放射性膀胱炎的诊治进展--《医学综述》2015年14期
放射性膀胱炎的诊治进展
【摘要】：放射性膀胱炎可分为三度,诊断主要依靠临床表现和膀胱镜检查。不同程度的放射性膀胱炎需采用不同的治疗方法。轻度采用保守配合高压氧治疗;中度采用膀胱冲洗联合经尿道电凝止血治疗;重度采用经尿道电凝止血联合选择性双侧髂内动脉分支栓塞术。医用三氧疗法作为一种新的治疗方法,也可应用于重度放射性膀胱炎的治疗。该文通过回顾相关文献,对放射性膀胱炎的诊治进展予以综述。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R730.55【正文快照】：
随着放疗技术的发展,放疗已成为恶性肿瘤的主要治疗手段之一。当放射线照射到子宫、宫颈、前列腺等部位的恶性肿瘤时,膀胱会不可避免地受到放射性损伤。有50%~60%的患者在盆腔照射3~4周或更短的时间内,就会开始出现放射性膀胱炎,并可能长期存在[1]。放射性膀胱炎的主要临床表
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京公网安备75号放射性膀胱炎；一、概念；随着放疗技术的发展，放疗已成为恶性肿瘤的主要治疗；二、临床分型；放射性膀胱炎的分度放射性膀胱炎分为三度；轻度(Ⅰ级):有尿急、尿频、尿痛、少量血尿等症状；中度(Ⅱ级):膀胱黏膜充血、糜烂、毛细血管扩张甚；重度(Ⅲ级):膀胱阴道瘘形成；三、放射性膀胱炎的诊断标准；放射性膀胱炎需要依靠病史、临床表现、辅助检查以明；四、放射性膀胱炎的治疗；
放射性膀胱炎
随着放疗技术的发展，放疗已成为恶性肿瘤的主要治疗手段之一。当放射线照射到子宫、宫颈、前列腺等部位的恶性肿瘤时，膀胱会不可避免地受到放射性损伤。有50%～ 60%的患者在盆腔照射3～4周或更短的时间内，就会开始出现放射性膀胱炎，并可能长期存在。放射性膀胱炎的主要临床表现为尿频、尿急、尿痛及顽固性血尿，病变严重时还可出现顽固性难以控制的动脉型出血，且目前放射性膀胱炎尚无公认的治疗方法。
二、临床分型
放射性膀胱炎的分度放射性膀胱炎分为三度。
轻度( Ⅰ级) : 有尿急、尿频、尿痛、少量血尿等症状，也可表为一过性血尿; 膀胱镜检查可见黏膜充血、水肿;
中度( Ⅱ级) : 膀胱黏膜充血、糜烂、毛细血管扩张甚至破裂，血尿可反复发作，有时膀胱壁可有溃疡;
重度( Ⅲ级) : 膀胱阴道瘘形成。
三、放射性膀胱炎的诊断标准
放射性膀胱炎需要依靠病史、临床表现、辅助检查以明确诊断，放射性膀胱炎的患者必须有明确的盆腔放射治疗史，临床上可出现突发性、反复性的肉眼血尿，或伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，严重者可致排尿困难、急性尿潴留、失血性贫血等。辅助检查可行超声、CT及膀胱镜检查。超声可发现膀胱壁增厚、内壁毛糙，其中以后壁三角区为著，并可探及突起; CT 可发现后壁三角区增厚隆起及原发病灶表现; 膀胱镜及活组织检查可作为金标准，可见水泡状改变、出血点、溃疡、团状隆起等。
四、放射性膀胱炎的治疗
放射性膀胱炎常用治疗方法有药物治疗、高压氧治疗、膀胱灌注、电凝止血和介入治疗等。不同程度的放射性膀胱炎应用不同的治疗方法，轻度采用保守配合高压氧治疗; 中度采用膀胱冲洗联合经尿道电凝止血治疗; 重度采用经尿道电凝止血联合选择性双侧髂内动脉分支栓塞术。
支持治疗 轻度的放射性膀胱炎应以对症治疗为主，及时应用抗生素、止血药物控制膀胱刺激症状及出血。除了对症治疗外，对于贫血患者可适当给予成分输血( 如输注红细胞、血小板) ，从而提高患者的输氧能力，以改善局部缺氧状态; 另外，补充大量维生素C也是必要的，可酸化尿液，以避免感染性结石的形成。
