每周“心”资讯 | 环境污染与心脏疾病息息相关；未闭的卵圆孔还是堵上为好；多个研究证实替格瑞洛安全和有效……
2017年9月第三周（总第15期）
环境污染和心脏疾病息息相关；未闭的卵圆孔还是堵上为好；抗栓药物成为研究热点话题，房颤患者脑卒中早期立即行抗凝治疗也无不可，替格瑞洛风头正劲，几年来多个相关研究证实其安全性和有效性；非ST段抬高心梗患者12小时内造影为好；七个步骤改善大脑健康状况；富含橄榄油的黑巧克力或可改善血管内皮功能……
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”。
911恐怖袭击的余悸：空气污染与儿童血脂增高相关
16年前在美国纽约发生的911恐怖袭击，至今还在很多人心理留有创伤，然而近日一项发表于《国际环境》杂志的最新研究却将恐怖袭击所致的空气污染与儿童心血管病风险联系了起来。该研究纳入了123名在9.11世贸中心恐怖袭击中暴露于含氟污染物的8岁以下儿童，同时纳入了185名正常儿童作为对照组。结果发现，暴露于含氟污染物会增加儿童的甘油三酯、总胆固醇以及低密度脂蛋白的水平，并增加胰岛素抵抗。来自纽约大学医学院的研究者表示，虽然目前在受试儿童中还未发现有任何可证实的病理改变，但胆固醇和低密度脂蛋白水平升高是潜在心血管疾病风险，因此有必要对受试儿童做进一步的长期随访。事实上，含氟物质已经被广泛运用于各类制造业，生活中我们可也以通过一些小窍门来预防含氟物质的污染，例如减少使用覆盖有不沾锅涂层的烹饪工具等。
中国研究再次剑指空气污染
中国的PM2.5水平一直是环境污染方面热议的话题，先前来自上海复旦大学的发表于《Circulatioin》杂志的研究曾证实空气中细颗粒污染物（particulate matter，PM）数量的增加会使得受试者的血压、氧化应激标志物、胰岛素抵抗以及体内激素的水平都有所提高，间接提示我们空气污染与心血管疾病有关。近日该杂志的一项来自中国的研究为空气污染与心血管疾病之间的联系提供了直接的证据支持。该研究整合了北京阜外医院、北京安贞医院的多项大规模长期队列随访资料，分析我国空气污染、城市人口变化、心血管疾病危险因素流行、心血管疾病发病和死亡等多方面的数据，发现如果我国城市PM2.5的平均水平从目前的61μg/m3下降到55μg/m3，预计我国35-84岁的城市居民中，心血管疾病死亡人数将减少67.6万；如果空气污染控制力度加大，PM2.5平均水平降到国家二级空气质量标准，即35μg/m3，我国城市居民中因心血管疾病死亡的人数将减少266万。研究者同时指出，我国城市PM2.5水平降低6μg/m3的健康获益，堪比我国吸烟人数减少30%。治理空气污染的预计获益如此之大，应得到相关环保部门的足够重视。
卵圆孔未闭还是封堵上为好
卵圆孔是胚胎时期留下的痕迹，近年来对于卵圆孔未闭（PFO）的患者是否应该行卵圆孔封堵术的问题一直存在很大争议，近日发表于国际权威期刊《新英格兰医学杂志》的三项研究——REDUCE、CLOSE和RESPECT研究——都不约而同地显示出了卵圆孔封堵术在预防再发脑卒中方面的优越性。卵圆孔未闭在发病原因不明的脑卒中患者中较为常见，曾有研究表明PFO是年轻患者发生卒中的主要危险因素。其中RESPECT研究通过对980名患者长达平均5.9年的随访证实了卵圆孔封堵术在预防再发卒中方面的明显获益，该研究将980名患者随机分为封堵术组和药物治疗组，随访后发现封堵术与药物治疗相比能将再发卒中风险降低45%。RESPECT研究的负责人认为，之前有一些研究显示并不由于药物抗凝治疗，其原因可能在于这些研究所用的封堵器械和技术较为落后，纳入受试者过少，以及随访时间过短等。
