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颅底骨折的HRCT诊断价值杨学伶
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3秒自动关闭窗口一2周零七个月小孩,被车撞伤,现脑右颅骨粉碎性骨折已去掉，，造成左手不灵活，会不会造成什么后遗症。_百度宝宝知道由于外伤使颅底骨发生的横行、纵行或环行裂开。多为线形。临床可见眶内出血，眼睑肿胀、发青，眼结合膜下出血，鼻出血、耳道出血，乳突部胀肿，并有淤血斑(特耳征)、咽后壁黏膜下出血等。根据临床表现、CT、MRI可以诊断。若出血的同时还有脑脊液流出，即可诊断。在骨折相应部位，还可引起脑神经损害。治疗：应针对合并发生的脑损伤、脑脊液漏、颅内感染、颅内血管损伤等治疗。 来源：【实用医学词典】创伤引起的颅底骨连续性中断。颅底骨为软骨化骨，与面骨相连，形态与结构复杂。头颅X线平片及CT影像上识别颅底骨骨折的骨折线很困难，一般根据间接征象判断，即发现颅内积气、与创伤相关的副鼻窦/乳突气房积液和鼻咽腔软组织肿块(血肿)。临床上发生脑脊液鼻漏是重要的提示性症状。头颅CT三维重组影像可较好地识别颅底骨折。? 来源：【当代放射学辞典】【概述】颅底骨折大多由颅盖骨折延伸而来,少数可因头部挤压伤或着力部位位于颅底水平的外伤所造成。颅底骨折绝大多数为线形骨折。由于颅底结构上的特点,横行骨折线在颅前窝可由眶顶达到筛板甚至伸延至对侧,在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断。纵形骨折线邻近中线者,常在筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上,靠外侧者则常在眶顶、圆孔和卵圆孔的线上,甚至将岩骨横断。[临床表现] 1、耳、鼻出血或脑脊液漏;2、脑神经损伤;3、皮下或粘膜下瘀血斑。颅底骨折偶尔可伤及颈内动脉,造成颈动脉-海绵窦瘘或大量鼻衄。[诊断] 颅底骨折的诊断主要依靠临床表现,头颅X线摄片的价值有限。CT对颅底骨折有诊断意义,通过对窗宽和窗距的调节常能显示骨折部位,还能发现颅内积气。[治疗] 颅底骨折如为闭合性,骨折本身无需特殊处理。若脑膜同时撕裂产生脑脊液漏、颅内积气,或伴有颅神经损伤、血管损伤,则应按具体情况分别处理。
一、颅底的解剖
颅底从前向后，分为颅前窝，颅中窝和颅后窝，三者由高到低呈阶梯状。颅底凹凸不平，有大小不等的骨孔与裂隙容纳颅神经和血管通过。颅底骨折时，这些结构均可能受损而出现相应的临床症状和体征。
（一）颅前窝
颅前窝容纳额叶脑组织。由额骨的眶板，筛板，蝶骨体前部和蝶骨小翼构成。前面正中是鸡冠，两侧为筛板，上面的筛孔是嗅丝入颅的通道。颅前窝两侧的底主要由眶板构成。眶板凹凸不平，颅腔借此与眼眶和鼻窦分隔。筛板和眶板均是骨折好发部位。
（二）颅中窝
