生物制剂联合传统抗风湿药物治疗类风湿关节炎的临床疗效观察
目的 探讨新疆一单中心类风湿关节炎患者生物制剂的应用现状.方法 采用观察性研究方法,收集符合入组标准的RA患者临床资料、实验室检查及用药,分析生物制剂的疗效和安全性.结果 (1)共纳入109例RA患者,根据DAS28评分分别为高度活动(DAS28值&5.1)39例(35.8%);中度活动(3.2&DAS28值≤5.1)57例(52.3%);低度活动(2.6&DAS28值≤3.2)11例(10.0%);缓解期(DAS28值≤2.6)2例(1.8%).(2)生物制剂应用情况:依那西普8例(7.3%),益赛普48例(44.0%),阿达木单抗4例(3.7%),托珠单抗49例(44.9%);其中,单用生物制剂共5例,占4.6%,联合DMARDs治疗的患者共104例,占95.4%,其中口服DMARDs以甲氨喋呤最常用,见于所有联合治疗的患者,其后依次为羟氯喹85.6%、来氟米特21.2%、植物制剂(包括白芍总苷、雷公藤)28.8%.25例(22.9%)患者联合小剂量(&7.5 mg)糖皮质激素,用药期间未发现明显激素不良反应.(3)疗效观察:用药4周、12周后分别评价DAS28,均较基线期下降.(4)安全性:总体不良反应发生率为2.8%,3例患者均为注射托珠单抗后出现轻度上呼吸道感染症状,给予对症治疗或停药后症状逐渐好转或消失,未见药物相关皮疹、带状疱疹、死亡等严重不良反应事件.结论 类风湿关节炎患者应早期使用生物制剂,生物制剂联合DMARDs尤其是甲氨喋呤具有良好的安全性,并不增加药物不良反应.
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标题: 类风湿关节炎的治疗新策略(类风湿关节炎,患者,早期诊断,生物制剂,药物)
摘要: [类风湿关节炎的治疗新策略(类风湿关节炎,患者,早期诊断,生物制剂,药物)] 生物制剂的诞生给类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者的治疗效果和预后带来了戏剧性的变化，一些新的标志物和影像学检查手段为类风湿关节炎（RA）早期诊断(early diagnosis)提供了帮助。因此，早期诊断(early diagnosis)、早期治疗… [关键词:类风湿关节炎 患者 生物制剂 早期诊断 药物 临床 糖皮质激素 关节]……
制剂的诞生给类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者的治疗效果和预后带来了戏剧性的变化，一些新的标志物和影像学检查手段为类风湿关节炎（RA）早期诊断(early diagnosis)提供了帮助。因此，早期诊断(early diagnosis)、早期治疗、达标控制、个体化治疗已成为类风湿关节炎的治疗新策略。
一、类风湿关节炎（RA）早期诊断(early diagnosis)和分期
近年来对早期类风湿关节炎（RA）的诊断时间极大地提前，以往类风湿关节炎（RA）的早期诊断(early diagnosis)时间定义为1～2年，部分进展快、病情重的患者在2年内就已出现了骨的破坏和关节间隙的狭窄。2008年美国风湿病学院（ACR）提出了类风湿关节炎（RA）治疗的建议，重新界定了类风湿关节炎（RA）的分期：非缓解病情抗风湿药（DMARDs）临床试验中，早期＜6个月，中期6～24个月，晚期＞24个月；生物DMARDs临床试验中，当疾病高度活动时，早期中又分为&3个月和3～6个月，中期和晚期不变。新的分期为早期治疗类风湿关节炎（RA）和控制病情进展赢得了时间。应该强调1987年美国风湿病协会（A类风湿关节炎（RA））类风湿关节炎（RA）分类标准不适合于早期类风湿关节炎（RA）的诊断，特别是X线片出现骨的破坏和关节间隙狭窄往往不是疾病的早期，即使类风湿关节炎（RA）Ⅰ期的骨质疏松改变也是在骨量的丢失＞35%以上才表现出来。在X线改变以前MRI能较早发现类风湿关节炎（RA）患者的骨髓水肿和破坏，对类风湿关节炎（RA）的早期诊断(early diagnosis)帮助较大，应成为类风湿关节炎（RA）分类标准的指标之一。对一些未分化关节炎（UA），抗体的联合检测如抗环瓜氨酸抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体阳性对UA发展为类风湿关节炎（RA）的预测也有一定的帮助。
二、类风湿关节炎（RA）治疗的演变
传统类风湿关节炎（RA）治疗的模式有金字塔、倒金字塔、上台阶、下台阶等，这些模式在非生物DMARDs治疗类风湿关节炎（RA）中起了一定的作用，但存在弊端。随着生物DMARDs的使用及疾病活动度评价体系的改进，类风湿关节炎（RA）治疗的模式在不同的患者中也不同。应根据疾病的发病时间、疾病活动性评分选择方案。28个关节疾病活动度评分（DAS28）近年来被广泛用于类风湿关节炎（RA）病情活动度的评估，分低（评分&3.2）、中（3.2＜评分&5.1）、高（评分＞5.1），DAS28＜2.4认为类风湿关节炎（RA）缓解，但缓解并不意味着类风湿关节炎（RA）没有疾病活动和缓慢进展。年ACR三次提出类风湿关节炎（RA）药物治疗的建议，非生物DMARDs的选择只剩下羟氯喹、来氟米特、甲氨蝶呤（MTX）、米诺环素、柳氮磺胺吡啶（SASP），而传统的金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤已不再被提及；生物DMARDs为依那西普（益赛普）、英夫利昔单抗（类克）、阿贝西普、阿达木单抗、利妥昔单抗。
三、类风湿关节炎（RA）治疗目标的改变
1981年ACR就提出了类风湿关节炎（RA）治疗的最终目标是诱导类风湿关节炎（RA）完全缓解，并制定了临床缓解标准；2002年进行了修订，除了满足临床无症状外，还加上了放射学无进展，美国食品及药物管理局（FDA）对类风湿关节炎（RA）缓解的标准更严格，在不用药情况下临床无症状加放射学无进展＞6个月以上，这部分缓解的患者也许为真正意义上的治愈。BeST（Dutch acronym for Behandel-St类风湿关节炎（RA）tegieen treatment st类风湿关节炎（RA）tegies）试验告诉我们初始英夫利昔联合MTX治疗的类风湿关节炎（RA）患者第4年有18%无需任何抗风湿药病情缓解。因此，治疗的进展和预后的良好转归改变了以往认为类风湿关节炎（RA）是不能治愈需长期用药的禁锢，关键是要早期达标控制才能阻止病情进展。当今治疗类风湿关节炎（RA）的理想目标是要达到临床缓解和骨关节的无破坏，至少要达到临床缓解和骨破坏的无进展，保持关节的正常生理功能。但对部分病情进展快、病情重、治疗反应差的患者仍难以达到理想的目标。
