人身保险伤残评定标准_豆搜网
人身保险伤残评定标准
文档格式：PDF&&
更新时间：&&
下载次数：0&&
点击次数：2
人身保险伤残评定标准 操作细则 中国保险行业协会 中国法医学会 联合制定 二零一三年九月 编委会名单 编委会主任:单鹏 编委会副主任:方力 编委会成员(以姓氏笔画为序):王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、 李屹兰、李恒、李思明、李秦、张琳、杨新文、苗景龙、倪长江、胡婷华、 胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、曹群、董向兵、韩鸥 编委会顾问:宁锦、庄洪胜 3 目录前言4总则61神经系统的结构和精神功能.8 2 眼,耳和有关的结构和功能.22 3 发声和言语的结构和功能.44 4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能.52 5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能.62 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能.76 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能.88 8 皮肤和有关的结构和功能.131 附录:伤残等级分级原则 138 参考文献 143 4 前言人身保险伤残评定标准(以下简称"该标准" )由中国保险行业协会、 中国法医学会于 2013 年6月8日联合发布, 并定于 2014 年1月1日起正 式实施. 该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保 障, 用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度, 规定了伤残程度的评定 等级以及保险金给付比例的原则和方法. 为了帮助广大保险从业人员、 法 医鉴定人员及其他相关人员熟悉和了解该标准, 在日常工作中合理应用该 标准进行伤残评定, 中国保险行业协会与中国法医学会联合制定了本操作 细则. 本操作细则按照人身保险伤残评定标准的体系架构, 对 "神经系统的 结构和精神功能" 、 "眼,耳和有关的结构和功能" 、 "发声和言语的结构和 功能" 、 "心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能" 、 "消化、代谢和内分泌 系统有关的结构和功能" 、 "泌尿和生殖系统有关的结构和功能" 、 "神经肌 肉骨骼和运动有关的结构和功能"和"皮肤和有关的结构和功能" 8 大 类中的 281 条伤残条目逐一进行解析,详述医学概念、诊断检查方法、理赔/法医鉴定注意事项等内容. 本操作细则在制定过程中参考了临床医学专业书籍、 司法鉴定的专业 书籍、国内重要的伤残评定标准,例如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业 病致残等级》 、 《道路交通事故受伤人员伤残评定》等及相关的配套材料. 本操作细则的编写由中国保险行业协会标准制定项目组编写, 在此过 程中得到中国法医学会宁锦主任和李秦法医的大力支持, 除对细则内容提 出富有建设性的修改意见外, 同时协助增加了法医鉴定注意事项方面的相 5 关内容,北京华夏物证鉴定中心庄洪胜主任协助对细则进行了全面梳理, 增添众多理论知识内容.时间仓促,难免有所疏漏,请提出宝贵意见. 中国保险行业协会标准制定项目组 二零一三年九月 6 总则一、医疗终结 医疗终结是指人身损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定. 医疗终结的原则应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治,而致损伤痊 愈、好转或稳定,预后一般不需再实行特殊治疗. 伤残评定是指伤者相当长的一段时间或预后基本稳定的伤残程度, 评定时机不易 过早,否则,失去了鉴定的意义和准确性.因此伤残程度评定,必须在治疗终结以后 进行,这主要基于:损伤在现代医疗水平的情况下,按照一般医疗常规,继续治疗已 无意义;伤者所遗留的功能障碍相对为永久固定性或呈不可逆转归. 治疗终结不同于医疗依赖,后者指损伤致残后,于治疗终结时仍然不能脱离治疗 者, 如外伤后糖尿病不能脱离胰岛素治疗者. 医疗依赖并不是等同于一般的对症治疗, 赔偿应予注意. 治疗终结具有一定的相对性,对于一些伤者虽然暂时治疗终结,但随着年龄的增 长,及从事社会性活动,而致伤情加重或恶化,如腰椎骨折(粉碎性),虽经手术治 疗,且病情一度稳定,但仍不排除今后加重的因素存在.因伤残评定,在考虑预后转 归不良的因素时,使评定的相对稳定性受到很大影响,特别是一次性给付也显得很不 合理.遇此情况,应中止赔偿给付,待再次治疗终结以后,受害人可通过调解或诉讼 追加赔偿数额. 治疗终结与评定时机的关系,一般理解治疗终结点就是评定时机,但对功能障碍 的损害,如肢体或精神损伤等,评定时机应晚于治疗终结. 二、伤残评定时机 评定时机应以外伤/事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过诊断、治 疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准.一般损伤为伤后 3-6 个月; 颅脑及神经系统损伤为伤后 6 个月以上;颅脑损伤存在智力缺损者为伤后一年;伤后 伤口不愈合或延期愈合可根据临床治疗情况可适当延长评定时机. 对于多处损伤者不 可进行分段评定,即先对一些部位损伤进行评定,后再对其他损伤进行评定. 7 治疗终结与评定时机的关系,一般理解治疗终结点就是评定时机,但对功能障碍 的损害,如肢体或精神损伤等,评定时机应晚于治疗终结. 三、伤病关系 在评定人身保险伤残时, 应排除其原有伤、 病等进行评定. 遇存在伤病关系者 (即 同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤)应先行损伤参与度的评定,后 根据参与度进行伤残等级评定. 在评定人身保险伤残时, 如果伤者的伤残是由于交通事故本身造成的损伤与伤者 自身疾病(包括以前的损伤)共同形成的,则应对伤病关系进行评定,即进行损伤参 与度的评定(详见"损伤参与度等级划分表").在鉴定过程中因先进行损伤参与度 的评定,根据参与度的大小再进行伤残等级评定. 根据外伤在损害后果发生中的原因力大小,损伤参与度采用六等级划分法. A 级:既有损伤(事件),又有疾病,损害后果完全由疾病造成. B 级:既有损伤(事件),又有疾病,损害后果完主要疾病造成,损伤(事件) 在后果中作用轻微. C 级:既有损伤(事件),又有疾病,损害后果主要与疾病有关联,损伤(事件) 在后果中起诱发作用. D 级:既有损伤(事件),又有疾病,损害后果由疾病和损伤(事件)共同造成. E 级:既有损伤(事件),又有疾病,损害后果主要由损伤(事件)造成,疾病 为辅助因素. F 级:既有损伤(事件),又有疾病,损害后果完全由损伤(事件)造成,与疾 病无关. 损伤参与度等级划分表 划分等级 理论系数值(%) 责任程度 赔偿参考范围 A 0 无0B10 很少部分 1-20 C 25 少部分 20-40 D 50 部分 40-70 E 75 大部分 70-99 F 100 全部 100 8 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤 外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10 级 【概述】 1、外伤性脑脊液鼻漏 外伤后脑脊液通过颅底( 颅前、中或后窝) 或其他部位骨质破损处流出,经过鼻 腔最终流出体外. 主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、 水样液体, 早期因与血混合, 液体可为淡红色. 外伤性脑脊液鼻漏最常见于车祸伤, 颅前窝筛板和额窦后壁骨板薄, 与硬脑膜相连紧密,外伤易致骨板与硬脑膜撕裂,导致脑脊液鼻漏;颅中窝底蝶窦上 壁骨折也是脑脊液鼻漏的常见病因;开放性颅脑损伤也可引起脑脊液鼻漏,如果侵及 脑室,脑脊液鼻漏的发生率将明显提高.大约 30%的颅底骨折患者伴有脑脊液鼻漏, 大多数脑脊液鼻漏出现在伤后前两天,但仍有部分患者有延迟性脑脊液鼻漏.外伤后 脑脊液鼻漏出现脑膜炎的风险较大. 一般外伤性脑脊液鼻漏患者均应先行保守治疗,疗程可根据病情而定,一般为 2-4 周左右,经过保守治疗,部分外伤性脑脊液鼻漏可自行愈合;保守治疗不愈者应 考虑手术治疗. 2、外伤性脑脊液耳漏 常为颅中窝骨折累及鼓室所致,因岩骨位于颅中、后窝交界处,无论岩骨的中窝 部分或后窝部分骨折,只要伤及中耳腔,则皆可有血性脑脊液进入鼓室.若耳鼓膜有 破裂时溢液经外耳道流出,鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部,甚至由鼻后孔返 流到鼻腔再自鼻孔溢出.耳漏的治疗方法与鼻漏类似. 【临床诊断及检查方法】 1、临床表现 外伤性脑脊液鼻漏外伤时有血性液体自鼻腔流出,痕迹的中心呈红色而周边清 澈,或鼻孔流出的无色液体干燥后成不结痂状,在低头用力、压迫颈静脉等情况下 流量增加,均应考虑脑脊液鼻漏可能.确诊依靠葡萄糖定量分析,其含量需 1.7mmol/L(30mg%)以上. 9 外伤性脑脊液耳漏主要表现为耳内出现无色、无味、无粘性的清水样物.如鼓膜 完整,脑脊液积存于鼓室,便有耳内闷胀、耳鸣、耳聋等中耳积液症状. 有受损部位的神经功能障碍,例如嗅神经、听神经等;脑脊液流出过多时,可有 典型的颅内低压综合征的症状. 在不明确漏出的液体是脑脊液还是鼻涕时,可令伤者坐起低头,这种姿势有助于 脑脊液流出,如再同时压迫双侧颈静脉,则脑脊液外漏更加快速.漏口通入蝶窦者, 仰卧位时液体积于蝶窦的后部,而蝶窦开口位于其前部,故可以无漏液.但当其坐起 低头时,积存的脑脊液即可从其开口流出,这种情况晨起时更为明显. 2、检查方法 (1)瘘孔临床定位 首先根据临床表现,判断大致的位置:鼻孔流出的液体随头位变动而改变,则提 示从鼻窦,特别是从蝶窦而来;伴单侧嗅觉丧失,提示瘘孔在筛板处;单侧视力障碍, 提示瘘孔在鞍结节、蝶窦或后阻筛窦;眶上神经分布区感觉消失,提示瘘孔在额窦后 壁;三叉神经上颌支分布区感觉消失,提示瘘孔在颅中窝. (2)瘘孔检查定位 脑脊液瘘孔检查定位的方法包括:鼻内镜法;粉剂冲刷法(利用脑脊液冲刷鼻腔 内事先喷好的粉剂寻找瘘孔);X 线片(显示骨折线和蝶窦内液平面);椎管内注药 法(经腰椎穿刺注入着色剂,观察鼻腔内不同部位棉片着染的情况);CT 脑池造影法 (经腰椎穿刺注入造影剂,做蝶鞍至额窦前壁的 CT 冠状及眶耳 CT 轴位薄层)等.比 较准确而无害者首推鼻内镜法,即鼻内镜经前鼻孔插入,按顶前部、后部、蝶筛隐窝、 中鼻道、咽鼓管咽口 5 个部位仔细观察.检查每个部位时,可压迫双侧颈内静脉,使 颅压增高, 以察看脑脊液从何处流入鼻腔. 例如脑脊液来自鼻顶者, 瘘孔在筛骨筛板; 来自中鼻道者,瘘孔在额窦;来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦;来自咽鼓管者,瘘孔在鼓 室或乳突. (3)其他辅助检查方法 将漏出的脑脊液作化学分析,如葡萄糖含量高于 30mg/100ml 即有诊断价值; 用酚红或靛胭脂注入蛛网膜下腔,然后观察有颜色的液体能否从外耳道、鼻腔或 头颅损伤的创口流出; 10 可以将漏出液滴于干净的纱布上,在血滴周围迅速出现一圈水印,此种现象可以 说明血性漏出液中含有脑脊液,此办法适用于漏出液含有较多的血液,眼直接观察不 易分辨是否含有脑脊液的情况; 关于拍 X 线片、CT 片、磁共振等方法可以协助诊断原发性损伤. 