当前所在位置： >
热门微信号：
邓小明教授:危重病医学重要临床进展
作者： 浏览数：0 用手机扫描二维码
阅读，只需一秒。精彩，尽在掌握！危重病医学仍是一门年轻的专业.但是,近十年来的临床研究取得了重要进展,许多生理原理及治疗原则发生了根本性改变或挑战.本...
危重病医学仍是一门年轻的专业。但是，近十年来的临床研究取得了重要进展，许多生理原理及治疗原则发生了根本性改变或挑战。本文阐述近两三年来危重病医学的一些重要临床进展，尤其是与麻醉学密切相关的部分，以飨读者。一、临床监测进展　　（一）容量监测　　机械通气致左心室每搏量变异衍生出的容量监测指标有：动脉收缩压变异、动脉脉压变异、脉搏氧信号波形变异、腹主动脉血流速度变异、降主动脉血流速度变异、脉搏轮廓分析、脉搏波形分析等。　　（二）食管超声心动图（TEE）　　TEE对于ICU危重患者的诊断和监测具有很强的指导作用，如急需确诊的心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、低血压和血容量的具体评价，病情危重状态下左、右室功能评价，心源性栓塞的功能诊断，低氧血症者有无卵圆孔未闭的右向左分流，胸痛的鉴别诊断，主动脉夹层和心肌梗死后并发症鉴别，心包积液、心包占位性病变、纵隔出血的诊断，胸部外伤后心脏并发症的诊断等。　　（三）经食管超声多普勒（TED）CO测定　　经食管超声多普勒测定降主动脉每搏量、主动脉血流、每搏量、心排出量、左室射血时间、主动脉直径等，具有微创、即时、连续的优点。　　（四）持续静脉血氧监测　　持续静脉血氧监测可以揭示传统生命体征难以察觉的隐蔽组织缺氧，ScvO2对高风险手术、创伤、脓毒症、心脏衰竭、心搏骤停复苏后等的预后具有重要的指导作用。　　（五）连续无创血红蛋白监测　　准确性好、时效性高，对大手术、长时间手术的血液管理提供重要的参考。　　通过对围术期血流动力学管理，对手术和患者的相关风险进行评估，选择不同的监测手段来指导临床，达到优化液体管理、血流动力学管理的目的。二、定义、指南修订　　（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：柏林新标准（2012年）　　1994年，美欧共识会议（AECC）提出急性肺损伤（ALI）/ARDS的概念，虽然争议不断，但也已指导临床近20年。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段，55％的ALI会在3天内进展为ARDS。　　ARDS的柏林新标准取消ALI命名，
将本病统称为ARDS，原ALI基本相当于现在的轻度ARDS。ARDS定义为一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。临床主要表现为低氧血症，影像学表现为双肺致密影，伴随混合静脉血、生理性死腔增加以及肺顺应性降低。急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）。　　根据ARDS柏林定义， 满足如下4 项条件方可诊断ARDS：1. 在明确诱因下，1周内出现的急性或进展性呼吸困难；2.
胸部X线平片／胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶／全肺不张和结节影解释；3. 需要排除心脏衰竭和液体负荷过重引起的呼吸衰竭；4.
低氧血症。根据氧合指数即动脉血氧分压／吸入氧浓度（PaO2/FiO2）可将ARDS按严重程度分为轻度、中度和重度。　　（二）重症脓毒症与脓毒性休克治疗指南（2012版）　　全球脓毒症联盟（GSA）及其创办成员——WFSICCM、WFPICCS、WFCCN、ISF和SA发出了举办创建世界脓毒症日WSD）的号召。首个WSD定为日。设立WSD的目的是基于世界脓毒症宣言及至2020年所要达到的目标。联合建立WSD联盟的任务包括：加强脓毒症相关知识的宣传，增加脓毒症的公共预防措施，加强洗手和改善卫生设施，加强对儿童的预防免疫和营养支持，脓毒症的早期诊断和治疗。GSA及WSD将继续之前的脓毒症指南，并将为脓毒症指南和集束化治疗的发展继续努力工作。　　新指南的变化：支持治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。新指南未能提出新的治疗措施，取消2008版指南多项治疗措施的推荐：1.
