大隐静脉曲张手术术后注意事项_好大夫在线
大隐静脉曲张手术术后注意事项
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发表者：兰勇
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下肢静脉曲张进展到一定程度，可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎）、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。因此，早期采用手术治疗是防止上述后果的主要医学手段。静脉曲张手术曾经在过去很长时间被误认为是外科“普通小手术”，但是临床上遇到大量的手术并发症，令不少病人“望刀生寒”，拖延病情。&近年来微创技术的出现和理念的更新，专业的血管外科医生不断涌现，术后并发症发生率才明显降低。即便是采用激光、射频、电凝、TRIVEX等微创手段，手术后的各种并发症仍可以发生。对于病人来讲，重要的是选择临床经验足、水平好、责任心强的医生，这样就不容易发生并发症，或者能够早期识别和处理并发症。&那么静脉曲张手术后有哪些并发症呢？&临床症状：下肢肿胀明显、皮肤发亮、小腿腓肠肌深压痛。（单侧多见）早期识别：如果皮肤有淤青或硬结，压痛或触痛是在皮肤表面的话，往往是术后的正常反应。用手捏双侧小腿肚子进行对比，如果一侧有深部压痛的话，到医院查D2聚体和深静脉B超予以证实。&预后：早期发现预后良好。下肢静脉曲张手术不会直接导致深静脉血栓，但是手术导致的高凝状态和术后卧床时间过长都有可能诱发深静脉血栓。预防要点：选择微创手术、早期行走下地、选择经验丰富的专家缩短手术时间。&临床症状：内踝或足背区域皮肤感觉迟钝或缺失。早期识别：用手指摸区域皮肤，感觉迟钝。预后：不影响功能。感觉恢复较慢，但无严重后果。隐神经支配皮肤感觉，在膝下开始逐渐和大隐静脉伴行，在踝部两者几乎粘连。有些病人为了处理此处病变静脉，而不得不牺牲部分神经。&预防要点：有经验的医生会采用一系列的手术技巧来降低神经损伤的发生率。如选择性处理大隐静脉主干、踝部主干和神经分离、从下至上剥离静脉等。&临床症状：大腿内侧长条索状硬块，表面皮肤颜色变深，有时有压痛。走路有牵拉感。早期识别：同上。B超可以证实。预后：好。一般在数周后逐渐消退。浅静脉炎往往发生在保留大隐静脉主干的激光、射频手术。&预防要点：术后绷带压迫要保持紧度，包扎时间适当延长。或者选择取出大隐静脉主干的术式则可以彻底避免这个并发症。&临床表现：高热、寒战、小腿大片皮肤发红、触痛，水肿早期识别：手指轻碰发红皮肤，感觉疼痛。血常规提示白细胞升高。预后：一般高热在1~2天后小腿。其他症状在两周左右消退。急性网状淋巴管炎又称“丹毒”，足癣和是主要诱因。严重静脉曲张引起皮肤营养障碍，也可以造成淋巴回流受阻，导致炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌，所以治疗上青霉素很有效。&预防要点：早期手术。选择微创手术。术前控制足癣、血糖等。保持皮肤清洁。&临床表现：皮肤呈片状淤青（大腿内侧多见），可有疼痛。早期识别：同上预后：一般数天或数数周后消退，没有后遗症。皮下血肿往往是因为绷带包扎过松，病人等因素。手术较为常见，没有不良后果。预防要点：有经验的医生会在术中采用一定的止血技巧，术后绷带要有紧度。临床表现：拆除绷带后发现皮肤出现水泡。早期识别：皮肤有绷带过紧的勒痕。&预后：一般消毒后包扎，一周后痊愈。一般发生于病人绷带过紧的情况。部分病人对消毒药水或辅料的过敏所造成。预防要点：术中止血彻底，避免绷带过紧。临床表现：大量出血、下肢皮肤温度变冷、颜色苍白。早期识别：足背动脉消失，出血鲜红呈喷射性。预后：如果不及时处理，后果严重。股动脉损伤是严重的医疗事故，医生缺乏血管专业知识和经验不足是主要原因。预防要点：选择血管外科专家做手术。&临床表现：出血多、下肢肿胀。早期识别：术后即可出现严重下肢肿胀。B超可证实。预后：严重深静脉血栓。股静脉损伤属医疗事故。多发生于大隐静脉结扎位置过高，或误把股静脉当做大隐静脉做结扎。有经验的血管外科医生手术不会发生这种情况。&预防要点：选择有经验的血管外科专家做手术。&临床表现：术后数天后出现切口红肿疼痛，流脓。早期识别：同上。仅仅局部发红则往往是切口组织反应，逐步消退。预后：拆线引流，预后好。大部分静脉曲张手术属于无菌手术类别，无需使用预防性抗生素，术后率很低。出现皮肤营养障碍或溃疡的病人，则容易出现该部位切口。&预防要点：切口避开营养障碍或溃疡区域，采用微创技术减少切口长度和数量。虽然静脉曲张手术可能存在上述并发症，但是对于专业的血管外科专家来讲，只要预防措施得当和处理及时，绝大部分都没有严重后果。相比之下，延误治疗则可能导致后果更严重的静脉血栓、溃疡、出血等后果。
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副主任医师
血管外科：大动脉及周围血管疾病手术及介入治疗
深静脉血栓 大隐静脉曲张 动脉瘤诊治
兰勇，男，北京医院血管外科副主任医师，血管外科博士。具有十余年从事血管外科的临床...
