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【典型病例讨论】自身免疫性溶血性贫血要警惕淋巴瘤
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作者:检验医学网
导读： 以WAIHA为首发表现的LPL/WM一例
芜湖市第二人民医院
乐昌市人民医院
酒泉市人民医院
第三军医大学西南医院
地点：1）一起聊聊，看图片微信群
2）川渝血液病流式…
以WAIHA为首发表现的LPL/WM一例整理：高
芜湖市第二人民医院
乐昌市人民医院校审：窦心灵
酒泉市人民医院
第三军医大学西南医院时间：日
地点：1）一起聊聊，看图片微信群
2）川渝血液病流式讨论群人物：两群内所有参与讨论的形态学及流式专家老师事件：1）LPL与MZL的鉴别诊断
2）AIHA与淋系肿瘤的关系病例提供者：酒泉市人民医院窦心灵老师一．病例资料：患者，男，63岁，因“间断头晕、乏力、气短、纳差3月”就诊。该患者3个月前在当地卫生院检查血常规，临床多考虑“缺铁性贫血”，建议其院外口服硫酸亚铁治疗，但患者1周后自行停药。于入院前3天来我院门诊就诊，查血常规提示贫血；胃镜提示：萎缩性胃炎（Ⅰ级）。门诊以“贫血原因待查”收住我院血液科。查体：T36.8℃，贫血貌，全身皮肤及粘膜苍白，睑结膜苍白，巩膜轻度黄疸，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。二、实验室检查：血常规：WBC 4.1×109/L，RBC 1.14×1012/L(↓)，HGB 39g/L(↓)，HCT 14.0%(↓)，MCV 122.8fL（↑），MCH 34.2pg（↑），MCHC 279g/L(↓)，RDW 15.9%（↑)，PLT 338×109/L；贫血四项：血清铁 18.06umol/L，铁蛋白 145.5ng/mL，叶酸 11.58nmol/L，维生素B12 103.0pmol/L(↓)；尿常规：BLD 2+，镜检RBC 5～8个／HP。第一次住院骨髓涂片所见如下：
第一次外周血片所见如下：三、病例讨论：茹进伟-乐昌市人民医院：窦老师，会是简单的MegA吗？周丽君-威海市立医院：MegA合并HA？茹进伟-乐昌市人民医院：之前补过铁，补铁后1周自行停药，有可能之前是小细胞，不然怎么会补铁，可能这病人铁染色也很低或阴性，双缺的贫血。茹进伟-乐昌市人民医院：周老师，能说一下您怀疑HA的思路吗？周丽君-威海市立医院：维生素B12低，骨髓幼红细胞巨幼样变，嗜多色性红细胞多见，巩膜轻度黄染，红细胞缗钱状排列提示有免疫因素，前两条支持MegA，后面的支持HA（免疫性？）。窦心灵-酒泉市人民医院：周老师分析的很有道理，免疫因素的确有，因为患者的自身抗体检测示：抗SSB/La（+），其余抗体均阴性。我再补充一下其它检查结果，看老师们还会有什么新的发现？髓片分类计数：原粒0.5%，早幼粒0.5%，中性中幼粒2.0%，中性晚幼粒2.0%，中性杆状核2.0%，中性分叶核1.0%，嗜酸性晚幼粒0.5%；原红0.5%，早幼红1.5%，中幼红23.0%，晚幼红35.5%，巨中幼红2.0%；G:E=0.1:1；单核细胞0.5%，淋巴细胞27.5%。外周血片分类计数：中性杆状核1%，中性分叶核68%，嗜酸性分叶核3%，嗜碱性分叶核1%，单核细胞2%，淋巴细胞25%。ESR：120mm/h（↑)。马敬花-南阳南石医院：以前听老师讲，缗钱状排列，血沉加快，是和细胞表面所带电荷有关。茹进伟-乐昌市人民医院：有缗钱状红细胞和免疫抗体阳性，血沉的意义不大了，因为缗钱状红细胞本来就血沉快！血常规指标会因为缗钱状和嗜多色性红细胞变得不准确了。窦老师，有铁染色吗？窦心灵-酒泉市人民医院：由于血清铁和铁蛋白水平正常，所以没有做铁染色！我再补充一下其它检查结果，请老师们继续分析。肝功能：TP 67.1g/L，ALB 30.1g/L，GLOB 37.0g/L（↑)，A/G 0.81（↓)，TBIL 62.69umol/L（↑)，DBIL 11.60umol/L,IBIL 51.09umol/L（↑)。直接抗人球蛋白试验：IgG（+），C3d（-）。Ret：12.5%（↑)。茹进伟-乐昌市人民医院：MCV 122.8fL，大细胞性贫血，免疫性溶血？窦心灵-酒泉市人民医院：MCV增大是嗜多色性红细胞（网织红细胞）增高导致的。DAT
