魏向宏（吉林省通榆县第一人民医院& 吉林通榆& 137200）
【中图分类号】R77 【文献标识码】A【文章编号】 (2-01
&&&&&&& 1& 病例资料
&&&&&&& 1.1男，54岁，农民。右眼视力下降3年有余，就诊时自问病史，自诉18年前用铁锤砸铁板时，右眼被脱落下来的碎物击伤，因当时视力无影响，又无任何症状而没有就医。此次来门诊，经门诊CT检查，在10点位角膜缘后约5mm球壁处可见2mm&3.5mm大小高密谋阴影区。眼部检查：视力为光感/2m，光投射好，色觉检查，红、绿可辨，颞侧球结膜增生肥厚充血。角膜透明、前房深浅正常，房水闪光（－），虹膜纹理清，瞳孔约4mm大小不一，光反射正常，晶体前囊下细小棕黄色颗粒沉着，皮质及核呈黄褐色混浊，玻璃体，眼底无法窥视。眼压：2.86kPa。诊断：右眼外伤怀白内障、眼内异物，铁锈症。治疗：在局麻下，在10点位角膜缘后约8mm处进行巩膜板层纵行切口，磁性试验阳性后，在切口处用电磁铁反复吸收，吸出一黑褐色异物（4.5mm&2mm&0.5mm）。后行白内障囊外摘除术。术后2周检查视力；右眼0.07（+9.00DS+1.75DS&180&=0.3）。
&&&&&&& 1.2男，28岁，汽车司机。4个月前修理汽车时不慎被铁块击伤左眼。当时，眼红痛，视力尚好，在当地治疗后症状缓解。10多天来，左眼视力明显下降，疼痛加重。眼部检查所见：左眼视力为眼前指数，轻度睫状充血，角膜中央鼻下方有一条状混浊大量KP，多为棕色，前房可见中量浮游物，瞳孔不圆稍散大，虹膜部分后粘连，晶体前囊下细小棕黄色颗粒沉着，眼底无法窥视。眼压:右眼：2.74kPa，左眼:4.653kPa。X线摄片报告:眼内有异物影。入院诊断:左眼球内异物，铁锈症。
&&&&&&& 1.3男，22岁，农民。
8个月前干活时不慎被铁屑击伤左眼。当时，睁眼困难、眼痛、流泪。曾在当地治疗后症状缓解，一直未见异常变化。近2个月来左眼视力明显下降。眼部检查：视力右眼：1.0，余未见异常。左眼：眼前指数/25cm，角膜鼻侧可见约4cm长的条形混浊，前房内可见一斑中等量灰白色浮游细胞，瞳孔中等度散大，对光反应迟钝，鼻侧虹膜部分后粘连，晶状体混浊，以鼻上方为甚，前囊有棕色颗粒沉着，眼底窥不入。眼压:右眼：2.86kPa，左眼:2.74kPa。X线摄片报告：左眼内可见金属有异物影。入院诊断:左眼内异物，铁锈沉着症。入院后局麻下顺利吸出一磁性异物。半月后检查，右眼视力为眼前指数，未见角膜后及前房内浮游物。
&&&&&&& 2& 原因分析
&&&&&&& 2.1漏诊原因& （1）首诊医生忽略了眼部外伤史的采集和详细询问。（2）医生缺乏系统检查，缺乏综合分析能力，对铁锈沉着症掌握和认识不够。（3）必要的辅助检查疏漏。X线摄片是小异物被眶骨影重叠而未仔细审阅，而且未摄显影率较正位片高的侧位片，导致临床医生漏诊。
&&&&&&& 2.2分析& 铁锈沉着症是眼内铁质异物存留引起的并发症之一，由此可以引起一系列眼内组织的病理改变及严重损害。铁质异物长期存留眼内引起眼组织的严重破坏实属少见。铁，化学性质极不稳定，在眼内可产生迟发性化学变化。铁进入眼内后，受二氧化碳作用而变成重碳酸氧化亚铁，经氧化变为氧化铁（铁锈）进入组织骨，与组织蛋白质结合成一种不溶性含铁蛋白质，形成组织内的铁锈沉着。主要表现为：虹膜呈铁锈色，失去光泽；瞳孔对光反应迟钝，瞳孔缘后侧可见大片铁锈沉着的棕色环；角膜实质内亦可出现棕色颗粒沉着；晶体前囊或前囊下可出均匀的棕色小点，铁离子损伤晶状体细胞，引起透明质酸酶链的解聚，导致酶的失活与变性，致使晶状体细胞变性、混浊；铁锈在视网膜内可引起视网膜胶质纤维增生，视网膜下液渗出，铁质沉积在视网膜内界膜下血管周围，而引起视网膜变性，病人出现夜盲及视野缩小。二价铁离子选择的破坏了感光细胞而导致视力丧失。由此可见，认识铁锈症的危害，及时取出眼内铁质异物，对保存视力，减少并发症的发生十分必要。
