合理选择静脉输液工具
首都医科大学附属北京佑安医院 邢秀亚
一、静脉输液发展史
（一）静脉输液的发展史
1. 早在 1628 年，英国医生哈维就发现了血液循环，同时他认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。
2.1656 年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特使用羽毛管针当作针管，把药物注入狗的静脉，成为历史上首例注入血流的行为。
3.1662 年，德国医师约翰，首次将药物注入人体，但由于感染病人没有被救活。
4.1832 年，欧洲的一次瘟疫流行，英格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。成功的奠定了静脉输液治疗的模式。
5.1957 年，人类发明了一次性头皮针。
6.1964 年，美国 BD 公司发明了第一代静脉留置针。
7.1972 年，美国成立静脉输液学会。
8. 在 80 年代， PICC 在临床上得以广泛应用。
9. 进入 90 年代， 1999 年 12 月，中国静脉输液学会在这北京成立。
如 PPT5 图示，从左至右依次为一次性头皮针，第一代留置针，目前在临床上广泛使用的 PICC 导管。
（二）静脉输液治疗
在 90 年代，据统计 81% 的护士在静脉输液治疗时上 需花费全天 75% 的工作时间。 在今天，输液的状况也令人担忧， 超过 80% 的病人在住院期间，接受不同形式的静脉输液治疗而且治疗往往持续到治疗结束。
由此给医务人员带来了很大的困惑，输液量的增加，工作繁重，身心疲惫，工作压力和思想压力加大。
就医院来讲，如果使用一次性头皮针进行静脉输液，以每位患者需要 2 分钟计算，一个科室 45 位患者，算下来就是 1.5 小时，在遇到血管条件差，一针扎不上或者输液过程中发生药液外渗的情况，输液时间就会更长，甚至达到 2-2.5 小时 , 结果就会造成护士对患者进行健康宣教、心理疏导、饮食指导、生活护理的时间相应减少，患者就会认为我们护士只会打针发药，我们的专业技能没能得到充分的体现，而且容易造成患者对我们满意度的下降。
我们有没有解决的办法，事实证明是有的，随着科技的不断发展，新技术的推广和应用，可以减少病人的痛苦，同时提高医疗护理质量，缩短患者的住院时间，提高患者满意度，充分体现了以病人为中心 , 我们的护理工作也真正做到了专业化，程序化，标准化。
就静脉输液来讲，我们以往在临床上遇到血管条件差的患者，手扎不上扎胳膊，胳膊扎不上扎脚，再不行扎颈外，有没有一个好的办法解决这些血管条件差，又需要长期静脉输液的患者的问题，现在我们找到了解决的方法，我们有留置针和 PICC ，我们所做的这些都是为了切身解决患者的实际问题，最终达到患者满意。
3. 通道优选之 4 步工作法
我们怎样做才能为病人选择一条适合他的最佳的静脉输液通路，首先，我们要确定病人，评估病人的血管条件、输液时间、治疗方案、病人的需求等因素。第二步，我们要根据病人的特点，选择适合他的静脉输液材料并使用。第三步，也是最重要的一点，需要我们精心的护理。第四步，动态观察该血管通路的使用效果，随时观察病人有什么不良反应，一旦发现问题，及时采取措施。
二、不同输液工具的特点
目前临床上使用的输液工具的种类非常繁多，不同的输液工具有不同的特点。
（一）普通静脉输液针
1. 适用范围
（ 1 ）静脉输注刺激性小的溶液或药物。
（ 2 ）输液量少，输液治疗小于 4h ，输液时间在 3d 以内。
（ 3 ）单次抽血检查的患者。
（ 1 ）药液容易外渗
药液外渗的后果。 如 PPTT14 图示，左图是我们临床上常见的也是最轻的反应，会发生局部肿胀，有水泡形成，比较严重的会局部溃烂（中间图），最严重的后果会造成局部组织缺血坏死（右图）。这种情况的发生，不但增加了病人的痛苦和医疗费用而且延长了住院时间，还有可能造成不必要的纠纷。
（ 2 ）针刺伤发生率高
说到针刺伤，对于我们护士来讲可能有很多人都有过这样的经历，幸运的是没有被感染，但事实上还存在着一些不幸的人群，如 PPTT15 图示，我们所看到的都是在发生针刺伤后被感染的临床护士，他们都为此付出了惨痛的代价。
（二） 静脉导管种类