四、类风湿关节炎（RA）达标治疗的措施
首先要确定类风湿关节炎（RA）病情活动的轻重和进展程度及病程长短，对于有不良预后因素存在的患者：
（1）发病年龄轻；
（2）6个月内两种DMARDs治疗无效；
（3）DAS28&4.02；
（4）关节肿胀＞3个，健康评分（HAQ）＞4；
（5）血沉和（或）CRP升高；
（6）X线或MRI侵蚀表现，应早期联合DMARDs治疗，每2～3个月评价一次，如类风湿关节炎（RA）病情改善不足20%应调整方案。
迄今为止，MTX仍然是治疗类风湿关节炎（RA）最有效的首选非生物DMARDs药物之一，早期病情轻的类风湿关节炎（RA）可单独用药，它可联合其他DMARDs药物，如来氟米特、羟氯喹、SASP、米诺环素。对于我国类风湿关节炎（RA）患者，其他非生物DMARDs如青霉胺、雷公藤也可联合MTX使用，对部分患者也有一定的疗效。方案调整有：
（1）MTX加量（15～20 mg/周）；
（2）MTX联合的药物种类增加；
（3）MTX加生物制剂治疗，生物制剂首选的是肿瘤坏死因子&（TNF-&）抑制剂（Enbrel，益赛普 25 mg 每周2次皮下注射）或英夫利昔单抗（3 mg/kg，0、2、4、8&周静滴），每次随访控制未改善&20%时，应调整原方案。一般MTX联合治疗6个月如病情仍未改善，应采用MTX+抗TNF-&生物制剂治疗，治疗3～6个月仍无效，需更换另一种抗TNF-&生物制剂或非TNF-&生物制剂，如阿贝西普、阿达木单抗、利妥昔单抗。
以往认为小剂量糖皮质对类风湿关节炎（RA）治疗有益，但目前认为小剂量糖皮质不宜长期使用，即使5 mg/d的糖皮质激素长期使用也会加快骨质疏松的发生和发展，应尽早停止使用。
五、类风湿关节炎（RA）治疗存在的问题
长期以来类风湿关节炎（RA）的治疗存在许多误区，主要原因是对类风湿关节炎（RA）的早期诊断(early diagnosis)和治疗达标的认识不够，导致了许多进展快、病情重的患者失去了早期治疗的机会，最终引起骨关节的破坏和功能障碍。问题包括：
（1）长期使用糖皮质激素和非甾类抗炎药（NSAIDs）为主；
（2）长期使用单一的DMARDs药物无效，也没有按达标控制来调整治疗方案；
（3）长期中药治疗为主，甚至用所谓的&偏方&治疗，现在许多的祖传秘方胶囊丸内其实主要成分就是糖皮质激素加NSAIDs，对患者虽有止痛消肿作用，但长期使用不能控制病情，最终导致骨破坏、严重骨质疏松、功能障碍；
（4）病情进展快、病情重有不良预后因素的患者没有及时选用MTX加生物制剂治疗；
（5）没有定期监测肝肾功能和血尿常规等，造成患者的严重不良副反应；
（6）病情控制后也不调整方案、减少药物的剂量、种类等。
六、类风湿关节炎（RA）展望
对类风湿关节炎（RA）病情发展规律的深入认识以及新的药物和治疗方法的出现，控制类风湿关节炎（RA）在萌芽状态，达到根治类风湿关节炎（RA）的目的将成为可能。新的生物标记物和影像学检测对类风湿关节炎（RA）的早期诊断(early diagnosis)和预后的判断有重要的参考价值。类风湿关节炎（RA）疾病活动的评估体系如ACR20、ACR50、ACR70及DAS28、DAS44还有待进一步完善，缓解临床症状和阻止骨破坏的进展是类风湿关节炎（RA）治疗追求的根本。（类风湿关节炎治疗新策略 孙凌云）
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随着免疫学和分子生物学逐渐渗透到自身免疫研究的进撮、，对类风湿关节炎的病因和发病机制已有了较深入的认识。从而，针对发病机制中的一些重要环节，试用生物制剂治疗也成为当前热门课题之一。
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&&& 随着免疫学和分子生物学逐渐渗透到自身免疫研究的进撮、，对类风湿关节炎的病因和发病机制已有了较深入的认识。从而，针对发病机制中的一些重要环节，试用生物制剂治疗也成为当前热门课题之一。&&& & 应用生物制剂治疗类风湿关节炎，是近几年内才发展起来韵，目前尚处于研究、探索阶段。由于生物制剂具有药理作用环节的选择性高、毒副作用较小的优点，预期将有较广阔的应用前景。& 生物制剂治疗类风湿关节炎的方法甚多，在此作些介绍：& (1)细胞因子& 丁—干扰素(IFN—EE丁)用于治疗类风湿关节炎病人已超过10年，我国也已有产品，应用后的初步报告认为，对类风湿关节炎有一定帮助，但还需进一步观察研究。&&& & (2)抗T淋巴细胞治疗& T淋巴细胞接种，由于引起类风湿关节炎的抗原不明，无法得到抗原特异性的T细胞克隆作为疫苗。种种研究结果或不满意，或仅处于刚开始阶段。& (3)抗细胞因子治疗& 主要是针对肿瘤坏死因子、白介素—1及粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，都处于研究阶段。& (4)基因疗法& 对类风湿关节炎还只是一种设想。& 生物制剂应用于类风湿关节炎的免疫治疗，目前处于任重而道远。现在应用于临床的主要有转移因子、胸腺素等。
非甾体抗炎药VS类风湿性关节炎