兰勇的咨询范围：下肢大隐静脉曲张的微创治疗
作者：[1]&[1]&单位：西安交通大学第二附属医院[1]&&
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　　欧洲静脉论坛2013年关于循证医学证据的最新国际修订指南显示，对于静脉曲张或隐股静脉瓣反流者，适用现代微创技术如血管腔内激光或血管腔内射频治疗，以及大隐静脉高位结扎和抽剥术，GRADE推荐评价体系为1A。当今，下肢CVI的微创治疗已成为趋势，且已被广大医务工作者和患者所接受。多种微创化治疗的方法便应运而生，主要包括射频、微波和激光、硬化剂等方法。下面将这些方法分别加以叙述。
　　欧洲静脉论坛2013年关于循证医学证据的最新国际修订指南显示，对于静脉曲张或隐股静脉瓣反流者，适用现代微创技术如血管腔内激光或血管腔内射频治疗，以及大隐静脉高位结扎和抽剥术，GRADE推荐评价体系为1A。当今，下肢CVI的微创治疗已成为趋势，且已被广大医务工作者和患者所接受。多种微创化治疗的方法便应运而生，主要包括射频、微波和激光、硬化剂等方法。下面将这些方法分别加以叙述。 365医学网 转载请注明1、腔内激光灼闭术（endovenous laser ablation，EVLA）365医学网 转载请注明　　自1999年腔内激光首次被报道用于治疗下肢静脉曲张以来[1]，EVLA治疗下肢静脉曲张已在国内外得到广泛应用。EVLA是使用特定波长的激光通过热效应诱导静脉全程血栓形成，纤维化，最终闭合静脉达到治疗目的。激光束进入血液后，血液吸收热量沸腾产生蒸汽气泡可引起静脉壁的间接热损伤[2]。临床上常用的波长通常在 808~1560 nm。尽管激光的波长和能量被认为是疗效的关键影响因素，但目前文献报道不同波长的激光在临床疗效上差异并无统计学意义[3]。大量前瞻性分析研究验证EVLA治疗静脉曲张的有效性。使用EVLA治疗隐静脉功能不全的即刻疗效显著[4]，1年闭塞率均＞90％[5-6]，但疗效随时间递减。近期一项大宗前瞻性研究纳入1020条肢体，发现1年的失败率为7.7％，3年为13.1％[7]。Rass等[8]报道5年单纯EVLA治疗静脉曲张复发率45％。365医学网 转载请注明　　术前可使用多普勒超声标记大隐静脉主干，术中于踝上扎止血带显露大隐静脉。取18G套管针穿刺内踝段大隐静脉，成功穿刺后可见非搏动性回血。退出针芯，置入0.889 mm超滑导丝后，置换5F导鞘。取长导管顺导丝行进至大隐静脉近心端。退出导丝后从导管中置入激光光纤，观察光纤顶端红色光点，置入光纤顶端至隐股结合部下方2 cm（如光纤头端位置过高，可能诱发深静脉血栓形成）。随后回撤导管约3～5 cm，使光纤顶端与导管头端保持一定距离。设定激光发射功率12 W，每个脉冲时间1 s，间隔1 s，治疗同时缓慢回撤光纤及导管。抬高患肢体以排空血液，另一位术者可用手沿曲张静脉走向压迫，使静脉壁闭合，同时可以避免光纤顶端过热灼伤周围组织和皮肤。光纤回撤至膝下段后，适当加快回撤速度减少对伴行隐静脉损伤的可能。当光纤顶端接近穿刺点1 cm时停止治疗避免灼伤穿刺点组织。对于过于扭曲的大隐静脉主干可采取分段穿刺的方法治疗。对于大隐静脉属支可以在穿刺后使用短鞘导入光纤进行治疗。EVLA的光纤头端穿透深度较浅，静脉腔内操作对周围组织损伤较小；操作简便，与其他微创手段相比，对治疗范围可以精确控制。由于深静脉血液会通过病变的交通静脉倒流进入浅静脉导致静脉高压状态，病变交通静脉未得到有效处理是静脉曲张术后复发、静脉溃疡经久不愈的重要原因。几支重要的交通静脉有位于小腿中下段的Cockett 、Ⅱ、Ⅲ交通支、小腿上段靠近膝关节的Boyd穿通静脉、大腿中下段的Dodd及Hunter交通静脉。