【理赔和法医鉴定注意事项】 有颅脑损伤史,特别是颅脑损伤有颅底骨折的情况存在. 有明确症状、体征及临床诊断;影像学资料确有颅底骨折,部位与耳漏或鼻漏 符合. 外伤性脑脊液鼻漏、耳漏确诊后即可进行伤残评定.单一鼻漏、耳漏,或混合型 鼻、耳漏均评定为 10 级伤,不累加. 1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍 颅脑损伤导致极度智力缺损 (智商小于等于 20) , 日常生活完全不能自理, 处于完全护理依赖状态 1 级 颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于 34),日常生活需随时有人帮 助才能完成,处于完全护理依赖状态 2 级 颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于 34),不能完全独立生活,需 经常有人监护,处于大部分护理依赖状态 3 级 颅脑损伤导致中度智力缺损 (智商小于等于 49) , 日常生活能力严重受限, 间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态 4 级 【概述】 脑的结构损伤是指由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤脑的结构. 脑的结构 损伤常常引致多种多样的功能障碍,如运动障碍、脑神经功能障碍、认知障碍、性格 障碍、行为情绪障碍、言语吞咽障碍、社会技能障碍等.以上标准原则上应使用"智 力缺损的等级"、"基本日常生活活动能力"的丧失程度以及"护理依赖状态"来描 述和判断其严重程度和相应等级. 【临床诊断及检查方法】 1、基本日常生活活动 11 穿衣:自己能够穿衣及脱衣;移动:自己从一个房间到另一个房间;行动:自己 上下床或上下轮椅;如厕:自己控制进行大小便;进食:自己从已准备好的碗或碟中 取食物放入口中;洗澡:自己进行淋浴或盆浴. 2、智力缺损的诊断 符合下述症状标准至少已 6 个月方可诊断为智力缺损:记忆减退,最明显的是学 习新事物的能力受损;以思维和信息处理过程减退为特征的智能损害,如抽象概括能 力减退,难以解释成语、谚语,掌握词汇量减少,不能理解抽象意义的词汇,难以概 括同类事物的共同特征,或判断力减退;情感障碍,如抑郁、淡漠,或敌意增加等; 意志减退,如懒散、主动性降低;其他高级皮层功能受损,如失语、失认、失用,或 人格改变等;无意识障碍. 3、智力缺损的等级 该标准将智力缺损分为三级:极度智能损伤, 智商(IQ)蓝色 中心暗点 蓝色>红色 生理盲点扩大 1/4 象限盲 不规则的视野缺损 视交叉以后部 视交叉部 球后视神经部 黄斑部 青光眼、视乳头水肿及近视等 视放射病变(部分) 视网膜病变 7、光觉 光觉是视网膜对光的感受能力,是视觉的基础. 光感检查:检查者位于被检者前方 6m 处,手持一蜡烛光源,被检者辨出光感为 正常.如果不能辨出,则将光源向前移动,至能辨出光感,记录此时光源距离被检者 的米数. 光定位检查:检查者位于患眼前 1m 处,手持一烛光光源,患眼注视正前方,检 查者将光源做上中下,左中右 9 个方位的移动,检查患眼对光的感应,也即测患眼的 光视野.再用红、绿滤光片测色觉.如果光感不及 1m,不能辨别 9 个方位其中几个方 位的投射光,说明视网膜的功能已经严重损害,经过治疗视觉恢复的可能性极小. 临床上有些病例视网膜脱离已数月或数年,而光感和光定位正常,手术后视功能 不一定能恢复. 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、在伤害残疾等级评定的时候一定要应严格标准,明确是损伤性的还是疾病性的, 根据视野缺损的实际情况,作出科学合理准确的判断.视野障碍残疾程度评定要注意 31 临床诊断及鉴别诊断,更要注意损伤与疾病的因果关系.有引起视野缺损损伤的病理 基础,如视网膜剥离、视路损伤(视神经、视交叉、外侧膝状体、视放射、大脑皮层 视中枢)等. 2、根据视野检查结果,判断视野缺损性质与损伤部位是否一致.伤者应存在可导致 视野缺损的损伤,如果视野缺损性质与损伤部位不一致,须进一步查明视野缺损的原 因,被评定人有无不配合检查情况.对于怀疑存在伪装者可多次重复检查,若结果重 复性差则提示存在伪装. 3、视野与中心视力是两种不同的视功能,视野缺损严重,有可能中心视力正常,因此,在伤残等级评定中应当重视视野缺损的检查. 4、视野检查与视力检查均属于主观检查方法,目前没有客观的检测手段,但视野缺 损较难伪装,易于被发现.如果存在伪盲情况,多次视野检查范围不一致,并且与损 伤部位存在矛盾.因此,须作两次以上的视野检查,比较视野缺损是否有改变,分析 视野改变的原因. 5、诈盲的一般常见检查方法 在视力的损伤残疾的评定中,经常会遇到诈盲的存在,而且因伪装双眼盲有一定 的难度,生活不便,易被人识别,因此,多伪装单眼盲或低视力.诈盲表现为瞳孔反 应良好,视力与行动不相称,无疾病可资解释视力障碍的原因.诈盲者常拒绝检查, 或者检查不合作,反复测试视野可得出不同结果.检查单眼诈盲的方法很多,可根据 情况选用如下方法: (1)常规检查法 ① 眼部常规检查:通过外眼(角膜平面以外)、屈光间质及眼底的系统全面检查未 发现异常,而主诉双眼无视力或双眼视力低下者应引起高度重视. ② 眼睑防御反射试验:突然用一尖部锐利的物体,如锥子、棍棒等刺向被检者眼部, 诈盲者会产生闭眼(眨眼)运动. ③ 瞳孔对光反射:用手电光直射被检眼瞳孔时,若直接与间接光反应存在,且反应 灵敏,应高度怀疑为诈盲. 此外, 还有障碍物试验、 运动性眼震试验、 跟踪试验等也可用于双眼诈盲的检查. 视网膜电流图(ERG)、眼电图(EOG)和视觉诱发电位(VEP)是视功能状态的客观的检查 方法,可用于双眼和单眼诈盲的检查中. 32 瞳孔对光反射真盲者直接光反射消失,间接光反射存在;而诈盲者直接与间接光 反射均存在且灵敏. 2、特殊检查法 ① 变距法:例如在 5m 处可看 0.2,令其站在 2.5m 处再予检查.真性视力障碍者可认 0.4 这行视标, 伪盲者往往仍只见 0.2 这行, 甚至在 1m 远处检查, 他仍只看到第二行. ② 变换视标法:将视力表视标剪下,每一个字母贴在一块大的白厚纸上,用此检查 视力.视其是否一致.因诈盲者无法正确估计视标的大小,往往可见 0.4 的视标,但 反而看不到 0.2 的视标,如视标重复时,可能又辨别不了,矛盾百出. ③ 雾视法(或称云雾法):雾视法的原理即在造成健眼的模糊,此时测得的视力应为 "盲眼"的真实视力. ④ 球面镜遮挡健眼法:先测得双眼的裸眼视力,然后于健眼前置+6D 球面镜,令其双 眼看视标,若此时"盲眼"视力较先前有改善,证明为诈盲. ⑤ 圆柱镜遮挡健眼法:原理同上,在测得双眼裸眼视力后,令其双眼注视视标,在 健眼前置一"+4D"和一"-4D"的圆柱镜,使柱镜的轴相互平行,此时柱镜的度数抵 消.在检查视力过程中不知不觉转动圆柱镜片的轴使相互垂直,度数叠加,造成健眼 的雾视,此时测得的视力如比先前"盲眼"视力有改善,证明该眼为诈盲. 注意:做此项检查时,应先测双眼的裸眼视力,保证雾视眼为健眼,排除高度近 视眼的情况,因在高度近视时戴镜反而使其视力得到矫正,视物逐渐清晰,达不到雾 视的效果. ⑥ 三棱镜法在眼前置一小灯,遮盖"盲"眼,用一块 10Δ三棱镜,底朝下,三棱镜 边缘水平地横在健眼瞳孔中央,此时产生单眼复视.随即将三棱镜上移使其遮盖整个 瞳孔,同时巧妙地放开"盲"眼,如仍能看到二个灯,则证明为诈盲. ⑦ 由于目前医学科学的突飞猛进的发展,对于伪盲的检查方法也是有了新的方法, 目前用客观的视觉诱发电位或脑干测听等方法效果较好 (下面有有专门的视觉电生理 检查法的介绍). 33 2.3 眼球的晶状体结构损伤 外伤性白内障. 10 级 【概述】 外伤性白内障是指眼部直接遭受机械性外力或其他因素导致损伤, 并引起晶体混 浊改变,最终导致视力损害. 晶状体损伤除外伤性白内障外,还包括晶状体半脱位和晶状体全脱位.晶状体半 脱位指瞳孔区可见部分晶状体的赤道部,部分虹膜震颤、单眼复视;晶状体全脱位指 晶状体向前脱入前房,或嵌顿于瞳孔区,或向后脱入玻璃体腔内,虹膜震颤,前房变 深,出现高度远视状态,如果角巩膜破裂,也可脱入球结膜下. 【临床诊断及检查方法】 1、临床表现 (1)视力减退,视物模糊,或视力迅速降至无光感. (2)可有单眼复视或多视.不同程度的视野缺损. (3)晶体混浊为局限性或弥漫性,混浊主要发生于皮质,也可见于核质.晶状体混 浊可在肉眼、聚光灯或裂隙灯显微镜下观察并定量. 2、晶状体核硬度分级标准 临床上,根据核的颜色进行分级,最常用的为 Emery 核硬度分级标准.该标准将 核硬度分为以下 5 级: Ⅰ度:透明,无核,软性; Ⅱ度:核呈黄白色或黄色,软核; Ⅲ度:核呈深黄色,中等硬度核; Ⅳ度:核呈棕色或琥珀色,硬核; Ⅴ度:核呈棕褐色或黑色,极硬核. 【理赔和法医鉴定注意事项】 凡未做手术者, 均适用该标准的本条目; 外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍, 参照有关条款评定伤残等级. 34 眼部外伤史,主要是损伤到晶体. 法医鉴定实践中多以眼球穿通伤和眼部钝挫伤所致的白内障较为多见. 外伤性白 内障多为单眼发病(伤眼).外伤性白内障形成时间可以为伤后即刻形成,亦可伤后 10 天至两周以上形成.鉴定时机一般为伤后 3 个月以上. 鉴定过程中应注意与老年性白内障、并发性白内障、先天性白内障、代谢性白内 障等进行鉴别,如存在伤病关系着应按照本条例总则进行损伤参与度评定,并进行降 级处理. 2.4 眼睑结构损伤 双侧眼睑显著缺损 8 级 双侧眼睑外翻 8 级 双侧眼睑闭合不全 8 级 一侧眼睑显著缺损 9 级 一侧眼睑外翻 9 级 一侧眼睑闭合不全 9 级 【概述】 1、眼睑外伤 (1)眼睑擦伤:仅有眼睑皮肤表层擦伤,伤处表面可有少量点状、条状渗血; (2)眼睑挫伤:钝挫伤所致的眼睑水肿和出血,皮肤呈青紫色; (3)眼睑撕裂伤:撕拉力所致的眼睑伤口、出血,眼睑多层组织严重裂伤,可深达 肌层、睑板和睑结膜; (4)眼睑切割伤:锐器所致的眼睑伤口、出血,眼睑多层组织严重裂伤,可深达肌 层、睑板和睑结膜; (5)眼睑血肿:由钝挫伤所致的眼睑皮下瘀血、肿胀明显,皮肤呈青紫色或乌黑色. 2、常见并发症与后遗症 (1)局部感染; (2)眼睑畸形和泪溢症(ora); (3)瘢痕形成,眼睑外翻. 3、眼周软组织损伤 (1)眼部受钝物打击或锐器穿刺致伤; (2)眼外肌及其支配神经损伤,可出现眼球运动障碍; 35 (3)眼周软组织损伤可发生眶内出血引起眶内压升高,眼球突出. 4、相关概念 眼睑畸形:因眼睑损伤引起眼睑外翻、闭合不全或眼睑软组织缺损等畸形改变, 影响面容乃至眼球的功能. 眼睑缺损可大可小,小者如切迹状,大者包括整个眼睑.眼睑显著缺损指眼睑的 结构损伤导致闭眼时眼睑时不能完全覆盖角膜、巩膜.上眼睑缺损时,因结膜失去眼 睑的保护,易形成角膜溃疡,甚至失明.下眼睑缺损时,常导致泪溢症、慢性结膜炎. 眼睑外翻表现为睑缘何睑结膜与球结膜脱开和不同程度外翻, 由眼睑皮肤疤痕收 缩所致. 眼睑闭合不全指眼睑的结构损伤导致闭睑时不能完全覆盖角膜、巩膜,眼睑皮肤 疤痕收缩或眼轮匝肌损伤断裂及其所支配分神经麻痹所致. 【临床诊断及检查方法】 检查方法以肉眼检查为主,无特殊辅助检查. 【理赔和法医鉴定注意事项】 本项伤残的本意为意外事故导致眼睑的正常结构破坏所致. 