　　在抗炎药物中作用最强的是甾体激素类药物，即，它们的化学结构上有都呈甾体的特点。凡是结构上不是甾体的抗炎药，均称为非甾体类抗炎药。20世纪40年代末医学家揭示了醋酸可的松治疗具有良好抗炎作用，但使用大剂量的甾体抗炎药是危险的，因而人们致力于开发非甾体抗炎药。 　　古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症。1838年从柳树皮中提取得到水杨酸，1860年化学合成了水杨酸，1875年首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种非甾体抗炎药。阿司匹林于1899年问世，很快被证明是有效的解热镇痛药，较大剂量有抗炎作用。直到上世纪50年代初，阿司匹林始终是治疗风湿疾患的主要药物。1949年保泰松作为抗炎药出现于市场，但由于它具有严重的毒副作用目前已被淘汰。消炎痛于1964年被开发，其抗炎作用不错，副作用虽明显轻于保泰松，但仍然会产生许多不愉快的后果。以后不断开发的许多非甾体抗炎药用于治疗类风湿性关节炎，大多在减轻毒副反应方面下功夫，形成了一个十分庞大的药物类别。　　非甾体抗炎药的药理作用及种类　　非甾体类抗炎药最大的作用是抗炎，表现为缓解红肿热痛等炎性症状和改善某些肌肉骨骼关节功能。这类药物一经吸收进入血液很快发挥药效，对慢性疾患用数周即有作用。但撤药将使原有症状体征迅速恶化。其第二个作用便是镇痛。镇痛作用与麻醉性镇痛药不同，只适用于轻度到中度的疼痛，如头痛、牙痛、肌肉骨骼和关节痛、轻度创伤、产后痛、月经痛等，治疗量不引起欣快感（吗啡类镇痛药常有），不影响其他感觉，不致嗜眠，不改变脑的警觉机制，无麻醉性，长期应用无耐受性和依赖性。第三个作用是退热。该药可以使过高的体温下降，对正常体温影响甚微。其解热作用是中枢性的，最明显的作用是通过出汗而降温，但其解热作用也不完全依靠汗的挥发。第四个作用是抑制血小板凝集。阿司匹林现已成为一种十分著名的抗血栓药物，它可使心肌梗死后的总死亡率有所降低，阿司匹林的抗凝血效果对不少风湿病也有不可低估的作用，因为一些严重的风湿病，如、类风关、硬皮病等都呈血液高凝状态，抗凝治疗有助于改善病情。除了阿司匹林外，大多数非甾体抗炎药都有抑制血小板聚集的作用。 　　目前国内常用的有：阿司匹林（每片0.3g，0.6g/次，每日3次）、肠溶消炎痛片或胶囊（每片25mg，25mg/次，每日3次）、消炎痛栓剂（0.5g/丸，临睡前塞肛）、芬必得胶囊（0.3g/粒，0.6g/次，每日2次）、炎痛喜康片（20mg/片，20mg/次，每日1次）、奇诺力片（每片0.2g，0.2g/次，每日2次）、扶他林片（每片25mg，25mg/次，每日3次）、贝诺酯胶囊（0.4g/粒，每日3次，每次0.8g）、萘普生片（0.25g/片，0.25g～0.50g/次，每日3次）、萘普酮胶囊（0.5g/粒，每日1次，每次0.5g）。 　　非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎的机理 　　类风湿性关节炎虽然是一种，但炎症在该病的发生、发展过程中具有重要的作用。炎症的严重程度受炎性介质的影响很大。重要的炎性介质有缓激肽、补体、纤维蛋白、溶酶体蛋白水解酶、白介素-1、6、8及肿瘤坏死因子、组胺、5－羟色胺、前列腺素、白三烯、等，其中与非甾体抗炎药作用机制关系密切的是花生四烯酸的代谢产物前列腺素和白三烯。前列腺素具有较强的扩血管作用，提高血管通透性，加强缓激肽与组胺引起的水肿，刺激白细胞的趋化性（白细胞聚集于某一部位的现象），故有致炎作用。此外，前列腺素还能刺激骨吸收，在类风湿性关节炎中可引起关节周围骨吸收。白三烯对嗜中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞具有很强的趋化作用，使白细胞聚集于炎症部位。同时它也能增强血管通透性，加剧水肿。如能抑制这两种主要炎性介质，就可以有效缓解炎症。前列腺素是在环氧化酶作用下由花生四烯酸生成的，白三烯则是在脂氧化酶作用下同样由花生四烯酸生成。 　　非甾体类抗炎药有的可以抑制环氧化酶，有的不仅可抑制环氧化酶，还可抑制脂氧化酶，因而可减少炎性介质前列腺素和白三烯的生成，于是便起到抗炎的作用。也就是说，非甾体抗炎药是环氧化酶的抑制剂，环氧化酶受抑制后最重要的结果是前列腺素的生成减少，从而起到了抗炎、镇痛、解热的作用。部分非甾体抗炎药还可抑制脂氧化酶，其结果则减少了白三烯的生成，因而抗炎、镇痛的作用更为强大。 　　非甾体抗炎药的不良反应及其对策　　消化系统　　消化不良症状：上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。　　消化性溃疡：长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%～25%的病人发生消化性溃疡，主要症状是上腹部疼痛，但有的上腹痛不明显。　　胃肠道出血和穿孔：前者的出血量一般较少，临床表现为大便隐血阳性或黑便。溃疡并发出血多者为血便或呕血。　　小肠黏膜损伤：长期口服非甾体抗炎药的病人中，小肠黏膜受损者可高达75%，损伤病变包括炎症反应、溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔等。　　神经系统　　常见的症状有头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等。发生率一般<5%，但消炎痛可高达10%～25%。　泌尿系统 可引起尿蛋白、管型，尿中出现红、白细胞等。有的可引起间质性肾炎。　　血液系统　　包括各种血细胞减少和凝血障碍。　　其他　　水杨酸类药物中毒时可影响气体代谢、热代谢、水盐代谢和物质代谢，儿童更易出现代谢性酸中毒，因而儿童特别要重视阿司匹林之类水杨酸药物的副作用。还可引起肝损伤，表现为转氨酶升高。消炎痛有轻度冠状动脉收缩作用，偶尔可引起心绞痛。布洛芬可引起水肿，加重敏感个体的。过敏反应也应予注意，可出现哮喘、荨麻疹、鼻炎、等。消炎痛服用后有哮喘发作的报告。萘普生可引起过敏性肺炎、脉管炎和血小板缺乏症。布洛芬可使既往有过敏史的人支气管痉挛加重。各种皮疹或其他皮肤反应的发生率较高。 　　活动性胃肠道消化性溃疡和近期胃肠道出血，对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏，或有其他原因引起的过敏性疾病史者，如哮喘、支气管痉挛、过敏性鼻炎、血管性水肿、荨麻疹，肾功能不全者，严重高血压和充血性心力衰竭病人，肝功能不全和血细胞明显减少者，妊娠和哺乳等均应禁服或慎服非甾体抗炎药。 　　如何发挥非甾体类抗炎药的治疗作用，同时最大限度地抑制其毒副反应，是许多学者探索的课题。我们应用益气养血、健脾化湿、活血通络中药联合使用非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎，不但取得了满意的临床疗效，而且上述毒副作用的出现率也明显低于单独应用该药，其作用机理可能与调节免疫功能、保护胃黏膜、维持有序的细胞凋亡等有关。
类风湿关节炎的治疗原则