房颤患者脑卒中早期立即行抗凝治疗也无不可
目前在临床上，针对房颤相关脑卒中的运用最为广泛抗栓治疗策略通常为先使用阿司匹林，然后在卒中后的1-2周即几乎没有颅内出血风险的时候再应用口服抗凝药，但事实上对于急性卒中后何谓最佳口服抗凝药使用策略、究竟应该何时使用何种药物，其实一直尚无定论。近日发表于《JAMA:Neurology》的一项来自于韩国14个中心的随机对照研究对比了在急性卒中后利用利伐沙班和华法林的有效性和安全性。该研究将195名处于房颤相关卒中后早期（5天之内）的受试者随机分为利伐沙班组和华法林组，分别予以4周的利伐沙班和华法林治疗后复查MRI，结果发现两组在新发缺血损伤和颅内出血风险方面没有差异，并且两组均未出现症状性的颅内出血。两组间唯一的差别就是利伐沙班治疗组的住院时间更短。研究者认为，该研究在证实卒中后5天内应用利伐沙班和华法林的疗效及安全性相当的同时，说明了在房颤相关卒中发生后早期内应用抗凝药物并不会导致症状性颅内出血风险的升高，通过口服抗凝药在卒中早期进行抗凝是可行的。
心梗后的患者可通过延长小剂量替格瑞洛治疗而获益
以替格瑞洛为代表的新型抗血小板药物是近年来的研究热点之一，各路专家对心梗后是否应该延长替格瑞洛治疗时间有着不同的观点，在该药物治疗应持续多久、什么样的患者应选择该药物治疗的问题上也是看法各异。日前发表于《JACC》杂志的一项研究认为，对于心梗后不良事件高危患者，进行持续数年的小剂量替格瑞洛治疗尽管增加了一定的出血风险，但仍可为患者带来获益。该研究选取了来自PEGASUS-TIMI 54试验中的21000名受试者，随机给予60mg、90mg替格瑞洛和安慰剂，平均随访了33个月。结果发现，与安慰剂组相比，60mg替格瑞洛能明显降低用药后1年内的不良事件发生率，2年内和2年后的不良事件发生率也有所降低，同时，研究还发现在心梗发生后的两年内开始用药能较2年后再用药得到更明显的获益。
卒中、短暂性脑缺血发作后应用替格瑞洛不增加出血风险
发生了无症状小卒中、短暂性脑缺血发作后的患者通常面临着再发卒中高风险的问题，需要更强效的抗血小板治疗，但是同时又必须面对强效抗血小板治疗所带来的高出血风险。来自心血管学科权威杂志《Circulation》的一项最新研究通过对比13130名发生了无症状小卒中、短暂性脑缺血发作的受试者中接受替格瑞洛和阿司匹林治疗的患者的出血事件发生率，发现与阿司匹林对比，替格瑞洛并不会增加患者的出血风险。
非ST段抬高心梗患者的最佳造影时间再次提前
就目前的欧美指南来说，对于GRACE评分大于140的非ST段抬高心梗（NSTEMI）患者，均推荐在入院的24小时内行冠脉造影，那么是否有比24小时内更为精确的时间窗的推荐呢？近日发表于《Circulation》杂志的一项研究对此给出了答案。该研究纳入了4071名发生NSTEMI的受试者，根据其行冠脉造影的时间分为了3组——&12h组，12h~24h组，以及≥24h组。分析发现，不论是以≥24h组作为对照，还是以12h~24h组作为对照，在12小时内行造影检查都能明显降低患者180天心梗和死亡的风险，而≥24h组和12h~24h组之间则无明显差异。因此，非ST段抬高心梗患者的最佳造影时间应该控制在12个小时内为好。
心肺复苏时的倒抽气反而预示着神经系统功能恢复