眼睑外翻分为三度:轻度外翻是指睑结膜与眼球分离,泪点脱离泪阜;中度外翻 是指睑结膜和睑板结膜外翻;重度外翻是指睑膜严重外翻,穹窿部消失.本条例中眼 睑外翻系指中度以上眼睑外翻. 眼睑闭合不全可分为三度:轻度,用力经闭时尚可使睑裂闭合;重度,用力闭眼 时也不能使睑裂闭合.本条例中眼睑闭合不全,系指重度眼睑闭合不全. 【内容拓展】 眼睑下垂 1、上睑板上缘的深部眼睑切伤,伤及上睑提肌致上睑下垂. 36 2、眶骨骨折的压迫、颅腔损伤脑膜或脑脱出压迫眼球可致上睑下垂. 3、第三对脑神经损伤麻痹致上睑下垂. 4、上睑提肌伤后纤维化可致上睑下垂. 5、上睑下垂临床表现如下: (1)眼睑裂变窄; (2)常皱起前额皮肤,提高眉部,借用前额肌开大眼睑裂,常抬头仰视; (3)指压额肌,上睑无法抬起. 6、以伤后 180 天遗留眼睑下垂程度评定残疾程度. 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 双耳听力损失大于等于 91dB,且双侧耳廓缺失 2 级 双耳听力损失大于等于 91dB,且一侧耳廓缺失 3 级 一耳听力损失大于等于 91dB,另一耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳 廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于 50% 3 级 双耳听力损失大于等于 71dB,且双侧耳廓缺失 3 级 双耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺失 4 级 双耳听力损失大于等于 56dB,且双侧耳廓缺失 4 级 一耳听力损失大于等于 91dB,另一耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳 廓缺失大于等于 50% 4 级 双耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺失大于等于 50% 5 级 双耳听力损失大于等于 56dB,且一侧耳廓缺失 5 级 双侧耳廓缺失 5 级 一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 6 级 一侧耳廓缺失 8 级 一侧耳廓缺失大于等于 50% 9 级 【概述】 耳廓结构损伤常见于外伤后淤血血肿导致软骨坏死,外伤因素导致缺如,烧伤冻 伤等情况. 单纯的耳廓缺损一般不会导致听力障碍, 真正的耳廓残疾后果是毁人容貌. 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能. 听力障碍是指因意外损伤所致的听力丧失而听不到周围的声响, 难以从事与正常人的 语言交往,听力障碍检查宜用纯音听力计以气导为标准,听力级单位为分贝(dB), 一般采用 500、 赫兹(Hz)三个频率的平均值.必要时可做脑干听觉诱发 电位测定(BAFP),声音强度为 0dB 时,正常人的耳朵就应该能听到.但语音听力减 退在 25dB 以下时,也还属正常的听力范围.由于随着年龄的增大,听力有生理性下 37 降规律,一般情况下,当伤者年龄超过 60 周岁时,必须进行老年性听力损伤的修正, 从60 周岁开始,年龄每增加一岁,递减 0.5dB. 耳聋通常由于中耳损伤、 内耳损伤等原因引起, 中耳损伤多因颞骨岩部骨折引起, 鼓室内的听骨链及其其他结构破坏,可以造成传音性耳聋,外伤后出血耳痛、耳鸣、 听力下降;内耳损伤的表现也是听力障碍,是由于内耳感音器或蜗后听径路病变引起 的障碍称为感音性耳聋,如迷路震荡,由眩晕、耳鸣、恶性、呕吐等症状,眼震及平 衡障碍;听神经损伤出现听力障碍,有颞骨岩部骨折的表现,常伴有面神经损伤的表 现. 1、传导性耳聋 (1)传导性聋是指在声音传导径路上任何结构与功能障碍,都会导致进入内耳的声 能减弱,所造成的听力下降.听力损失的程度,可因病变部位和程度不同而有差别, 最严重者,气传导功能完全丧失,听阈可上升至 60dB. (2)影响气传导因素如下: ① 单纯耳廓损伤:耳廓缺失或畸形,对听力影响轻微,因为耳廓的集声功能仅在 3dB 以内. ② 外耳道损伤:外伤可致外耳道堵塞、狭窄或闭锁.外耳道完全堵塞,可致听阈上 升45~60dB. ③ 鼓膜损伤:鼓膜穿孔后,声波刺激后的振动面积与振幅下降,致声能损失,听阈 可上升 30dB 左右, 若鼓膜紧张部大穿孔, 失去对圆窗的屏蔽功能, 听阈可上升至 45 ~ 60dB 左右. ④ 听骨链损伤:外伤致听骨链失去完整性或灵活性,造成声能传导障碍,在耳科临 床中较为常见,使听力损失超过 50 dB. ⑤ 咽鼓管及气房系统损伤:外伤致咽鼓管阻塞,可以造成鼓室气房系统气压下降, 鼓膜内陷、鼓室渗出积液,使听力下降,若继发化脓或机化粘连,可造成听力损失达 60dB. ⑥ 内耳淋巴液传导障碍:内耳液波传导障碍除表现为气导下降外,还可伴有骨导下 降,常呈现混合性聋的特征. 38 2、感音神经性耳聋 (1)由于螺旋器毛细胞、听神经、听觉传导径路或各级神经元受损害,致声音的感 受与神经冲动传递障碍以及皮层功能缺如者,称感音性、神经性或中枢性聋.临床上 用常规测听法未能将其区分时可统称感音神经性聋.感音神经性聋的病因非常复杂, 有许多病因还无法查清.既有外伤性聋,又有非外伤性聋,甚至不明原因性聋. (2)头部闭合性损伤,若发生于头部固定时,压力波传至颅底,因听骨惯性引起镫 骨足板相对动度过大, 导致迷路震动、 内耳出血、 内耳毛细胞和螺旋神经节细胞受损. (3)头部加速或减速运动损伤时,因脑与颅骨相对运动引起脑挫伤或听神经的牵拉、 挤压和撕裂伤. (4)颞骨横行骨折时,与岩部长轴垂直行走的骨折线常跨越骨迷路或内耳道使其内 含的诸结构受伤害,发生重度感音神经性聋以及眩晕、眼震、面瘫和脑脊液耳漏等. 3、混合性聋残疾 (1)混合性聋是指耳传导与感音系统同时受累所致的耳聋. (2)头部加速或减速运动损伤可致混合性聋,伴高调耳鸣及眩晕、平衡紊乱. 4、听力曲线分型 Ⅰ型:连续音与断续音两线基本重合,正常听力与传音型耳聋多为此类型. Ⅱ型:两线在低频重合,而在中频以上连续音听阈比继续音提高 10~15dB,此型听力 常见于耳蜗病变. Ⅲ型:开始时两组重合,但不久连续音阈值便有明显提高,两线间距离可扩大至 40~ 50dB. Ⅳ型:全频程连续音阈值都高于断续音,两线几乎平行而保持 20dB 以上的差距.耳 蜗后病变,特别是患听神经瘤时是Ⅲ型和Ⅳ型. Ⅴ型:该型自描曲线,断续音听域在某些频率甚或全程反而高于连续音,此型听力可 见于精神性耳聋. 【临床诊断及检查方法】 1、听功能检查 (1)音叉检查:林纳试验阴性,韦伯试验偏患侧,施瓦巴赫试验延长,是传导性聋 的重要特征. 39 (2)纯音测听:骨导听阈基本正常,气导听阈>25~60dB. (3)声导抗测听:用于耳道和鼓膜完整的病例.检查鼓室图及声反射,可以帮助判 断鼓室气压功能及听骨链的完整性,客观测试中耳传音系统、内耳功能、听神经以及 脑干听觉通路功能的方法. ① 鼓室导抗测试:是在外耳压力变化过程中,动态测量中耳系统的活动度或声导抗 值的相应变化.仪器可自动绘出曲线形成鼓室导抗图,可较客观地反映鼓室内各种病 变的情况.一般讲,凡中耳功能正常者曲线呈 A 型;As 型常见于耳硬化、听骨固定或 鼓膜明显增厚等中耳传音系统活动度受限时;若其活动度增高,如听骨链中断、鼓膜 萎缩、愈合性穿孔以及咽鼓管异常开放时,则曲线可呈 Ad 型;B 型曲线多见于鼓室积 液和中耳明显粘连者;C 型曲线表示着咽鼓管功能障碍、鼓室负压.由于中耳疾病错 综复杂,但上述图形与中耳疾病并无一对一的关系,特别是在鼓膜与听骨链符合病变 时,曲线可以不典型,应结合其他检查综合分析. ② 镫骨肌声反射:正常情况下,强声刺激可引起双侧镫骨肌反射性收缩,使中耳结 构的导抗改变,则引起声能传递的变化.其反射弧中枢只达到桥脑,属皮层下中枢的 不随意反射.利用反射能否引出,可做很多临床鉴别诊断.反射存在是鼓室功能正常 的指标,声反射的引出有助于诊断中耳、内耳、第Ⅶ及Ⅷ颅神经和中枢病变,还可估 计听阈,提示非器质性聋等. (4)耳声发射(OAE) 耳声发射是近 20 多年来发现的一种重要的听生理现象, 1978 年由英国人 Kemp 首 先描述.研究表明,耳声发射可在一定意义上反映耳蜗尤其是外毛细胞的功能状态. 诱发性耳声发射阈值与主观听阈呈正相关, 尤其是畸变产物耳声发射具有较强的频率 特性. 瞬态诱发性耳声发射(TEOAE):是由单个瞬态声刺激信号诱发的耳声发射.临床 上常用短声(click)作为刺激声.其特点是:正常人检出率为 100%,TEOAE 消失表 明听通路存在病变,它有一定的潜伏期及持续时间,能较准确反映 1kHz 附近的听功 能状态.中耳或内耳疾病导致 1~4kHz 听力损失>30dB 时,无法引出 TEOAE,而窝后 及中枢病变未损及耳蜗功能正常时,TEOAE 正常. 畸变产物耳声发射(DPOAE):是由两个不同频率的纯音(f1 和f2,且f15.0cm,深度>1.0cm,但脾门未累及,或脾段血管受累; (3)Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾部分离断,或脾叶血管受损; (4)Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损. 3、脾破裂的表现 左季肋部或左上腹部有外伤史,尤其并发下胸部肋骨骨折者.小的脾脏血肿无明 显症状和体征.较大的脾脏血肿主要表现为左上腹部疼痛,腹部压痛,肋下可触及. 血肿逐渐增大致脾脏被膜破裂,突然发生腹腔内大出血.脾脏破裂表现为左上腹部或 左腹部疼痛,可伴有左肩部放射性疼痛.腹腔内出血,移动性浊音阳性,有腹膜刺激 征.可有出血性休克的表现,腹腔穿刺可抽出不凝固血液. 4、脾破裂的检查 (1)X 线检查:脾脏血肿表现为脾脏阴影增大,周围脏器被推挤现象;脾脏破裂表现 为左膈肌升高,活动受限,脾脏阴影增大或消失. (2)B 超检查显示脾脏损伤的形态变化和周围是否有液性暗区. (3)CT:对脾实质损伤或包膜下血肿的诊断,准确性很高. 58 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、理赔调查 观察手术疤痕, 因外伤引起的脾损伤接受上述手术多为腹直肌切口或腹正中旁切 口(偏左),偶有延长横切口情况. 病历阅读,门急诊病历、首页、入院志、手术记录、病理报告、B 超CT 等影像学 检查报告和影像(包括术前、术后),出院小结等. 通过病历资料记载确定脾损伤和结构缺失的分类, 对于病历描述不清不能明确分 类的可做影像学检查. 2、评定时机 手术切口愈合后即可评定(一般术后 10 天左右). 3、其他 注意脾破裂分级诊断和手术名称是否相匹配; 对于延迟性脾破裂是否有既往外伤 史; 切除标本病理结果如显示存在病理性脾肿大, 应追寻既往疾病病史和本次外伤史, 仍评定残疾等级, 但同时评定损伤参与度; 脾破裂内科保守治疗不应当评定伤残等级; 手术过程中直视下脾动脉栓塞术视同脾修补手术, 至于非手术经动脉穿刺置管的脾动 脉栓塞术(SAE)等属内科保守治疗的范畴,不应当评定伤残等级.脾脏损伤后进行手 术治疗,术中证实脾破裂,并已行相应手术治疗.鉴定时需提供手术记录. 【内容拓展】 脾脏的体检诊断数据 (1)脾肿大的分度:正常脾脏一般不能触及,但左侧胸腔积液、严重肺气肿或内脏 下垂时则可触到.脾脏真正的肿大时也可触到.临床上将脾肿大分为轻、中、高三度. 轻度肿大:深吸气时脾肿大在肋下 3cm 以内; 中度肿大:脾肿大在肋下 3cm 至脐水平线以内; 高度肿大:脾肿大超过脐水平. (2)脾肿大时脾脏的测量法:一般测量甲、乙、丙三线(也称 1、2、3 三线). 