&&&&治疗 &&&&1、治疗目标 &&&&RA病因未明，起病方式多样，病情轻重迥异，预后及转归差异很大，尚无根治方法。当前治疗的目标是缓解痛苦，减轻和控制炎症，保护肌肉及关节功能，治疗和预防严重并发症，以使病人恢复满意和丰富多彩的生活。医者的主要责任是审视病情，制订出适合各个病人病情、病期的有效的、毒副作用小的治疗方案。 &&&&2、药物治疗方案 &&&&目前常被采用的有以下3种方案：(1)金字塔方案。本方案第一线药物用非甾体抗炎症(NSAIDs)；无效时加抗疟药或金制剂，无效再加青霉胺(PA)、或甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤(AZa)等免疫抑制剂。(2)2种改变病情药(DMARDs)合用方案：即在使用NSAID的同时，尽早加用2种DMARDs如抗疟药+MTX，MTX+金制剂等。(3)下台阶式梯减方案(stepwise&multidrug&approach)，此方案主导思想是集中不同作用机制药物以求速效，将NSAID,抗疟药、金制剂、甲氨蝶呤、糖皮质激素(GS)5种药物同时使用，见效之后再逐一地撤除。这3种方案各有其利弊,金字塔方案适用于病情较轻，进展缓慢，有自愈趋向者，2种DMARDs合用方案适用于大多数RA，梯减方案一般多用于病情重，进展快或有并发症者。 &&&&应特别指出的是上述3个方案列出的仅是药物治疗方案，完整的治疗方案还包括：思想教育，生活指导，关节功能锻炼和适合的物理治疗等。实践证明，不良心理刺激，过度的关节运动或长期关节废用，均可加重病情或引致关节肌肉萎缩。适合于各自的治疗方案也是在治疗过程中不断修正与完善的。 &&&&3、治疗RA药物 &&&&(1)非甾体抗炎药(NSAIDs):NSAIDs能抑制前列腺素合成，大剂量还可抑制多种与炎症有关的酶活性，抑制糖蛋白合成、膜离子流通和趋化因子释放，从而影响炎症细胞流行性，因此，NSAIDs具有抗炎、止痛、消肿、退热的效应，是治疗RA首选药物和长期维持治疗药物，当前常用的NSAID有： &&&&水杨酸制剂：阿司匹林片(aspirine),0.6-1.0g,3-4次/日。 &&&&吲哚醋酸衍生物：消炎痛片(indomethacin),25mg,2-3次/日，奇诺力片(sulindac)200mg1-2次/日。 &&&&丙酸衍生物：布洛芬片(ibuprofen),0.3-0.6g,3-4次/日；萘普生片(naprosyn),0.2-0.4g,2-3次/日，芬必得(缓释胶囊)0.2,2次/日。 &&&&灭酸类：甲氯灭酸片(meclofenamic&acid)0.25g,3-4次/日，扶他林片(diclofenacsodium)25mg每日2次。或奥尔芬片50-150mg/天。奥湿克片1-2片，每日2次。 &&&&喜康类：炎痛喜康片(piroxcam),20mg,1/晚。 &&&&此类药物因病情、年龄等疗效反应不一，长期用药需个别化。主要副作用有：胃肠道反应、恶心、呕吐、上腹痛、胃粘膜糜烂出血，听力障碍(阿司匹林)，血小板功能异常、皮疹、肾功能损害、中枢神经反应等，应时刻警惕。 &&&&(2)糖皮质激素(GS)：由于GS能抑制前列腺素合成；对磷脂酶、胶原酶及其他多种酶活性有抑制作用；对免疫系统有强力抑制作用；并可减低透明质酸的合成，减低滑膜血管通透性等多种生物活性，因此能迅速消除关节肿胀，减轻疼痛与晨僵，已被临床广为应用。近来总结GS治疗RA临床经验，认为，GS虽能解除病人痛苦，但长期应用并不能阻止关节结构破坏，不能改善病变的发展，且长期使用，耐受量增大，撤药困难，中等或大剂量(>30mg/日强的松)所引致的毒副作用本身，比其正效应大。故目前以有控制的小剂量或中等剂量维持为主，或可试用倍他米松酯类复方注射剂(diprospan&1ml,IM，每月一次)。对有发热、严重贫血、消瘦、神经系统病变，严重血管炎、心包炎、胸膜炎、巩膜炎及Felty综合征等重症和难治病例可有控制、有选择地使用中等剂量或大剂量冲击疗法(甲基强的松龙，10mg,IV*3d),一旦病情好转即应尽早减少用量。对慢性活动期病例，NSAIDs加DMARDs无效者，可加用小剂量(强的松5-7.5mg,1/日)维持治疗，待病情控制后停用。对急性或亚急性单关节或少关节炎病人，可考虑关节腔内注射治疗，常用制剂如醋酸确炎舒松-A(triamcinolone&acetate)2.5-10mg/次或乙酸倍他米松1.5-6.0mg/次，但在使用前应特别注意排除感染性关节炎，且每个关节用药一年之中不得超3-5次。 &&&&(3)慢作用药或病情改善药(DMARDs):所谓慢作用药包括抗疟药、金盐、青霉胺和柳氮磺胺吡啶等数种。它们治疗RA起效慢，约需3-6个月。常期使用对RA病情有一定缓解作用。 &&&&1)抗疟药：抗疟药有抑制DNA、RNA及蛋白质的合成，干扰抗原-抗体反应，抑制淋巴细胞转化，抑制中性粒细胞趋化和吞噬作用，稳定溶解体膜和对抗前列腺素，阻断血小板聚集与粘附等作用，因而早已被用于治疗RA，通常用羟氯喹(hydroxychloroquine),200-400mg/日或氯喹(chloroquine)250mg/日，5次/周，有一定效果。但长期累积的高浓度，对视网膜色素层有破坏作用，因而，每6个月必须进行视网膜检查，以防止不可逆损伤。 &&&&2)金制剂：以注射剂硫代苹果酸钠(aurothiomalate)和口服制剂金诺芬(auranofin)最常用。其作用机制未明，它可降低炎症血管通透性，减轻炎症细胞浸润、抑制细胞吞噬，抑制溶酶体酶活性等，能减缓粘膜糜烂，使病情改善，血沉下降、RF滴度减低、免疫球蛋白恢复正常。Aurothiomalate用法：第1周，肌注10mg,第2周25mg,如无不良反应，以后每周50mg,累计剂量300-700mg时，减药维持治疗。Auranofin口服，每次3mg,每日2次。注射用金制剂在约30%-50%出现不同毒副反应，包括搔痒性皮疹、口腔炎、腹泻、全血及血小板减少、肾损害。Auranofin毒副反应较少较轻。 &&&&3)青霉胺(penicillamine):青霉胺治疗RA的机制未明，有证据表明它除了能络合重金属(铜)外，还可抑制胶原纤维的交叉联合和解离巨球蛋白，对淋巴细胞转化也有一定抑制作用。双盲对照治疗试验证明，青毒胺对RA有一定缓解病情作用。用法：第1个月口服250mg,1次/日，第2个月250mg，2次/日，如无效再加量到250mg,3/日，如仍无效，不宜再加大剂量。如有效，待症状改善后减为维持量(青霉胺250mg,1/日)。青霉胺毒副作用有骨髓抑制(白细胞、血小板减少)，肾损害，皮疹等。