目前常用的微创方法是腔镜深筋膜下交通静脉结扎术，它通过小切口直视下处理交通静脉，结扎功能不全的交通静脉，促进溃疡愈合。但手术时间长，对设备要求比较高，术后可能出现患肢疼痛及皮下气肿血肿。365医学网 转载请注明　　对于是否结合大隐静脉高位结扎，目前学界尚有争议。支持者认为结扎可以减少大隐静脉再通，预防深静脉血栓发生；但反对者提出高扎不仅增加手术创伤，还将促进血管新生从而增加复发机会。一般术后第一天病人即可下床活动。大部分病人会在早期出现治疗部位条索状硬结、疼痛、瘀斑等，这些常见的术后并发症一般无须特殊处理可在数周内缓解。深静脉血栓形成是静脉腔内治疗最严重并发症之一，文献报道的发生率在0~5.7％。为降低深静脉血栓形成的发生率，术中光纤顶端必须距离隐股结合部2 cm以上，并鼓励病人术后早期活动。365医学网 转载请注明2、腔内射频消融（radiofrequency ablation，RFA）365医学网 转载请注明　　RFA也是利用热效应闭合管腔的一种治疗方法。但与EVLA不同，RFA是利用射频发生器与电极导管产生热量直接损伤静脉管壁，继发静脉腔内纤维化达到治疗目的。关于VNUS&Closure系统治疗功能不全大隐静脉的大宗前瞻性研究显示，1年和5年的静脉闭合率分别为87.1％及87.2％[9]。Carroll等[10]对31项随机对照研究进行系统综述后得出结论认为，RFA、EVLA与开放性手术的疗效一致。365医学网 转载请注明　　RFA穿刺部位和方法与EVLA类似，但电极导管无需额外长导管。如果大隐静脉扭曲严重，可使用导丝引导通过。注意术中需使用超声定位确保导管顶端定位在隐股静脉结合部下方2 cm以远。开始治疗后，保持头端温度85~90℃缓慢回撤（3 cm/min）。RFA的优缺点也与EVLA类似，但有报道术后疼痛和皮下淤血的情况较 EVLA 减少[11]。深静脉血栓形成发生率为4％，既往深静脉血栓史及小隐静脉的RFA治疗可能增加其发生风险[12]。由于导管必须与管壁直接接触才能发挥作用，治疗上受到一定限制，治疗过程中需要注重对静脉管壁的外在压迫。初代VNUS&Closure通过导管头端的伞状结构接触静脉管壁，对于超过直径12 mm不推荐使用。改进后的Closure FAST设备增加了制热原件的长度，能在20 s的能量循环内治疗7 cm的静脉段，且治疗静脉的最大直径可达20 mm，提高治疗效率、缩短治疗时间、扩大临床应用范围。RFA的使用还需特别注意有心脏起搏器、除颤器等植入仪器的病人，需在术前确认是否允许射频干扰。365医学网 转载请注明3、透光静脉旋切术365医学网 转载请注明　　透光法静脉旋切术是另一种可供选择的微创治疗方法。该手术采用的Trivex系统汇集了3种技术，更便于曲张静脉的切除。此系统是在水环境中及直视曲张静脉的条件下通过内窥镜切除静脉。先行大隐静脉属支结扎及高位结扎，接着将大隐静脉剥脱到踝部。然后将Trivex系统的内窥镜光源从切口插入，该装置有两个通道，一个用于沿着曲张静脉下方及边上的皮下组织平面输入麻醉充盈液，另一个则提供了一个45℃的照明装置发出的光源，以此透射皮肤下的静脉束，曲张静脉束会透射在皮肤上。曲张静脉在其下方光亮的皮下组织上的轮廓为暗色条状。在其相应位置切一小口，将内窥电动组织切除器插入。该装置含有一个旋转的管状刀头。该组织切除器被插在静脉平面内，顺着静脉曲张的路线慢慢地将其旋切，随后该静脉会在直视下被碎解，碎解后的产物会立刻被连接在该器械背部的吸入装置吸人该系统内。 365医学网 转载请注明　　透视法可确保所有的曲张静脉均被去除。刀头的旋转方向可以是顺时针，也可以是逆时针，最常用的设置是以1000圈／min的转速进行交替模式的操作。术后恢复顺利，术后次日即下床活动，有不同程度的皮下淤血，淤血在10 d左右消退，无下肢深静脉血栓形成及其他并发症。