新指南反对将HES用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选；2.
多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常，甚至增加病死率。新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物。仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者，推荐使用多巴胺；3.
新指南建议，在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素，首选为持续静脉输注；4. 强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180 mg/dl（10
mmol/L）；5. 推荐首选肠内营养支持，强调病程早期低热卡营养支持；6. 不建议应用免疫调节或免疫增强治疗。　　集束化治疗策略：3小时内完成项目包括：1. 测定乳酸水平；2. 应用抗生素前留取血培养；3. 应用广谱抗生素；4. 若出现低血压或者乳酸＞4
mmol/L，应给予晶体液30 ml/kg。6小时内完成项目包括：1. 应用升压药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mm
Hg（若初始液体复苏治疗无法纠正低血压）；2. 若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平＞4 mmol/L（36
mg/dl）：测定中心静脉压（CVP）（目标≥8 mm Hg），测定中心静脉血氧饱和度（ScvO2）（目标≥70％）；3.
如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸（目标达正常）。　　（三）PAD指南（ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南）（2013年）　　疼痛：1. 对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估；2. 对能沟通的ICU患者优先使用行为疼痛尺度进行疼痛评估；3.
对于ICU无法沟通的患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段；4. 生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标；5.
预先使用止痛剂和／或非药物治疗一些操作性疼痛；6. 静脉阿片类药物作为治疗非神经病理性疼痛的一线药物；7. 建议合用非阿片类药物，直到单独应用；8.
治疗神经病理性疼痛，除Ⅳ阿片类药物外，可口服卡马西平或卡巴咪嗪；9. 建议腹主动脉手术患者用胸部硬膜外镇痛，而不是腰部；10.
不建议对胸内或腹内非血管手术患者采用胸部硬膜外镇痛；11. 建议对外伤性肋骨骨折患者使用硬膜外镇痛。　　躁动：1. 建议ICU成人患者维持轻度镇静，除非临床禁忌；2. RASS和SAS是评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和可靠的工具；3.
不建议脑功能客观监测方法作为监测非昏迷或非肌松患者镇静深度的主要方法；4. 对使用神经肌肉阻断剂的患者建议使用脑功能客观监测以辅助主观性镇静评估；5.
建议使用EEG监测已知或怀疑癫痫成年患者的非惊厥性癫痫发作活动，或用于指导ICU颅内压增高成人患者应用抽搐抑制药；6.
使用每日镇静中断以滴定可能的最低镇静水平；7. 使用镇静规范和清单便于ICU镇静管理；8. 推荐对ICU插管和机械通气患者使用镇痛优先镇静策略；9.
对成人ICU机械通气患者使用非苯二氮卓类镇静（丙泊酚或右美托嘧啶），而不是苯二氮卓类（咪达唑仑或劳拉西泮）。　　谵妄：1. 对ICU患者应常规进行谵妄评估；2. CAM-ICU和ICDSC是监测ICU患者谵妄的最有效和最可靠的手段；3.
让ICU患者尽可能的早期活动可以降低谵妄的发生率和持续时间；4. 不建议药物（氟哌啶醇、右美托嘧啶等）或药物＋非药物预防；5.
通过控制光线和噪音，集中患者的护理操作，减少晚上的刺激可以改善ICU患者睡眠；6. 对ICU患者尽量避免使用卡巴拉汀减少谵妄的持续时间；7.
建议对有尖端扭转型室性心动过速的高危患者避免使用抗精神病药物；8. 对非酒精成瘾或非苯二氮卓类依赖的ICU谵妄患者不建议使用苯二氮卓类药物。　　（四）麻醉后监护的实践指南（2013年）　　该更新的指南包括以下内容：1.
麻醉后患者评估与监测指南及建议：包括呼吸功能、心血管功能、神经肌肉功能、精神状态、温度、疼痛、恶心呕吐、液体、尿量与排尿、引流液与出血；2.
恶心呕吐的预防与治疗：各类药物的评价与建议；3. 麻醉恢复期治疗：吸氧、加温、寒战药物治疗的评价与建议；4. 镇静、镇痛与肌松药作用的拮抗：评价与建议；5.