有报道青霉胺本身可引致重症肌无力、肺-肾综合征(Good&pasture''syndrome)或系统性红斑狼疮。应予注意。最近日本报道用布西拉明(bucillamine)治疗RA，取得较青霉胺更好的疗效。 &&&&4)柳氮磺胺吡啶(SSZ)：SSZ治疗RA有一定疗效，据报道其有效率可达76%，为DMARS之首。其作用机制未明，可能与其代谢主物5-氨基水杨酸和磺胺吡啶有关。SSZ0.25-3.0g/d,由小剂量开始，逐渐加量到3.0g/日，口服，最多用到4.0g/日。一般8周后可见到疗效，包括血沉下降，C-反应蛋白降低等。常见毒副作用有胃肠道反应(20%)，反应性超敏反应，如皮疹、肝炎、头痛、眩晕及骨髓抑制，个别发生精子数量及活力减低等。 &&&&(4)免疫抑制剂：免疫抑制剂是从肿瘤治疗中发展起来的，它们可选择地影响某一种或多种免疫功能。不同疾病选择不同的免疫抑制剂，但它们对风湿病都是非特异性的，而且毒性较大，因此一般适用于其他抗风湿药无效或病情较重而必需的情况，在评价其正确疗效时，更应注意评价其可能的毒副作用。 &&&&目前治疗RA常用的免疫抑制剂有糖皮质激素(已如上述)，氨甲蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)等。 &&&&MTX：是一种叶酸拮抗剂，是目前治疗RA常用的免疫抑制剂。一般剂量为7.5mg,1-2次/周，口服或5-10mg肌注，1/周，持续给予3-6月或更长，可收到较好的临床效果，血沉减低，RF因子滴度减低或转阴。虽然MTX有细胞毒作用和免疫抑制作用，但此种小剂量主要发挥抗炎作用。一般毒副作用较轻，如胃肠道反应、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，偶有一过性转氨酶升高，血液学异常、药物性肺炎及皮疹等。未发现肾毒性，长期随访未发现肝硬化或肝纤维化。目前常作为治疗RA首选药物之一。 &&&&CTX：环磷酰胺是烷化剂，毒性较大，很少用于治疗RA，但在并发血管炎或MTX无效时仍可考滤使用。常用口服剂量为50-150mg/日或0.5-1.0g/m2体表面积，静脉冲击，3-4周一次，其毒副反应较口服少疗效较口服快。 &&&&雷公藤：雷公藤属卫矛科雷公藤属植物，近10年来已进行了广泛深入的研究，用雷公藤全草或从中提取出的多种甙类(雷公藤多甙)治疗RA，收到显著疗效(近期疗效50%-60%，远期疗效87.7%)。它既有与甾体抗炎药相似的抗炎作用，降低血沉，又有免疫调节作用，可降低RF滴度，减低已增高的免疫球蛋白浓度。主要毒副作用有月经不调、停经、睾丸萎缩、精子数量减少及胃肠道反应，如恶心、呕吐、口干、口炎等。严重过敏者可出现。 &&&&此外，我国已从多种中草药中提取出一些有效成分用于治疗RA，并已取(图老师整理)得相当成效，如青藤碱(正清风痛宁)，白芍总甙等。在国外，也已开始注意从草药中提取有效成分治疗RA，如帕歌斯风湿乐等。 &&&&总之，目前治疗RA的药物疗效仍不令人满意，急待进一步研究开发，如环氧酶抑制剂、IL-1抑制剂，胶原酶抑制剂、自由基清除剂以及单克隆抗体和基因重组干扰素等，均在积极探索之中，可望今后能有较大突破。 &&&&物理治疗&&&&包括热疗(热水袋、热浴、药浴、蒸气浴、蜡疗等)、红外线、超短波、按摩、气功、体疗等。均可促进局部血液循环，使肌肉放松，消肿止痛，恢复关节肌肉功能。 &&&&外科治疗&&&&包括早期关节腔冲洗、滑漠切除、截骨术、骨矫正术、关节成形术、人工关节置换术等。主要适用于单关节炎、大关节炎，用以减轻痛苦，重建关节功能，提高生活质量。 &&&&注释： &&&&早期治疗：美国风湿病学会根据关节X线片检查按RA病情轻重分为Ⅰ～Ⅳ期。Ⅰ期即早期阶段：从组织学看，滑膜发炎呈炎性细胞浸润；从临床看，病人有晨僵，关节疼痛肿胀、积液和活动受限；从X线片看，受累关节尚未显示结构改变；这个阶段通常存在于发病后2年内，如能抓住时机进行合理的治疗，可能达到：(1)缓解关节肿痛，(2)控制病情活动、防止关节继续破坏，(3)恢复关节功能3个目的。 &&&&关于联合治疗：从理论上说，具有协同性的2种或以上药物联用能够促进疗效，但在临床应用中各家的结果并不一致，故联合治疗的优越性有待进一步研究。常用的联合方案有MTX、柳氮磺胺吡啶和羟氯奎三联用药。 &&&&由于RA是一异质性疾病，治疗必须高度个体化，绝不能千篇一律，应根据疾病的进展程度，不同类别(较良性或侵袭性)，药物长期使用带来的效益与副作用，患者的经济能力，权衡利弊，选用方案。但不管采取什么战略布局，如所谓之金字塔楼式，倒金字塔模式，锯齿模式，下台阶模式…等，以下治疗新战略为各家所共识：1、早期发现进行性(progressive)或侵袭性(aggressive)疾病患者。2、早期使用慢作用药治疗。3、新药的使用。4、联合用药。5、远期(5～10年)观察结局。 &&&&良性局限型：只需要NSAID和/或羟氯喹，或雷公藤治疗。活动期：可加用MTX或青霉胺。进展侵蚀型：需要MTX和其他慢作用药联合化疗。在联合治疗初期为尽早控制疼痛症状，应加用小剂量激素或NSAID。病情缓解后应根据病人的耐药性，保留1～2种慢作用药小剂量长期维持。以防复发加重。 &&&&【治疗策略】 &&&&值得指出的是，在当今类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键&。尽管，&NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济、简便原则。 &&&&类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。应首选甲氨蝶呤(MTX)，视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有：①&MTX+柳氮磺吡啶；②&MTX+羟氯喹(或氯喹)；③&MTX+青霉胺；④&MTX+金诺芬；⑤&MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹.国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手(包括腕关节)X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估价。 &&&&对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。 &&&&应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。 &&&&【预后】 &&&&大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2~3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。 &&&&目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中均提示预后差；有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。