IgG（+）、TBIL增高且以IBIL增高为主、网织红细胞计数明显增高，结合髓象红系比例明显增高（62.5%），诊断为温抗体型自身免疫性溶血性贫血（WAIHA）。请问各位老师，WAIHA常见于哪些情况？周丽君-威海市立医院：继发性的WAIHA可能的病因有病毒感染、肿瘤、淋巴瘤等。窦心灵-酒泉市人民医院：临床为了明确血沉增快和血清球蛋白增高的原因，遂送检了血清免疫固定电泳，结果如下： 图7
4月血清免疫固定电泳结果窦心灵-酒泉市人民医院：报告中说，λ泳道发现异常双克隆条带，双克隆免疫球蛋白类型为IgM-λ伴λ游离轻链型，是何原因？周丽君-威海市立医院：是淋巴瘤？窦心灵-酒泉市人民医院：可是在骨髓未稀释，增生明显活跃，红系占60％的情况下，我并未看到明显的淋巴瘤等疾病的影子呀！但为了进一步查找病因，我们外送了骨髓活检，结果如下： 图8
4月骨髓活检结果茹进伟-乐昌市人民医院：淋巴瘤？周丽君-威海市立医院：淋巴瘤引起WAIHA是我们最不想遇到的。郑瑞-浙江省台州医院：看到这个病例我在考虑一个问题，电泳阳性的难道就会是肿瘤性的吗？我想答案是否定的。窦心灵-酒泉市人民医院：病人输注洗涤RBC和激素治疗后，血常规结果如下：WBC 6.54×109/L，RBC 2.75×1012/L，HGB 96g/L，HCT 28.8%，MCV 104.7fL，MCH 34.5pg，MCHC 300g/L，RDW 15.0%，PLT 247×109/L。窦心灵-酒泉市人民医院：以上是病人4月份的病例，病人在对症和支持治疗病情缓解后出院了！前几天病人再次入院，检查结果如下：血常规：WBC 4.78×109/L，RBC 2.19×1012/L（↓)，HGB 69g/L（↓)，HCT 24.1%（↓)，MCV 110.0fL（↑)，MCH 31.5pg，MCHC 286g/L（↓)，RDW 15.9%（↑)，PLT 390×109/L（↑)，Ret 0.8%。DAT：IgG（+），C3d（-）。肝功能：TP 70.5g/L，ALB 36.7g/L，GLOB 33.8g/L（↑)，A/G 1.09（↓)，TBIL 23.67umol/L（↑)，DBIL 12.17umol/L，IBIL 11.59umol/L。血清免疫球蛋白：IgM 12.63 g/L（↑)，IgA 8.5 g/L（↑)，IgG 8.85 g/L。第二次住院骨髓涂片所见如下：第二次外周血片所见如下：
窦心灵-酒泉市人民医院：髓片分类计数：中性中幼粒2.0%，中性晚幼粒4.5%，中性杆状核9.5%，中性分叶核6.0%，嗜酸性粒2.5%，嗜碱性粒0.5%，早幼红0.5%，中幼红5.0%，晚幼红8.5%；G:E=1.8:1；单核细胞0.5%，幼稚淋巴细胞1.0%（↑)，成熟淋巴细胞56.5%（↑)，浆细胞样淋巴细胞2.0%（↑)，浆细胞1.0%。外周血片分类计数：中性分叶核55%，嗜酸性分叶核4%，嗜碱性分叶核3%，单核细胞1%，淋巴细胞37%。意见：结合病史、骨髓活检、本次骨髓象、骨髓印片及DAT结果，多考虑CLPN伴WAIHA,建议做免疫表型分析及基因重排。郑瑞-浙江省台州医院：第二次淋巴比例明显增高了，这时候可以有基因重排和流式了。窦心灵-酒泉市人民医院：由于当时骨穿时骨髓部分稀释且轻度凝固，所以在做骨髓活检时，我做了平生第一个骨髓印片，所见如下：周丽君-威海市立医院：窦老师的这个第一次印片意义非凡，淋巴瘤跑不掉了，但是最好有流式的轻链单克隆表达的支持。沈玉雷-密西根州：印片很有价值，小B细胞淋巴瘤，比如LPL、SLL、MZL、FL等，需要流式结果鉴别诊断。郑瑞-浙江省台州医院：窦老师的这个病例很好，很有代表性！第一次的骨髓，估计绝大多数不会考虑淋巴瘤，回过头来看一切顺理成章，可谁能在第一时间窥见端容，并完善各类相关检查才是今天窦老师带给我们的启发！窦老师有心人，此病例最终在你的追踪下，露出真相！候霞-云南省二院：窦老师的病例坑太深！