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疾病名称（英文)
intraocular foreign body
YANNEIYIWU
中医：真睛破损，物损真睛，偶被物撞破外障症，
西医疾病分类代码
眼损伤与异物
中医疾病分类代码
西医病名定义
是指随眼球穿孔性损伤进入并存留于眼内的细小物体。
异物分为磁性如铁及其合金和非磁性如铜、铝等非磁性金属、玻璃、石头等两大类，以前者多见。
强度与传播
中医诊断标准
１．风邪乘袭：眼球外伤破裂初发，疼痛较甚，畏光流泪，视物不清，伤口破裂，出血，肿胀，充血或有球内组织脱出，苔薄白，脉浮数。
２，气滞血瘀：眼珠刺痛或胀痛，视力剧降。白睛或黑睛破裂，或眼底出血，或血灌瞳神后部，兼见不适，苔薄黄、脉弦。
３．脓毒侵袭：目珠疼痛，畏光流泪，视力剧降。胞睑红肿或胞肿如，白睛抱轮红赤或白睛混赤肿胀，白睛或黑睛破损，或珠内组织脱出，创口污秽，或黄液上冲，兼见形寒肢冷，、头痛身痛，口干苦，溺赤便结，舌红苔黄，脉弦数。
４．感伤健眼：一眼有外伤史，健眼视物不清或视力剧降，羞明流泪。白睛混赤，神水混浊，瞳神缩小或干缺，神膏混浊，视衣有渗出斑。兼见头痛头晕，舌红苔黄，脉弦数。
西医诊断标准
西医诊断依据
有高速飞行的细小物体弹入眼的病史，特别是眼球有穿孔性外伤的表现或有穿孔性疤痕者，应高度怀疑眼内异物存留可能，可通过x线和B型超声波检查证实并确定其大小、位置。有少数患者因受伤当时无任何症状，直到出现症、白内障、青光眼等引起视力减退时才就医检查发现眼内异物。为此对不明原因的单眼白内障、青光眼或瞳孔散大等均应作X光摄片和B型超声波检查以排除眼内异物。
异物可存留在眼内各组织内如虹膜、前房角、晶状体、玻璃体和眼球壁等，以玻璃体内异物最常见。异物对眼组织损伤包括：①机械性损伤，即异物进入眼内通道产生的组织损伤，如虹膜穿孔，晶状体、，视网膜出血、穿孔，甚至等。②可能引起眼内感染。③化学性损伤，可限于异物局部，也可扩散至全眼球，最常见为铁锈症和铜沉着症。
（１)X线摄片法：一般摄头颅和眼球的侧位片及后前位片。
（２)超声检查：包括A型扫描、B型扫描显示相应的异物波型或图像，不仅能显示金属异物，对X线无法显示的非金属异物也大多能清晰显示。
（３)CT扫描：CT有较高的分辨力，可查出低密度的异物，且可同时显示异物与眼环（眼球壁的轮廓)的位置关系。
（４)磁共振成像（WRI)：较CT更为清晰，除较大的磁性异物外，其它异物都可应用。
实验室诊断
化学分析法：用房水的化学分析法确定眼内异物的性质，也是一种眼内异物诊断的方法。
组织学检验
西医鉴别诊断
中医类证鉴别
疗效评定标准
眼内异物治疗以手术取异物为主，术后应用抗生素。磁性异物可用电磁铁吸出，非磁性异物可用镊子直接夹取，必要时还需联合玻璃体切割手术。
一、眼内异物定位法：眼内异物最终要靠手术来摘除，但摘除异物不是治疗眼内异物的目的，而仅仅是一种治疗手段。治疗的目的是恢复和保存视功能。所以对每一眼内异物患者术前异物精确定位是关键，把对眼组织结构及视功能的损伤降低到最小限度。常用的定位方法如下：
１．检眼镜定位法：①对比定位法：以视盘的横径（约1.5mm)作为测量的尺度，进行对比测定。②视野计定位法：借助手持式小型视野计测出异物所在的径线和纬线，再计算出其位置。③漂浮异物的定位。
２．X线摄片定位法：①直接定位法：由正位及侧位上直接测量出异物位置的定位方法。②几何学定位法：依靠球管从不同角度投照的两张照片上测量异物位置的方法。③生理学定位法：如以直接定位法测出异物恰位于眼球壁，则应区别其究竟在球内或球外。常用此方法，又称眼球转动定位法。④薄骨定位法：适用于细小异物和密度不成影较淡的异物。⑤无骨定位法：适用于体积极小或成影极淡的异物，在正侧位照片上不能显示时，用无骨定位法常可发现异物并确定其位置，③方格定位法：主要适用于非磁性异物的定位和摘除手术，但也可用于疑难的或以往手术失败的磁性异物的定位和摘除手术。
３．计算机体层摄影定位法。