颅中窝容纳颞叶。由蝶骨大小翼，蝶骨体，颞骨鳞部和岩部组成。前界为蝶骨小翼，后界为岩骨嵴。颅中窝的中部为蝶骨体，其上有一马鞍状小窝称蝶鞍，容纳脑垂体。蝶鞍前上有鞍结节，外上方为前床突。蝶鞍的后方为鞍背，上外方为后床突。蝶鞍两侧系海绵窦的位置，内有颈内动脉及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ脑神经通过。颅中窝骨折时，可因伤及这些重要结构出现海绵窦综合征或致命性鼻出血。蝶鞍两侧的窝内有两侧对称的孔道和裂隙，容纳脑神经和血管通过。蝶骨大小翼之间为眶上裂，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ经此入眶。此处骨折，将出现。在蝶骨大翼根部，由内向外依次为圆孔，卵圆孔和棘孔，分别容纳V2、V3和脑膜中动脉。蝶骨体和岩尖之间的空隙为破裂孔，颈内动脉，交感神经丛和静脉丛由此通过。破裂孔外侧的岩骨上有三叉神经半月节压迹。半月节压迹外侧有弓状隆起，下隐内耳的上半规管。隆起外侧是一薄层骨板围鼓室盖，下方为中耳鼓室。这些部位的骨折可以引起面、听神经损伤，和平衡障碍以及（鼓膜破裂）或鼻漏（鼓膜未破）。
（三）颅后窝
颅后窝容纳小脑半球。前界为鞍背与斜坡，两前外侧为岩骨嵴的后份，后壁为枕骨鳞部。颅后窝中央为枕骨鳞部和斜坡下缘围成的枕骨大孔，是延髓和颈段脊髓的连接处，椎动脉也由此入颅。枕骨大孔的前外侧有舌下神经管，舌下神经经此出颅。内听道口在岩骨嵴后面的中份，面神经和前庭蜗神经由此出颅，内听动脉也由此经内听道供应内耳结构的血液。颅后窝后壁中部的十字隆起为枕内粗隆，两侧的枕横沟为横窦压迹，横转向前下是乙状窦沟，为乙状窦所在，乙状窦沟的末端接颈静脉孔，颈内静脉和Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经由此通过，该处损伤可出现。
二、颅底骨折的临床特点
颅底骨折大多为颅盖骨折的骨折线向颅底的延续，以线形骨折为主。骨折线经过鼻副窦或岩骨乳突气房，与鼻腔或相通，又因颅底硬脑膜与颅骨紧密贴附，颅底骨折时常伴硬膜破裂，使脑组织间接与外界相通，所以颅底骨折多为隐匿性开放性骨折。颅底骨折依其发生部位不同而分为颅前窝骨折，颅中窝骨折和颅后窝骨折。各部位骨折有共同的临床特点：①确切的外伤史；②邻近软组织迟发性瘀斑；③邻近的五官出血及脑脊液漏；④相邻的颅神经损伤；⑤伴发一定程度的。但各部位的骨折又有其相应的特征。
（一）颅前窝骨折
常累及额骨眶板和筛骨，导致筛前动脉等破裂出血，血液可经口或前鼻孔流出，也可咽进胃内出黑红色或咖啡色样液体；或流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成紫蓝色瘀斑，多在伤后几小时后出现，称之“熊猫眼”征，此临床表现对颅前窝骨折有重要价值。但需要注意与眼眶部软组织直接相鉴别。前者因受眶筋膜限制而较少扩散到眶外，且常为双侧性，而后者则常伴及结合膜内出血。如果骨折引起的眶内出血量较多时，可致眼球前突。出血也可在球结合膜下，多为双侧，推动结合膜时淤血斑不随之移动，可借此与结合膜内出血相鉴别。
骨折累及鼻副窦并伴脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏，也可经此逆行进入颅腔内形成。脑脊液常与血液混合从鼻孔流出，呈血性或淡血性，须与单纯的鼻出血或鼻涕相鉴别。将漏出液中的与外周血相比，或测定其糖含量，即可鉴别。也可简单地将液体滴在吸水纸或纱布上，血液外有黄色浸圈表明含有脑脊液。而被脑脊液浸湿的纱布，不会出现被鼻涕或组织渗出液浸湿干后会变硬的现象。最近，Meco等报道检测分泌物中beta追踪蛋白是一种高效、快速、可靠的脑脊液漏的方法。