静脉导管可以在一定程度上解决这方面的问题，静脉导管以导管尖端是否到达腔静脉为标准，分为外周静脉导管和中心静脉导管。
外周静脉导管包括各种类型的留置针，我们最初采用的是非安全型留置针，它对于我们护士来讲存在着安全隐患，容易发生针刺伤，随着近年来静脉输液的发展，我们目前应用的安全型留置针，充分的保证了护士的安全。如 PPTT16 图示， 外周静脉导管的种类和中心静脉导管的种类，中心静脉导管包括单腔，双腔，三腔。
1. 静脉留置针
静脉留置针适用于长期静脉输液，留置的时间是 72-96 小时，禁用刺激性药物，比如化疗药、静脉泵钾是绝对不能走外周的。
（ 1 ）静脉留置针的特点
①导管材料：导管由聚氨酯制成，留置时间较长。
②置管位置：上、下肢的表浅静脉。
③导管固定 : 使用透明或半透明的聚亚氨酯敷料固定很普遍。
④导管更换： 72 ～ 96h 。
（ 2 ）注意：外周静脉置管一般不用于常规采血。
（ 3 ）适用范围：长期输液。
（ 4 ）禁用范围：刺激性药物等。
（ 1 ） 适用范围
①急性复苏、严重休克需快速补液、消化道大出血抢救。
②肿瘤晚期的危重症需长期输液患者。
③危重及大手术患者。
④外周静脉穿刺困难需长期输注对血管有刺激药物；输注高渗、发疱剂。
⑤需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌药物，可采用多腔导管植入。
⑥血液透析、血液滤过、血浆置换、心导管检查及安装心脏起搏器。
⑦持续 TPN 的输注。
⑧测量 CVP 。
⑨插入漂浮导管进行血液动力学监测。
（ 2 ）禁用范围
预穿刺局部皮肤有破损或感染、有出血倾向。但对于医院的病人，出血倾向这一条是要由医生根据病人的实际情况灵活掌握。
如 PPTT22 图示， 这是临床经常用到的中心静脉导管，常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
3 ． 常用静脉置管比较
如 PPT23 图表，临床上常用的三种静脉置管方法的比较，从操作难度、并发症、保留时间、患者活动、血流情况、血栓及狭窄发生率几个方面比较说明，红色部分表示优点，绿色部分表示缺点。
（ 1 ） 股静脉
股静脉容易插管；并发症少且较轻；保留时间一般 72 小时拔除，否则感染率很高；患者活动，置管后患者常卧床，不方便行走；可以获得较好的血流，常与大腿位置有明显关系；血栓发生率和不畅率很高。
（ 2 ）颈内静脉
颈内静脉比锁骨下静脉插管容易；并发症发生率较低；保留时间可保留 3-4 周；患者活动，头颈部活动可受限，用弯头导管可以改善；可以获得较好的血流；狭窄发生率很低，血栓发生率高。
（ 3 ）锁骨下静脉
锁骨下静脉需要很高的技术和经验；可能发生威胁生命的并发症，比如血气胸；保留时间可保留 3-4 周；患者可以自由活动；可以获得较好的血流；静脉血栓和狭窄发生率高。
4. 隧道式中心静脉导管（ TCVC ）
隧道式中心静脉导管，指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。
如 PPT24 图所示 是隧道式中心静脉导管，是国外普遍应用的一项技术，他的特点在于导管从置入中心静脉的入口到钻出体表的出口，中间有一段导管潜行于皮下，从而有效减少了病菌感染的机会，其导管相关性感染率低于普通中心静脉导管。
输液港是一种植入皮下，长期留置在体内的静脉输液通路，在全麻下经锁骨下静脉、颈内或颈外静脉置入上腔静脉的中心静脉导管，使用时经皮穿刺 - 入港体进行静脉输液治疗。他的特点是在皮下埋植，从而降低了感染的风险，而且不容易被别人注意，但费用相对高，目前我们医院也开展了这项业务，由外科林大夫进行操作。
（ 1 ）特点
2003 年，一项 RCT 研究指出，有瓣膜的皮下输液系统与标准的无瓣膜港相比，更有利于静脉回流，能缩短护理人员在冲管前对血液回流的判断。
（ 2 ）适用范围
①需长期或重复静脉输注药物的患者。
②可进行输血、采集标本、输注化疗药物。
（ 3 ）禁用范围
①任何确认或疑似感染、菌血症或败血症的患者。
②病人体质不适宜。
③确定或怀疑对输液港材料过敏。
④严重肺阻塞性疾病；预穿刺部位曾经放疗、有血栓形成迹象或接受过血管外科手术。