在院外发生心跳骤停时常由于急救条件的差异性的周围环境的复杂性而导致患者的预后难以预料，但近期发表于《JACC》杂志的一项研究发现了心搏骤停后神经功能恢复情况的一个有力预测因子——心肺复苏（CPR）时患者的“倒抽气”现象。该研究纳入了1888名心跳骤停后经CPR抢救的患者，通过分析其CPR时的呼吸情况和其幸存后一年内的各项数据发现，CPR时或之前出现倒吸气的患者的神经功能恢复情况要明显优于未出现倒吸气的患者。该研究说明了识别患者CPR时倒吸气现象的重要性，并提示我们应在CPR过程中仔细记录患者呼吸情况，当患者出现倒吸气现象时不应停止胸外按压，也不应抑制患者的自主吸气。
七步骤可以改善大脑健康状况
近日，美国心脏学会和美国卒中学会在《Stroke》杂志上联合发布了一则关于改善大脑健康状况的参考意见，该篇参考意见中提出了能有效预防卒中源性痴呆、血管性痴呆以及阿尔兹海默症的7个步骤。这7个步骤包含的内容如下：1.戒烟状态，2.机体运动量达标，3.BMI指数小于25kg/m2，4.与现行指南一致的健康饮食习惯，5.非治疗状态下血压小于120/80mmHg，6.非治疗状态总胆固醇小于200mg/dl，7.空腹血糖小于100mg/dl。相关专家表示，之前的观点认为由阿尔兹海默症引起的认知功能障碍与脑卒中无关，但随着研究的深入，渐渐认识到这7个步骤中所提到的危险因素并不仅仅针对卒中，其对阿尔兹海默症以及其他神经系统退行性病变也有相同的作用。对于这七个步骤，专家认为其充分体现了可量化、可调整以及可监测的特性，能充分将理论知识应用于现实生活，值得普及推广。
富含橄榄油的黑巧克力或可改善血管内皮功能
2017欧洲心脏病学年会上公布的一项小型随机交叉研究指出，富含橄榄油的黑巧克力可以降低心血管风险。该研究纳入了26名至少有3个危险因素的受试者，让受试者连续28天每天食用40g黑巧克力，但其中14天食用含有10％特级初榨橄榄油的黑巧克力，另外14天食用含有2.5％Panaia红苹果的黑巧克力。然后研究人员根据受试者血清中肉碱和马尿酸的含量、血脂水平、血压、循环内皮祖细胞水平等指标，评估受试者动脉粥样硬化斑块的进展情况。结果发现，食用含有10％特级初榨橄榄油的黑巧克力的受试者，体内循环内皮祖细胞（EPC）显著增加，血清肉碱和马尿酸水平显著降低，并且富含橄榄油的黑巧克力还显著增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的水平，同时降低了血压。相关专家建议每天食用少量富含橄榄油的黑巧克力，橄榄油中的植物多酚可显著降低心血管疾病的多种危险因素。
感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。
策　　划：刘　巍　医声网
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文字编辑：张晓静　吴　玲
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3秒自动关闭窗口反复卒中、不明原因头痛，莫不是多了个“心眼”？
该死的路，还在通行。
作者 | 燕小六
来源 | 医学界心血管频道
先来看3个故事。
小陈，男，24岁。
突然有一天，莫名其妙头痛，持续三四天，不吃药不打针，好了。此后，这种情况又发生两次。
再后来，小陈感觉走路时，右侧胳膊和腿没甚力气。慢慢地，几乎无法站直。同事把他送到医院，头部CT检查发现，小陈脑内有几处脑梗塞病灶。大家都想不明白：这么年轻、身强力壮，怎么会得“老人病”？
小吴，女，32岁。
三四年前，因为跳槽，她连续加班半个月，每天睡眠不足5小时。事后，总感觉右侧脑部间歇性疼痛。至此，偏头痛像牛皮糖一样缠上她。