筛板及视神经管骨折可引起嗅神经和，伤后立即出现不同程度的和（或）视力下降，甚至失明。颅前窝骨折可能还伴有不同程度的，主要在额叶，严重者可出现高级神经活动障碍等相应的临床表现。
（二）颅中窝骨折
当蝶骨受累，脑膜也破裂时，血液和脑脊液可从蝶窦经上鼻道，由前鼻孔流出，也可形成脑脊液鼻漏或（和）。当颞骨岩部受累，脑膜和鼓膜均破裂时，脑脊液可经中耳由鼓膜裂孔流出，成为；如鼓膜完好，血液和脑脊液则经咽鼓管流往咽部而从口腔溢出，此时应该注意与壁裂伤出血或因颌面部损伤出血流入或口咽部所造成的临床症候相鉴别。如果骨折经过海绵窦，则可能伤及颈内动脉引起颈内动脉‐海绵窦瘘出现，结合膜淤血水肿。也可导致颈内动脉形成假性，甚至出现致命性的大量鼻出血或。骨折还可伤及蝶窦引起脑脊液鼻漏或咽后壁肿胀。耳后乳突区逐渐出现的迟发性皮下瘀斑称Battle征，局部皮肤和耳廓常无受伤痕迹，可与耳部直接挫裂伤区别。
最常见的为Ⅶ、Ⅷ，引起听力障碍和周围性面瘫。如果骨折线靠近蝶骨和颞骨的内侧部累及海绵窦，则可能伤及垂体和Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ颅神经，出现一定程度的神经功能障碍。颅中窝骨折可能伴发颞叶或深部的或颅内血肿，出现相应的症状和体征。
（三）颅后窝骨折
常有枕部直接受力的外伤史。骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后2～3日出现乳突部皮下淤血（Battle征）。骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下颈部及皮下淤血，咽后壁可出现下淤血水肿。如枕骨骨折的骨折线穿过横窦沟时，可能伤及横窦引发后颅窝跨幕上下的硬膜外血肿。颅后窝骨折有时可伴高位颈椎骨折，出现颈活动受限，，四肢等严重神经功能缺损表现，甚至死亡。骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现部分或全部后组脑神经（即Ⅸ～Ⅻ脑神经）受累的症状，如声哑，吞咽困难等。如果骨折引起硬膜外血肿，甚或合并小，脑内血肿时，因后颅窝代偿空间小，容易发生小脑扁桃疝，迅速出现生命体征紊乱，乃至死亡。
三、颅底骨折的
颅底骨折的主要依靠临床症状和体征。Andrew首先提出，测量鼻咽后部软组织厚度可作为颅底骨折的间接征象，即在标准片上于硬腭后缘与外听道间作一连线，在此线上测量鼻咽后部软组织的厚度。正常人5～15mm，平均10.03mm，颅底骨折时其厚度常超过15mm。万道渭等研究100例颅底骨折，用此法进行测量，其临床符合率达96.6%。颅底骨折最易引起颅底平面以下软组织血肿，局部的水肿或出血是鼻咽后部软组织增厚的主要原因。临床观察，此现象伤后12～24小时内最为明显。
影像学检查对有一定的辅助价值。颅底部骨质凹凸不平，厚薄不一，X线显示骨折的直接征象相当困难，阳性率仅约为50%，所以只靠普通X线平片容易造成颅底骨折的漏诊。CT对颅骨具有良好的分辨率，但层厚和层距皆为10mm的常规平扫和层厚与层距各为5mm的常规薄层平扫都还不足以明显地提高颅底骨折的检出率。但是研究发现，在常规薄层基础上，采取薄层重叠扫描法，即将CT层厚与层距分别选定在3mm和2mm的扫描条件，并与常规薄层扫描相比较，可以通过增加薄厚重叠构象的显示进一步提高CT平扫率。另外，高分辨的冠状扫描和CT三维重建也可进一步提高颅底骨折的发现率。是颅底骨折的重要依据。