４．超声定位法。
５．磁共振成象定位法。
６．电磁定位法。
二、手术方法
１．前路法：由角膜缘内和角膜缘作一切口，适用于前房、虹膜、晶体内异物。
２．后路法：适用于玻璃体异物和球壁异物。
３．玻璃体切割术与眼内异物取出术：由于玻璃体切割手术和视网膜显微手术的普遍开展，经睫状体扁平部切口的异物摘出手术渐被广泛应用。由于是在直视下取出异物，手术成功率高；而且手术中进行玻璃体切割，清除混浊，出血等不透明物质，使眼内异物摘除手术同时也成为增视手术。
１．风邪乘袭
证候：眼球外伤破裂初发，疼痛较甚，畏光流泪，视物不清，伤口破裂，出血，肿胀，充血或有球内组织脱出，苔薄白，脉浮数。
治法：除风清热，解毒明目。
方药：（《原机启微口》加减。１５ｇ，１２ｇ，酒９ｇ，３ｇ，６ｇ，６ｇ，６ｇ，酒１０ｇ，１０ｇ。
２，气滞血瘀
证候：眼珠刺痛或胀痛，视力剧降。白睛或黑睛破裂，或眼底出血，或血灌瞳神后部，兼见头痛不适，苔薄黄、脉弦。
治法：行气活血，化瘀止痛。
方药：桃红（《医宗金鉴》)加减。１０ｇ，１０ｇ，当归１２ｇ，川芎６ｇ，１２ｇ，９ｇ。出血初期加、生、根；出血停止后加、、、制；痛剧者加、。
３．脓毒侵袭
证候：目珠疼痛，畏光流泪，视力剧降。胞睑红肿或胞肿如桃，白睛抱轮红赤或白睛混赤肿胀，白睛或黑睛破损，或珠内组织脱出，创口污秽，或黄液上冲，兼见形寒肢冷，发热、头痛身痛，口干苦，溺赤便结，舌红苔黄，脉弦数。
治法：清热解毒，排脓。
方药：五味（《医宗金鉴》)加减。金银花１５ｇ，花３０ｇ，３０ｇ，１５ｇ，９ｇ，１５ｇ，乳香９ｇ，没药９ｇ。黄液上冲，大结加。
４．感伤健眼
证候：一眼有外伤史，健眼视物不清或视力剧降，羞明流泪。白睛混赤，神水混浊，瞳神缩小或干缺，神膏混浊，视衣有渗出斑。兼见头痛头晕，舌红苔黄，脉弦数。
治法：清泻肝热，明目。
方药：泻肝汤（《医方集解》)加减。龙１５ｇ，１０ｇ，黄芩１０ｇ，生地１２ｇ，子（包)１５ｇ，银花１５ｇ，公英１５ｇ，丹皮１２ｇ，丹参２４ｇ。视网膜渗出加夏枯草、、。
1. 杞菊丸：每次9g，每日2次口服。本方清热滋阴明目，适用于本病善后巩固。
2. 驻景丸：每次9g，每日2次口服，本方益肾明目，适用于本病善后巩固。
中西医结合治疗
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痛觉定位法球内磁性异物取出手术体会
【摘要】& 目的：探讨痛觉定位法球内磁性异物取出的临床效果。方法：对18例(18枚)球内磁性异物病例进行回顾性分析。结果：18枚球内磁性异物通过痛觉定位法全部取出，异物均有包裹粘连。视力较术前增加者11例，不变者3例，下降者4例。结论：痛觉定位法球内磁性异物取出是一种简单且行之有效的方法，有手术费用低，损伤小，视力恢复快，并发症少等优点。
【关键词】& 球内异物；磁性异物；痛觉定位；摘除
　　Clinic experience of magnetic intraocular foreign body extracted by algesthesis loca?lization method
　　Wei?Tao Song,Xiao?Bo Xia,Guo?Ping Kuang,Jun?Dong Zhu,Zheng?Qing Wu
　　Department of Ophthalmology, the First People?s Hospital, Chenzhou 423000, Hunan Province, CDepartment of Ophth?almology, Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410008, Hunan Province, China