看了整个经过，回顾第一次的骨穿，应该考虑CLL有部分病人是合并AlHA的，红系的显著增生掩盖了淋巴的异常。是个好病例！窦心灵-酒泉市人民医院：候老师和我的理解完全相同，我觉得第一次患者处于WAIHA急性溶血期，红系急剧代偿性增生，骨髓象主要表现为HA。周丽君-威海市立医院：窦老师，回想您在这个病例的诊断中的思路清晰可见，两次骨穿的诊断结论也没有异议，第二次做流式和活检了吗？不过有您的印片已经堪称完美了!沈玉雷-密西根州：骨髓活检再染CD79a、CD5、CD10、CD23、CD43、cyclin-D1、BCL-2等基本上可以诊断哪种淋巴瘤。鉴于二种M蛋白，只有流式说得清楚啦。窦心灵-酒泉市人民医院： 流式结果如下，请各位老师继续分析！沈玉雷-密西根州：流式结果符合小B细胞淋巴瘤，MZL vs LPL。CD5-，CD10-，B淋巴细胞的lambda轻链更像是MZL。LPL不能排除，可惜没有浆细胞标记。郑伟萍-上海同济医院：B-NHL是肯定的，骨髓有59%，外周有37%，这类淋巴瘤细胞细分，是和淋巴细胞不一样的，所以不能把它们放在淋巴细胞内。形态分类很重要，如果淋巴瘤细胞>20%，就是淋巴瘤白血病期了。另外，骨髓活检免疫标记做的太少，没法细分类型了。庄顺红-浙大金华医院：免疫表型抗体做的偏少，没做CD38和CD138，B淋巴细胞占33%，克隆性的，细胞小，不表达CD5，外周血淋巴细胞绝对值<5×109/L，故为单克隆性B细胞增多症（MBL），结合血清免疫球蛋白和免疫固定电泳，考虑淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）。蒋显勇-北京协和医院：应该可以诊断华氏巨球蛋白血症（WM），得把淋巴样浆细胞分出来，另可以测定MYD88。朱松山-广西人民医院：个人认为，形态还是像浆细胞系统疾病。钟国梁-大理州人民医院：浆细胞来源于B淋巴细胞，形态倾向于B细胞淋巴瘤。周丽君-威海市立医院：B细胞的抗体不全，仅这些结果：CD19+、CD20部分+、CD5-、CD10-，胞内轻链的克隆性表达，可以确定是成熟B细胞淋巴瘤。如果加上CD38和CD138分析一下浆细胞的表达也许会有意外收获。刘佳星-京都儿童医院：还要做CD22、CD103、CD25、CD38、FMC7，最好还是结合病理和免疫组化。杨再林-重庆西南医院：LPL？加做CD22、CD38、CD138等单抗。王哲-保定市第一医院：直接查MYD88可否？王卉-陆道培医疗集团：不可以，谁也不可以代替谁。基因灵敏度高特异性差，很多B浆肿瘤可以有。而且MYD88外周血都可以做，因为它很容易累及外周血。沈玉雷-密西根州：我们的毛白标记主要有CD11c, CD25 and CD103，没有胞浆内轻链，看浆细胞克隆性比较困难。窦老师，告诉做流式的老师，病人有IgM Lambda，加做浆细胞标记和胞浆内轻链。郑瑞-浙江省台州医院：成熟B细胞的肿瘤，LPL要考虑。窦老师，该患者的流式是用骨髓还是外周血？窦心灵-酒泉市人民医院：郑老师，流式送检的是骨髓。关键该患者外周血淋巴细胞比例和绝对值均偏低！王卉-陆道培医疗集团：标志设门可以看到万分之一的异常！谁说正常或者减低就没有肿瘤细胞？我们不能说100%有，但是几率很高，要看筛查的水平。沈玉雷-密西根州：浆细胞CD138减低很快，标本时间长了，流式就有可能检测不到了。比例低，流式做得恰当，仍然可以检测到。王卉-陆道培医疗集团：为了排除CD138阴性的浆细胞,我们会做大量标志，如ckappa/clambda/19/138，20/22/19/38，38/56/45/138以及ki67/103/19/38等。庄顺红-浙大金华医院：Ki67染胞核，胞膜上有吗？沈玉雷-密西根州：Ki67是胞核抗原，有时胞浆也有可能染上，但主要还是胞核强。窦心灵-酒泉市人民医院：本次住院再次送骨髓活检，并加做了CD10、CD20、CD23、CD138、 cyclin-D1、PAX-5、DBA44及Ki-67等免疫组化单抗，结果如下： 图27
