审校：陈宏伟  秦皇岛市第一医院

血液肿瘤细胞常常在江湖（身体）掀起腥风血雨（恶病），整个原本和谐的武林不再安宁。正如下面这个病例，看起来像淋巴浆细胞，也像异淋，也像浆细胞，亦真亦幻，难于接招。魔高一尺道高一丈，倚天屠龙（杨再林老师形容形态流式为倚天剑屠龙刀），谁与争锋！有道是：

血液肿瘤乱武林，外周形态最先行。

乍看疑似淋巴浆，也像浆胞和异淋。

争议不断上流式，淋巴系别好辨清。

先看38/138/19， 轻链鉴定最典型。

倚天屠龙争高下，哪知它俩最深情。

先让小编汇报一下这个病例：

患者，男，52岁。因“反复感冒1月，喘憋3天，发现白细胞增多”入院。1月前，患者受凉感冒，出现咽痛、喷嚏、鼻塞，在家自行服用伤寒感冒颗粒、阿莫西林胶囊、藿香正气水，感冒症状仍反复。3天前，患者觉轻微喘憋，无明显咳嗽，夜间能平卧睡眠，无下肢浮肿不适，当天到社区医院就诊，检查血常规发现白细胞增高明显，后推荐进入我院就诊，复查血常规示：WBC71.3×10⁹/L，HGB 43×10⁹/L。以“白细胞增多原因待查”收入院。患者自发病以来，进食尚可，睡眠一般，大小便基本正常。体重未见明显异常。无不良既往史，无家族遗传史及遗传病史。体格检查全身浅表淋巴结未触及明显肿大，胸骨压痛，肝肋下三横指，脾肋下未触及，关节无肿状和压痛，其余未见异常。

LDH和肿瘤标记物结果：

沈辉-武汉大学中南医院：感觉更像是异型淋巴，病毒查了没有？

罗其彬-山东省肥城市人民医院：就查了血常规，感觉像某种淋巴瘤。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：浆白、LPL、其他淋巴瘤都要考虑。图4黄色箭头所指细胞像浆细胞。

沈辉-武汉大学中南医院：我觉得还是像异淋，看下骨髓，病史也得补全。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：这个散点图应该不是异淋的散点图，异淋的话白细胞能达到71.29×10⁹/L？我没见过。

文丰-黔江中心医院：赞同陈老师意见。

沈辉-武汉大学中南医院：我这边儿童传单有过很高的6万多吧。成人的少些，倒是没太注意。这些细胞虽然选的视野细胞多数类似，我想知道这些细胞除了典型“异淋”外，有多少的百分比？

孙伟娜-河南省安阳地区医院：还是成熟淋巴细胞，慢淋？不排除传单。

张文萍-深圳市第三人民医院: 这个散点图是仪器不分类的，代表一类的细胞了，形态像是浆细胞了，浆白的可能性大。

王术国-青岛市市立医院：患者贫血，血小板低，WBC高，淋系肿瘤，流式验证吧。

该病例为52岁男性，外周血白细胞高达71.3×10⁹/L，血常规仪器分类单核细胞绝对值46.22×10⁹/L，单核细胞占64.8%，引起罗老师的警惕，通过显微镜镜检发现异常细胞，让该患者及早转入血液科，最后得到及时诊治，难能可贵。此病例在外周血涂片中发现两群形态上不同的细胞：一群细胞特点为染色质致密，胞浆丰富，颜色偏蓝，像淋巴细胞又有点像浆细胞；另一群细胞胞浆透亮，浅蓝色，染色质聚集。群内老师围绕异淋、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞展开讨论。

形态上该如何分析呢？陆军军医大学新桥医院彭贤贵主任《淋巴口诀》：“异淋分三型，见齐很重要！”形态上异淋的特点一般三型同时存在。该病例细胞并不具备这一特点，异常细胞形态单一，所以异淋的可能性不大。似淋又像浆，是否是浆细胞样淋巴细胞呢？也有老师提出来是浆细胞。典型的浆细胞形态上细胞核一般偏位，有核周淡染区，胞浆丰富有泡沫感。这例似乎和典型的浆细胞不太一样。正是由于肿瘤细胞形态上千变万化，迷惑性极大，碰到不典型细胞单靠形态确实不太容易判断。最后通过流式验证该类细胞是单克隆的异常浆细胞，最终诊断为浆细胞白血病。

罗其彬，主管技师，本科，就职于山东省肥城市人民医院。2007年毕业于华北煤炭医学院医学检验专业，于2016年3月至9月，在山东省立医院进修学习。

病史摘要：患者，女，68岁，半个月前无明显诱因发热，最高体温38℃，发热无明显规律，略感呼吸困难及喘憋，不伴寒战、咳嗽、咳痰，无头痛，无恶心、呕吐。自行服用退热药物未见明显好转。就诊于当地医院，查血常规示白细胞高、贫血，给予抗炎等支持对症治疗（具体不详）未见明显好转。为明确诊治转至上级医院。以“发热、白细胞增多”由门诊转入血液内科；既往有甲状腺手术切除史、右乳块切除史。有高血压病，服用拜新同，血压控制可。有白癜风病史、甲状腺功能减低病史。入院体格检查：体温正常，血压148/78mmHg，肤色苍白，其他未见明显异常。

