HIV高危者则采取预防用药;
对于有可能暴露于HIV感染者时采取预防用药。
HIV暴露后的监测
发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6月后检测HIV抗体。一般不推荐进行HIVP24抗原和HIVRNA测定。同时，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。
暴露危险度评估
确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。
暴露源危险度的分级：
1、低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平;
2、高传染性：病毒载量水平高、AIDS晚期、原发HIV感染、低CD4水平;
3、暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒载量不明。
暴露途径及其危险度
发生职业暴露的途径包括：暴露源损伤皮肤(刺伤或割伤等)和暴露源沾染不完整皮肤或黏膜。如暴露源为HIV感染者的血液，那么经皮肤损伤暴露感染HIV的危险性为0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露低。高危险度暴露因素包括：暴露量大、污染器械直接刺破血管、组织损伤深。
预防职业暴露的措施
1、进行可能接触患者血液、体液的诊疗和工作时，必须佩戴手套，操作完毕脱去手套后，应立即洗手;
2、在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，还应带防护眼镜;当有可能发生血液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上具有防渗透性能的隔离服;
3、医务人员在进行接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套;
4、使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内进行安全处置;抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针;禁止对使用后的一次性针头复帽;禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。
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医务人员在工作中常有可能因锐器伤等职业暴露而引发血源感染的危险，为使医务人员发生职业暴露后能够得到有效的预防处理，降低传染性疾病感染的危险，保障工作人员的职业安全，参照卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》及东卫【2005】39号文《关于印发**市艾滋病病毒职业暴露应急预案》修订我院职业暴露应急预案。
一、职业暴露定义：职业暴露是指医务人员及有关工作人员在从事医
疗、护理及相关工作的过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。
二、职业暴露管理机构及职责：
（一）**医院事故应急处理小组：
长：***（副院长）
副组长：***（护理部副主任）
员：****（医务股副股长）
***（防疫股股长）
***（检验科组长）
***（药剂科组长）
***（门急诊护士长）
***（院感专职人员）
职 责： ***：统筹全局工作。
***：负责检查、落实临床护理科室有关预防职业暴露防护物资的配备情况，提供职业安全防护措施的指导工作。
***：负责组织职业暴露后的评估及预防性用药治疗工作。
***：负责落实HIV职业暴露后预防治疗及处理工作。
***：负责落实职业暴露后检测工作。
***：负责落实职业暴露后预防用药的保管及发放工作。
***：负责提供临床护理科室有关预防职业暴露防护物资的配备情况。
***：协助参与组织职业暴露后的评估工作，负责职业暴露后续检测跟
踪、用药记录及资料建档工作，提供职业安全防护措 施的指导工作。
（二）各部门职责：
预防保健科
1、负责HIV职业暴露后预防处理技术的指导及日常咨询等工作。
2、负责组织HIV职业暴露危险因素评估，对暴露源做进一步确定，根据《东莞市艾滋病病毒职业暴露应急预案》中要求对发生职业暴露的暴露源血液样本及时送市疾病预防控制中心检测，确定是否需要预防用药、跟踪检测和预防治疗。
3、负责艾滋病职业暴露人员的个案调查，组织院内专家进行暴露级别及危险性评估，同时在1小时内向市疾病预防控制中心报告。按要求填写《艾滋病职业暴露人员个案登记表》和《艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表》及时向市疾病预防控制中心报告。
医院感染科
1、负责组织全院有关专业人员职业安全防护知识的培训。
2、定期对各部门职业安全防护工作进行监督检查，指导开展职业暴露后预防处理工作。
3、建立工作人员职业暴露个人档案，做好职业暴露后的感染检测、预防用药记录。
4、对职业损伤和各类职业暴露情况进行统计、总结、分析原因，并提出有效的预防措施。
1、设专人负责HIV职业暴露应急预防药物的贮存保管、发放，保证备用