甲线:左锁骨中线与左肋弓交叉点与脾脏下缘的距离; 乙线:左锁骨中线与左肋弓交叉点与最远脾尖端之间的距离; 丙线:当脾肿大超过正中线时,脾脏有缘到正中线的距离. 59 4.3 肺的结构损伤 胸部损伤导致一侧全肺切除 4 级 胸部损伤导致双侧肺叶切除 4 级 胸部损伤导致同侧双肺叶切除 5 级 胸部损伤导致肺叶切除 7 级 【概述】 因意外造成胸部损伤直接导致肺部严重损伤,接受肺叶或者全肺切除手术治疗, 肺切除是治疗肺部严重损伤的有效措施之一, 不包括肺段切除、 楔形切除或局部切除. 肺组织的切除影响肺泡毛细血管进行气血交换面积,肺切除面积越大,对肺脏呼吸功 能妨碍越严重.同时,也影响胸腔内血液循环系统的功能. 一般来说,在肺损伤严 重,无法修补时;或损伤后肺组织萎缩;或胸部外伤引起各种病原菌在肺组织中发生 炎变、坏死、液化,继而形成肺脓肿时;或胸部外伤造成气管和支气管破裂等等时, 都应及时手术修补或进行肺叶切除. 【临床诊断及检查方法】 通过 X 线检查(CT 或胸片)证实肺切除的情况. 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、理赔调查 观察手术疤痕,患侧胸壁外侧或后外侧肋间切口手术疤痕. 病历阅读,门急诊病历、首页、入院志、手术记录、病理报告、X-ray,CT 等影像 学检查报告和影像(包括术前、术后),出院小结等. 通过病历资料记载确定肺损伤程度和手术名称, 对于病历描述不清不能明确的可 做影像学检查. 2、评定时机 手术切口愈合后即可评定(一般术后 2 周左右). 3、其他 注意伤情和肺损伤程度与手术情况是否吻合; 仔细阅读手术记录确认与手术名称 相一致;注意单纯肺段切除、楔形切除或局部切除术不符合残疾标准;.关注切除标 本的病理报告, 如存在既往原发疾病或肺组织病理改变导致轻微外伤造成严重呼吸功 60 能障碍而实施肺切除的, 应评定损伤参与度; 意外伤害引起的胸部损伤继发肺部感染、 异物存留等,严重可致肺脓肿(肺脓疡)甚至只有接受肺切除手术才能治愈,此种肺 部感染应与非损伤导致肺部感染相区分.鉴定时请判别意外因素是否为近因;肺不张 同样存在上述鉴别问题, 鉴定时应确认单纯外伤性肺不张实施肺切除术的意外因素是 否为近因;胸部外伤造成的气管支气管破裂如为单纯修补术不在残疾范围,如实施肺 切除参照上述分类标准评定.注意排除肺部原发性疾病的参与及影响 4.4 胸廓的结构损伤 胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折 8 级 胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折 9 级 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失 9 级 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折 10 级 胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失 10 级 【概述】 该标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失. 肋骨 12 对,平分在胸部两侧,前与胸骨,后与胸椎相连,构成一个完整的胸廓. 第1-3 肋较短,且有锁骨、肩胛骨及邻近肌肉组织覆盖,处于较深部位,较少发生骨 折,一旦有第 1 肋骨折,多属严重创伤,常合并锁骨、肩胛骨及第 2、3 肋骨折;第4-7 肋较长, 前后固定, 容易发生骨折; 第8-10 肋其软骨在前方上、 下相连构成肋弓, 肋软骨有弹性缓冲作用,不易折断;第11、12 肋为浮肋,前端游离有较大活动度, 骨折较为少见. 由直接暴力造成的肋骨骨折,是在肋骨承受打击的部位向内弯曲而折断,尖锐的 骨折断端或骨折碎片下陷或移位,可刺破壁层胸膜和肺组织,产生气胸、血胸或血气 胸等并发症,骨折端撕裂肋间血管可引发大出血.由间接暴力所致的肋骨骨折,骨折 断处可发生在直接承受暴力以外的部位,如胸廓前、后方同时受重物挤压,肋骨向外 过度弯曲,故多在肋骨中断处折断,骨折端朝外,不致穿破壁层胸膜. 在胸部损伤中,肋骨骨折较为常见.一般来说,胸廓下部肋骨骨折,受其外力作 用甚大,此时可合并有胸内脏损伤,及腹内脏器损伤,尤其是肝、脾、肾的破裂. 胸 部损伤直接造成肋骨缺失的较为少见,大部分为剖胸手术时切除肋骨. 61 【临床诊断及检查方法】 肋骨骨折表现为胸部有直接暴力或间接暴力外伤史,胸壁局部疼痛、深呼吸、咳 嗽和喷嚏时加剧,可伴有咳血、气胸和胸颈部皮下气肿,胸壁局部有压痛,并有骨擦 音或骨擦感,多根多处肋骨骨折,产生反常呼吸运动,有呼吸困难体征.多根多发性 骨折畸形愈合可致胸廓畸形. X 线检查证实胸廓肋骨骨折部位及根数.有时 X 线检查遗漏肋骨骨折根数,这是 因为拍摄角度未能显示骨折线,因此,需要根据伤情确定拍摄正位、斜位及侧位 X 线片.X 线检查证实肋骨缺失. 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、肋骨缺失包括外伤直接导致和因外伤剖胸切除,有时在刚受伤时,肋骨骨折不明 确,伤后在呼吸、活动状态下肋骨骨折会明显. 2、因治疗胸(腹)腔脏器损伤剖胸切除肋骨:如脏器损伤也构成残疾并高于肋骨缺 失定残等级的,肋骨缺失不再评定残疾 . 3、外伤直接导致肋骨缺失,合并脏器损伤的,应分别评定. 4、确定肋骨骨折检验鉴定人一定亲自数出肋骨骨折的根数. 5、评定时机为伤后 2 个月. 62 5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 咀嚼、吞咽功能完全丧失 1 级 【概述】 咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能.吞咽是指通过口腔、咽和 食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能.咀嚼、吞咽功能丧失指由于 牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能咀嚼、吞咽运动,除流质食物以 外不能摄取或吞咽的状态.咽和食管是食物通道,食管深居颈的后下方,受暴力损伤 的机会较少,但食管壁很脆嫩,易穿破.咽与食管损伤修复后往往会遗留局部管腔瘢 痕、畸形、狭窄,使吞咽困难. 吞咽功能障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损, 由此产生的进食困难, 吞咽功能障碍可以由于口咽腔的机械性因素造成的狭窄以致堵 塞食物的通行,或由于神经肌肉疾患失去推动食物团块运行的能力,当吞咽障碍是由 于神经性疾病导致时,称为神经性吞咽障碍.临床常见吞咽功能障碍有(1)食物或 饮料从口腔输送至胃部过程中出现问题; (2)口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能 正常吞咽; (3)食物误入气管,引起反复肺部感染,吸入性肺炎. 吞咽过程一般分为先行期、准备期、口腔期、咽部期和食管期等五阶段. (1)先 行期:为食物的认知和摄取动作; (2)准备期:为指摄入食物至完成咀嚼的过程,为 吞咽食物做准备; (3)口腔期:指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程; (4)咽部 期:指食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程(吞咽反射) ; (5)食管期:指以 蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段; 吞咽障碍影响因素很多,一般包括以下方面, (1)损伤因素.如软腭、咽、会厌 及食管等损伤后缺损和畸形愈合; (2)疾病因素.如中风、帕金森症、老年痴呆症、 呼吸系统疾病、神经肌肉障碍、口腔感觉减退、呼吸与吞咽功能不协调等; (3)结构 异常,阻碍食团顺畅的移动; (4)药物影响.如药物影响吞咽功能的功能和控制,药 物减低咽喉的知觉等; (5)焦虑和抑郁.如食欲降低、忘记进食或拒绝进食; (6)环 境因素改变等. 63 【临床诊断及检查方法】 1、吞咽功能障碍分类标准 根据患者的症状和体征,一般把吞咽功能分为四类,即重度吞咽功能障碍、中度 吞咽功能障碍、轻度吞咽功能障碍和吞咽功能正常,具体如下表: 吞咽功能障碍程度分级 Ⅰ.重度 无法经口腔进食 完全辅助进食 1.吞咽困难或无法进行,不适合吞咽训练; 2.误咽严重,吞咽困难或无法进行,只适合基础性吞咽训练; 3.条件具备时误咽减少,可进行摄食训练; Ⅱ.中度 经口腔和辅助混合进食 4.可以少量,乐趣性进食; 5.一部分(1~2 餐)营养摄取可经口腔进行; 6.三餐均可经口腔摄取营养; Ⅲ.轻度 完全口腔进食, 需辅以代偿和适 应等方法 7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品; 8.除特别难吞咽的食物外,三餐均可经口腔摄取; 9.可以吞咽普通食物,但需要临床观察和指导; Ⅳ.正常 完全口腔进食, 无需代偿和适应 等方法 10.摄食―吞咽能力正常; 2、吞咽功能障碍检查方法 (1)碎冰块检查:是一种评价有无吞咽的常用检查方法,结合颈部听诊有很高的诊 断价值.由于冷刺激,有利于冰块的下咽. (2)饮水检查: 检查方法:测定饮 30mml 水的次数和时间,正常者所用时间在 5 秒以内,所需时 间越长,吞咽次数越多的患者,可拟诊有口腔期和吞咽期的吞咽障碍. 检查标准:饮水无呛咳属于正常;饮水时间超过 5 秒钟,或分 2 次喝完,均无呛 咳者属于可疑;分1-2 次喝完,或难以全部喝完,均出现呛咳者属于异常. 意义: 饮水检查结果可作为能否进行吞咽造影检查的筛选. (3)X 线吞咽透视检查:X 线吞咽透视检查是吞咽障碍诊断的金标准. 检查方法: 把钡粉(显影液)混入不同质地的食物如流质、半流质食物中,让患 者食入;通过 X 线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位.可直接看 64 到口内食物的传递,软腭、舌骨、舌根的活动,喉头的上举和闭锁,会厌谷和梨状窦 的滞留,食物越过勺会厌皱襞落入气管等 ; 检查标准:口腔期:主要查看被检查者咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制等表 现;咽腔期:主要查看被检查者吞咽的时序性、协调性、肌肉收缩力、喉移动和会厌 放置; 异常表现:主要表现为食物的滞留、残留、返流、溢出、渗漏和误吸等. (4)吞咽造影检查:用造影液(20-76%泛影匍胺) 和米粉调制成糊状食物,用碘水吞 食调制的糊状食物, 造影观察有无食物的滞留、 残留或误吸, 观察环咽肌开放等情况. (5)吞咽内窥镜检查:用纤维喉镜直视观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等 功能状况,了解进食时食物积聚的位置及状况.常规检查腭咽闭合功能不全的内镜, 可观察鼻咽腔、腭咽腔和腭咽闭合功能等,但在吞咽时画面无图像是其最大的不足. 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、吞咽功能障碍伤残评定时机:吞咽功能障碍伤残评定时机为临床治疗终结,临床 治疗终结时间一般为损伤后 180 天. 2、吞咽功能障碍损伤基础:口腔或颈部损伤是引起吞咽功能障碍的病理基础. 