类风湿性关节炎及治疗
疾病概述类风湿性关节炎是以关节和关节周围组织非化脓性炎症为主的人身性疾病，常伴关节外病症状，故称类风湿病。关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直及功能障&&碍。多侵犯小关节，如手、足及腕关节等，常为对称性，呈慢性经过，可有暂时性缓解，由于多系统损害，血清中可查到自身抗体，故认为本病是自身性疾病。治疗治疗目的是解除关节疼痛，防止关节破坏，保留和改善关节功能。在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法，具体方法有：一、理疗&&&局部热疗、热水浴、温泉浴、蒸发疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失，病人感到舒适。急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻，并以增强药物对局部的作用。二、药物治疗（一）水杨酸盐&&&阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物。具有退热、镇痛和抗炎作用。用法每日3～4g，分3～4次服用。长期服用易发生恶心、呕吐、胃痛及食欲减退等消化道症状，严重者可发生胃粘膜糜烂、溃疡和出血。大剂量服用数年可引起肾损害。（二）消炎痛indomethacin非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强，也有抑制肉芽形成的作用。夜间或睡前服用可抑制晨僵剂量25－50mg，口服每日三次，副作用，恶心、呕吐、食欲减退、头痛、皮疹及白细胞减少等。类似制剂有炎痛静bengydamine，用法，剂量同消炎痛。（三）异丁苯丙本酸1buprofen,brufen抗炎、镇痛及退热作用均较阿斯匹林强10倍以上，副作用较阿斯匹林小。剂量0.2-0.3g口服每日三次。（四）皮质激素&&&对急性炎症有显著疗效，长期应用副作用较多，停药后极易复发。适应证为①严重活动性关节炎伴有发热等全身症状或血管炎、肺、心及眼合并症。②严重关节炎应用其它药物治疗无效。③血清类风湿因子阳性，血沉明显增快，类风湿性结节阳性。在使用期间应注意副作用及并发症。开始应用时应以小剂量开始，如强地松5－20mg，口服每日1－2次，有效后再调整到最小有效量，或改为隔日疗法。为了避免全身性副作用，可用关节内注射疗法；适应证为①少数关节患病，全身症状不明显。②全身约药后，症状基本控制，但残留几具关节症状不见好转。③关节急性症状明显，为缓解局部症状。常用醋酸氢化可的松10－20mg关节内注射，每周一次。膝关节或踝关节内注射后，应卧床休息，以防诱发无菌性坏死。应严密消毒、以防感染。（五）青霉胺（D-penicillamine)作用机制为①离解类风湿因子。②抑制免疫反应，主要作用于淋巴细胞，③稳定溶酶体膜。④通过络合铜和铁，使单氨氧化酶、赖氨酸酶和脯氨酸羟化酶活性降低，防止胶原纤维的交叉联结；抑制可溶性胶元纤维的生成。应用青霉胺治疗，除使关节症状缓解外，可使血沉及C反应蛋白降低，类风湿因子转为阴性。疗效较金制剂好，用药后一个月以上显示疗效。因此，开始用药时应与其它抗炎药并用。开始用0.125g，每日一次，一周后每周增加0.125g,四周后0.25g，每日2～3次，共用6个月为一疗程，本口副作用较多，如皮疹、骨髓抑制及肾脏损害等，应定时查血及尿常规，也引起消化道症状，如味觉丧失、恶心、呕吐，少见的副作用为肌无力、肌炎、，毛细支气管炎及狼疮样综合征。（六）疏甲丙脯酸（captopril)&&&与青霉胺分子结构相类似，具有抑制胶无纤维成熟，养活关节腔滑膜增生的作用，且可扩张血管，改善局部血液循环，促进炎症吸收；也有免疫抑制作用。用法，25mg口服，每日三次。2周后加大到25mg，每日4次，4周后改为50mg，每日3次。最大可用到50mg，每日4次。3－6个月为一疗程。6个月后逐渐减量，25mg每日1－2次长期维持。治疗4周关节肿消痛减，3－6个月达显效。副作用，血压下降，皮疹。（七）雷公藤&&&具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。剂量每日1-1.5mg/kg，分3次服。或有雷公藤合剂，20－30ml，一日三次。连用3－6个月，有效率83.7%。副作用，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、月经紊乱、精子生成受抑制、肝肾损害、白细胞减少，色素沉着等。（八）金制剂&&&可能干扰细胞的生化反应。对关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及C反应蛋白好转，有效率可达70－90％。目前常用金制剂有硫代苹果酸金钠Gold&sodium&thiomalate&myochrysine，一个疗程总剂量1.5-2.0g，用药后3个月或总量达0.3-0.5g时，方见效果。副作用：口炎，皮炎、胃肠反应、肾损害及造血系统损害等。金制剂疗效肯定，但副作用也很多，可慎用。（九）免疫抑制剂&&对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺（cyclophosphamide），开始100－200mg，稀释后静脉注射，隔日一次，有效后改为50－100mg，每日一次，维持治疗。应注意观察白细胞变化，以防白细胞减少，副作用还有毛发脱落、卵巢功能障碍及出血性膀胱炎。