9月骨髓活检结果沈玉雷-密西根州：从这次骨髓活检和免疫组化结果分析，符合小B细胞淋巴瘤骨髓浸润，倾向于MZL。窦心灵-酒泉市人民医院：沈老师，CD138散在或小簇（+），可以排除LPL吗？沈玉雷-密西根州：骨髓活检需要仔细看，是否有LPL的其它特征，像含铁血黄素、组织细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞。而且MYD88基因突变是很重要的。窦心灵-酒泉市人民医院：不好意思，MYD88没做。沈玉雷-密西根州：流式显示胞质轻链颜色背景很深，而且没有浆细胞门也是一个问题，依据目前的资料不能很确定的说就是LPL。这群可能是恶性的细胞，看起来像浆细胞群的，没有CD38和CD138流式信号。窦心灵-酒泉人民市医院：血液肿瘤分子核型分析显示：Y染色体整条缺失：arr[hg19](Y)×0。请问-Y有何意义？杨再林-重庆西南医院：老年人常有-Y。沈玉雷-病理-密西根州：Y缺失在老年人没有多大意义。杨再林-重庆西南医院：图28中的这些细胞形态上有差异。 图28
骨髓印片 瑞氏染色1000X窦心灵-酒泉市人民医院：是的，杨老师观察很仔细，的确有小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、浆细胞、幼稚淋巴细胞等几类细胞。杨再林-重庆西南医院：从图29可以看出有两群细胞，即CD19+，CD20-的B细胞。 图29
9月16日流式结果杨再林-重庆西南医院：从图30和31可以看出，胞膜轻链阴性而胞浆轻链阳性。窦心灵-酒泉市人民医院：杨老师，请问免疫组化的这些抗体对诊断意义大吗？杨再林-重庆西南医院：流式没有做CD38和CD138，病理做了CD138，好像并不多，我觉得应该重点考虑有浆细胞分化的B肿瘤。病理也没做CD22和CD38。窦心灵-酒泉市人民医院：请问这个cLambda限制性表达说明什么？沈玉雷-密西根州：轻链流式有些问题，但还是Lambda，和血清电泳吻合。希望能搞到清晰的骨髓活检照片，LPL的浆细胞常出现dutcher小体。典型的混合细胞群骨髓浸润，但没有MYD88, 淋巴瘤专家认为二者的符合率不到65%。看骨髓活检的如果了解这个病例，应该提出首先考虑LPL，还是MZL?杨再林-重庆西南医院：同意沈老师的观点。我综合来看这例患者的报告我还是会先考虑LPL，不除外其它有浆细胞分化的B细胞淋巴瘤。相关指标都还有完善的空间。LPL也好，MZL也好，都是一个排除性的诊断。都需先排除有该类特征的其它淋巴瘤。沈玉雷-密西根州：我在康奈尔大学血液病理轮转时，他们根本不纠结LPL vs MZL, 骨髓活检特征加流式直接就叫LPL。杨再林-重庆西南医院：您的意思是只要具备病理和流式上有了LPL的特征就直接定到LPL？沈玉雷-密西根州：病人没有淋巴瘤病史，没有淋巴结肿大，或其他部位淋巴瘤，单纯骨髓淋巴细胞、浆细胞混合浸润，再加上其他病理软特征，流式上B细胞、浆细胞同一克隆，直接就可以叫LPL。但是如果证据不全，特别强调可以用中性诊断，小B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化。杨再林-重庆西南医院：嗯嗯，证据不全是用小B伴浆细胞分化比较好。窦心灵-酒泉市人民医院：二位老师，CD138散在或小簇（+），是不是说明浆细胞比例不高，LPL是不是CD138应该更强一些，谢谢！沈玉雷-密西根州：LPL 是淋巴细胞、浆细胞混在一团的，浆细胞可多可少。窦心灵-酒泉市人民医院：我还以为LPL是淋巴样浆细胞为主呢！这个血清免疫固定电泳结果如何解读？沈玉雷-密西根州：IgMλ与游离λ轻链。杨再林-重庆西南医院：胞膜上有一点lambda，胞浆以Lambda为主。窦心灵-酒泉市人民医院：IgMλ和游离λ是双克隆还是单克隆？沈玉雷-密西根州：单克隆IgMλ，第二克隆是什么?窦心灵-酒泉市人民医院：我前两天查资料说，双克隆免疫球蛋白是IgM伴IgG或IgM伴IgA。沈玉雷-密西根州：这里没有第二克隆，没有IgG或IgA克隆。窦心灵-酒泉市医院：根据现有证据，这个病人该下什么诊断：伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤还是MZL？沈玉雷-密西根州：还包括胞浆内BCL-2流式结果伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤，建议MYD88。