“虽然不是时时刻刻都发作，但疼起来真要命，脑壳要炸开一样。最初，吃止痛药能管点用。慢慢地，吃药就不灵了。”
随之而来的，是发作频率越来越高。咳嗽、情绪激动、开车快一些，头都会痛。小吴四处求医，药吃了几箱，也做过针灸、按摩，效果不尽如人意。
小张，男，25岁。
无高血压、糖尿病、房颤病史。有5年的抽烟史，每天半包。
近2年来，反复出现胸闷、气短，没有胸痛发作，和活动无关，站立时症状会加重。曾按冠心病治疗，效果不佳。最近，胸闷、气短越来越重，仅能平躺。
卵圆孔未闭：该封死的路，还在通行
“以下3种情况：1.反复不明原因卒中，尤其患者仅20多岁；2.女性不明原因严重偏头痛；3.不明原因的低氧血症次，医生接诊后，要考虑卵圆孔未闭的可能。”四川大学华西医院心脏内科主任医师陈玉成强调。
卵圆孔是胎儿时期左右心室间的一个通道，宛如“心眼”。来自母亲的脐静脉血会通过这个通道，进入胎儿的左侧心腔，然后分流全身，以此提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。
伴着宝宝出生的第一声啼哭，左心房压力陡然升高。卵圆窝瓣在压力下，盖住卵圆窝边缘。卵圆孔被封住。出生后5―7个月，卵圆孔趋于“堵死”。
3岁后，卵圆孔仍不闭合，称为卵圆孔未闭。在成年人中，有20%-25%的人会出现卵圆孔不完全闭合。可以说，这是成人中最常见的先天性心脏异常。
卵圆孔示意图
陈玉成认为，成年人卵圆孔未闭算不算“先天性心脏病”，尚有争议。“若没有出现临床表现或相关临床状况，不能定义为病理意义的卵圆孔未闭。”
正常情况下，心脏左心房的压力比右心房高。可是，若卵圆孔没“堵死”，当右心房压力瞬间增高（咳嗽、大笑、打喷嚏、便秘、憋气等），有些“坏东西”（如血栓栓子、空气、脂肪）会随着血液系统，“流窜”到人体各处。如果进入颅脑，刺激或压迫颅脑神经，会诱发偏头痛；若是下肢静脉血栓混进大脑，可能引发脑梗塞（俗称“中风”）。
需要说明的是，1999年，意大利学者报道，头痛患者中卵圆孔未闭发生率非常高。但卵圆孔未闭和偏头痛如何扯上关系，尚无定论。
提高发现率，还得靠神经内科
陈玉成指出，以华西心内科为例，卵圆孔未闭患者主要来源于3个渠道：
o体检。“卵圆孔未闭在体检中，偶然经心脏彩超发现的几率较高。”
o 有些人心脏不舒服，然后检查偶然发现卵圆孔未闭。
o神经内科转诊。大部分手术治疗的人，都由此而来。一方面，很多患者因为卒中、偏头痛，先到神经内科诊断，发现潜在问题，再推荐到心内科。可以说，神经内科医生是卵圆孔未闭诊疗路上的守门员。
另一方面，“我院神经内科陈蕾副教授很关注卵圆孔未闭和卒中、神经系统疾病的关系。因此，我们组成MDT。相关患者经神经内科筛查、评估，找不到原因，就会转诊到心内科，完善卵圆孔未闭的相关检查评估。”陈玉成介绍。
对怀疑有卵圆孔未闭者，第一步要做超声心动图（也叫心超）或经颅多普勒的发泡试验。第二，若心超怀疑有卵圆孔异常，但不能肯定，可以做经食道超声，以了解卵圆孔的大小、形态、长度；第三，在心超基础上，也可做右心声学造影，以判断是否存在右向左分流并定量。
满足3个条件，可做介入封堵
卵圆孔未闭要不要手术，什么情况下手术，目前没有统一标准。
“它不像心衰、心律失常，做了马上能看到疗效。并且，其发病原因、和其他疾病的关系，尚未明确。所以，手术指征应尽量严格。即使针对不明原因卒中，仅作为卒中复发的二级预防措施。”陈玉成说。
