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乳腺癌治疗学
乳腺导管原位癌诊疗现状
一、乳腺导管原位癌（DCIS）
1.DCIS是一种最常见的非浸润性导管癌。
导管指肿瘤起自于乳腺导管内，
原位指肿瘤存在于它的起源部位。
据美国肿瘤学会统计，美国每年有60,000的病例诊断为DCIS，占新诊断的乳腺癌病例的1/5。
DCIS为“非浸润性癌”，因其没有从导管扩散到其周围正常的乳腺组织内。
DCIS并不会立刻威胁生命，但患有DCIS后发生浸润性乳腺癌的风险会增加。
2.术后复发、新发与放疗干预
与未患过乳腺癌的妇女相比，DCIS的肿瘤复发机会、再次患有另一种新的乳腺肿瘤的机率都会增加。
复发多发生在初次诊断后的5-10年内，10年局部复发率约20%，总复发率在30%以下。
二、乳腺导管原位癌的手术治疗
DCIS外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房切除。
1.全乳房切除术，是DCIS根治性治疗手段，大约98%～99%患者接受这一手术治疗。
全乳房切除术后复发，几乎全是浸润性癌。表现为局部复发、或局部没有复发而远处转移。
乳腺癌复发转移的原因分析：
①与患者免疫机能减退有关，可能同时存在细胞免疫、体液免疫的紊乱，使得机体的免疫监视、免疫清除机能减退，呈现免疫耐受状态。
②机体内持续存在诱导乳腺细胞突变的因素。
③乳腺癌的异质性，其强烈的侵袭力在初始诊断时尚未表现出来。
④肿瘤初始就是多中心性的微小病灶，影像学难以发现。
2.保乳手术
全乳房切除术是最有效的DCIS治疗手段，由于导管原位癌的惰性，可能其一生都不会进展成浸润性癌，实施这种手术有过度之嫌。
浸润性乳腺癌保乳术的成功，使得人们转向探讨保乳术治疗DCIS的可能。
1）扩大1cm切缘的手术
为了解扩大切除术是否能减少局部复发，1994年Dana-Farber/Harvard Cancer Center设计了一个前瞻性研究，入组标准为1~2级的DCIS、钼靶片显示肿瘤直径小于2.5cm，手术切缘各方向大于1cm，术后不加三苯氧胺。
研究目标需要200例，但是由于局部复发率过高而于2002年6月停止研究。
全组中位年龄51岁，随访40个月（0～80个月），7～63个月后完成了 157例治疗。
13例局部复发，
同侧局部首次失败概率为2.5%/病人年（95% CI：1.4%～4.4%）。
5年局部复发率为12.5%。
其中9例患者是DCIS复发，
其中4例是浸润性癌复发。
其中12例是通过钼靶照相诊断，1例是触诊发现。10例与DCIS在同一象限，3例在同侧乳腺，没有淋巴结转移或远处转移。
2）保乳手术与放疗、OS
DCIS行保乳手术而不行放疗，将来复发的风险为25-30%。
若接受保乳手术的同时进行放疗，风险会降低至15%左右。
4项大型随机对照研究（NSABP B17、EORTC10853、UK DICS、SweDICS）都显示，与单纯保乳术相比，保乳手术加放疗能降低局部复发率，但对总体生存率（OS）没有影响
若DCIS术后很快就出现复发，复发肿瘤有50%机率是浸润性的。
3）保乳手术后，与局部复发相关的因素
①NSABP B-17的研究中，如果手术切缘是阳性，即便术后加放射治疗，其复发率也会增加2倍。其中局部复发的危险性与切缘、核分级和明显的粉刺坏死有关。
②UKCCCR研究中，手术切缘阴性时有14%复发率，而切缘阳性时有23%的复发率，4年浸润性复发在低危组1级~2级为4%。
③美国南加州大学总结乳腺导管原位癌治疗数据后，提出根据van Nuys 预后指数（van Nuys prognostic index，VNPI），以判定复发风险。
需要说明的是，VNPI的研究没有随机实验。
VNPI包括：肿瘤大小、边缘、核分级和坏死（计分3～9分）。之后他们又调整为4～12分。
他们评价了DCIS 706例保乳术患者，随访81个月。
40%患者术后加了放疗。
有6例患者随访期内死亡。
VNPI 4～6分患者复发率为1%，
7～9分者为20%，
10～12分者为50%。
在预后好组，放疗没有明显优势。
在VNPI 7、8和9分组，放疗可以降低无复发生存12%～15%（P=0.02）。
放疗最大受益是10分和12分组。然而，这一组患者即使加了放疗，局部无复发生存率也只有60%。在英国，这部分患者一般均进行全乳房切除。
研究者推荐：
4～6分患者，行单纯外科手术，
7～9分患者，行手术加放疗，
10～12分，应该考虑全乳房切除。
以后的研究需要鉴别低危亚组，对这部分患者术后是否有必要接受全乳腺放疗，而且是否这样小比例复发风险使所有患者均接受放疗。
尽管复发给患者带来很大心理影响，但是DCIS术后的复发不是危及生命的。
尽管高危组局部复发风险高，但是没有研究证明加放疗与未加放疗的患者会有生存期的差别。相反，所有患者接受放疗可能导致放疗引起的并发症。
放疗急性副反应包括疲倦、皮肤红斑和社会经济花费。经过长期随访发现，放疗可以引起乳腺弹性改变、皮肤变薄、肋骨痛、部分还可增加缺血性心肌病和继发肿瘤。
三、DCIS与内分泌治疗
1.他莫昔芬在DCIS治疗中的地位，目前已得到了广泛认可。
虽然NSABP B24研究和UK DICS研究有不同的结果，但目前认为，保乳手术+放疗后序贯他莫昔芬的治疗，较安慰剂能降低浸润性癌和对侧乳腺癌的发生率。　