　　AbstractAIM: To evaluate the clinical effect of algesthesis localization method in extracting magnetic intraocular foreign body.METHODS: Eighteen patients with magnetic intraocular foreign bodys were analyzed retrospectively.RESULTS: Magnetic intraocular foreign bodys were extracted by algesthesis localization method completely in all eyes. Foreign bodys were packaged and adhered severely. Visual acuity was improved in 11 cases, no changed in 3 cases and decreased in 4 cases.CONCLUSION: Algesthesis localization method is a simple and effective method for extracting magnetic intraocular foreign body. The merits are low operation cost, tiny damage, fast elevating visual acuity, few comp?lications and so on.?　　KEYWORDS: intr m alge extraction
　　眼内异物伤是常见的眼外伤，以铁质异物常见。自现代玻璃体手术普遍开展以来，大多数医师喜欢直视下取异物，然而，部分患者因异物小且存留时间长而出现机化包裹，造成直视下寻找困难，玻璃体手术费用高且术后并发症多，而痛觉定位法球内磁性异物取出是简单且行之有效的方法。自6?03，我们对18例（18枚）眼球内磁性异物试行痛觉定位法摘出，效果满意，现报告如下。
　　1材料和方法
　　1.1材料& 本研究筛选晶状体表面铁锈沉着，晶状体不太混浊，视力≥0.04，赤道部以前球内单个磁性异物，无视网膜脉络膜脱离的患者为治疗对象，计18例（18眼）。其中男17例，女1例。年龄在19～55（平均37）岁。外伤时间5～13（平均9）mo。异物大小在0.4～6（平均3.25）mm3。
　　1.2方法& 根据眼眶CT扫描确定铁质异物所处的方位，估计异物距角膜缘后的大致距离，沿角膜缘剪开球结膜并充分分离球结膜下组织，暴露异物所处的范围，将磁铁尖部在巩膜表面探吸，磁铁尖部不接触巩膜，尽可能减少对患者感觉的干扰，确定患者痛感最明显处并作标记，小圆刀片切开标记处巩膜至脉络膜层，巩膜切口预置褥式缝线，磁铁尖端深入切口内吸出异物，结扎缝线，切口周围冷冻防止视网膜脉络膜脱离。
　　2.1异物取出结果& 18例患者球内磁性异物全部取出，18例异物位于视网膜表面或嵌入球壁。最小异物为0.2mm3，最大异物6mm3。
　　2.2 术后视力& 随访3～7mo术后视力在0.02～0.6之间，术后视力较前增加者11例（61.1%），无变化者3例（16.7%），下降者4例（22.2%）。
　　2.3术中术后并发症& 玻璃体积血是术中常见的并发症，6例因异物较大（4～6mm3）有轻度玻璃体积血，术毕对巩膜切口周围进行冷冻，出血容易控制。玻璃体混浊是术后最常见并发症，18例均出现了不同程度的玻璃体混浊，主要是冷冻对视网膜脉络膜刺激造成的渗出所致，术后应用激素可以有效减轻渗出。无1例出现视网膜脉络膜脱离。