365医学网 转载请注明　　使用微创旋切技术应该注意以下 3 个方面：⑴ 旋切过程吸引器压力为 53.2 ～ 93.1 kPa，过大宜导致皮肤受损；⑵ 照明棒的助手应该与术者密切配合，膨胀液注入量使曲张静脉可以在皮肤清晰可见为宜；⑶ 合理设计切口，应该使用最少、最小的切口切除最多的病变曲张静脉。365医学网 转载请注明　　有前瞻性研究比较透光静脉旋除术与传统剥脱术，结果发现透光法静脉旋切术切口小、手术时间短[13-14]。在术后疼痛和出血量没有显著的区别。 365医学网 转载请注明4、泡沫硬化剂治疗365医学网 转载请注明　　硬化剂注射治疗静脉曲张的历史久远，是将化学硬化剂注入静脉管腔，使静脉出现无菌性炎性反应。早期使用的液体硬化剂，疗效并不理想。但泡沫硬化剂的出现改变了这一状况。细腻丰富的泡沫能够更好地驱赶血液，使药物与静脉管壁充分接触，产生静脉炎性反应、痉挛、静脉血栓形成，最终达到闭塞管腔的作用。目前国际上常用的泡沫硬化剂主要有十四烷基磺酸钠（STS）和聚多卡醇（POL）。尽管硬化剂治疗最常用于小静脉的治疗，但这种方法确实可以应用于各种类型的曲张静脉的治疗[15]。2014年欧洲硬化剂治疗指南根据1A级证据推荐硬化剂治疗隐静脉功能不全、网状静脉曲张、毛细血管扩张[16]。泡沫硬化剂治疗方式取决于静脉的直径，需要多次治疗才能获得良好的疗效。文献指出，＞50％的病人需要接受2～3次治疗才能成功将主干静脉闭塞[17]，10年复发率3％～28％[18]。因此，目前常将硬化剂治疗与EVLA或RFA结合使用消除局部曲张静脉。根据治疗静脉类型的管径选择泡沫硬化剂的浓度。就POL治疗浓度而言，0.5％通常应用于毛细血管及网状静脉扩张症，如静脉管径&1 mm，可以直接使用原液注射；1％适用于隐静脉、交通静脉及直径&3 mm的曲张浅静脉；3％通常用于直径&6 mm的大隐静脉治疗。原则上先治疗粗大、反流静脉，后治疗网状静脉、毛细血管扩张，使用尽可能少剂量低浓度的硬化剂进行治疗。取三通阀（液-气比1∶3～1∶4）制备细腻泡沫，在治疗主干静脉、交通静脉时，需要多普勒彩超定位，泡沫硬化剂在超声图像中呈强回声，显影清晰，便于操作，减少深静脉血栓形成。治疗穿通静脉时不推荐直接穿刺靶静脉，须在超声引导下穿刺与其沟通的浅静脉，术后治疗部位应用弹力袜加压治疗促进血管闭合。365医学网 转载请注明　　硬化剂治疗的并发症通常比较轻微，包括皮肤色素沉着、疼痛以及治疗部位硬块，偶有一过性视觉障碍和偏头痛等神经症状。色素沉着发生率在10％～30％，通常在半年至1年内逐渐消失，目前原因尚不明确，可能与硬化剂的剂量浓度有关。与其他微创治疗相比，泡沫硬化剂对隐神经的影响不大。使用泡沫硬化剂治疗最严重的潜在危险是泡沫进入深静脉系统，引起深静脉血栓形成，因此特别强调超声引导下硬化剂治疗的重要性。对于存在房间隔缺损的病人，泡沫顺静脉回流到达心脏后可能导致脑血管闭塞栓塞。已知硬化剂过敏，症状性右向左分流（如卵圆孔未闭），深静脉血栓形成或肺栓塞病史，局部或全身感染者是硬化剂治疗的绝对禁忌。365医学网 转载请注明5、内窥镜大隐静脉切除术365医学网 转载请注明　　内窥镜血管采集系统最早在冠脉旁路移植术中用于获取下肢静脉。内窥镜手术是外科发展趋势，在西方国家这种技术已经成熟应用，可以用于下肢静脉曲张的治疗[19]。内窥镜大隐静脉切除术（endoscoptic vein harvesting，EVH）与大隐静脉传统手术治疗相比，在美观、伤口恢复、减少术后感染率与并发症发面具有明显优势[20]。并且这种技术于直视下处理大隐静脉，对小腿部大隐静脉的处理可以有效地保护伴行的隐神经，从而减少神经损伤的风险[21]。