CT结果示右肺下叶斑索，右下肺局限性肺气肿，双侧胸膜肥厚。

MRI：考虑双测胸膜增厚，腰5、骶1椎体终板炎。部分椎体可见斑片状双高信号，考虑血管瘤或脂质沉积。

X线：右侧坐骨结节处高密度影。颅骨及下颌骨不等低密度影。

外周血涂片细胞分类结果：

β2微球蛋白（24/10）：20824μg/L，增加10倍左右。肾功能严重受损。

抗核抗体ANA：胞浆颗粒1:320。

该病例外周血和骨髓涂片中浆细胞形态也不典型，尿L轻链极度增多：2940mg/L，血和尿免疫球蛋白电泳可见单克隆带：S-IgG，S-Lambda，尿U-Lambda。流式证明是恶性单克隆浆细胞。最后诊断浆细胞白血病。

一、诊断：浆细胞白血病（PCL）

PCL的临床表现兼有急性白血病和MM的特征，起病急，表现为发热、贫血、血小板减少和体重减轻等非特异性症状。与MM相比， PCL病程进展快，溶骨性损害较轻，骨痛较少见，而淋巴结肿大和肝脾肿大、肾功能衰竭、高钙血症、血清乳酸脱氢酶以及β₂微球蛋白水平显著增加更多见。肿瘤性浆细胞除侵犯骨髓和外周血以外，还可见于髓外组织 (例如肝、脾、胸腔积液、腹腔积液和脑脊液)。

白血病性浆细胞的细胞学特点囊括其他PCM形态学谱系的大多数表现，但大而多形的浆细胞少见。白血病性浆细胞形态多样，从正常形态至难以辨认其为浆细胞。许多浆细胞往往小于正常，胞质相对较少，类似浆细胞样淋巴细胞。伴有这些特点的病例在血涂片检查时难以与淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）鉴别。浆细胞白血病的细胞形态往往具有欺骗性。浆细胞在不同组织上可以表现不同的形态，因此浆细胞会千姿百态，伪装得很深^[1]。

PCL与多发性骨髓瘤有类似的免疫表型。PCL几乎100％表达浆细胞的相关抗原CD38和CD138，与多数MM之间的显著差异是PCL更多表达CD20，而MM更多表达CD56、CD9、CD117和HLA-DR。CD20阳性常预示患者生存期较短，CD56阳性常伴较好的预后，而CD56阴性的多发性骨髓瘤通常有髓外累及^[2,3]。

PCL患者易发生不良预后的遗传学标志物。PCL患者中亚二倍体和IgH易位发生率较高。其中，IgH易位最常见的是t（11；14）。

浆细胞白血病（plasma cell leukemia, PCL），起源于浆细胞的恶性疾病中的一种。浆母细胞或者前体B细胞的基因突变是主要发病机制。

1.临床上呈现白血病的临床表现或多发性骨髓瘤的表现。

2. 外周血白细胞分类中浆细胞＞20%，或绝对值≥2.0×10⁹/L。

3.骨髓中浆细胞明显增生，原始及幼稚浆细胞明显增多伴形态异常。

(1)临床上有类似多发性骨髓瘤的临床表现。

(2)外周血白细胞分类中浆细胞数＞20%，或浆细胞绝对值＞2.0×10⁹/L。

(3)根据临床上有无多发性骨髓瘤病史，分为原发性与继发性两类。

2、WHO诊断标准：WHO分类将浆细胞肿瘤归入成熟B细胞肿瘤，认为浆细胞白血病（PCL）是浆细胞骨髓瘤的一个亚型，多见于轻链型、IgE和IgD型骨髓瘤，而IgG或IgA型较少见。诊断标准为:

(1)临床上有类似多发性骨髓瘤的临床表现。但溶骨性破坏和骨骼疼痛较少见，而淋巴结和脏器肿大多见、肾功能衰竭常见。

(2)外周血白细胞分类中浆细胞＞20%或绝对值＞2.0×10⁹/L。

(3)根据临床上有无浆细胞骨髓瘤病史，分为原发性与继发性两类。①原发性浆细胞白血病(PPCL)：发生于无浆细胞骨髓瘤病史的患者。起病时外周血浆细胞即＞20%，或外周血浆细胞绝对值＞2.0×10⁹/L，且有形态学异常，临床表现与急性白血病相似。②继发性浆细胞白血病(SPCL)：大多数继发于浆细胞骨髓瘤，少数继发于巨球蛋白血症、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和淀粉样变。继发于浆细胞骨髓瘤的SPCL为浆细胞骨髓瘤的-种终末期表现。