高压氧治疗 轻度的放射性膀胱炎若保守治疗无法治愈，可以加用高压氧治疗。高压氧治疗也是唯一能逆转放射性膀胱炎的治疗手段。放射治疗会损伤膀胱黏膜的血管系统，使膀胱黏膜缺血坏死，高压氧可刺激血管再生，使膀胱黏膜修复。有研究报道，高压氧治疗可有效控制尿道的出血和疼痛。但高压氧治疗具有一定的局限性，并不是出血性放射性膀胱炎患者均适合高压氧治疗。因其具有的高压力，高压氧治疗不适用于肺气肿、气胸患者以及骨膜自发穿孔、既往行骨膜重构的患者。高压氧可促进新生血管形成，但其是否会促进肿瘤的生长还有待进一步考证，因此不建议应用于有残存肿瘤的患者。
膀胱灌注 中度放射性膀胱炎患者可以采用膀胱灌注的治疗方法。传统的膀胱灌注采用硝酸银及甲醛等灌洗液，但容易引起弥漫性的膀胱纤维化。近年来，应用透明质酸钠对膀胱进行灌注日趋流行。透明质酸是人体的一种固有成分，透明
质酸的小分子可渗入真皮，不仅可以扩张毛细血管，增加血液循环，同时可促进表皮细胞增殖、分化。因此，使用透明质酸的钠溶液来进行膀胱灌注，可有效地治疗放射性膀胱炎。膀胱灌注疗法的护理同样十分重要。每次治疗前需排空膀胱，并确保尿管在膀胱内，将药液通过尿管全部注入膀胱内，注入20 mL 空气使膀胱壁充分扩张，有利于药液与膀胱黏膜的充分接触; 膀胱灌注后嘱患者变动体位，由平卧、左侧卧位、右侧卧位及俯卧位交替进行，每种体位 15 ～20 min，共保留药液 2 h 以上，以充分发挥药效。
尿道电凝止血 中度放射性膀胱炎患者若膀胱灌注疗效欠佳，可加用尿道电凝止血的方法。方法为先置入经尿道膀胱镜，应用负压吸引器或膀胱冲洗器清除净膀胱内血凝块，明确 出 血 点 后 换 用 电 切 刀 或 等 离 子 刀 电 凝 止 血。
外科治疗 重度放射性膀胱炎保守治疗无效时可以选择外科治疗。由于膀胱血供来自髂内动脉脏支发出的膀胱上、下动脉，因此髂内动脉结扎或栓塞是一种有效的方法。
医用三氧疗法 医用三氧疗法是一种新的不同于当前常规疗法、具有积极意义的治疗手段。三氧疗法即将医用三氧溶于生理盐水静脉推注、滴注、自体血回输，或三氧直接输入阴道、直肠、油膏浸入皮肤和全身三氧浴等配合应用治疗肿瘤的治疗方放射性膀胱炎是宫颈癌患者放射治疗后常见的并发症，严重影响着宫颈癌患者放疗后的生活质量。因此放射性膀胱炎的预防和治疗刻不容缓。放射性膀胧萎缩:常在放射治疗后1至数年内出现,特征为膀眺粘膜、粘膜下组织、肌肉萎缩与纤维化。主要原因是放射线引起小血管病变(动脉管腔闭塞、血管壁纤维化及硬化)缓慢进行。组织处于缺血状态,引起纤维增生,全骨盆照射后,可见冰冻样骨盆的表现。此种状态多见于腔内照射与外照射后。主观症状是因膀胱容量减少(常只有60ml左右)而引起尿频、尿失禁(特别是夜间),且容易合并感染。膀胱壁硬化成为尿道狭窄的原因。膀胧三角区的纤维化延续到输尿管口附近引起狭窄,继发两侧输尿管及肾盂积水,且合并感染发生肾孟肾炎,对预后有重大影响。感染可加重损伤,必须充分控制感染。当然，放射性膀胱炎的治疗应注意膀胱萎缩的不可逆性。如出现膀胱容积减少时,可能引起令人痛苦的尿频、尿失禁。若经保守治疗后仍有症状,可考虑尿路改道术。特别是在膀胱壁硬化、尿路狭窄时,肾积水恶化可诱发尿毒症。
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　　(新疆医科大学附属肿瘤医院& 新疆& 乌鲁木齐& 830011）
　　【摘要】 目的：探讨小牛血清去蛋白注射液膀胱保留灌注治疗放射性膀胱炎的疗效。方法：选取2011年～2014年我院宫颈癌放化疗后继发放射性膀胱炎患者56例，采用小牛血清去蛋白注射液溶液行膀胱灌注治疗放射性膀胱炎，每次灌注100mL，通过变换体位使溶液接触膀胱各壁。观察小牛血清去蛋白注射液对放射性膀胱炎的治疗效果。结果：3个疗程后放射性膀胱炎治愈率为87.5％(49／56)，好转率为12.5％（9／56）结论：膀胱灌注小牛血清去蛋白注射液是治疗放射性膀胱炎的有效方法。
　　【关键词】 小牛血清去蛋白注射液；宫颈癌放化疗后；放射性膀胱炎
　　【中图分类号】R737.33&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（2-02