出室方案：出室前排尿及饮清流质、出室后陪伴、最短滞留时间、出室方案建议。　　（五）困难气道管理的实践指南（2013年）　　困难气道尚无统一的定义。该更新的指南提出了五种情况属于困难气道，论述了气道评估方法以及困难气道管理的基本准备，评价了困难气道插管的方案及其效果包括清醒插管、视频喉镜、插管探条或交换管、SGA通气、各种设计与大小的硬质喉镜、纤支镜引导以及发光探条或光棒，最后介绍了困难气道的拔管策略。三、临床诊疗进展　　（一）机械通气危重病患者镇静方案　　2013年JAMA
发表一篇前瞻性多中心随机对照研究结果。研究目的为分析每日中断机械通气危重病患者镇静能否缩短机械通气时间。得出的研究结论为：由护士负责实施镇静方案、维持轻度镇静时，每日中断镇静不能显著缩短机械通气时间及成功拔管率，对患者无额外益处，可能增加镇静镇痛药物用量，可能增加护理工作量。　　（二）每日洗必泰擦浴可减少危重患者医院获得性感染　　2013年NEJM 及The Lancet
分别发表大样本多中心的研究结果，认为使用洗必泰浸润的浴巾进行每日擦浴能够显著降低多重耐药菌（MDROs）定植以及医院获得性血行感染的风险，患者耐受很好。该方法有无可能成为控制危重病患者院内感染的常规措施，有待进一步确认。　　（三）重组人活化蛋白C（rhAPC）的临床应用　　2001年10月美国FDA根据唯一的一项Ⅲ期临床研究（PROWESS）批准rhAPC上市，成为第一个商业化的脓毒症药物疗法。FDA规定：该药物只能用于APACHEⅡ≥25分并有生命危险的高危患者，同时敦促生产商开展rhAPC用于低危患者的Ⅲ期临床研究。随后进行的大型临床对照研究未能再次证实rhAPC的疗效；同时rhAPC不良反应发生率显著高于预期，部分研究被迫提前终止。　　利益冲突：rhAPC生产商Eli Lilly与拯救脓毒症组织存在着商业赞助，参与临床应用者获取一定商业回报，成为舆论质疑对象。NEJM
批评：重组人类活性蛋白C用于脓毒症“……或可称为医药公司精心策划的一项医药营销的市场推广运动……”。　　日，Eli Lilly公司宣布从市场上撤出rhAPC。　　（四）羟乙基淀粉的临床应用　　针对羟乙基淀粉的临床应用，近二三年各顶级杂志连续发表负面文章，JAMA
：羟乙基淀粉用于扩容复苏易增加死亡和肾损伤风险；BMJ ：羟乙基淀粉不能给脓毒症患者带来临床获益；NEJM
：羟乙基淀粉130/0.4治疗严重脓毒血症效果不佳；NEJM
：通过羟乙基淀粉进行复苏治疗的ICU患者存在更高的肾脏替代治疗风险。因此，日，美国FDA发布黑框警告：1.
成人危重患者不应使用羟乙基淀粉（HES），包括脓毒症和ICU患者；2. 肾功能不全的患者避免使用；3. 患者一旦出现肾功能不全，应停用HES；4.
已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天；5.
体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉；6. 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉。四、CPCR进展　　日至2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐。日美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南，此指南重新安排了CPR传统的三个步骤，从原来的A-B-C改为C-A-B。这改变适用于成人、儿童和婴儿，但不包括新生儿。　　2010年国际心肺复苏指南建议：1. 发现患者倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治；2.
判断患者意识（轻拍、重唤），如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救；3.
立即将患者置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压；4.
按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸：人工呼吸与胸外按压比例为2∶30，单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次，有条件要及早实施体外除颤。　　与2005版的指南比较，新指南的主要变化有：1. 胸外按压频率由2005年的100次／分改为“至少100次／分”；2. 按压深度由2005年的4～5
cm改为“至少5 cm”；3. 人工呼吸频率不变，按压与呼吸比不变；4.
强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸；5.
除颤能量不变，但更强调CPR；6. 肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品；7.