6. 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（ PICC ）
如 PPT27 图所示 三种导管，比留置针保留时间长，不受药液性质的限制，同时能更好的保护血管，但这些都需要由医生操作，医生是这些操作的决定因素，如果医生在抢救病人，在与家属交代病情，或在接诊入院病人，没有时间做这项操作，这样就会在一定程度上限制我们的护理工作，遇到外周血管条件差的病人，有没有一项操作是由护士完成并解决静脉输液问题。
PICC 给我们带来了福音。经外周静脉穿刺置入静脉，置入的中心静脉导管简称为 PICC 。
（ 1 ）适用范围
①长期输液、外周静脉条件差等。
②输入刺激性药物，如化疗。
③输注高渗性或粘稠性液体，如 TPN ，脂肪乳等。
④其他：家庭病床患者。
（ 2 ）禁用范围
①穿刺部位有感染或损伤。
②插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科、手术史。
③乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后。
④上腔静脉压迫综合征。
（三）静脉输液护理目标
静脉输液的目标：成功穿刺是静脉输液的前提，血管保护是要点，安全留置是目标，最终达到病人满意。
现代的静脉输液护理对护士的要求：
1. 以病人为中心，把病人看着是我们的客户。让病人在住院期间得到最好的治疗及护理，使病人满意。
2. 为了使病人满意，我们应该使用先进的医疗设备及治疗工具，帮助病人在最短的时间里恢复健康。
3. 我们在使用先进的医疗设备及治疗工具时应该按程序化的操作规程去执行输液工作。提高静脉输液的质量。
（一） PICC 定义
PICC 定义 是经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗。 如 PPT31 图所示 PICC 所用的一些导管。
（二） 血管的选择
人体上肢血管的解剖特点：管径粗解剖结构直，容易到达上腔静脉，头静脉他的优点是暴露良好，我们在静脉采血的时候经常用到，但他分支多，静脉瓣多，容易造成导管异位，送管困难、静脉炎等并发症的发生。 所以做穿刺时，优先选择贵要静脉，其次是肘正中静脉，最后选择头静脉。
如 PPT32 左边的示意图：是 PICC 导管尖端应该到达的准确位置，右边 X 光片是经置管的一个病人的胸片，当时病人的血管条件非常差，只有头静脉可以穿刺，我们在跟家属交代了风险后，家属态度非常积极，愿意试试，结果导管没有到达上腔静脉，而是在腋下打了一个反折，这就是我们为什么尽量不选择头静脉进行穿刺的原因之一。
（三） B 超引导下 PICC
随着科技的不断进步， PICC 由盲穿发展到 B 超引导下进行操作，他的优点是成功率高，局部组织损伤小，病人的痛苦相对小， 如 PPT3 4 图 是我们医院新引进的 B 超仪，用于 B 超引导下留置 PICC 导管。
1. 第一步：评估血管
B 超引导下的 PICC 置管，也分几个步骤来完成，首先第一步对患者进行血管评估。如 PPT3 6 图示， 在做血管评估时，看到的贵要静脉的横断面， B 超仪是一个便携式，巴德生产，专门为 PICC 置管量身定做的。
2. 第二步：术前准备
血管选择好以后，第二步是物品的术前准备，首先要准备无菌手套，无菌平面力图最大化，进行穿刺皮肤的局部消毒。 PICC 要将几十厘米长的导管送入血管因此对无菌操作的要求非常严格要全身覆盖无菌巾，做到无菌屏障最大化。
3. 在 B 超引导下进行穿刺
如 PPT3 9 图示 血管穿刺的过程，在 B 超探头导引下进行血管穿刺导引， 使用微插管穿刺鞘植入 PICC 。
4. 固定导管
PICC 植入成功，抽回血并脉冲冲管， 然后局部固定。
整个操作流程， B 超导引成功穿刺， B 超导引下进针，送导丝，破皮，扩皮，撤导丝，送导管，局部止血，局部固定。
（四）注意事项
导管的安全留置，离不开我们精心的护理，在导管维护过程中，有以下几点注意事项：
1. 注射器的大小与他的压力成反比， 禁止使用小于 10ml 的注射器。
2. 脉冲式正压封管，防止血液反流进入导管。
3. 仅限于目前所使用的普通 PICC 导管，今后我们也会用到耐高压的导管。