岳保红-郑州大学一附院：好像没看到你病例的血清免疫球蛋白结果？国内的条件和诊断模式大部分从先发现血沉快、IgM高入手的。窦心灵-酒泉市人民医院：岳主任，ESR 120mm/h（↑)，血清GLOB 37.0 g/L（↑)；血清免疫球蛋白：IgM 12.63 g/L（↑)，IgA 8.5 g/L（↑)，IgG 8.85 g/L。根据现有流式和免疫组化的抗体，可以诊断LPL或是其他？岳保红-郑州大学一附院：免疫球蛋白定量需要，关注IgM量，既做CD38了，CD138也做上吧，两个都做更好，我觉得要考虑LPL。窦心灵-酒泉市人民医院：岳主任，免疫组化CD138做过了。岳保红-郑州大学一附院：这是骨髓取材，并没有真正看到淋巴结边缘区，也是按细胞表型来套的。若有淋巴结大，能取，看真正淋巴结及边缘区。我说的CD138是用流式做，以CD138设门，看轻链表达情况。窦心灵-酒泉市人民医院：懂了，但他们说标本时间久了，流式可能做不出来，只能做免疫组化了。另外，该患者的全身浅表淋巴结未触及肿大。王东侠-廊坊市中医院：窦老师，这个病人的解读，感觉关键是几幅图的结果解释，第一副图是免疫固定电泳（图32）。图32
4月血清免疫固定电泳结果首先，看IgG、IgA、IgM。第一排是普通的血清蛋白电泳做的对照，可以不管，从第二排开始是固定电泳，所谓免疫固定电泳，就是普通的血清蛋白电泳以后，用相应的单克隆抗体和对应条带发生反应，从而固定在支持介质上，然后洗脱掉不反应的蛋白条带。IgG、IgA、IgM都有，但是只有IgM的条带呈现窄窄的条带模式，这种就是单克隆的表现，单克隆因为源于单一恶性干细胞，所以均一度很高，条带很窄。看看IgA、IgG比较一下，那两种很宽大弥散，一看就是多克隆的（图33）。这里说的单克隆可以这样理解一下，就是说它是由一个B细胞产生的免疫球蛋白。正常人的血清中抗体是很杂的，多克隆的。一旦出现单克隆的B细胞增殖，多数是恶性的。但是通过条带的宽窄来确定单克隆的一个起源，有的时候是非常主观的，有幸的是B细胞的克隆性，可以通过轻链限制性表达来更加客观的进行定量。所以，免疫固定电泳，最后两排做的是轻链的固定染色。粉色的那个箭头是Kappa轻链，这个毫无疑问是一个多克隆起源的，你看那条带的那个形状是非常宽大的。绿色的是Lamda的轻链，它其实也有一个非常弥散的一个基底染色，但是你还是可以非常清晰的看到两条非常窄的条带（图34）。与Kappa那个明显不同，如果出现一条这个就没有什么疑问了，但是遗憾的是它出现了两条。这就意味着有两种电泳特性不同的单克隆Lamda。仔细看一下，单克隆轻链上面的那一个条带和单克隆IgM蛋白质的那个条带是完全对应的，所以说上面的这个应该就是IgM的那个轻链（图35）。关于单克隆轻链的第二个条带，然后您的报告分析是说它怀疑，因为这个免疫固定电泳只作了三种免疫球蛋白，还有两种IgD和IgE没有做，怀疑是那两种，所以他建议你加做那两种免疫球蛋白的固定电泳。但是我其实有一点不同的意见，我觉得您去看吧！IgA其实它的含量也是挺高的，通过那个染色的深浅，可以推测出来含量，单克隆轻链另外一条链儿，那个非常可能是IgA的一个轻链（图36）。IgA的那条轻链分布也比较宽，单克隆并不太典型，是反应性，还是亚克隆，还需要鉴别。IgM的Lamda单克隆是明确的。窦心灵-酒泉市人民医院：王老师对该患者血清免疫固定电泳的分析和解读非常精彩，对我们今后分析免疫固定电泳结果有重要指导意义！另外，您怀疑除IgMλ轻链外的另一条游离λ轻链，很可能是IgA的一个轻链，我个人觉得不能完全排除，因为血清免疫球蛋白结果中，IgM和IgA都增高，似乎二者比较吻合。王东侠-廊坊市中医院：那下面就是关于淋巴瘤的免疫分型，淋巴瘤的免疫分型，首先就是确定他的细胞大小，根据它的形态我们觉得它是一个小细胞淋巴瘤。那就很简单了，首先CD5是阴性的，排除了慢性淋巴细胞白血病（CLL）和套细胞淋巴瘤（MCL）。然后CD10是阴性的，那么也就除外了滤泡细胞淋巴瘤（FL）的可能。MZL还是LPL/WM?窦心灵-酒泉市人民医院：非常感谢王老师，您通过逐一排除法，基本排除了CLL、MCL及FL的可能。最后聚焦在了MZL与是LPL/WM的鉴别诊断上。