3、吞咽功能障碍常见病因:引起吞咽功能障碍的常见病因包括软腭、咽、会厌及食 管等损伤后缺损和畸形愈合, 神经性吞咽功能障碍表现为脑神经损伤致其所支配的肌 肉发生瘫痪而引起的吞咽困难. 4、 伤病问题处理.口腔或颈部损伤是吞咽功能障碍伤残等级评定的基础,对疾病原 因导致的吞咽功能障碍,不得按照此标准进行伤残等级评定;对损伤和疾病共同导致 的吞咽功能障碍,可按照损伤参与度确定比例,对参与度比例有争议的,可通过司法 鉴定确定损伤参与度. 5.2 肠的结构损伤 腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 1 级 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%,合并短肠综合症 2 级 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75% 4 级 腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘 4 级 腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘 5 级65 腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%,且包括回盲部切除 6 级 腹部损伤导致小肠切除大于等于 50% 7 级 腹部损伤导致结肠切除大于等于 50% 7 级 腹部损伤导致结肠部分切除 8 级 骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口 9 级 骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成 10 级 【概述】 1、肠的结构 肠指的是从胃幽门至肛门的消化管,肠是消化管中最长的一段,也是功能最重要 的一段.肠分为小肠、大肠,小肠主要功能是消化食物和营养吸收,大肠主要功能浓 缩食物残渣,形成粪便,再通过直肠经肛门排出体外. 2、小肠的结构和功能 小肠包括十二指肠、空肠和回肠,起自胃幽门,止于回盲肠交界处.成人小肠的 平均长度约 4-6 米, 但个体差异很大, 死后检查与正常生理状态下的长度也有所不同. 小肠的主要功能是消化和吸收,小肠被大量切除后,营养的吸收将受到妨碍,吸收最 差的是脂肪, 其次是蛋白质, 碳水化合物是易被吸收的营养物质, 一般而言, 保留
以上的空肠和回肠,并有回盲部,仍基本可维持所需要营养的消化吸收.末端回肠对 蛋白质、脂肪、碳水化合物及某些微量元素(铜、维生素 B12)有良好的吸收功能. (1) 十二指肠的结构和功能: 十二指肠介于胃与空肠之间, 十二指肠成人长度为 20~ 25cm,紧贴腹后壁,是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段, 胰管与胆总管均开口于十二指肠,因此,它既接受胃液,又接受胰液和胆汁的注入. 十二指肠粘膜分泌粘液外,还分泌促胰液素等多种激素和消化酶;十二指肠粘膜还有 一定的吸收能力,水、葡萄糖和电解质在十二指肠内可被迅速吸收,所以十二指肠的 消化和吸收功能十分重要. (2)空肠和回肠的结构和功能:空肠和回肠开始于十二指肠空肠曲,空肠全长约 2m, 约占空回肠长度的 2/5,空肠主要位于左上腹与脐部;回肠全长约 3m,约占空回肠长 度的 3/5, 回肠末端通过回盲瓣在右下腹与盲肠相连接, 回肠主要位于下腹与盆腔内. 3、大肠结构和功能 大肠为消化道的下段,是消化系统的重要组成部分,成人大肠全长约 1.5m,起自 回肠,包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠六部分. 66 (1)盲肠的结构和功能 盲肠是大肠的起端,长度约 6cm,是大肠最宽的部分,盲肠起始部为回肠交接处, 与阑尾相连,在交接处的肠腔内,有粘膜和环肌折叠所形成的瓣膜,称为回盲瓣,具 有括约肌样作用,可调节食糜进入盲肠的速度,并防止粪便反流至回肠;切除回盲部 后,食糜进入到结肠的速度加快,将引起腹泻. (2)结肠的结构和功能 结肠全长约 1.3-1.5m, 其中升结肠长约 15cm、 横结肠长约 60cm、 降结肠长约 25cm 和乙状结肠长约 40cm.结肠的主要功能是吸收水分和存储粪便.水、葡萄糖和无机盐 可在结肠内吸收;粪便一般存储在乙状结肠中,平时直肠内没有粪便,仅在排便前或 排便时才有;结肠粘膜分泌粘液,其作用是粘膜润滑不致因粪便通过而受伤.结肠运 动有节段性和推进性收缩两类,前者主要将右半结肠内容物来回揉挤,以促进水分和 盐类的吸收,后者主要将粪便向远方推进. 4、肠道切除术 肠道切除术是指意外事故造成肠道破裂或肠管坏死而行切除吻合术, 临床病历上 一般记录肠道切除的部位、长度或比例,病历记录是伤残评定的重要依据之一. 5、肠道造瘘术 是指肠道切除术后, 为满足肠道排泄的需要, 临床上一般通过插管式造瘘术解决. 6、短肠综合症 短肠综合症是由于各种病因行广泛小肠切除后,小肠消化、吸收面积骤然显著减 少,残余肠道无法吸收足够的营养物质以维持患者生理代谢的需要,而导致整个机体 处于营养不足、水电解质紊乱的状况,继而出现器官功能衰退、代谢功能障碍、免疫 功能下降,由此而产生的系列综合症状. 7、小肠肠管坏死疾病:小肠肠管坏死须切除坏死段肠管,常见引起小肠肠管坏死的 疾病有狡窄性肠梗阻、肠扭转、较窄性疝、肠系膜血管栓塞等. 【临床诊断及检查方法】 1、小肠损伤及治疗 小肠损伤常见肠管破裂、穿孔,或伴有肠系膜血管的破裂出血,小肠破裂穿孔常 伴有碱性肠液流出形成的强刺激的化学性腹膜炎,可继发感染为细菌性腹膜炎,临床 67 表现为剧烈和持续的腹痛、腹肌紧张,腹部压痛、反跳痛,肠鸣音消失.小肠损伤一 般通过手术修补破裂穿孔,损伤广泛者一般作肠切除吻合手术. 2、大肠损伤及治疗 大肠损伤常见于腹部穿透伤, 且常伴有腹内器官损伤, 因肠腔含菌量大、 污染重, 加上肠壁薄、血运差、愈合力弱,所有大肠损伤的临床处理较困难.临床上对结肠破 裂范围小,腹腔轻污染、全身情况良好的病人,一般采用肠管修补或切除吻合;其他 情况采用肠造口术或肠外置术处理,待3~4 个月后病人情况好转时,再行关闭瘘口. 3、检查方法 (1)肠损伤后行肠切除术,通常需要检查原始病历记录,其中包括病历记录、手术 记录、病理报告等.在原始病历记录中,一般会明确记录切除肠管的部位、长度或比 例,病历记载不明的,需要向手术医生和床位医生调查了解. (2)对被鉴定人进行体格检查,体格检查可见腹部手术疤痕,如需要对营养状况作 评价,可查阅病历记录,对病历记录有疑问的可作消化道钡剂造影检查和消化道吸收 功能检查. (3)对结肠切除大小有争议的,可作纤维结肠镜或钡餐 X 线摄片检查,以推断结肠 切除的范围. (4)肠道运动功能检查. 肠道运动功能检查主要反映肠道通过是否正常、 有无因通过异常引起的肠道细菌 过度生长、消化期和消化期间肠道运动是否异常、有无结肠-回肠反流、有无异常的 胃结肠反射或回结肠反射、回盲括约肌是否正常等,对小肠和结肠运动功能结果应进 行综合分析. 肠道通过检查:可通过氢呼气实验测算口-盲通过时间;用不透 X 线标志物法测 算全胃肠通过时间、口-盲肠通过时间、结肠及各段结肠通过时间. 肠内压力测定:采用便携式动态压力监测仪,进行小肠内压力测定或结肠内压力 测定. (5)小肠吸收功能检查 小肠吸收功能不良主要是小肠损伤或损伤后切除导致吸收面积不足所致, 检查方 法主要有以下三种: 72 小时粪脂含量测定:正常人每日粪脂含量小于 6g/d,如小于 25g/d 为轻度吸 68 收不良;25g/d-30g/d 为中度吸收不良,有乳糜泻;大于 40g/d 为严重脂肪泻,有脂 肪分解障碍. D-木糖吸收试验:主要反映小肠粘膜表面积和粘膜通透性的状况.早晨空腹木糖 25g,并喝足量水,收集 5 小时的尿及口服木糖 1 小时的静脉血,测定木糖含量.尿 中木糖含量正常值为 4.7g-7.5g,3g-4.5g 为可疑异常,小于 3g 肯定异常;口服 1 小 时血中木糖为 0.3g/L,小于 0.2g/L 为异常,该实验敏感度及特异度均达到 90%以上. 粪脂定性检查:粪便镜检苏丹染色见到棕红色小圆球表面存在甘油三酯,见到橘 红色圆形脂滴表面为游离脂肪酸.当红色脂滴小于 10 滴/高倍视野时,提示脂肪吸收 不正常,这是一种简单易行的过筛方法,可有 25%假阴性或 15%假阳性. 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、肠损伤的伤残鉴定时机.依据肠切除比例或造瘘定残的,可依据原始损伤定残; 依据短肠综合症评残的,一般需要在临床治疗终结进行定残,短肠综合症临床治疗终 结时间为肠切除术后 180 天. 2、小肠伤残评定注意事项.小肠切除需要伤残评定的,一般根据小肠切除的部位、 长度或比例,并结合是否存在短肠综合症、手术造瘘及回盲部切除等情况确定伤残等 级;对只是记录小肠切除长度的,可按照切除长度与小肠的生理长度下限 4 米进行比 较,确定肠切除的比例后进行定残. 3、大肠和肛门伤残评定注意事项.大肠和肛门损伤的伤残评定,一般根据大肠和肛 门的损伤、 损伤治疗及遗留功能障碍综合确定伤残等级; 对只是记录结肠切除长度的, 可按照切除长度与结肠的生理长度下限 1.3 米进行比较, 确定结肠切除的比例后进行 定残. 4、肠损伤事实及病历记录.肠损伤评残的,应有明确的肠损伤事实,临床上对肠损 伤行肠切除术的,一般会在原始病历(包括病历记录、手术记录、病理报告等)中记 录肠切除的部位、长度或比例,对病历没有记录或记录不详的,可向手术医生或床位 医生调查了解. 5、现场检查及医学检查.对患者进行体格检查,应见患者腹部手术疤痕,如需要对 营养状况作评价,可查阅病历记录,对病历记录有疑问的,可对患者进行消化道钡剂 造影检查和消化道吸收功能检查;对结肠切除大小有争议的,可作纤维结肠镜或钡餐 69 X 线摄片检查,以推断结肠切除的范围. 6、伤病问题处理.肠结构损伤的伤残等级评定是以外部原因造成的肠损伤为基础, 对疾病原因导致的肠损伤、 肠切除或肠功能障碍, 不得按照此标准进行伤残等级评定; 对损伤和疾病共同导致的肠损伤、 肠切除或肠功能障碍, 可按照损伤参与度确定比例, 对参与度比例有争议的,可通过司法鉴定确定损伤参与度. 5.3 胃结构损伤 腹部损伤导致全胃切除 4 级 腹部损伤导致胃切除大于等于 50% 7 级 【概述】 因各种意外伤害造成上腹或下胸部的穿透伤导致胃损伤, 损伤边缘整齐或有挫伤 及失活组织者,止血后可直接修整缝合; 若损伤波及胃壁全层导致多发破裂穿孔,甚 至广泛严重的损毁性撕裂, 缝合后血循环不良或可能发生狭窄时宜行胃部分切除术或 全胃切除术.一般手术方式为:空肠食管 ROUX-EN-Y 吻合术、.食管空肠袢吻合术、 单空肠间置代胃术、双空肠间置代胃术等. 【临床诊断及检查方法】 1、左上腹部有外伤史,上腹部胃区剧烈疼痛,伴恶心和呕吐,呕吐物中可有鲜红色 血液. 2、胃破裂时出现腹膜刺激征:腹部出现压痛、反跳痛和腹肌强直,尤以上腹部为显 著;同时伴有肠鸣音减弱或消失;肝浊音界缩小或消失. 单纯性后壁破裂时症状体征不典型,诊断有时不易. 3、X 线检查膈下见有积气,也可自胃管内注入水溶性造影剂,并作 X 线摄片,可以确 定破裂部位. 4、胃镜检查可明确胃壁挫伤及破裂的情况. 5、体格检查可见腹部手术疤痕及瘢痕部位,对病历记录有疑问的可行腹部平片、消 化道钡剂造影检查和消化道吸收功能检查. 6、对胃肠损伤,CT 检查的价值不大,但若同时注入造影剂,则能使损伤部位显示更 清晰,以推断结肠切除的范围. 70 7、腹腔穿刺或腹腔灌洗:胃破裂者可抽出血性液体及胃内容物.