365医学网 转载请注明　　EVH 治疗下肢静脉曲张，操作与采集血管类似，区别在于其目的是清除病变血管，故无需考虑大隐静脉破损问题，可以简化操作，缩短手术时间[21]。术者可以先于模拟器上进行训练，尽管如此，在术中操作时仍然有一定困难，待熟练操作后，可以明显缩短手术时间。应用这种技术可以沿大隐静脉主干走行，分离其周围软组织，显示穿通支的位置，辅以电凝等方式切断交通静脉，减少术后复发风险。EVH 技术可以减少在传统剥脱术中因为分支静脉牵拉、断裂导致出血的风险，亦可以减少术后皮下血肿及感染的风险。因为这种技术创伤小，对美容要求较高的患者尤为适用。但是这种方法器械昂贵，术者需要在经过一段时间实体操作后才能够掌握，这也是制约其临床应用的主要因素。365医学网 转载请注明6、腔内微波治疗（Endovenous microwave ablation，EMA）365医学网 转载请注明　　EMA是近年来兴起的微创治疗下肢静脉曲张的方法，原理同样是通过热损伤静脉壁造成管腔闭塞。EMA 与EVLA的优缺点类似。Yang[22]等将EMA联合大隐静脉高位结扎与传统手术进行随机对照，共纳入200例病人随访24个月。结果显示EMA组与手术组疗效相当，且手术时间更短、术后并发症更少，静脉曲张复发率更低。就目前国内外报道结果，EMA是一种安全有效的微创方法。但目前关于EMA的随机对照研究较少，仍需长期随访结果[23-24]。365医学网 转载请注明7、微创治疗需要注意的问题365医学网 转载请注明　　对于静脉曲张微创手术是否要结扎大隐静脉根部主干及属支:采用激光、射频等闭合大隐静脉主干及曲张静脉是较常见的微创手术，为防止激光热损伤造成股静脉血栓形成，故激光闭合的近端起始点往往稍远离卯圆窝，在大隐静脉属支汇入处以下，因此在大隐静脉根部主干及属支的处理上通常有三种意见：(1)结扎大隐静脉主干但不结扎属支；(2)大隐静脉主干及属支均结扎；(3)大隐静脉主干及属支均不结扎? 前二者需做大腿根部小切口，后者则无需大腿根部切口。施娅雪等在对60例下肢慢性静脉功能不全术后复发病例的诊治中发现，72.7％患者有隐静脉主干及属支残留，其中5例仅大隐静脉根部属支残留者，4例有临床症状。在2012年的美国血管外科VEITH会议上，Adelman博士讲了出现这种情况的原因：有彩超等充分证据表明，静脉曲张有时并非隐股静脉瓣膜病变所致，而是由于部分大隐静脉属支功能不全引起临床症状。在Peter Gloviezki主编的第三版静脉疾病手册(美目静脉学会指南4.8.0)中，明确写明“为治疗大隐静脉功能不全，我们推荐大隐静脉高位结扎和主干剥脱至膝关节水平(1B)；为减少复发，我们建议隐静脉结扎至二级分支(2C)”。因此，即使激光或射频已将大隐静脉主干完全闭合，无需再高位结扎，但大隐静脉根部的属支仍应予以结扎。　　　　　　365医学网 转载请注明　　总之，微创技术避免腹股沟切口和隐静脉的解剖暴露，理论上使大隐静脉曲张的复发率下降，并发症也将大大降低。适应证为：下肢静脉曲张多普勒超声检查示下肢深静脉通畅，血液回流良好及无血液倒流或血液倒流属I、Ⅱ级的患者可采用此手术。禁忌证为：严重下肢静脉曲张伴有溃疡及浅静脉血栓形成或反复发作的浅静脉炎患者不宜采用以下的微创技术。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明参考文献365医学网 转载请注明[1]& Boné C. 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作者简介单位：西安交通大学第二附属医院简介：马建仓，男，副主任医师。1995年毕业于原西安医科大学（现西安交通大学医学院）临床医学专业，2001
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