　　放疗为主辅助化疗的综合治疗是中晚期宫颈癌主要的治疗方式，放射性膀胱炎是宫颈癌放射治疗后主要并发症之一，宫颈癌放疗后晚期放射性膀胱炎发生率为2%～8%[1]，常以血尿为主要临床表现，目前关于治疗放射性膀胱炎方法比较多，但是并未形成统一治疗规范[2]，近年来我院对56例患者膀胱灌注小牛血清去蛋白注射液治疗放射性膀胱炎，效果良好，现报道如下：
　　1.资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2011年～2014年新疆医科大学附属肿瘤医院妇科放疗一病区宫颈癌放疗后并发放射性膀胱炎患者56例，年龄39岁～68岁，中位年龄为55 岁，主要临床表现为肉眼血尿及膀胱刺激症状，膀胱镜检查可见膀胱黏膜水肿、糜烂，严重的可见溃疡形成。
　　1.2 原发病放射治疗方法
　　体外放疗：6MV-X线直线加速器远距离治疗机体外照射，后装治疗：三维腔内后装治疗组性192Ir(铱)后装放疗机三维腔内治疗7次，每周后装治疗1 次，每次A点剂量6Gy，共计A点剂量42Gy。
　　1.3 给药方法
　　给予小牛血清去蛋白注射液0.4g加入NS 100ml膀胱保留灌注，2次／d，10天1疗程，两疗程间隔15天，灌注后取仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位各5min，通过变换体位使溶液接触膀胱各壁。同时给予抗炎、止血、补液、纠正贫血及对症治疗，治疗期间嘱患者多饮水，忌辛辣饮食。
　　1.4 疗效判定[3]
　　治愈：无肉眼血尿，膀胱镜未发现出血点及溃疡坏死面；缓解：血尿程度减轻，膀胱镜见膀胱黏膜有少量充血点及溃疡；无效：治疗后血尿程度无变化，膀胱镜见膀胱黏膜大量充血、出血点及溃疡。
　　2.结果
　　3个疗程后放射性膀胱炎治愈率为87.5％(49／56)，好转率为12.5％（9／56），膀胱刺激症状明显减轻，效果显著。随访1年，75％的患者在1年内未复发，25％(14／25)的患者症状缓解后复发。
　　3.讨论
　　放射性膀胱炎病程长、反复发作，常以血尿为主要临床表现，伴有膀胱刺激征，可导致患者严重贫血，降低患者的生活质量，目前放射性膀胱炎常用治疗方法有外科经尿道电凝止血及选择性髂内动脉栓塞术，内科保守治疗有高压氧治疗、膀胱灌注药物等，膀胱内灌注药物主要有硝酸银溶液及甲醛溶液等，但有相关报道应用1%甲醛溶液或1%的硝酸银溶液膀胱易形成弥漫性纤维化[4]。而且治疗后有
　　严重的尿路刺激症状，目前高压氧治疗疗效较为肯定，但高压氧治疗对一些患者并不适用，如合并有肺气肿、气胸、骨膜自发穿孔，目前对于高压氧与肿瘤发展的关系则仍有争论，高压氧治疗的相对禁忌证为既往顺铂或阿霉素化疗史或肿瘤活动期[5]，而顺铂为宫颈癌化疗方案中的主要化疗药物，大多数宫颈癌患者有顺铂化疗史，膀胱灌注无菌透明质酸钠膀胱保留灌注已成功用于预防和治疗间质性膀胱炎,目前也有相关报道用于放射性膀胱炎的治疗[6]，但其疗效还需进一步远期随访观察。
　　小牛血清去蛋白注射液以小牛血清为原料，是通过纯化、提取、超滤等技术，提取得到的去蛋白血液透析物，含有氨基酸、小分子肽、磷酸肌醇寡糖等，可促进细胞对氧气及葡萄糖的摄取和利用，进一步改善细胞能量代谢状况，从而改善黏膜循环和营养障碍，减轻放射性充血水肿，最近的研究表明，小牛血清去蛋白注射液可降低急性放射性黏膜损伤的发生率。[7]本观察结果显示，小牛血清去蛋白注射液膀胱保留灌注可明显改善放射性膀胱炎患者血尿及膀胱刺激症状症状，有效促进膀胱粘膜恢复，减少复发次数，提高了放射性膀胱炎患者的生存质量，且该方法安全、经济、操作简便，无不良并发症，是治疗放射性膀胱炎一种有效方法。
　　放射性膀胱炎目前仍是临床较难解决的放疗并发症之一, 在中晚期宫颈癌的治疗中我们应严格预防过度治疗，防重于治，对放射性膀胱早期发现，及时诊治，减少患者痛苦，提高生存质量。
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