维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94％～98％；8. 血糖超过10 mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖；9.
强化按压的重要性，按压间断时间不超过5 s。(文章出自门诊杂志)*欢迎关注“新青年麻醉论坛” &微信号：xqnmzcn &*您可点击右上角按钮“关注官方账号”和发送给朋友，或分享到朋友圈！*共创麻醉微平台，有奖征稿/荐稿活动&请回复 06 查看
手机版地址：
微信号：xqnmzcn
新青年麻醉论坛为业内最大的麻醉学门户网站,包括学术论坛、医学视频库、麻醉考试辅导中心、微博、微信等多个平台,致力于为全球华人麻醉医生提供业内资讯、专业交流、教育培训、资源分享、学术科普推广等服务.
TA的热门文章
推荐医院微信帐号
热门文章排行
(), All rights reserved 京ICP备号-12 上传我的文档
 下载
 收藏
该文档贡献者很忙，什么也没留下。
 下载此文档
脉压变异度和每搏量变异度用于神经外科手术容量监测相关性的研究
下载积分：5000
内容提示：脉压变异度和每搏量变异度用于神经外科手术容量监测相关性的研究
文档格式：PDF|
浏览次数：62|
上传日期： 04:21:17|
文档星级：
全文阅读已结束，如果下载本文需要使用
 5000 积分
下载此文档
该用户还上传了这些文档
脉压变异度和每搏量变异度用于神经外科手术容量监测相
官方公共微信导读：推荐意见7:严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管，推荐意见8:CVP为8~12mmHg、PAWP为12~15mmHg可作为严重感染，SvO2是严重感染和感染性休克复苏的重要监测指标之一，在严重感染和感染性休克早期,全身组织灌注已发生改变,即使血压、心率、尿量和CVP，在严重感染和感染性休克病人中,SvO2<70%提示病死率明显增加，推荐意见9:SvO2变化趋势可反映组织灌注状态,对严
推荐意见7:严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。(E级)
推荐意见8:CVP 为8~12 mmHg、PAWP为12~15 mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标,但应连续动态观察。(E级)
混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)
SvO2是严重感染和感染性休克复苏的重要监测指标之一。SvO2是混合静脉血氧饱和度,反映组织器官对氧的摄取状态。当机体氧输送降低或氧需求超过氧输送时SvO2降低,提示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时,SvO2升高,尽管此时组织氧需求量仍可能增加。
在严重感染和感染性休克早期,全身组织灌注已发生改变,即使血压、心率、尿量和CVP仍处于正常范围,也可能出现SvO2降低,提示SvO2能较早反映病情变化。
ScvO2和SvO2有一定相关性,在临床上更具可操作性,虽然测量的ScvO2值比SvO2值高5%~15%,但它们所代表的趋势相同,可以反映组织灌注状态。
一般情况下,SvO2范围约为60%~80%。在严重感染和感染性休克病人中,SvO2<70%提示病死率明显增加。临床上,SvO2降低常见原因包括心输出量减少、血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗增加。
推荐意见9:SvO2变化趋势可反映组织灌注状态,对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要临床意义。(C级)
严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前,已经存在组织低灌注和缺氧,乳酸水平也已升高。研究表明,血乳酸水平持续升高与APACHEⅡ(急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ)密切相关,感染性休克时血乳酸>4 mmol/L,病死率达80%,因此乳酸可作为评估疾病严重程度及预后的指标之一。
但单纯血乳酸水平尚不能充分反映组织氧合状态,例如合并肝功能不全的病人,血乳酸水平明显升高。进一步研究显示,感染性休克复苏6小时内乳酸清除率≥10%的病人,血管活性药用量明显低于清除率低者,且病死率也明显降低(47.2%对2.7%,P2 mmol/L的持续时间。更多学者认为,连续监测血乳酸水平,尤其是乳酸清除率对评估疾病预后更有价值。因此,动态监测乳酸水平变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测方法。
推荐意见10:严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。(C级) 组织氧代谢
严重感染与感染性休克时,局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早,监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比,对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。
胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧,H+释放增加与CO2积聚,消化道黏膜pH值(pHi)是主要反映组织细胞氧合状况的指标,而PtCO2的监测较pHi更为直接、精确。研究显示,严重创伤病人24小时连续监测pHi,pHi≥7.30组生存率明显高于pHi<7.30组;pHi<7.30持续24小时,病死率可高达50%。因此,有学者认为,以纠正pHi为治疗目标,有助于改善感染性休克的预后。
但最近一项大样本前瞻性研究却显示,即使维持胃黏膜pHi≥7.30,病死率也并未显著降低(38.5%对39.6%)。因此,尽管测定pHi可了解组织氧合,但能否作为感染性休克病人指导治疗的指标尚不确定。
有关黏膜内动脉CO2分压(PCO2)测定及黏膜-动脉PCO2差值(Pr-aCO2)监测判断感染性休克预后的研究显示,在尚未有效复苏时,该项指标不能评价预后;而经早期复苏血流动力学稳定的重症病人,死亡组黏膜PCO2 及Pr-aCO2明显高于生存组,说明此时局部氧代谢状态与感染性休克病人预后密切相关。
近年来对休克病人局部氧代谢研究表明,舌下PCO2与胃黏膜PCO2相关性很好,且可通过OPS在床旁直接观察和实时监测,不失为了解局部组织灌注水平指标的一个实用、直观的方法。
总之,局部灌注与组织氧代谢监测可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标,但目前的研究有待进一步深入,特别是缺乏用其评价干预性治疗效果的大样本临床研究证据。
功能性血流动力学监测
严重感染和感染性休克是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征。分布性休克要求容量补充充足以满足组织灌注需要,但过度补液则可导致肺水肿,降低感染性休克生存率,这使血流动力学支持方案复杂化。因此往往不能依据单一监测指标来判断支持的目标或终点。另外,临床监测结果与病人真实血流动力学状态之间存在差异,给严重感染和感染性休克病人血流动力学状态分析判断及治疗反应评价带来困难。评价单一指标都有其局限性。
功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测各项指标,结合病人生理状态,提示机体现有和储备血流动力学情况,从而指导治疗。它要求我们根据不同病人基础状态,不同疾病,疾病发展不同阶段与不同治疗方案的影响,全面统一评判各种监测指标的价值和局限。
对于严重感染和感染性休克,功能性血流动力学监测的意义在于强调需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧需要,从而优化治疗方案,最终提高生存率。
对严重感染和感染性休克病人进行液体复苏时,可应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性,当反应性良好时,继续补液将带来益处,否则,则增加肺水肿发生危险。
如自主呼吸的病人,中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标,当给予一定的容量负荷后中心静脉压(CVP)上升≤2 mmHg时,提示心脏对容量反应良好,可继续输液治疗。而对于正压通气病人,CVP动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应,此时应用每搏输出量变异度(SVV)与脉压变异度(PPV)则可能评价作用更好。
需要注意的是,目前关于PPV报道多局限于外科手术后病人,对严重感染或感染性休克病人的评估价值则有待进一步证实。亦有文献报道,收缩压变异度(SPV)和dDown也是评价正压通气时病人心脏对容量的反应性的较好指标。近期有试验表明中心静脉压变化指数[Cvci(%)]也可以较好地评价心脏对容量的反应性。
这些临床实践体现了对严重感染和感染性休克病人进行血流动力学动态监测与恰当支持的全面理解。
推荐意见11:对于严重感染或感染性休克病人,需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。(E级)
成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持
早期液体复苏
对于严重感染病人,保持循环稳定的最好治疗是早期复苏,液体复苏初期目标是保证足够的组织灌注。一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6 h内达到复苏目标:① CVP为8~12 mmHg;② 平均动脉压>65 mmHg;③ 尿量>0.5 ml/kg/h;④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。若液体复苏后CVP达8~12 mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达30%以上,或输注多巴酚丁胺达到复苏目标。
按上述复苏目标,Rivers等对263例病人进行一项前瞻性随机对照研究,其中130例接受早期目标指导治疗(EGDT),133例接受常规治疗,两组病人基本条件无差异,EGDT组病死率30.5%,对照组46.5%;在同一时期,EGDT组平均急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分明显降低(13.0±6.3对15.9±6.4),表明发生脏器功能不全者少。出院病人中,EGDT组平均住院时间缩短3.8天,EGDT还使突发心血管事件的比例下降50%(绝对值减少10.7%)。