（1）、（2）颅前窝骨折的CT表现 可见颅前窝的不规则骨折线和散在
四、颅底骨折的治疗
颅底骨折本身不需要特殊处理，治疗的重点是针对骨折引起的并发症和后遗症。其处理应包括以下几方面的内容：
（一）一般治疗
由于颅底骨折多伴有脑脊液鼻漏或耳漏，导致颅腔与外界相通，容易并发，所以应积极预防。首先应保持口鼻咽部及的清洁，漏出的脑脊液任其自然流出或吞下，切忌简单盲目堵塞，同时使用血脑屏障通透力较强的抗生素治疗。患者应呈半坐卧位，头偏向患侧，可促进漏口自愈。
（二）脑脊液漏
关于脑脊液漏，大多可通过上述一般处理而自愈。对于脑脊液鼻漏经久不愈长达四周以上者，应采取积极的措施闭合漏口。Mangiola等报道，漏口能否关闭与脑脊液的压力和动力学有重要关系。他们认为暂时或持续的脑脊液引流可通过改变脑脊液的压力和动力学而促进漏口愈合，仅少部分患者需要接受手术或引流加手术。对于手术而言，最关键之处是明确漏口所在。内镜直视下检查和核素追踪均有帮助。最近，Payne等报道CT（computed to mographic cisternography，CTC）对发现漏口有重要价值。
（三）大量鼻出血
当颅中窝骨折伤及颈内动脉引起颈内动脉‐海绵窦瘘（carotid‐cavernous fistula，CCF）或伴假性时，可发生严重鼻出血，患者常因休克或迅速死亡。此时应立即，清除呼吸道血液，保证通气正常，同时压迫患侧颈总动脉填塞鼻腔或鼻后孔止血，补充血容量，纠正休克。出血控制后应尽快采取措施处理CCF。目前成熟的方法是经血管内治疗通过介入的方式有效封闭瘘口，常用的是经动脉途径释放可脱球囊或弹簧圈栓塞来达到治疗目的。对于瘘口较小或动脉途径效果不佳者，还可考虑经静脉途径栓塞。
（四）颅内高压
颅底骨折合并硬膜外血肿或，脑内血肿时，会出现颅内高压，应积极降低颅压，必要开颅血肿清除手术。尤其是颅后窝骨折合并跨横窦的硬膜外血肿时，静脉回流受阻，可致颅内压迅速增高，严重者发生，应尽快手术清除血肿。
（五）颈椎损伤
颅后窝骨折可能合并高颈段的脊柱损伤，在处理头部问题时应注意保持脊柱，特别是颈椎的稳定性，必要时应行，颈椎固定，甚至手术处理。
生长性骨折
生长性骨折是的一种特殊类型，临床较罕见，以婴幼儿为主。常见部位为顶骨，或以顶骨为中心累及邻近颅骨。其主要发生机制是以后，如同时伴有硬脑膜破裂，使得局部的脑组织、软脑膜、蛛网膜等结构经过硬膜破口突出到骨折缝中，借脑搏动在骨折线处形成蛛网膜疝，阻碍骨折愈合。当有软膜下或时，局部粘连形成囊肿。另外，骨折后边缘缺血，加上疝出物的不断压迫，导致骨缘逐渐吸收，骨折线越来越宽。婴幼儿硬脑膜薄，且与颅骨紧密粘附，骨折易致脑膜破裂，加之脑发育的驱动，所以较易出现生长性骨折。最常见的临床表现为外伤后颅盖部进行性增大的软组织包块，有时可搏动，以及出现骨折线增宽，甚至表现为较明显的。也可表现为神经功能受累症状，如癫，等。X线平片可见逐渐增宽的线形骨折，区边缘早期较锐，后期出现骨缘硬化征象。CT和MRI可以鉴别疝出包块中的及脑组织等成分。手术是生长性骨折的唯一治疗方法。包括三个方面的内容：切除疝出物、硬脑膜成形及颅骨成形。一般说来，只要早期，及时手术，预后较好。
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