4. 在做导管维护的时候，一定要 自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。
5. 千万不要用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎，因此我们在导管维护的时候酒精棉签在穿刺点 1 厘米以外消毒皮肤，并且不能接触导管，以防止导管脆性增强，发生断裂。
6. 可以输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。
7. 严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内的皮肤。
8. 每天输液后用生理盐水 10-20ml 脉冲式正压封管。
9. 输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用 10-20ml 生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液。
10. 因此我们提倡大家使用 PICC 专用换药包，这样可以有效避免穿刺点感染，这样做虽然很麻烦，但这是导管堵塞预防的关键。
综上所述，合理的选择静脉输液工具不仅可以保证治疗的顺利进行，同时也为患者提供了方便，对于护士来讲，我们的专业价值得到了体现，专业技能得到了提高，开拓了护理工作的新领域，随着新材料、新技术、新业务的不断推广，我相信我们将会有越来越广的发展空间。肺部疾病、心脏病、乳腺良、...
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作者：王艳芳
胸腔积液是呼吸内科常见病，中到大量胸腔积液可对心、肺等重要脏器产生压迫症状，可导致胸部胀痛、胸闷、心悸及呼吸困难，无论是从诊断还是治疗上都应该把积液积极地排出。先前传统胸穿针方法：由双人进行操作，采用一次性胸腔穿刺包内胸腔穿刺针进行治疗，首先应进行常规消毒．其术野需要铺设无菌洞巾，采用利多卡因对穿刺点进行局部麻醉，通过左手将皮肤固定．左手利用胸腔穿刺针进行穿刺，使得穿刺针进入胸腔。方可抽取到少量的胸水，并保证已经进入胸膜腔之后，将针头进行固定，操作者通过 50 mL 一次性注射器进行抽液，完成后随即将针拔除。若胸腔积液过多，需反复的胸膜腔穿刺，每次穿刺点不同，引流量以及引流速度等也不可控，容易引起胸膜反应、肺水肿、气胸等并发症，给患者带来极大痛苦，所以现在临床上基本不在采用。使用传统胸腔闭式引流术：是肋间插管，主要有细管和粗管，置管时需外科医生手术切开，故切口愈合时间长，易发生切口感染， 漏气率高，长时间带管也容易引起疼痛。故目前临床上多采用带针胸管，即保证引流通畅，又使穿刺难度降低，但需注意观察穿刺点是否出现皮下气肿，感染等。而如今胸腔引流都在用中心静脉导管，那么中心静脉导管都有什么作用呢？图为使用中心静脉导管行胸腔引流术图为安装三通接头方便引流不畅时，使用注射器抽吸和注药中心静脉导管（中心静脉导管，central venous catheter，CVC）属于血管内管的一种，放置于大静脉中。它的作用有这些：1. 测量中心静脉压，用以评估循环生理参数，以及估计体液的多少。2. 大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。3. 长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射的给予途径。4. 对于周边静脉（小静脉）较具刺激性的药物，需从中心静脉导管注入。5. 血液透析的管道，如血浆置换或洗肾6 肿瘤的化疗，防止化学性静脉炎的发生，防止药液外渗，7. 为反复输液的患者建立良好的输液通道，避免反复穿刺的痛苦。8. 重症患者建立输液通路。除了这些作用，医护又给它开发出来了胸管的功能，那临床上具体怎么操作呢？如何用中心静脉导管行胸膜腔闭式引流胸液？先用 B 超定位，选择最佳穿刺点，常规皮肤消毒铺巾，用 2% 利多卡因作皮肤浸润局麻，麻醉良好后用穿刺针沿麻醉穿刺径路穿入，有落空感后用 5 mL 注射器抽吸，有胸水流出后，将导丝经穿刺针另一接口送入胸腔，将中心静脉导管沿着导丝送入胸腔，用无菌注射器试抽出胸腔积液后，调整导管至胸腔积液引流通畅，夹闭导管，导管外端连接三通接头，再接延长管后接一次性引流袋，穿刺点再次用安尔碘消毒后，用 3M 敷料固定，打开导管夹可见胸水流出即为成功。