王东侠-廊坊市中医院：图37和38这两幅图的区别，就在那个纵坐标，你看一下它的纵坐标有的标记了一个c，有的没有标。窦心灵-酒泉市人民医院：c是指胞浆内吗？王东侠-廊坊市中医院：这个c的意思就是说，一个是胞浆的一个轻链，一个没有标点的就是细胞膜表面的轻链。这个患者的那个细胞膜表面的那个轻链其实是不表达的，或者是非常的少，或者是说限制性的一个表达。但是他的那个破膜以后，胞浆里边的轻链是有表达的。而且我觉得整个的那个设门还是有一些问题的？十字门界限为了追求单克隆，太刻意提高了（图39）。患者还是有一部分B细胞表达Kappa轻链的，然后图上应该是非常的明显。结合那个免疫固定电泳的结果，您也可以发现确实是有一部分是表达Kappa轻链的。从图40可以看出，Lamda轻链在流式也非常明显的看到两群细胞，比例大体一致，反而是那种不表达CD19的，我标记的那些细胞，可能是恶性来源。你这个流式结果，其实回过头来再想一下血清免疫固定电泳，这两个结果是完全吻合的。不表达CD19，不除外或者高度怀疑恶性浆细胞，这是恶性浆细胞的特点，另外一群可能是异常淋巴细胞，估计淋巴样浆细胞可能性大。窦心灵-酒泉市人民医院：在广州金域公司吕占武老师的帮助下，又为该患者免费加做了CD38、Kappa和Lamda等免疫组化单抗，最终骨髓活检结果报告如下： 图41
9月最终骨髓活检结果杨再林-重庆西南医院：那就是LPL/WM了，看来比较吻合。王东侠-廊坊市中医院：结合流式、骨髓活检及血清免疫固定电泳等结果，符合LPL/WM诊断。岳保红-郑州大学一附院：根据血沉、血清免疫球蛋白、流式及骨髓活检等结果，支持LPL/WM的诊断。沈玉雷-密西根州：可以诊断LPL/WM，如果有MYD88突变更好！可见骨髓活检诊断比较重要，该病例由于流式等辅助诊断不给力，造成诊断困难!四、病例总结：窦心灵-酒泉市人民医院：该患者首次住院骨穿时，其体内的B细胞淋巴瘤应该已经存在，只是由于合并温抗体型自身免疫性溶血性贫血（WAIHA），而且WAIHA处于急性溶血期，所以骨髓红系急剧代偿性增生（比例达62.5%），使得淋巴细胞比例相对减低（仅占27.5%），掩盖了疾病CLPN的本质，所以主要表现为红系明显增生的HA的表现，结合DAT IgG（+），血清总胆红素增高且以间接胆红素增高为主，网织红细胞计数（Ret）明显增高，诊断为WAIHA（急性溶血期）。但由于WAIHA常继发于CLPN，而且患者血清球蛋白增高，红细胞沉降率明显增快，外周血红细胞呈缗钱状排列，为了进一步查找病因，我们送检了骨髓活检和血清免疫固定电泳。结果有了令人惊喜的发现，骨髓活检结果不除外B细胞淋巴瘤骨髓侵犯，而且血清免疫固定电泳发现单克隆IgMλ伴λ游离轻链。由于外送检测项目的结果回报较晚，患者在对症和支持治疗病情缓解后已出院。5个多月后，患者二次住院，我们给患者再次做了骨穿、骨髓活检、骨髓印片，同时送检了流式和血液肿瘤分子核型分析。第二次骨髓涂片淋巴细胞比例明显增高（占56.5%），且可见少量幼稚淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞及浆细胞；骨髓印片有核细胞明显增生，以小淋巴细胞为主，可见数量不等的幼稚淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞及浆细胞；流式结果提示可见12.9%的CD5阴性CD10阴性成熟单克隆B淋巴细胞；骨髓活检提示：符合小B细胞淋巴瘤，多考虑MZL。但群内多位形态学、流式及病理学专家老师，从骨髓印片、流式、骨髓活检、免疫组化、血清免疫球蛋白、血清免疫固定电泳、血沉等结果中发现了LPL/WM的踪迹，最后在广州金域公司吕占武老师的帮助下，免费为该患者加做了CD38、Kappa和Lamda等免疫组化单抗，才使得患者的基础疾病LPL/WM得以确诊。虽然本次患者的DAT IgG（+），但患者的血清总胆红素仅轻度增高，Ret也正常，骨髓涂片红系比例仅占14.0%，但外周血片可见少量球形红细胞，说明患者处于WAIHA的慢性溶血期。五．文献复习（一）淋巴浆细胞淋巴瘤/Waldenstr?m巨球蛋白血症（LPL/WM）LPL/WM是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，在NHL中所占比例<2％，年发病率约3/106。