PCL在临床通常需要和MM、反应性浆细胞增多症(RP)、淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症(LPL/WM)等疾病鉴别。

1、多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是恶性浆细胞疾病，年发病率约1.3～5/10万，在许多国家是发病率位居第二位的血液恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状（血钙增高、肾功能损害、贫血、骨病），以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。中国多发性骨髓瘤诊治指南（2017年修订）提出MM诊断标准^[5]如下：

参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表1，表2。

 表1无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)诊断标准(需满足第3条＋第1条/第2条)

注：SLiM、CRAB表现的具体内容参见表2

表2 有症状(活动性)多发性骨髓瘤诊断标准(需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项)

注：^a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白(诊断不分泌型MM)，则需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30%或活检为浆细胞瘤；^b其他类型的终末器官损害也偶有发生，若证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；^c校正血清钙(mmol/L)＝血清总钙(mmol/L)－0.025×血清白蛋白浓度(g/L)＋1.0(mmol/L)，或校正血清钙(mg/dl)＝血清总钙(mg/dl)－血清白蛋白浓度(g/L)＋4.0(mg/dl)；^d浆细胞单克隆性可通过流式细胞学、免疫组化、免疫荧光的方法鉴定其轻链κ/λ限制性表达，骨髓浆细胞比例优先于骨髓细胞涂片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值；^e建议使用英国The

RP)：反应性浆细胞增多症是指一组由多种原因或原发疾病引起的以骨髓成熟浆细胞增多为临床的综合征。RP见于不同年龄的患者，根据原发疾病的不同而表现不同的临床特点。RP的浆细胞就是正常的浆细胞，只是比例增高而已。

反应性浆细胞增多症诊断标准^[4]：

(2)变态反应性疾病。

(4)结核病或其他慢性感染性疾病。

(7)再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合征等造血系统疾病。

2、临床表现和原发疾病有关。

3、γ球蛋白及(或)免疫球蛋白正常或稍增高，以多克隆1gG增高较为常见

4、骨髓浆细胞≥3%，一般为成熟浆细胞，这是诊断的主要依据。

5、可排除多发性骨髓瘤、骨髓外浆细胞瘤、巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变性等。

(1)有引起RP的病因或原发疾病存在。

(2)临床表现与原发疾病有关。

(3)γ球蛋白及(或)免疫球蛋白正常或增高，增高时血清蛋白免疫电泳呈现多克隆免疫球蛋白增多。

(4)骨髓浆细胞≥4%。

(5)能除外浆细胞恶性增生性疾病，尤其要除外多发性骨髓瘤。

3、淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症^[6]：

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例2%。lpl>

1、血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）。

2、骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）。

4、除外其他已知类型的淋巴瘤。

5、有研究者报道MYD88 L265P突变在WM中的发生率高达90％以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，MYD88 L265P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此MYD88 L265P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。

注：LPL/WM无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故LPL/WM的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。虽然通过骨髓检查可诊断LPL/WM，但如有淋巴结肿大仍建议尽可能获得淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，以除外其他类型淋巴瘤可能。

最后，简单总结一下PCL与MM、RP、LPL的特点，见下表。

高海燕，副研究员，硕士研究生，就职于哈尔滨医科大学附属第二医院血液内科实验室。现主要从事各种血液疾病的病理诊断（骨髓细胞学与骨髓病理学）。另外，还共同负责特殊血液病患者的血细胞单采工作及造血干细胞冷冻。熟练操作血细胞分离机进行外周血造血干细胞采集；白细胞、红细胞、血小板的单采和血浆置换等，用以协助造血干细胞移植和危重患者的抢救工作。

教育工作经历：2007年7月毕业于哈尔滨医科大学病理学专业，同年留校就职于哈尔滨医科大学附属第二医院血液内科实验室工作。2013年1月-6月在苏州血液病研究所进修学习骨髓形态及骨髓活检等技术。

研究方向：骨髓细胞学与骨髓病理学

学术及科研成果：第一作者发表SCI论文1篇，国内核心期刊文章10余篇；工作中参与多项课题研究；参与新技术1项，主持新技术1项，均获校级及省卫生厅二等奖。

社会任职：中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会血液病理工作组第二届委员会委员；黑龙江省医疗保健国际交流促进会血液内科专业委员会委员；黑龙江省医疗保健国际交流促进会淋巴瘤及免疫治疗专业委员会委员。

[1] 陈宏伟，陈雪艳，李婷.血液病形态学诊断精选病例解析.北京：科学技术文献出版社，2017.

[3] 刘艳荣.实用流式细胞术（血液病篇）.北京：北京大学医学出版社，2010.

[4] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准.第三版.北京：科学出版社，2007.

[5] 中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2017年修订）.中华内科杂志,2017，56（11）：866-870.

[6] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组，中国抗淋巴瘤联盟. 淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识(2016年版).中华血液学杂志，2016，37（9）：729-734.

 （责任编辑：张辉 河南宏力医院）