　　3讨论&&& 　　眼外伤与性别有明显的关系[1]，男性明显多于女性，这与男性从事的工作有关，有明显的金属接触史。由于眼球与眼眶的解剖关系，异物所处的位置靠前者居多，这给外路手术提供了方便。&&& 　　自20世纪70年代玻璃体手术开展以来，越来越多的医生习惯直视下取异物，尤其取出眼后节异物及非磁性异物成功率高，同时能够切除混浊的屈光间质，使外路球内异物取出棘手的问题得到解决[2]。不可否认它是非磁性异物及眼后节异物摘出的首选方式。有部分患者因各种原因延误病情，球内异物小且存留时间长，使得直视下寻找异物困难，并且玻璃体手术并发症多，损伤大，费用高，许多手术最终因未找到异物而不得不关闭切口，给患者造成沉重的精神负担和经济负担。&&& 　　CT扫描磁性异物CT值较高，存留时间久者铁锈症明显[3]。如果磁性异物位置靠前，外路手术操作方便，应首选外路手术取出。痛觉定位法是一种简单而准确定位异物的方法，即使球后麻醉，磁铁吸引异物对葡萄膜及球壁刺激能产生明显的痛感，切开巩膜全层，异物很容易吸出。并且该手术费用低，并发症少，损伤小，视力恢复快。对外伤性白内障视力较差者可待异物取出后行白内障手术。玻璃体混浊是痛觉定位法球内异物摘出最常见的并发症，主要是术毕对切口周围的冷冻刺激造成的，此并发症是可预防、可治疗的，同时冷冻可以有效防止视网膜脉络膜脱离这一严重的并发症。 &&& 　　虽然现代玻璃体显微手术给患者提供了很好的治疗条件，但是对较靠前的球内磁性异物首选痛觉定位法取出不失为明智之举。这不仅减轻了患者的痛苦和经济负担，而且也体现了以患者为中心的医疗服务宗旨。
【参考文献】& 1彭超,沈惠莲,莫敏.眼球内异物手术治疗的结果分析.国际眼科杂志 ):　　2张效房,宋绣雯,杨景存,等.2002例眼内异物摘出体会.中华眼科杂志 ?285　　3杨进献,张效房,张素芳,等.眼球铁质沉着征临床分析.眼外伤职业眼病杂志 ):97?99
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两种手术方式治后段眼内磁性异物伤的疗效及预后因素的分析.pdf51页
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两种手术方式治后段眼内磁性异物伤的疗效及预后因素的分析
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军医进修学院硕士学位论文 两种手术方式治疗后段眼内磁性异物伤的疗效及预后分析 中文摘要 目的评价经玻璃体切除手术和经巩膜切口或非玻璃体切除取出异物手术治
疗后段眼内磁性异物伤的临床疗效，以及对玻璃体切除手术治疗后视力预后
的主要影响因素。
方法回顾性分析2006年6月至2010年12月，后段眼内异物伤住院治疗换
者113例113眼，其中经玻璃体切除联合异物取出者61眼，非玻璃体切除取
出眼内异物者52眼．并分别对手术方式、术前最佳矫正视力 BCVA 、异物
大小、异物位置、外伤严重程度、手术时问、视网膜脱离 RD 与术后BCVA 13．0for
的关系进行分析．统计软件采用SPSS Windows，显著性检验水准
以P 0．05为有显著性差异。
结果 1．经玻璃体切除手术眼内异物取出成功率为100％，经巩膜切口取出异
物手术眼内异物取出成功率为86．54％． 2．两组病例手术前BCVA分布及外伤程度无明显统计学差异．经玻璃体切
除手术治疗组70．49％的患眼术前BCVA力低于O．1，非玻璃体切除治疗组
75．00％的患眼术前BCVA低于O．1．
者18眼 29．51％ ，玻璃体切除治疗组手术前后BCVA有显著统计学差异。
非玻璃体切除组手术前后BCVA无统计学意义。两组患者手术后视力分布统计 ‘
学上有显著差异 Z二一6．453，P 0．000 0．05 ． 4．经玻璃体切除手术治疗组术后并发症少于非玻璃体切除手术治疗组，
P O．05，有统计学意义．玻璃体切除手术治疗组术后发生RD者4眼，外伤
性增生性玻璃体视网膜病变 tPVR 者3眼，玻璃体出血者1眼；6眼 9．84％ 再次行玻璃体切除手术，术后视网膜均复位．非玻璃体切除治疗组术后发生
于术后5-20d行II期玻璃体切割或联合视网膜复位手术，2眼视网膜无法复
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