硫唑嘌呤（afathiprine），剂量与环磷酰胺同、副作用较轻，50mg，每日一次即可见效。（十）免疫增强剂&&由于本病多有T细胞功能低下，故可用免疫增强剂，常用者有左旋咪唑（Levamisole)，每周或隔周给药3日，50mg口服，一日3次，胸腺素（thymosin)。可使未成熟的T细胞分化成具有免疫活性的T细胞，尚在试用阶段。转移因子（Transfer&factor)能将致敏淋巴细胞的细胞免疫能力转移给未致敏的淋巴细胞，使之获得免疫能力。它是一种淋巴因子，T细胞接受特异性抗原刺激后释放的一种物质，能促使T细胞成熟，增强细胞免疫能力，每1～3周皮下或肌肉注射一次。一次注射一单位（4×108淋巴细胞所含的量）。注射后可使正常淋巴细胞转变为免疫淋巴细胞。十一）手术治疗&&&急性关节炎严重疼痛，局部有渗液时可抽降渗液，并注入类固醇抗炎药，再使用夹板固定关节。腕及足下垂时可夹板固定及理疗。持续性滑膜炎可考虑行滑膜切除术。肌腱破裂及神经受压迫者应考虑手术治疗。后期关节畸形及严重障碍者也可手术治疗，如关节成形术、关节固定术、截骨术、人工关节置换术及伸侧肌腱重建术等。
类风湿关节炎中医治疗
　一、风寒痹阻证&　　【临床表现】肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒，舌质淡红或舌苔薄白，脉弦缓或弦紧，或浮。　　【证候分析】寒为阴邪，主收引凝滞，风性清扬上行而数变，故风寒之邪侵袭人体，闭阻经络关节，而致气血运行不畅，可见肢体关节冷痛，屈伸不利，痛无定处；寒为阴邪，阴盛则寒，故局部皮色不红，触之不热；遇寒则血脉更加不畅，故痛更剧，香热则气血畅，故痛减；舌质淡红，苔白，脉弦缓或弦紧为寒邪之象，脉浮为风邪外感之象。　　【治则治法】祛风散寒，温经通络。　　【方剂】防风汤加减。&　　【方解】防风、麻黄祛风散寒；肉桂温经散寒；当归养血活血，有“治风先治血，血行风自灭”之意；秦艽，除风湿、止痹痛；葛根解肌止痛；茯苓健脾渗湿；姜、枣、甘草和中调营，且生姜有助诸药发表散寒之意；诸药相合，有祛风散寒、温经通络之功。　　二、风湿痹阻证　　【临床表现】肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定，或有肿胀，恶风、汗出、头痛、发热，肢体沉重，小便不利，舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。　　【证候分析】风为阳邪，其性开泄，善行而数变，可见疼痛游走不定；风邪袭表，卫气不固，而见汗出、恶风；卫阳与风阳相搏而见发热，风为阳邪，易袭阳位，可见头痛；湿为阴邪，其性重着粘滞，湿邪侵袭，留而不去，可见肢体关节沉重疼痛；湿伤脾胃，运化失司，水液不循常道，故见肢体关节肿胀，小便不利；舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓均为风湿外袭之象。　　【治则治法】祛风除湿，通络止痛。　　【方剂】蠲痹汤加减。　　【方解】方中以羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝祛风除湿通络；辅以当归、川芎活血化瘀；木香理气；乳香伸筋活络止痛，并以甘草调和诸药。偏风胜者，可加防风；偏湿胜者、可加防已、苡仁、苍术；兼寒者，加制附子；痛在上肢者，可加桑技、桂技、姜黄；痛在下肢者，可加牛膝、续断。　　三、寒湿痹阻证　　【临床表现】关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷。舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。　　【证候分解】人体营卫气血不和，复感风寒湿邪，发而为痹。寒为阴邪，主收引凝滞，气血为寒邪所阻遏，经脉不通而见关节疼痛；遇寒则邪愈盛，而经脉不利尤甚，疼痛更剧；湿性重浊粘滞，寒湿相合，痛有定处而不移，而见局部畏寒怕冷；舌苔薄白，为风寒湿之象，脉浮紧为风寒偏&盛，脉沉紧为寒湿偏盛。　　【治则治法】疏风散寒，祛湿通络。&　　【方剂】乌头汤加减。　　【方解】乌头大辛大热，祛风除湿，温经散寒；麻黄助温阳散寒止痛；白芍养血；黄蔑益气，使气血调畅；白蜜&能解乌头之毒。全方共奏祛风除湿，温经散寒止痛之效。病在上肢可加桑枝、桂枝；病在下肢可加独活、牛膝。四、风湿热郁证&　　【临床表现】关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限。兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤。舌红，苔黄或燥，脉滑数。&【证候分析】素体阳盛，内有蕴热，复感风寒湿邪可郁而化热，或风寒湿邪阻经络日久化热，或为感受风湿热邪所致。热为阳邪，阳盛则热，故可见发热。外邪袭表，卫阳不固而见恶风。湿为阴邪，重着粘滞，可见发热有汗不解。热扰心神，而见心烦，热邪伤阴，可见口渴，便干尿赤。舌红、苔黄，脉滑数为湿热之象，苔燥为湿热伤阴所致。　　【治则治法】疏风清热，除湿通络。　　【方剂】宣痹汤加减。　　【方解】方用防己以清热利湿，通络止痛；蚕砂、苡仁、赤小豆利水渗湿；连翘、桅子、滑石以清热除湿；诸药合用，有清热利湿，通络止痛之功。热盛可加石膏、知母，湿重可加苍术、萆薢，风盛可加羌活、防风、秦艽。　　四、寒热错杂证　　【临床表现】肢体肌肉关节红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热而触之不热；或肢体关节屈伸不利，得温则舒，甚则关节僵硬、变形，但发热恶寒、咽痛明显、小便黄，大便干，舌红、苔白或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。　　【证候分析】寒热错杂证的发生与个人的体质因素和感邪情况有关。若素体阳热偏盛，而感邪偏寒，或素体阴盛，而感邪偏热皆可产生寒热错杂证。肢体肌肉关节红肿热痛，但局部贯寒是由于湿郁化热而寒邪未除，或因机体感受风寒湿邪旧久所致；寒邪伤阳，络脉痹阻而见肢体关节屈伸不利，得温则舒；痹阻日久，筋脉不用，而见关节僵硬，变形；但复感风热之邪，可见发热恶寒，咽痛明显；热邪伤阴而见小便黄，大便于；素体阴虚而复感寒邪可见舌红、苔白；素体阳虚复感风热之邪可见舌淡苔黄；寒热错杂之证常见弦数或弦紧脉。　　【治则治法】温经散寒，清热除湿。　　【方剂】桂枝芍药知母汤加减。　　