1人份2天的应急用药，使发生职业暴露后应急预防用药及时。
2、定期检查药品有无过期、变质；药物过期前3个月应通知防保科及时去市疾病预防控制中心领取药物，并做好登记。
3、为便于暴露者能及时得到预防用药，药剂科应备用适量免疫蛋白和疫苗，设专人负责管理。
4、专管人员每月对预防用药情况进行检查，并做好发放记录，要确保一旦发生事故后，暴露者能在最短的时间内使用。
1、负责艾滋病病毒血液初筛检测工作，对暴露源不明的，HIV检测应在2小时内出结果，如发现艾滋病病毒抗体阳性结果应立即通知防保科、感控科负责人，阳性标本应尽快报防保科送市疾病预防控制中心确认，在确认之前不得通知受害者。
2、负责病职业暴露血液检测工作。
各临床科室感染管理小组负责人（科主任、护士长）
1、做好本科工作人员职业安全防护管理工作，根据标准预防原则结合本科室实际工作需要，配备必要的防护用品，认真落实标准预防措施。
2、负责本科工作人员职业暴露预防知识的培训和实施指导，正确掌握职业暴露后预防技术。
3、指导、协助科室职业暴露人员伤口局部处理，确认暴露源。如为可疑HIV职业暴露应立即电话通知防保科及感控科，及时组织进行职业暴露风险评估，以便及时预防用药。
三、职业暴露的预防原则：
1、医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质，医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施。
2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&《医务人员职业暴露处理流程》
&& &（一）医院感染发病率：100张床以下小于7%&&&&（二）常规物品消毒灭菌合格率：100%&&& （三）医院感染漏报率：＜20%&&& （四）使用中消毒剂：细菌菌落总数应＜或＝100cfu/ml，不得检出致病微生物。&&& （五）抗菌药物使用率：力争控制在50%以下&&& （六）紫外线灯管照射强度：使用中灯管不低于70uW/cm²，新购进灯管不低于90uW/cm²。&&& （七）进入人体无菌组织、器官或破损皮肤、粘膜的医疗用品：必须无菌。&&& （八）接触粘膜、皮肤的医疗用品：细菌菌落总数应小于或等于200cfu/或100使用中的消毒物品cm²；不得检出致病微生物。&&& （九）使用中的消毒物品：不得检出致病微生物。&&& （十）污染物品：回收再利用的物品，必须进行无害化处理，并不得检出致病微生物。&&& （十一）医疗污水排放的消毒指标：综合性医疗机构&&&&&&&&&&&&粪大肠菌群&&&&&&& 肠道致病菌&&&&&&& 消毒接触时间&&&&&&& 总余氯&&&&&&&&&&& &＜或＝900&&&&&&&& 不得检出&&&&&&&&& ＜或＝1.0h&&&&& ＜或＝3.5h& MPN/L&&&&（十二）各类环境空气、物表及医护人员手的细菌菌落&&&& &环境&&&&&&&&&& 范围&&&&&&&&&&&&& 空气&&&&&&&&&&&& 物表&&&&&&&&&&&医护人员手&&&（cfu/m）&&&&&& （cfu/m）&&&&&&&& （cfu/m）&&&& && I类&&&&&&& 手术室&&&&&&&&&&& ＜或＝ 10&&&&&& &＜或＝ 5&&&&&&&&&&＜或＝ 5 &&&& & II类&&&&& 供应室、无菌区&&&&&&＜或＝200&&&&& &&＜或＝ 5&&&&&&&&&&＜或＝ 5&&&&& III类&&&&& 注射室、换药室&&&& &＜或＝500&&&&&& &＜或＝10&&&&&&&&&&＜或＝10&&&&治疗室、妇检室、化验室、抢救室、普通病房、供应室清洁区，以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。儿科病房的物表和医护人员的手不得检出沙门菌。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& && &&&&《医务人员职业暴露处理流程》
&& &&1、血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。&& & 2、溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。&&& &3、皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液，禁止进行伤口的局部挤压，然后用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5%碘伏、70%酒精、等消毒创面。
&&& 判断暴露源性质:&& & 1、抗-HIV阳性→请专家评估伤口暴露级别→决定是否用药→若需用药，尽量在1小时内服用→填写职业暴露个案登记表→报所在地区疾病控制部门。&&& &2、被HBV阳性病人的血液、体液污染的锐器刺伤→在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10μg、5μg、5μg（按0、1、6月间隔）
预防保健： 健康体检： 医疗咨询： 口腔咨询： 行政办公： 医疗投诉：
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