若腹穿阴性又不能 排除胃损伤,可作腹腔灌洗. 8、以手术治疗方案评定残疾程度. 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、胃切除的直接原因是因意外伤害导致腹部损伤引起的. 2、胃损伤后行胃切除术有完整原始的病历记录,其中包括病历记录、检查报告、手 术记录以及病理报告等证实胃切除范围及疾病性质. 3、胃损伤后进行手术治疗,术中证实胃破裂,并已行相应手术治疗.鉴定时需提供 手术记录. 5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 腹部损伤导致胰完全切除 1 级 腹部损伤导致胰切除大于等于 50%,且伴有胰岛素依赖 3 级 腹部损伤导致胰头、十二指肠切除 4 级 腹部损伤导致胰切除大于等于 50% 6 级 腹部损伤导致胰部分切除 8 级 【概述】 该标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖. 因各种意外伤害造成的胰腺损伤而行胰腺切除术.损伤常系上腹部强力挤压,暴 力直接作用于脊柱所致,损伤常在胰的颈、体部.损伤后常并发胰液漏或胰瘩.手术 的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤.胰颈、体、尾部的严重挫裂伤 或横断伤,宜作胰腺近端缝合、远端切除术.胰腺头部严重挫裂或断裂,为了保全胰 腺功能,可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处,并行远端与空肠 Roux-Y 吻合术. 胰头损伤合并十二指肠破裂者,可施行十二指肠憩室化手术.只有在胰头严重毁损确 实无法修复时才施行胰头十二指肠切除. 胰腺切除会导致受术者失去胰腺的内分泌功能,术后可能成为"糖尿病"患者, 需要长期接受胰岛素的维持治疗,使之形成胰岛素依赖. 71 【临床诊断及检查方法】 1、上腹部有开放性损伤或闭合性损伤史,胰腺破损或断裂后,胰液可积聚于网膜囊 内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张;腹痛:单纯胰腺损伤的早期疼痛局限于腹部, 并向腰背部放射,后转为全腹痛,还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛;外渗的胰液经 网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后,可出现弥漫性腹膜炎;部分病例渗液被局限在网 膜囊内未及时处理,日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿. 2、血清淀粉酶可升高,但血清淀粉酶和腹腔淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有,上消 化道穿孔时也可有类似表现, 而且约 30%的胰腺损伤并无淀粉酶升高, 尿淀粉酶检查 一般在伤后 12~24 小时逐渐升高,腹腔穿刺或腹腔灌洗抽出液中有淀粉酶升高. 3、B 超检查可见到胰腺轮廓,密度增高或降低,胰周有无积液、血肿等;CT 扫描: 可见胰腺肿大,胰体密度不均匀,胰管损伤,胰腺断裂以及出血、渗出所致包膜增厚 等;ERCP 检查:是术前检查胰管损伤的唯一方法. 4、剖腹探查可确诊.胰腺合并腹部多发性脏器损伤,易被其他脏器损伤掩盖,剖腹 探查时发现. 5、胰腺损伤程度分类 (1)轻度挫伤:胰腺组织水肿和小量出血,有时少量腺泡及小胰管也可遭到破坏, 但不致引起严重的后果而能自行愈合. (2)严重挫伤:部分胰腺组织已被挫灭,外溢的胰液即将其进行消化,可引起大量 出血或更多的胰组织的进一步坏死.有时则可引起胰腺炎. (3)部分或完全的裂伤:因有胰管断裂,大量胰液外溢而刺激腹膜引起腹膜炎,或 者溢出体外,形成胰腺瘘. 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、胰切除的直接原因是因意外伤害导致腹部损伤引起的. 2、胰腺损伤后行切除术需有完整原始的病历记录,其中包括病历记录、检查报告、 手术记录以及病理报告等证实胰腺切除范围及疾病性质. 3、胰头损伤合并十二指肠破裂者,并行胰头十二指肠切除术者,应当分别对胰腺切 除和十二指肠切除进行伤残等级评定. 72 4、对胰腺切除范围大小存在争议的,可行影像学检查如 B 超、CT、MRI 等,可以查明 残存胰腺的大小推断胰腺切除的比例. 5、发生胰腺损伤性糖尿病并胰岛素依赖者,需行血糖、尿糖等生化检查证实糖尿病 的存在,注意与原发性糖尿病的鉴别. 6、胰腺损伤后进行手术治疗,术中证实胰腺破裂,并已行相应手术治疗.鉴定时需 提供手术记录. 5.5 肝结构损伤 腹部损伤导致肝切除大于等于 75% 2 级 腹部损伤导致肝切除大于等于 50% 5 级 腹部损伤导致肝部分切除 8 级 【概述】 肝脏切除是指因腹部意外事故损伤造成肝脏损伤而行肝脏切除术.肝外伤时肝 叶、肝段切除的适应证,必须从严掌握,不能扩大切除范围,要根据情况和适应症而 定.对于有大块肝组织破损,特别是粉碎性肝破裂者,可将损伤的肝组织整块切除或 行肝叶(段)切除术.应尽量多保留健康肝组织. 通常情况下在下列情况行肝叶切除:肝脏严重损伤,破碎波及面广,肝叶内有深 而广的放射状碎裂、破裂肝组织远端缺血、坏死;一侧肝叶的严重碎裂伤;肝叶大血 管伤或损伤的肝脏无法止血; 主要肝静脉损伤, 无法控制的出血, 则切除相应的肝段; 近肝静脉损伤(主肝静脉入下腔静脉处与肝右下腔静脉),需切除部分肝脏进行止血 者;肝脏周边的挫裂或撕裂伤,不论在肝脏左叶或右叶,均行不规则的切除. 【临床诊断及检查方法】 1、右下胸部和右上腹部有外伤史,可为闭合性损伤,也可为开放性损伤;肝脏血肿 主要表现为肝区疼痛、肝脏肿大或上腹部肿块.慢性进行性贫血.肝脏被膜下血肿也 可因肝脏被膜张力过大而突然破裂; 出血性休克: 肝脏血管丰富, 破裂后易出现休克, 如肝门大血管破裂可致急性大出血,迅速出现休克死亡;腹膜刺激征:肝脏破裂后胆 汁外溢,出现剧烈腹痛、压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状腹;肝脏浊音界区扩大,腹 腔穿刺或腹腔灌洗可抽出胆汁和血液. 73 2、肝功能检查:转氨酶增高,血胆红素增高,血糖和血清蛋白下降. 3、B 超检查可见液性暗区;可确定血肿大小及腹腔内积血,也可以见到肝切面增大, 形态异常;X 线检查:肝包膜下血肿时膈肌上抬,肝脏体积增大;肝脏破裂见肝影增 大,右膈肌活动减小;CT 扫描:显示肝脏破裂的裂隙、缺口及腹腔内的积血;肝被膜 下血肿表现为肝外半月形影,肝内血肿则表现为肝内境模糊的圆形或椭圆形影. 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、肝脏损伤行肝脏切除术,要有原始病历记录,其中包括病历记录、手术记录、病 理报告等.肝脏切除比例要查明,如依据手术记录核实肝切除量等. 2、肝脏损伤后进行手术治疗,术中证实肝脏破裂,并已行相应手术治疗.鉴定时需 提供手术记录. 【内容拓展】 1、肝功能损害分级 分级轻度 中度 重度 中毒症状 轻度 中度 重度 血浆白蛋白 3.0-3..5g% 2.5-2.9g% 10mg% 腹水 无 无或少量,治疗后消失 顽固性 脑症 无 无或轻度 明显 凝血酶原时间 稍延长(较对照组 3s) 延长 明显延长 谷丙转氨酶 供参考 供参考 供参考 2、肝脏损伤后的功能障碍 (1)明显肝功能障碍是指的:经常有消化不良、贫血表现,时有腹水,化验血浆总 蛋白低于 5.5 克,白蛋白低于 3.5 克及转氨酶和浊度化验异常. (2)急性肝功能衰竭诊断标准:胆红素测定:为迅速进行性增高,揭示预后恶劣; 谷丙转氨酶:常明显升高.当胆红素明显升高而转氨酶迅速下降,呈"分离"现象时, 提示预后不良;血清白蛋白;最初在正常范围,白蛋白逐渐下降则预后不良;甲胎蛋 白:在肝细胞坏死时常为阴性,肝细胞有再生时转为阳性;血氨:可正常或升高;血 浆氨基酸:支链氨基酸与芳香氨基酸的克分子比值明显下降,常可达 1.0 以下;乙型 74 肝炎核心抗体一 IgM(抗HBC―IgM):要诊断由 HBV 引起的急性肝功能衰竭必须检测 抗HBC―IgM;纤维结合素:在急性肝功能衰竭时纤维结合素被大量消耗,故浓度明显 降低. (3)外伤后严重的功能障碍肝功能可出现衰竭状态,严重的肝功能衰竭则可出现肝 昏迷.在临床将肝昏迷分为五级,具体分级如下:I 级:轻度精神异常,如淡漠或兴 奋、嗜睡、计算能力减退,常无阳性神经系统体征;Ⅱ级:明显的性格改变,伴有神 经系统阳性体征,以扑翼样震颤最有特征;Ⅲ级:较重的精神紊乱和定向力障碍;Ⅳ 级:昏睡、木僵,但对刺激尚有反应;Ⅴ级:昏迷. (4)肝损伤或肝疾病性门静脉高压症 肝脏损伤,特别是肝门部的损伤,肝叶切除有时会出现门脉性高压症状,出现食 管静脉曲张,食道出血,也可以出现门脉性肝硬化等,这些都是肝脏损伤后并发症. 肝血管断裂后,由于手术中作血管结扎和吻合不良也易出现门静脉压力增高,现将门 静脉压的有关情况介绍如下,供在伤残评定中参考: 门静脉正常压力约在1.28 ~ 2.34KPa ( 13 ~ 24cmH2O ) 之间,平均为1.77KPa(18cmH2O);门静脉压力不超过 2.55KPa(25cmH2O)时,食道胃底曲张静脉 很少发生破裂出血; 门静脉高压症时, 压力大多增至 4.OKPa~6.7KPa (30~50cmH2O) . 长期的门静脉高压症可引起肝损害,早期出现肝功能障碍,后期可出现门脉性肝 硬化. 外伤性肝破裂、肝叶切除、肝血管吻合术后、肝门部胆管损伤合并狭窄、胆管损 伤胆肠吻合术后、肝中央挫裂伤、肝中央切除、胆总管损伤破裂修补术后等情况的, 都要定期的测量门静脉的压力变化, 并要经常化验肝功能, 及时掌握化验结果的变化, 对并发症才能及时的治疗和采取补救措施. (5)门静脉高压症的临床分级:I 级:血清胆红素<20.5umoI/L(1.2mg/dI,血清白 蛋白≥35g/L(3.5g/dI),凝血酸原时间延长 1~3 秒,血清谷丙转氨酶 <100 金氏 单位或34.2umoI/L (2.0mg/dI) 血清白蛋白≤25g/L(2.5g/dI); 凝血酶原时间延长 6 秒以上,血清谷丙转氨酶>200 金氏单位或>80 赖氏单位,大量 75 腹水,不易控制,有肝性脑病. 76 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 6.1 泌尿系统的结构损伤 腹部损伤导致双侧肾切除 1 级 腹部损伤导致孤肾切除 1 级 骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失 5 级 骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁 5 级 骨盆部损伤导致膀胱切除 5 级 骨盆部损伤导致尿道闭锁 5 级 骨盆部损伤一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄 7 级 骨盆部损伤一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄 7 级 腹部损伤导致一侧肾切除 8 级 骨盆部损伤双侧输尿管严重狭窄 8 级 骨盆部损伤一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄 8 级 骨盆部损伤一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄 8 级 腹部损伤导致一侧肾部分切除 9 级 骨盆部损伤一侧输尿管缺失 9 级 骨盆部损伤一侧输尿管闭锁 9 级 骨盆部损伤导致尿道狭窄 9 级 骨盆部损伤导致膀胱部分切除 9 级 腹部损伤导致肾破裂修补 10 级 骨盆部损伤一侧输尿管严重狭窄 10 级 骨盆部损伤膀胱破裂修补 10 级 【概述】 输尿管严重狭窄指输尿管狭窄 50%以上(含),输尿管闭锁指完全闭锁. 