【方解】方中桂技、麻黄发表散风寒且有温经通络之功；附子温阳散寒，走而不守，通行十二经脉；芍药、知母清里热，生姜、甘草调和诸药。全方配合具有温经散寒，清热除湿之功效。热重可加生石膏、黄芩忍冬藤以清热；寒盛可加羌活、川芎、细辛以温经通络；关节疼痛明显可加用全蝎、蜈蚣等虫类药以通络止痛。　　五、热毒痹阻证　　【临床表现】关节红肿疼痛明显，得冷则舒，壮热烦渴，面赤咽红，溲赤便秘，舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。　　【证候分析】素体阳热偏盛或阴虚有热，感受风寒湿邪，郁久化热，或感受热毒之邪，“热为火之渐，火为热之极”，热盛终成火毒，火毒流于关节而见关节红肿疼痛明显，得冷则舒；热毒内入营血，可见壮热烦渴；或迫血妄行而见肌肤红斑；面赤咽痛，溲赤便秘，舌红、苔黄，脉滑数或脉弦数均为热毒炽盛之象。　　【治则治法】清热解毒，凉血通络。　　【方剂】清瘟败毒饮加减。　　【方解】方中重用石膏以清气分之热；用犀角清热凉血；黄连、黄芩清上焦这热；丹皮、栀子、赤芍清泄肝经之火，连翘、玄参散上焦浮游之火；生地、知母滋阴清热，全方具有清热解毒凉血养阴之功。高热不退可加羚羊角清热；大便函不通可加大黄以通腑泻热；关节红肿明显可加用忍冬藤、桑枝、板蓝根等以清热解毒通络。　　六、痰瘀互结证　　【临床表现】关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮。舌质紫暗，苔白腻，脉细涩或细滑。　　【证候分析】风寒湿邪外感而致痹，湿邪阻滞气机，脾胃运化失司，水湿内停，可聚而为痰。寒、痰、湿皆可阻滞气机，使血行不畅而瘀血内生，或外因跌扑损伤，而使血溢脉外而成瘀。痰瘀皆为有形实邪，留滞于关节、肌肉，阻滞血脉，局部失养，而见关节漫肿，僵硬变形，屈伸受限，痛有定处。入夜阳入于阴，血行缓慢，脉络瘀滞更为明显，故疼痛昼轻夜重。舌质紫暗，苔白腻，脉细涩或细滑皆为痰瘀互结之象。　　【治则治法】活血祛瘀，化痰通络。　　【方剂】身痛逐瘀场合二陈汤加减。　　【方解】方中桃仁、红花、川芎、当归养血活血；没药、五灵脂、地龙、香附理气活血，化瘀通络；秦艽、羌活祛风胜湿，通络止痛；牛膝补肝肾，强筋骨；甘草调和诸药。二陈汤用以操湿化痰。两方相合用于痹久不愈，痰瘀互阻之证。若痰留关节，皮下结节，可加胆南星、僵蚕、白芥子以涤痰通络。若痰瘀日久，可加用炮甲片、乌梢蛇、白花蛇、蜈蚣等虫类药以搜风通络。若神疲乏力，气虚明显者，可用党参、黄芪等补气之品；若阴寒内盛者，可用附子、桂枝以温经通络。若见关节红肿热痛、口渴、咽癌、尿黄者，可用忍冬藤、桑技、连翘等以清热通络。　　七、肾虚寒凝证　　【临床表现】关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利，畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷加重，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。　　【证候分析】或因素体肾虚，复感外寒，或因痹病日久及肾，伤及肾阳。寒为阴邪，阻滞脉络关节，而见关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利。肾主骨、生髓，肾阳为人体元阳。肾阳不足，温煦失司，而见畏寒怕冷，神倦懒动，腰为肾之府，肾阳不足而见腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷则加重。舌淡胖，苔白滑，脉沉细为肾虚寒湿凝滞之象。　　【治则治法】补肾散寒，温阳通络。　　【方剂】消阴来复汤加减。　　【方解】方中用鹿茸温阳以补肝肾，强筋骨为主药：附子为大辛大热之品，通行十二经脉，走而不守，可温阳散寒通痹；补骨脂、菟丝子、狗脊暖肝肾；牛膝、独活补肝肾，祛风除湿；拘杞子补肝肾，益精血；益智仁温中散寒；小茴香温肾止痛；木香行气；当归养血活血；生姜、大枣调和诸药。本方以温肾散寒为主兼以祛风除湿通络。痛剧者可加羌活，独活以除温止痛；湿重可加苍术、防已、生薏仁等。　　八、肝肾阴虚证　　【临床表现】病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软。伴有头晕、耳鸣、盗汗、失眠、舌红、少苔、脉细数。　　【证候分析】或因素体肝肾不足，或因痹久伤阴，在&痹病发病之初和痹病后期皆可见肝肾阴虚之象。肾主骨，肝主筋，肝肾之阴不足，筋骨失养，而见关节肿胀畸形，屈伸不利；虚火内旺，而见关节灼热疼痛；肝肾阴虚，可见形瘦骨立，腰膝酸软；肝体阴而用阳，肝阴不足，肝阳上亢可见头晕耳鸣；入夜阳入于阴，蒸腾阴液，可见盗汗；虚火扰心而失眠；舌红、少苔，脉细数为肝肾阴虚之象。　　【治则治法】滋补肝肾，强筋壮骨。　　【方剂】左归丸加减。　　【方解】方中熟地黄、山萸肉、菟丝子、枸杞子填精血补肝肾；山药健脾益气；龟版滋阴潜阳；鹿角胶为血肉有情之品，可峻补精血；怀牛膝补肝肾，强筋骨；本方以补肝肾益精血为主。若关节灼热，盗汗明显可加黄柏，连翘以清热；关节疼痛明显可用桑寄生，独活等品以补肝肾，祛风湿；若血瘀明显可加用蜈蚣、乌梢蛇、地鳖虫等以活血化瘀、通络止痛。　　九、气血亏虚证　　【临床表现】关节疼痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色谈白，心悸自汗，神疲乏力。舌谈、苔薄白，脉细弱。　　【证候分析】大病或产后气血两虚，或素体气血不足，卫表不固，易为风寒湿邪外感而致痹病的发生，或痹病日久气血衰少，可见气血两虚之痹证。气血不足，血行无力，致血虚血瘀；经脉关节不利而见关节疼痛，肿胀僵硬；血虚肌肤失养，而见麻木不仁；筋脉失养，而见行动艰难，神疲乏力；血虚不能上荣于面，可见面色淡白；心脉失养，可见心悸；气血不足，卫外不固，可见自汗；舌淡、苦薄白，脉细弱为气血两虚之象。　　【治则治法】双补气血，祛邪通络。　　【方剂】黄芪桂枝五物汤加减。　　【方解】方用黄芪补气固表；桂枝通阳活络，并能温经散寒；配芍药以调和营卫；配当归与黄芪合而为当归补血汤，具有良好&的气血双补的作用；可酌加人参、白术、甘草、以健脾益气；加鸡血藤以养血通络；加独活、秦艽、防风以祛风湿、止痹痛、加杜促、川断、牛膝、桑寄生以补肝肾、强筋骨。&
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