LPL来源于滤泡后具有向浆细胞分化能力的B细胞，瘤细胞的成分为小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞及浆细胞，常浸润骨髓，有时也累及淋巴结和脾，多伴有单克隆性免疫球蛋白升高，同时应排除其他淋巴瘤的浆细胞样/浆细胞的变异型。小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞可出现在外周血循环中，同时也可在骨髓或淋巴结中弥漫或结节样浸润。在浆细胞样淋巴细胞的胞质或包涵体内可以检测到IgM，其中核内包涵体（dutcher小体）常PAS染色阳性。LPL侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性IgM丙种球蛋白时诊断为WM，常合并高粘滞血症或冷球蛋白血症。90%~95%的LPL为WM，仅小部分LPL患者分泌单克隆性IgA、IgG成分或不分泌单抗隆性免疫球蛋白。少数病人可为其他M蛋白或IgM与其他Ig的混合，亦可无M蛋白，因此M蛋白不作为LPL的一项诊断指标。由于LPL没有特异的病理学诊断标准，故其为排除性诊断。LPL/WM没有特异的免疫学标记，典型的免疫表型特点为小淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞呈CDl9+、CD20+、CD79a+，CD5-、CDl0-、CD23-，浆细胞呈CD38+、CDl38+。第二届国际WM工作组制定了WM诊断标准：①单克隆IgM血症，lgM浓度不限；②小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞骨髓浸润；③骨髓浸润呈弥漫性、间质性或结节性；④淋巴细胞免疫表型：sIgM+、 CD5（-/+）、CD10-、CD19+、CD20+、CD22+、CD23-、CD25+、CD27+、FMC7+、CD103-、CDl38-(亦可与此有所差异)。极少数的患者可部分表达CD5，此时不能仅凭免疫表型排除WM。最新研究显示，MYD88 L265P突变在WM中的发生率高达90%以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，MYD88L265P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此MYD88 L265P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。MYD88突变的患者具有更高的血清IgM水平，更低的IgA、IgG水平，和更重的骨髓侵犯。骨髓浆细胞样淋巴细胞浸润是诊断LPL的重要依据，而骨髓涂片的检出率不高，可能的原因为：(1)瘤细胞间黏附性较强或合并纤维化，抽吸困难，(2)瘤细胞分布不均一(如结节型或混合型)，取材受限。骨髓活检可观察淋巴瘤侵犯骨髓的程度及方式，并结合免疫组织化学标记有助于LPL的诊断。同淋巴结变化类似，骨髓中瘤细胞由小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、浆细胞构成，其中小淋巴细胞为瘤细胞的主要成分。小淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞表达B细胞标记Pax5、CD20，浆细胞表达CD38、CDl38而不表达Pax5、CD20是其特征。虽然绝大多数免疫球蛋白是由浆细胞所分泌，但是在B淋巴细胞的分化终末阶段也可以合成免疫球蛋白，但局限于IgM型。因此将升高的免疫球蛋白分为IgM型和非IgM型有助于判断细胞来源。升高的单克隆IgG或IgA（少数情况下是IgD和IgE）往往来自于骨髓内的浆细胞，而升高的单克隆IgM往往来自于淋巴结内的淋巴细胞或者浆细胞样淋巴细胞。非IgM型单克隆免疫球蛋白升高多见于MM和非IgM型MGUS，而IgM型单克隆免疫球蛋白升高多见于IgM型MGUS、WM和其他的LPN。