全身组织乏氧可通过全身炎症反应综合征表现、乳酸水平来早期识别,而不一定会有血压下降。当病人有全身炎症反应综合征表现,且血乳酸>4 mmol/L,提示严重组织乏氧,应接受EGDT。严重感染病人单纯提高氧输送可能难以维持氧供和氧需平衡,因此应尽量减少病人氧需求。机械通气、镇静、镇痛既可减少呼吸作功,又能降低呼吸肌耗氧。接受机械通气的病人胸腔内压较高,允许CVP达到12~15 mmHg,腹内压高的病人也是如此。
液体复苏并不等同于持续输入液体。液体复苏是指早期容量扩充,并要严密监测病人的反应。在这个时期,要在短时间内输入大量液体,但同时要严密监测病人反应以防止发生肺水肿。
对可疑低血容量病人可先快速补液:30分钟内输入晶体500~1000 ml或胶体300~500 ml,并判断病人对液体复苏的反应(血压增高及尿量增多)及耐受性(有无血管内容量过负荷的证据),从而决定是否继续扩容。
同样是严重感染的病人,其容量缺乏程度却大有不同,随着静脉扩张和毛细血管渗漏,大多数病人在最初24小时内都需要持续大量液体复苏,入量明显多于出量,此时,不能再以入量/出量比来判断对液体的需求。
严重感染与感染性休克病人液体复苏时,晶胶体的选择仍存在很大争议。目前关于感染性休克液体选择方面的多项研究显示,晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异 。严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效。胶体的渗透压高于晶体,能更好地维持血管内容量。
推荐意见12:对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。(B级)
推荐意见13:严重感染与感染性休克早期复苏应达到:CVP为 8~12 mmHg,平均动脉压≥65 mmHg,尿量≥0.5 ml/kg/h, ScvO2或SvO2≥70%。(B级)
推荐意见14:在严重感染与感染性休克早期复苏过程中,当CVP、平均动脉压达标,而ScvO2或SvO2仍低于70%,可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和(或)多巴酚丁胺。(B级)
推荐意见15:复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体,没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。(C级)
血管活性药物和正性肌力药物
严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性液体复苏,既便在容量复苏的同时,亦可考虑合并应用血管活性药物和(或)正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。
多巴胺(dopamine)
作为感染性休克治疗的一线血管活性药物,多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能α和β受体兴奋效应,在不同剂量下表现出不同的受体效应。
小剂量(<5 μg/kg/min)多巴胺主要作用于多巴胺受体,具有轻度血管扩张作用。
中等剂量(5~10 μg/kg/min)以β1受体兴奋为主,可以增加心肌收缩力及心率,从而增加心肌做功与氧耗。
大剂量多巴胺(10~20 μg/kg/min)则以α1受体兴奋为主,出现显著血管收缩。
既往认为,小剂量(<5 μg/kg/min)多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管,增加肾小球滤过率,起到肾脏保护效应。但近年来的国际合作研究提示,小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。 去甲肾上腺素(norepinephrine)
去甲肾上腺素具有兴奋α和β受体双重效应。兴奋α受体作用较强,通过提升平均动脉压(MAP)而改善组织灌注;兴奋β受体作用为中度,可升高心率和增加心脏做功,但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用,可部分抵消心率和心肌收缩力的增加,从而相对减少心肌氧耗。因此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物。常用剂量为0.03~1.5 μg/(kg?min),剂量超过1.0 μg/(kg?min),可因对β受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。
近年一些研究还报告,对于容量复苏效果不理想的感染性休克病人,去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可改善组织灌注与氧输送,增加冠脉、肾血流及肌酐清除率,降低血乳酸水平,不加重器官缺血。 包含总结汇报、文档下载、专业文献、人文社科、应用文书、办公文档以及严重感染与感染性休克的血流动力学特点等内容。本文共3页
相关内容搜索}