据悉，在华西医院，要满足3个条件，才能由心内科进行卵圆孔未闭介入封堵：1.症状明确，右向左血液分流中到大量，有短暂性脑缺血发作（TIA）或不明原因反复卒中；或者顽固性偏头痛；2.经神经内科、心脏科、心脏超声科共同评估；3.其他手段治疗无效。
陈玉成介绍，卵圆孔未闭的封堵技术难度不大，和常规房缺封堵没有本质区别。操作核心在于，如何根据卵圆孔未闭的复杂程度及食道超声，确认卵圆孔大小，选择大小适当的封堵器。
此外，卵圆孔封闭时，操作要格外轻柔。尽量减少刺激左房，避免术中血栓形成，再次诱发卒中。
“这一手术操作时，可能发生器械无法通过卵圆孔的情况。主要有两方面原因：第一，器械尺寸大于卵圆孔，无法通过；第二，术前食道超声，并没有确认卵圆孔未闭。”陈玉成介绍，针对前一种情况，或可用房间隔穿刺的方法进行封堵。
术后1个月、3个月、6个月、1年，患者应复查心脏超声，以了解恢复情况。
WHAT！癫痫也可能和它有关？
关于卵圆孔未闭，华西心内科和神经内科还发现很多“新线索”。
比如，有证据显示，卵圆孔未闭可能和癫痫也有纠葛。有些不明原因的原发性癫痫，不明原因的神经系统疾病，或许病根都在卵圆孔上。
“对于卵圆孔未闭，我个人觉得，需要对神经系统的症状、表现、体征，进行相应观察和随访。我们正在积累资料。”陈玉成介绍。
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缺氧是否立即手术
状态：就诊前
希望提供的帮助：
目前病情是否需要手术？,五个半月的时候得了一次肺炎，就在那次肺炎前后小孩出院闭眼使劲，看上去很难受的样子，像缺氧的症状，最近特别频繁，只要一放床上就出现这种情况，抱起来就好些，现在只要她醒着都不敢把她放下，请问吴主任小孩现在是否能立即做手术？阜外最近床位是否紧张，到那检查完是否就能住上院呢？
所就诊医院科室：
当地大医院
外地大医院
检查资料：
您好！知您准备近日来京就医，来京检查后再确定是否需要尽快手术，如需要现在手术，就按排住院。近日病人较多，可能要等几天才能住上院
疾病名称：六个月房缺2毫米&&
希望得到的帮助：房缺宝宝不能吃太饱吗？还有机会自愈吗？
病情描述：女,6个月。出生房缺2.8毫米，五个半月复查2毫米，房缺宝宝是不是不能吃太饱啊
疾病名称：室间隔缺损&&
希望得到的帮助：请问医生，我家宝宝这情况是不是能够自愈？
病情描述：男,6个月。室间隔缺损，满月的时候彩超查出5毫米，4个月复查3毫米，
疾病名称：肺动脉高压动脉导管未闭单心室房间隔缺损&&房缺15.6mm，肺动脉高压，单心室&&动脉导管未闭&&
希望得到的帮助：术后有后遗症吗？
病情描述：我婆婆她以前有两个孩子，也是先天性心脏病，夭折了，请问大夫这个遗传吗？
疾病名称：室缺&&
希望得到的帮助：请医生给予治疗建议
病情描述：宝宝先天性心脏病 在蚌埠淮委医院做过心脏彩超 室缺4毫米
疾病名称：宝宝房间隔缺损&&
希望得到的帮助：这种情况需要做什么检查，用不用手术，能不能控制
病情描述：宝宝一个月时检查心脏彩超房间隔缺损2mm
现在七个月还没有长好，宝宝总是呼吸急促，不停的生病，身体抵抗力特别差，反复肺部感染，动不动就喘
疾病名称：室间隔缺损4.7mm.肺动脉高压中度&&
希望得到的帮助：需不需要立马手术
病情描述：体重10公斤左右
疾病名称：先天性心脏病，房间隔中部可见回声脱失4mm&&
希望得到的帮助：需要手术吗？手术的最佳年龄？
病情描述：没有任何症状，发育良好，运动正常
疾病名称：室间隔缺损，主动脉瓣下脊椎，肺动脉流速快&&
希望得到的帮助：是否需要就诊？就诊前做哪些准备？,现在准备着手给他动手术，需要什么准备，上次您说我...