因尿道损伤严重或初期处理不当, 瘢痕挛缩, 导致排尿排精困难或无法排精排尿. 【临床诊断及检查方法】 1、肾损伤残疾情况 (1)有上腹部和腰部直接或间接暴力史;伤后局部疼痛,肾包膜下血肿一般为胀痛, 叩击肋膈角疼痛明显加重.肾包膜破裂的损伤疼痛较轻;如闭合性肾损伤并休克,而 仅有轻微血尿或镜下血尿,提示可能有肾蒂损伤或并发其它脏器损伤;失血较多者可 出现失血性休克,如出血不多出血休克者,多为腹膜后血肿可能性较大;上腹部或腰 部有时可能触及到出血肿块,并且应注意肿块是否有不断增大;如系贯通伤时,在创 口可有尿液外渗;血肿、尿外渗易继发感染,甚至发生肾周脓肿或化脓性腹膜炎,引77 起发热等全身中毒症状;多为肉眼血尿,少数仅镜下血尿.血尿的严重程度与肾损伤 程度不一定一致. (2)尿液检查:血尿为诊断肾损伤的重要依据之一.肾组织损伤可释放大量乳酸脱 氢酶,尿中含量可增高. (3)B 超检查:简单迅速、安全,对肾脏解剖形态的创伤性变化和出血性情况判断直 观、准确,可证实肾内、肾包膜下和肾周血肿及并发的尿路梗阻,还可了解对侧肾的 情况;CT:可作为肾损伤的首选检查.CT 显示挫伤的肾明显增大,增强后肾实质强化 延迟或不强化;并可清楚显示肾裂伤部位、尿外渗和血肿范围;还可区分血肿是在肾 内、肾包膜下或在肾周;MRI:诊断肾损伤的作用与 CT 类似,但对血肿的显示比 CT 更具特征性;同位素肾图检查:若仅有挫伤而无肾组织破坏时,肾图可无明显改变, 较重的损伤同位素浓度可明显减少或缺如. 2、输尿管损伤残疾情况 (1)有闭合性或开放性损伤史.输尿管损伤的临床表现取决于发现时间、单侧或双 侧、感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位;急性尿瘘表现为损伤后即时或数日内出 现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿;慢性尿瘘最常见的是输尿管阴道瘘,常于损伤后 2~3 周发生,偶见输尿管皮肤瘘者;腹痛、腹胀、体温升高等症状;尿液漏入腹腔可 出现腹痛、腹胀、体温升、移动性浊音,腹腔穿刺抽出液内有血和尿液(抽出液内含 尿素,注意尿素含量);尿液漏入腹膜后可引起腰痛、局部肌紧张或有肿块,有时可 触及伤侧肾脏;双侧输尿管断裂以及孤立肾病人的肾和输尿管损伤均可产生无尿;血 尿并不一定出现, 也不一定存续存在, 输尿管完全离断者往往无血尿; 损伤后可炎症、 水肿、粘连导致输尿管狭窄进而引起尿路梗阻,表现为腰痛、肾、输尿管积水和肾功 能损害. (2)膀胱镜检查:经染色,伤侧输尿管口不排蓝液,蓝色见于尿漏液内;静脉肾盂 造影检查:大剂量造影剂注射,可见造影剂外渗.时间较长者可有肾积水;B 超检查: 输尿管狭窄、闭锁可显示肾实质、肾盂及输尿管扩张的状态,也可显示腹腔和腹膜后 积液;CT:不能直接显示输尿管损伤,但可显示损伤的后果,如尿液囊肿、输尿管周 围脓肿、肾积水及尿瘘. 78 (3)输尿管闭锁/狭窄的检查方法:B 超:狭窄以上输尿管扩张,肾积水.同位素肾 图:显示为梗阻型肾图.静脉肾盂造影(IVP):显示肾积水程度,狭窄的部位.输 尿管逆行插管造影. 3、膀胱损伤残疾情况 (1)下腹部有外伤史,可为开放性或闭合性损伤;下腹部疼痛,有排尿感,但不能 解尿或仅排出少量尿.严重者有出血性休克;耻骨上区有压痛,膀胱浊音界不清;腹 膜内破裂者下腹部压痛广泛,肌紧张明显,类似腹膜炎体征;腹膜外破裂者常伴有骨 盆骨折,耻骨上压痛明显,肛指检查直肠前壁饱满、有触痛;导尿时导尿管放入足够 长度,但无尿流出或仅有少量血尿.注水试验时,注入量与抽出量相差甚大. (2)X 线检查可了解是否有骨盆骨折;膀胱镜检查适合于膀胱挫伤,镜下可见挫伤的 膀胱壁水肿、粘膜下淤斑及出血;CT 可发现膀胱周围血肿,增强后延迟扫描也可发现 造影剂外渗现象. 4、前尿道损伤残疾情况 男性前尿道损伤较后尿道损伤更多见,多发生于球部.尿道挫伤时仅有水肿和出 血,愈合后不发生尿道狭窄;尿道破裂时尿道部分全层断裂,尚有部分尿道壁完整, 可引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后可遗留瘢痕性尿道狭窄;尿道断裂时伤处完全 离断,断端退缩、分离,血肿较大时可发生尿潴留. 受伤局部血肿及瘀血,疼痛.尿道出血为前尿道损伤最常见的症状;严重尿道损 伤致尿道破裂或断裂时,排尿困难,甚至尿潴溜;尿道断裂后,尿液可从裂口处渗入 周围组织,尤以频繁排尿时为甚;诊断性导尿:导尿管多数不能插入,若能插入,则 可导出颜色正常的尿液;X 线检查:尿道造影可见造影剂外渗. 5、后尿道损伤残疾情况 最常发生于交通事故,90%以上的病人合并有骨盆骨折. 可有尿道出血或血尿.骨盆骨折者,常伴有出血性休克;下腹部疼痛,局部肌紧 张,并有压痛;尿道撕裂或断裂后,常引起排尿困难和尿潴留;膜部尿道破裂在肛门 指诊时,直肠前壁饱满、有触痛,前列腺上移,运动加大.有尿外渗时,上述体征加 重;导尿管多数不能插入,若能插入,则可导出颜色正常的尿液;X 线检查显示骨盆 骨折、耻骨联合是否移位或耻骨支断裂情况.逆行尿道造影斜位片检查能显示整段尿 道和尿外渗的区域. 79 6、尿闭锁/狭窄的检查方法 (1)尿道探子检查:一般自 F18 号开始检查,不能通过者依次改用较小号尿道探子, 直至可较顺利通过.必要时,可用探丝,引导尿道探子.了解尿道狭窄的部位、长度 与程度.有耻骨上膀胱造瘘者,可用两根尿道探子作会师检查. (2)排尿期膀胱尿道造影及逆行性尿道造影:适于不能插入器械检查的严重尿道狭 窄病例.可观察狭窄部位、长度,程度及假道,膀胱的小梁、小室与假性憩室及膀胱 输尿管返流等. (3)X 线检查:有外伤史者,摄骨盆区平片,观察骨盆畸形与骨折碎片 (4)尿道触诊:沿尿道行程可触及尿道狭窄部位索状变硬;有炎症时,沿尿道压痛, 并从尿道口排出脓性分泌物. 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、输尿管狭窄多为先天性肾盂输尿管连接部狭窄,炎症及手术损伤后导致的狭窄, 理赔时需了解是否存在既往疾病及明确外伤. 输尿管狭窄主要根据输尿管造影 X 线检查结果加以判断.输尿管缺失或闭锁:输 尿管造影显示输尿管管腔连续性中断,管腔消失.输尿管严重狭窄:输尿管造影显示 输尿管狭窄部位管腔小于正常管腔 1/3.输尿管狭窄:造影显示输尿管管腔狭窄部位 管腔小于正常管腔 3/4. 2、临床上常见有先天性尿道狭窄、尿道闭锁,如先天性尿道外口狭窄,也有部分因 炎症引起的狭窄,病史需注意有无特异性或非特异性尿道感染病史,有无淋病结核病 史,有无包茎、包皮炎反复感染史.外伤多为骑跨伤、骨盆骨折或尿道瘢痕挛缩所致. 【内容拓展】 肾功能不全 (1)肾功能损害的程度 常以 24 小时内内生肌酐清除率或血尿素氮为标准,大致可为分为三度: 轻度:24 小时内生肌酐清除率为 51~80ml/min,血尿素氮 7.50~14.28mmol/L (21~40mg/dl 80 中度:24 小时内生肌酐清除率为 21~50ml/min,血尿素氮 14.64~24.97mmol/L (41~70mg/dl). 重度: 24 小时内生肌酐清除率<20ml/min, 血尿素氮 25.35~35.70mmol/L (71~ 100mg/dl). (2)急性肾功能衰竭在临床上根据血中尿素氮的增加量也分为三度: 轻度:血中尿素氮升高值10.7mmol/L/d(30mg/dl/d). 血中尿素氮增加越快,表示体内蛋白质分解越多,或氮的积蓄越多,说明病情 严重. 判断肾脏功能的方法比较多,在最初也可以通过尿量的计算和尿比重的测量进 行诊断和鉴别诊断,特别是对于损伤性和疾病性的原因分析有一定的意义.另外还有 检查尿的酸硷度、尿的透明度等,在这里就不再详细叙述了.下面再介绍几种检测肾 功能的方法和标准: (3)肾功能减退的 4 个阶段: ① 肾贮备功能下降阶段:肾单位减少 25~50%,肾排泄和调节功能尚好,血尿素氮 和肌酐多属正常范围,患者无症状. ② 肾功能不全阶段:肾单位减少 50~70%,肾排泄和调节功能下降,出现夜尿多、 乏力、恶心、呕吐、腹泻及贫血等症状.肾浓缩功能差,血尿素氮及肌酐明显升高, 可有酸中毒. ③ 肾功能衰竭阶段:肾单位减少 75~90%,夜尿多并出现严重贫血及尿毒症的全身 中毒症状,有低钙、高磷、高氯及低钠血症.代谢性酸中毒明显,但多无高血钾. ④ 终末尿毒症阶段:残存肾单位<10%,出现全身的严重中毒症状,包括消化系统、 心血管系统、造血系统、神经系统等,并出现继发性甲状腺机能亢进症,需透析治疗 以维持生命. 肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症除检查氮质血症和其它主要诊断指标之外,还 有肾的浓缩能力降低也十分重要,贫血程度的检查、水和电解质紊乱的检查、尿比重 和尿量的检查等. (4)慢性肾功能不全(轻度肾衰)的尿量变化 81 在肾衰早期,当肾小球滤过率(GFR)下降到 40ml/min 时,约2/3 病例有夜尿及 多尿,<30ml/min 时,则几乎每例的均有.24h 排尿量大多在 ml 左右, 超过 3500ml 者极少.尿色清淡,由于浓缩功能减退,尿比重多在 1.016 以下,其后 尿量随肾功能减退而下降,当GFR 降至 5―10ml/min 以下时,日尿量在 1000ml 以下. 若尿量<600ml/24h 常提示为严重的晚期表现,无尿者少见.如突然出现无尿,(< 50ml/24h)则应仔细检查是否存在尿路梗阻或其它合并症,如心衰等. 6.2 生殖系统的结构损伤 会阴部损伤导致双侧睾丸缺失 3 级 会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩 3 级 会阴部损伤导致阴茎体完全缺失 4 级 会阴部损伤导致阴道闭锁 5 级 会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50% 5 级 会阴部损伤导致双侧输精管缺失 6 级 会阴部损伤导致双侧输精管闭锁 6 级 胸部损伤导致女性双侧乳房缺失 7 级 骨盆部损伤导致子宫切除 7 级 胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失 8 级 胸部损伤导致女性一侧乳房缺失 9 级 骨盆部损伤导致子宫部分切除 9 级 骨盆部损伤导致子宫破裂修补 10 级 会阴部损伤导致一侧睾丸缺失 10 级 会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩 10 级 会阴部损伤导致一侧输精管缺失 10 级 会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 10 级 【概述】 1、会阴部损伤 会阴部位损伤最常见的是损伤泌尿生殖系统.在男性与女性的损伤比例中,男性 明显多于女性,其原因是男性阴茎、睾丸大部分暴露在外,而女性生殖器官大部分匿 藏在身体深部组织,因此女性损伤概率较小. 睾丸是生成精子和分泌男性激素的器官,位于阴囊内,左右各一.睾丸外围包有 坚韧的白膜.当外界的暴力作用于睾丸时,可以形成开放或闭合性损伤.损伤常见于 枪弹、刺伤、挤压、踢打、骑跨伤.