2.芳香化酶抑制剂在DCIS中的作用
目前正在研究中。
四、DCIS与HER2治疗
尽管C-erbB2可能是DCIS的一个不良预后因素，但抗HER2治疗在DCIS中的作用，尚无有力证据。
五、DCIS的预后　
DCIS的预后较好。术后10年只有不到2%的患者死于乳腺癌。10年总生存（OS）率为96%～98%。
主要事件是局部复发。
与DCIS预后相关的因素：
包括患者年龄、肿瘤分级、粉刺型、肿块大小、雌激素受体（ER）、C-erbB2、切缘<1 mm等。
1.目前缺乏可靠的指标，来预测哪些DCIS可能会进展为浸润性癌，因此，可能所有诊断的肿块都要给予切除。
2.乳房切除术，是目前能提供最佳控制率的治疗手段，但有1.5%的患者可能复发。
3.对于DCIS的治疗，还可依据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，VAN NUYS预后指数也是指导治疗的方法之一。　
4.患者的免疫状态，应当列为重要调控目标。
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发表于： 17:14
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乳腺肝胆胰脾肠胃肿瘤的外科及综合治疗，尤其是乳腺及甲状腺肿瘤的治疗。近年又研究发展了对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿、乳头溢液、乳房疼痛的中西医结合特色治疗，对于乳腺癌的化疗，手术，综合治疗，有独到的见解。由于乳腺癌的治疗即使是化疗，完成了PCR也就是肿瘤细胞完全杀灭，仍然不能够达成长期生存。所以中西结合的治疗，使患者最终能够达到长期生存的最好手段。请乳腺癌的患者能够留心关注。
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乳腺肿瘤科分类问答什么是乳腺导管内原位癌
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　　乳腺导管内原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房切除。全乳房切除术是DCIS根治性治疗手段，大约98%～99%患者接受这一手术治疗1，2。全乳房切除术后复发几乎全是浸润性癌，表现为局部复发或局部没有复发而远处转移。全乳房切除术是最有效的DCIS治疗手段，但是对一个一生都不会进展成浸润性癌的DCIS患者，实施这种手术有过度治疗之嫌。浸润性乳腺癌保乳术的成功，使人们进而转向探讨保乳术治疗DCIS的可能。　　许多研究探讨了DCIS单纯手术切除的疗效。虽然这些研究中的大多数病例具有一定的选择性，如肿瘤体积较小、组织学分级低和没有临床症状等，但是，10年局部复发率仍在20%左右。许多研究认为，DCIS无论肿瘤大小或组织学分级高低，如果将肿瘤各个方向扩大切除1cm，即使不加外照射，局部复发率仍然很低。但由于这是一个间隔20年的回顾性分析，许多医院没有常规的病理学诊断和治疗非随机性，因此，其结论也很难有说服力。为了进一步验证扩大切除术能减少局部复发这一假说，1994年Dana-Farber/Harvard Cancer Center设计了一个前瞻性研究，入组标准为1级或2级的DCIS、钼靶片显示肿瘤直径小于2.5cm，手术切缘各方向大于1cm，术后不加三苯氧胺。研究目标需要200例，但是由于局部复发率过高而于2002年6月停止研究。全组中位年龄51岁，随访40个月（0～80个月），7～63个月后完成了 157例治疗，13例局部复发，同侧局部首次失败概率为2.5%/病人年（95% CI：1.4%～4.4%），5年局部复发率为12.5%，9例患者是DCIS复发，4例是浸润性癌复发。其中12例是通过钼靶照相诊断，1例是触诊发现。10例与DCIS在同一象限，3例在同侧乳腺，没有淋巴结转移或远处转移[8]。　　这些前瞻性的研究提示，即使高度选择性病例，DCIS的单纯扩大切除边缘即使在1cm以上，局部复发率仍很高。这些研究结果与回顾性分析具有一定的差别，因此，需要进一步研究探讨哪些DCIS患者适合行单纯扩大切除。　　在4个随机分组研究中，在NSABP B-17研究中手术切缘阴性者为63%、在BSABP B-24研究中为75%、在UKCCCR研究中为70%和在EORTC研究中为79%。在NSABP B-17的研究中如果手术切缘是阳性，即使术后加放射治疗，其复发率将增加2倍，其中部分复发的危险性与切缘、核分级和明显的粉刺坏死有关。在低危因素组，放射治疗可以降低8年复发率7%。在EORTC研究中，当手术切缘阴性，无放疗组8年局部复发率15.6%，而加放疗组为10%[9]。在UK的 DCIS研究中，手术切缘阴性具有14%复发率，而切缘阳性具有23%的复发率，4年浸润性复发低危组1级和2级为4%。　　由于患者入组标准、病理学评估和外科技术的差异使得既往的研究对现代临床工作指导作用受限，缺少切缘实际情况报道是主要的问题。
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