病情描述：上次在您这检查过的，说要开胸手术，手术前要还要做进一步检查
疾病名称：先天室缺，卵圆孔未必，肺动脉高压（轻度）&&
希望得到的帮助：请问我女儿这个情况是不是比以前严重了，还有自愈的可能吗？现在需要手术吗，费用是多...
病情描述：你好，我女儿现在一岁零一个月，这是最近复查的。孩子出生时就检查出来室间隔缺损2.8MM，卵圆孔未闭2.8MM和动脉导管未闭，动脉导管已经闭上了，卵圆孔和室缺现在是4MM,都比刚出生时大了些，现在...
疾病名称：室间隔缺损&&
希望得到的帮助：是否需要手术
病情描述：小孩先天性心脏病，室间隔缺损，我们每半年带她照一次B超，差不多都在2.5～3.5之间。
疾病名称：先天性室间隔缺损&&
希望得到的帮助：需要尽快手术吗？还有现在是不是都做微创手术不用开胸了
病情描述：小孩打奶奶也做过心脏手术，
疾病名称：先心病，室间隔缺损2.5mm，膜周部&&
希望得到的帮助：呼吸很快，容易呛奶是不是这个原因引起的？自愈的可能大吗？
病情描述：家族没有遗传，出生心脏杂音，我42天检查的，感觉孩子呼吸很快，医院说肺没有问题，这么小的室缺也会引起呼吸快吗？
疾病名称：卵圆孔未闭合，膜周部室缺&&
希望得到的帮助：适合多大手术，可以做微创吗
病情描述：去年检查室间隔4.1mm，今年4.8mm，适合多大手术
疾病名称：室缺&&
希望得到的帮助：多大手术是最佳时期
病情描述：这个检查是40多天做的 现在已经一岁4个月了 还有三毫米 我想问下还有自愈的可能吗？
疾病名称：先心病&&
希望得到的帮助：1,合并缺损可做微创或介入根治吗？
2,做开胸术，住院期间总费用？
3,第一次来院可直接...
病情描述：男,1岁1个月。先心病，继发孔型房间隔缺损1.7mm,室间隔缺损3mm(膜周部）
疾病名称：初步诊查先天性室间隔缺损。&&
希望得到的帮助：这病严重吗，需要手术吗？是立刻手术还是观察，如果需要手术费用大概需要多少？
病情描述：先天性室间隔缺损，缺口3.5mm.需要手术吗？
疾病名称：先心病&&
希望得到的帮助：请医生给点荐意，需不需要手术?
病情描述：医生你好，谢**在一次偶然的体检中发现患有先天性心脏病(室间隔缺损3mm)，我想咨询下医生这需要手术吗？最佳手术时间是什么时候，手术成功率大吗？目前没有不适症状
疾病名称：先心病&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
心超描述：1.个心腔大小及大血管内径未见异常。2.室间隔及左室后壁厚度，搏幅未见明显异常。室间隔膜部连续中断，缺口径约为3.5MM，房间隔中部连...
疾病名称：室间隔缺损脊上型，&&
希望得到的帮助：需要怎么治疗
病情描述：目前身体没什么异常，体检发现心脏有杂音，检查发现室间隔缺损
疾病名称：先天性心脏病术后&&
希望得到的帮助：现在怎么样治疗
病情描述：曾在北京阜外医院做过两次手术，现在孩子左胸口有时轻微阵痛。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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心脏血管外科疾病的治疗
吴信，男，主任医师，教授。
中国协和医科大学（现北京协和医学院）研究生院心血管外科专业毕业后一直...
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