睾丸所形成的损伤可分为脱位、破裂、挫伤等损 伤结局可出现睾丸萎缩、缺失、丧失生精能力等.输精管是睾丸分泌物的排泄器官, 82 左右各一.当输精管发生挫裂、断裂等,可出现粘连,造成闭锁不能.输精管闭锁不 通及断裂、缺失,都不能排送精液而丧失生育能力.阴茎是男性生殖系统很重要的一 个部分,因裸露在外很易受伤.阴茎在勃起时受到外界暴力打击造成折断、脱位和挫 伤,锐器造成截断、裂伤等. 阴道闭锁系指外生殖器解剖结构破坏,瘢痕形成使阴道口完全闭锁. 2、骨盆部损伤 骨盆骨折是指由于外伤引起的骨盆结构改变, 引起骨盆骨折的因素大多是交通事 故或建筑工伤等撞击、碾压及重物砸伤.造成的子宫损伤包括穿孔、刺伤、撕裂等 子宫切除指将整个子宫切除,包括子宫颈、子宫体和子宫底;子宫部分切除指将 整子宫底和子宫体切除,但保留子宫颈. 3、胸部损伤 胸部损伤是指有外界因素作用于机体, 造成胸部组织器官解剖结构完整性的破坏 和生理功能的改变.胸部损伤的根据穿破全层胸壁包括胸膜,造成胸腔与外界沟通, 而分为有开放性与闭合性两种,受伤的原因有爆震伤,也有锐气伤及火器伤等.成年 妇女乳房是两个半球形器官,位于胸大肌浅面约在第 2 肋和第 6 肋水平的浅筋膜层、 深层之间.外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝.乳头位于乳房中心,周围的色素沉着区 成为乳晕.该标准中乳腺缺失或缺损不包含副乳. 【临床诊断及检查方法】 1、阴囊及内容损伤残疾情况 (1)阴囊部受直接暴力撞击、挤压或锐器损伤.临床表现为阴囊局部疼痛,见皮肤 瘀斑或有阴囊血肿.开放性损伤可见皮肤撕脱、出血,阴囊内容物脱出;睾丸损伤时 剧烈疼痛,伴有恶心、呕吐. (2)常见并发症与后遗症包括感染、睾丸切除或萎缩. (3)阴囊及内容(主要指睾丸、附睾及精索等)损伤分为闭合性及开放性损伤两类, 可表现为阴囊挫伤、阴囊血肿、鞘膜积血、睾丸血肿、睾丸破裂、阴囊撕裂伤及撕脱 伤、严重者出现阴囊及内容物缺失.以上这些损伤有的可以治愈,有的将会有严重的 后遗症,可以根据残疾程度再行评定. (4)睾丸挫伤表现为会阴部疼痛,阴囊皮肤有瘀血斑,睾丸肿胀、坚硬、触痛明显. 睾丸脱位表现为会阴部剧痛,检查阴囊空虚,而在脱位睾丸处有触痛,并扪及睾丸状 83 的肿物.睾丸扭转表现为会阴部剧痛,局部水肿,睾丸可到腹股管皮下环处,并能触 及睾丸状的肿物.睾丸破裂表现为局部剧痛,阴囊肿大,皮下出血淤斑,局部压痛明 显,睾丸界限触不清.开放性损伤可见一侧或两侧睾丸部分缺损或完全缺失. (5)实验室检查:双侧睾丸萎缩时血睾酮水平下降.精液中,精子数减少或缺如. (6)B 超检查可见睾丸肿胀或发现脱位的睾丸.X 线检查:睾丸造影可确诊睾丸破裂 程度. 2、阴茎损伤残疾情况 (1)阴茎受到暴力直接挤压或锐器切割.临床表现为局部疼痛、肿胀、皮肤青紫, 可有皮肤撕脱、出血,严重可致阴茎部分或完全离断.常用辅助检查:血常规. (2)常见并发症与后遗症包括感染、阴茎畸形、性功能障碍. (3)阴茎闭合性损伤残疾情况 ① 阴茎折断,也称海绵体外伤性破裂,是指阴茎在勃起状态下受直接外力作用造成 白膜及海绵体的破裂.表现为阴茎有淤血、肿胀、疼痛,可伴有排尿困难. ② 阴茎绞窄系因金属环、橡皮筋等环状物套入阴茎致使阴茎远端血循障碍,形成组 织水肿、缺血、甚至发生坏死性改变. ③ 阴茎脱位系指阴茎受到严重外力作用,造成阴茎耻骨韧带以及支持组织撕裂,使 阴茎移位至会阴或腹部,局部出现血肿.如伴有尿道损伤可出现排尿困难和尿外渗. (4)阴茎开放性损伤残疾情况 ① 阴茎皮肤撕脱伤主要表现阴茎皮肤的撕裂及缺失. ② 阴茎切割伤是指阴茎皮肤、皮下组织、阴茎海绵体和尿道海绵体的离断. ③ 阴茎穿透伤常因刀刺或枪弹贯通所致,表现为阴茎创道形成、组织坏死等. ④ 动物咬伤可能出现阴茎皮肤撕脱伤,阴茎缺失或合并尿道损伤. 3、输精管损伤残疾情况 (1)盆腔外输精管丧失表现为会阴部疼痛、局部瘀血和肿胀、可触及破裂或断裂断 端. (2)盆腔内输精管破裂或断裂引起血腹表现如下:腹肌紧张,腹部压痛和反跳痛; 移动性浊音阳性;严重者可出现失血性休克的表现;腹腔穿刺可抽出不凝血液. (3)X 线造影检查:可发现输精管狭窄、闭锁和破裂处. 84 4、外阴、阴道裂伤残疾情况 (1)外阴、阴道部受直接撞击或有锐物切割、刺入.临床表现为外阴剧烈疼痛,出血;外阴处可见一处或数处软组织损伤,严重可有阴道裂伤,甚至波及更深层组织. 可有外出血,严重者有内出血.常用检查项目包括血常规检查、B 超、必要时核磁共 振(MRI)检查. (2)常见并发症与后遗症有感染、失血性休克、阴道口狭窄、阴道狭窄. (3)阴道损伤愈合后形成疤痕可致阴道狭窄,阴道狭窄的临床表现包括性交困难或 不能性交; 完全闭锁者可有周期性腹痛而无月经; 阴道镜检查可发现狭窄及闭锁部位, 闭锁位置低者可见有阴道积血. 5、子宫破裂残疾情况 (1)下腹部受直接撞击、挤压:剧烈腹痛,阴道流血;孕期子宫破裂时,因损伤程 度不同,可能有腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征.子宫破裂致血腹症的表现 为腹肌紧张,压痛和反跳痛存在、移动性浊音阳性、有失血性休克的表现、腹腔穿刺 可抽出不凝血液.阴道持续流血,血量不一.如内出血量多,病人很快出现休克;妊 娠后期发生子宫完全破裂时胎心音消失,胎儿多死亡.常合并膀胱等内脏损伤. (2)辅助检查有常规术前化验,必要时进行出血性休克的各项检查. (3)X 线检查:腹脂线消失及腹腔积液等表现.子宫造影检查可见子宫小动脉断裂, 变形,造影剂外渗,子宫体积增大和失去完整性.B 超检查:子宫形态改变和可见腹 腔积液. (4)常见并发症与后遗症包括失血性休克、盆腔感染、盆腔脓肿、阔韧带血肿. (5)创伤性子宫破裂多见于妊娠期子宫.创伤性子宫破裂可分为子宫完全破裂和子 宫不完全破裂. 6、乳房残疾情况 (1)胸部机械性损伤有表皮剥脱、皮下出血、挫裂伤、挫灭等,烧伤有水泡和创面 等.乳房皮肤及腺体的缺损和组织移位,严重者可致乳房缺失.乳房缺损主要表现为 皮肤组织缺损,两侧乳房不对称、乳房移位. (2)损伤发生在青春期前或青春期,则影响乳房的发育,可表现为乳房不发育或发 育受限、乳房皮肤和腺体部分或全部缺损,两侧乳房不对称、乳房移位等. (3)幼儿期乳腺组织可因感染、放射治疗造成患侧乳房缺损. 85 【理赔和法医鉴定注意事项】 1、睾丸损伤 有双侧睾丸挫伤、睾丸脱位、睾丸扭转、睾丸破裂等外伤史;有睾丸外伤病历、 手术记录、 B 超和 CT 等影像资料检查睾丸缺如或萎缩; 双侧睾丸完全萎缩将导致雄性 激素分泌低下和生殖功能损害. 生殖功能损害分级:重度指精液中精子缺如;轻度指精液中精子数30%或死精子或运动能力很弱的精子>30%. 2、阴茎损伤 阴茎损伤导致阴茎体和尿道海面体完全缺如;有阴茎损伤病历资料、相关手术记 录及诊断证明. 3、输精管损伤 输精管有损伤病历记录;病历记录、手术记录、病理报告中有输精管闭锁或缺如 的记录. 4、阴道闭锁 女性外阴损伤有血肿、挫伤、挫裂伤等外伤史;女性外阴呈瘢痕形成完全闭锁状 态. 5、子宫切除或修补 有明确骨盆部位外伤史;因外伤导致子宫切除,有医学病历、手术记录、病理报 告等.子宫损伤行手术治疗,伤后即可评定残疾程度. 6、乳房缺失 有明确胸部外伤史;有胸部损伤病历记录、手术记录及病理报告;体格检查乳腺 缺如.该标准中乳腺缺失或缺损不包含副乳. 【内容拓展】 1、卵巢破裂残疾情况 (1)下腹部有开放性或闭合性损伤史.小的卵巢血肿可无明显症状,增大后可触及 卵巢囊性包块.卵巢破裂致血腹的临床表现如下:腹部压痛明显,并有反跳痛,腹肌 紧张;移动性浊音阳性;有失血性休克的表现.腹腔穿刺可抽出不凝的血液. 86 (2)X 线检查:卵巢血肿在作盆腔充气造影可见卵巢体积增大或局限性隆起.腹腔积 血时可见骨盆区致密呈腹腔积液表现.B 超检查:卵巢血肿表现为卵巢体增大和卵巢 内液性暗区.卵巢破裂可见腹腔积液表现.卵巢萎缩可通过 B 超、腹腔镜等检查可以 确诊,若双侧卵巢严重萎缩可引起性激素水平的改变.应当与生理性卵巢萎缩鉴别. (3)卵巢损伤手术治疗,伤后即可评定残疾程度;以卵巢萎缩评定残疾程度须待伤 后180 天检查确诊. 2、输卵管破裂残疾情况 (1)下腹部有开放性损伤和闭合性损伤史.输卵管挫伤轻者无症状,较重者子宫有 异常出血、下腹部疼痛和压痛.输卵管破裂和挫碎的表现如下:腹部有明显压痛和反 跳痛,腹肌紧张;腹部移动性浊音阳性;腹腔穿刺可抽出不凝的血液;可有失血性休 克的表现. (2) B 超检查可见输卵管积液表现或腹腔积液表现. 子宫输卵管造影检查可见输卵管 狭窄、闭锁或破裂. (3)输卵管外伤后手术切除,伤后即可评定残疾程度;以输卵管闭锁评定残疾程度 须待伤后 180 天检查确诊. 3、阴道损伤致阴道狭窄,功能障碍程度 (1)功能严重障碍:阴道宽度成人小于 1cm,儿童小于 0.5cm. (2)功能障碍:阴道宽度成人小于 2cm,儿童小于 1cm. (3)严重影响功能:阴道宽度小于 3cm. (4)影响功能:外生殖器结果破坏致使阴唇不对称或瘢痕形成使阴道口略有缩小或 改变,扩张宽度小于 4cm. 4、男性生殖功能损害分级 (1)重度:精液种精子缺如. (2)轻度:精液中精子数30%或死精子或运动能力很弱的精 子>30%. 5、阴茎勃起功能障碍残疾情况 (1)阴茎、尿道、骨盆、脑或脊髓等有外伤史.阴茎勃起障碍的因素较复杂,须排 除肝、肾、心血管等疾病对阴茎勃起功能的影响.必作夜间阴茎勃起监测(NPT)、 阴部神经或阴部自主神经传导功能、阴茎动脉血流和压力检查. 87 (2)阴茎勃起功能障碍的分级如下: ① 阴茎勃起功能完全丧失:夜间阴茎勃起监测(NPT)异常,连续监测三夜未见阴茎 膨起现象;阴部神经或阴部自主神经传导功能障碍;伴有或不伴有阴茎动脉血流供应 或静脉回流障碍. ② 重度阴茎勃起功能障碍:夜间阴茎勃起监测(NPT):连续监测三夜示阴茎有膨起, 但最大硬度低于 40%; 阴部神经或阴部自主神经传导功能障碍; 伴有或不伴有阴茎动 脉血流供应或静脉回流障碍. ③ 中度阴茎勃起功能障碍: 夜间阴茎勃起监测 (NPT) : 夜间阴茎勃起硬度大于 70%, 最长持续时间超过 5 分钟,但平均每夜勃起次数在 1 次以下;阴部神经或阴部自主神 经传导功能障碍;伴有或不伴有阴茎动脉血流供应或静脉回流障碍. ④ 轻度阴茎勃起功能障碍: 夜间阴茎勃起监测 (NPT) : 夜间阴茎勃起硬度大于 70%, 最长持续时间超过 5 分钟,但平均每夜勃起次数在 3 次以下;阴部神经或阴部自主神 经传导功能障碍;伴有或不伴有阴茎动脉血流供应或静脉回流障碍. 88 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 7.1 头颈部的结构损伤 双侧上颌骨完全缺失 2 级 双侧下颌骨完全缺失 2 级 一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失 2 级 同侧上、下颌骨完全缺失 3 级 上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 24 枚3级一侧上颌骨完全缺失 3 级 一侧下颌骨完全缺失 3 级 一侧上颌骨缺损大于等于 50% 4 级 一侧下颌骨缺损大于等于 6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于 20cm 2 4 级 面颊部洞穿性缺损大于 20cm 2 4 级 上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 20 枚5级一侧上颌骨缺损大于 25%, 小于 50%, 且口腔、 颜面部软组织}