中心静脉导管行胸腔闭式引流时，只能排液吗？NO！中心静脉导管行胸腔闭式引流还可以治疗气胸。选择患侧锁骨中线第２肋间穿刺点，患者取半卧位，常规皮肤消毒，２% 利多卡因局麻，术者左手将穿刺处皮肤固定，右手持穿刺针垂直刺入胸膜腔至有突破感时进行回抽，确认抽出气体后以左手将穿刺针妥善固定，右手送入导丝 5～10 cm，再将穿刺针退出, 将导丝固定，沿导丝使用扩皮器扩皮后置入导管约 5～10 cm，再将导丝退出，缝针固定导管并以无菌敷贴固定于皮肤上，再将一次性引流胸瓶延长管与前述导管口进行连接，连接好后打开导管夹，确气泡溢出即为操作成功。中心静脉导管行胸腔闭式引流，有什么优劣势？1. 操作简单方便，一人即可进行。穿刺过程中只有一个穿刺点，不需切开皮肤，一次性置管，减轻患者痛苦，减少医务人员的工作量2. 中心静脉导管织相容性好，管径细材质柔软，创伤小，有一定弹性，不易被压扁、扭曲、成角，减少了导管与肺组织以及胸膜之间的摩擦，可送入胸腔底部，使胸腔引流充分，固定方便，患者术后痛苦小，心理压力小，活动不受限，特别是睡眠姿势不受影响。3. 可根据患者具体身体情况来控制引流量，如有患者引流不充分，可再连接注射器抽吸抽液，可使胸水引流更彻底；可减少穿刺次数，减轻了患者的恐惧心理，症状减轻快，缩短住院时间，降低费用。4. 术后并发症少，引流速度慢，可避免因引流过快而导致患者肺复张性肺水肿；患者痛苦小，易于接受，可以随时留取胸水标本化验。5. 经中心静脉导管胸腔内注入药物比从肋间插入的粗细硅胶管内注入更方便。6. 唯一劣势就是因中心静脉导管管腔细，如胸腔积血量大，或积液粘稠，可能引起引流不畅或者堵塞。中心静脉导管行胸腔闭式引流术护理注意事项1. 第一次引流量不超过 600 mL，引流要缓慢，同时要注意患者有无呼吸困难，是否有肺部湿啰音等。以后每天缓慢放水 1000 mL 左右，在引流过程中，如导管堵塞，用生理盐水冲洗后即引流通畅，到引流后期，如每天引流量不足 50 mL，可用 50 mL 注射器抽吸至不能抽出，行 B 超、胸部 DR 片或胸部 CT 检查为少量（液性暗区少于 2 mL）或无胸腔积液可拔管，如需胸腔注药，药物注入后再拔管。2. 拔管方便，拔管后创口无需特殊处理，留置期间注意避免导管阻塞、脱落，切口周围皮肤继发感染。对于肿瘤性胸腔积液患者，视患者症状而定，不能盲目的应用，以防止蛋白质的流失，必要时可行胸膜粘连术。3. 中心静脉导管行胸腔闭式引流时，如果管子意外脱出，因为引流口小，也不用担心外界空气通过伤口不断进入胸腔内而压迫心肺和大血管，危及生命！所以现在在临床上已经中心静脉导管行胸腔闭式引流排液的管道定为中危管道，而硅胶管行胸腔闭式引流时，胸管便是高危管道。本文作者：宁波市鄞州人民医院 王艳芳
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有经销商会问：“你们价格为什么那么便宜？质量会有问题吗？”我们的回答是：“我们的效果，可以看上述视频演示，说一万句文字表述，不如
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产品特点：1.软低动静脉压下能达到高流量。2.简单的插管技术。3.超强抗扭曲能力。
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欧姆龙HEM-7117血压计 深圳松下血压计中心
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红外显像仪实际应用视频可详见优酷地址：http://v.youku.com/v_show/id_XNzA2OTEzMTI4.ht
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【适用范围】
本品适用于临床上血液透析时的血管穿刺。 【主要结构】
本品由穿刺针保护套、穿刺针针管、针柄、PVC（
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