总之，LPL是一种主要以骨髓侵犯为特点的淋巴瘤，有独特的临床与病理特点，常伴有外周血单克隆性IgM成分，容易伴发WM。骨髓中出现伴有浆细胞分化趋势的单克隆B淋巴细胞及血清单克隆IgM升高并非本病所特有，亦可见于其他B-LPN。常需与IgM-MGUS、IgM-MM、CLL、SMZL、MCL及FL等鉴别。尽管骨髓活检结合免疫组织化学及流式细胞术对于LPL诊断与鉴别诊断具重要意义，但是LPL/WM无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故LPL/WM的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。虽然通过骨髓检查可诊断LPL/WM，但如有淋巴结肿大仍建议尽可能获得淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，以除外其他类型淋巴瘤。（二）温抗体型自身免疫性溶血性贫血（WAIHA）WAIHA是自身免疫性溶血性贫血(AIHA)最常见的一种类型，是由于免疫功能紊乱，产生了抗自身红细胞的以IgG抗体为主的不完全温性抗体（37℃活性最强），与红细胞膜抗原（针对Rh血型抗原）发生强亲和性吸附而使红细胞致敏，当致敏红细胞流经脾脏等脏器时，通过自身抗体IgG的Fc片段被单核巨噬细胞膜上IgG的Fc受体识别、结合、吞噬和破坏，而发生的血管外溶血性贫血。WAIHA根据有无基础疾病分为特（原）发性和继发性，二者比例约各占一半。继发性WAIHA可继发于多种原发病和基础疾病，最常见于淋系肿瘤和自身免疫性疾病。实验室特点：急性溶血患者贫血较重，多为正细胞正色素性，少数为大细胞性，网织红细胞计数增高；慢性溶血患者Hb在100~110g/L者，网织红细胞计数可以在正常范围；继发于恶性疾病或感染患者，因抗IgG抗体可以与有核红细胞及网织红细胞发生免疫反应，导致骨髓有核红细胞减少及网织红细胞减少，甚至出现再障危相，故外周血中网织红细胞可以不增高甚至减低。外周血涂片球形红细胞常轻度增多，在5%~15%左右，是本病血液形态学的一个重要特征；部分患者可见数量不等的有核红细胞。骨髓涂片呈幼红细胞增生象（比例常>35%），以中、晚幼红细胞为主，偶见红系轻度巨幼样变。DAT阳性，主要为抗IgG和抗补体C3型，偶有抗IgA型；IAT可阳性或阴性。诊断依据：(1)近4个月内无输血或特殊药物服用史，如DAT阳性，结合临床表现和实验室检查可确立诊断。(2)如Coombs试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素治疗或切脾有效，除外其他溶血性贫血特别是HS，可诊断为Coombs试验阴性的WAIHA。有基础疾病（主要是淋系肿瘤和自身免疫性疾病）的患者，在病情中需要监视一般血液学检查，当出现于疾病不相符的贫血时，需要仔细检查血片、骨髓形态学和Coombs试验，若DAT阳性，则评估性诊断为继发性WAIHA。诊断特发性WAIHA一定要排除继发病因，即使诊断了也应密切随访，因为有的LPN可以特发性WAIHA首发。在继发性WAIHA中，原发病的症状和体征常能掩盖溶血性贫血的特征。因此，继发性WAIHA必须明确引起溶血的诱发疾病，可依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别，如怀疑继发于LPN，最好做骨髓活检、免疫组化、流式细胞术、血清免疫球蛋白及血清免疫固定电泳等检查来确定LPN的类型。特别感谢：沈玉雷、杨再林、王东侠、岳保红等多位老师对该病例的检测项目选择、分析及分型诊断给予的指导与帮助！同时感谢广州金域公司吕占武老师对该病例骨髓活检和免疫组化抗体检测方面给予的支持与帮助！病例提供者简介: 窦心灵，男，本科学历，现就职于酒泉市人民医院检验科，从事血液病骨髓形态学诊断十多年，先后在中国医学科学院血液学研究所、甘肃省人民医院及宁夏医科大学总医院进修学习。主持完成酒泉市科技进步奖二项，先后在《中国实验诊断学志》、《白血病o淋巴瘤》等杂志发表检验医学及血液病相关专业论文十余篇。在“2015年甘肃省职工技能大赛临床检验医学专业省级决赛”获得个人一等奖，并被授予“甘肃省技术标兵”荣誉称号。}