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十二指肠镜治疗胆总管结石的临床应用研究.doc_杨治中,王卫芬,吴_第(2)页
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3 讨论胆总管结石在我国发病率较高,占胆系结石的49.3%[1],常见的手术方法有经腹胆总管切开取石,T型管外引流术;腹腔镜下胆总管切开取石术;经手术后皮肤-胆管窦道胆道镜取石术;腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石.这些方法都要通过切开皮肤,进入腹腔内进行取石,操作复杂,创伤性大,病人痛苦,并发症较多,而且术后都必须置放"T"型管进行引流,另外胆管残余结石或合并胆管狭窄是胆管外科的一个难题,结石不仅形成因素复杂,而且在处理上非常困难,往往需要多次手术,而多次胆管手术又会使并发症和死亡率增加.随着内镜技术的发展,特别是十二指肠镜诊疗技术在临床的广泛应用,打破了胆总管结石的传统治疗方法,采用ERCP和EST技术治疗胆总管结石在国内外广泛应用于临床,效果满意,已部分取代传统外科手术,由于其不用麻醉和开腹,操作时间短、损伤小、简便、安全,能迅速有效解除胆道梗阻,减压引流,缓解症状,达到治疗目的,并发症少,死亡率低等优点,已成为一种治疗胆总管结石的首选方法.本组病例采用ERCP和EST技术治疗胆总管结石成功率71.4%,效果满意.对于直径小于10mm的小结石,为减少乳头括约肌的无谓损伤,保护乳头括约肌的正常生理功能,减少并发症以及合并有十二指肠乳头旁巨大憩室或乳头较小的病人无法行乳头肌切开,可采用内镜下乳头球囊扩张术(EPBD).而大于10mm胆总管结石行EST后由于结石较大,结石多难以顺利取出,需在EST的基础上加用内镜下机械碎石(EML)的方法.对临床上遇到的一些难治性胆总管结石,由于结石过大或过多、有十二指肠乳头旁巨大憩室或乳头较小的病人乳头切开受限结石无法取出,而病人又不愿或不能接受手术,可予放置塑料内支架或鼻胆引流管引流治疗,大部分病人可通过延期再次内镜下取净结石.本组患者5例采用EST,1例放置鼻胆引流管引流1周后择期手术.ERCP诊疗术主要并发症是急性胰腺炎、消化道穿孔、出血、结石嵌顿及胆管炎,其中以急性胰腺炎最常见[2],一般认为其发生率为5%,大部分仅出现一过性高淀粉酶血症[3].高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生除与原有胰腺疾病、胆管狭窄、胰管汇流异常等因素有关,还与反复胰管显影,胰管内注射造影剂量过大,压力过高,胰腺细胞破裂等因素有关;此外,内镜操作熟练程度以及内镜下十二指肠乳头括约肌切开时乳头局部的热损也是引起胰腺炎的重要原因.因此,在进行ERCP操作过程中要严格无菌操作,尽可能减少反复插管损伤乳头,使胰液流出受阻,减轻乳头局部热损伤,适当的乳头大切开,减轻胆道压力,取尽结石,保障胆汁引流通畅,避免胆汁流入胰管,减少内镜操作时间,术后禁食8-24h,予预防感染及生长抑素的应用,密切观察腹痛及血尿淀粉酶的变化.消化道穿孔多发生于乳头切开时十二指肠降部后壁,预防的关键是要求操作者丰富的内镜操作熟练程度和操作技巧,对合并有乳头旁巨大憩室的病人行EST时要严防乳头切开超过乳头与十二指肠肠壁交界处(冠状带),此点极为重要,或采用EPBD.EST过程中有时有少量出血,常会自行止血,部分出血较多时可术中电凝止血.仅有少部分会出现大出血或延迟出血.预防重点首先预防有出血倾向的高危人群,术前要行凝血酶原时间检查.用凝切混合电流,切开速度不宜过快,电凝充分,其次,在乳头切开时应保证切开方向的准确性,避免损伤十二指肠上动脉而引起消化道大出血.取石时动作轻柔,避免取石暴力造成乳头二次损伤致组织出血,术后局部喷洒1:10 000去甲肾上腺素溶液及止血药.监测血压等生命体征变化,若出血不能控制及时外科手术治疗.胆管炎主要因器械消毒不严及结石未取尽等因素造成胆汁引流不畅有关.故预防的关键是严格无菌操作,一次取尽结石,对一次不能取尽结石的置入鼻胆管引流或塑料支架内引流,取石后予庆大霉素或替硝唑冲洗胆管,术前及术后应用抗生素预防感染.总之,临床实践证明内镜乳头扩约肌切开术不需麻醉,不开腹,是一种安全、有效、微创的治疗胆总管结石的理想和首选方法,胆总管结石患者绝大多数可经EST技术治疗,已为临床证实.该方法为内镜微创外科的典型代表,可以肯定在胆总管结石治疗领域中EST完全可以代替某些外科手术,这是无可置疑的,相信随着EST治疗胆总管结石在基层医院积极开展,其安全性,微创性将为广大患者所熟知,从而成为治疗胆总管结石的首选方法.
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【微创 十二指肠镜下胆总管结石取石手术】高玉强 解...
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【微创 十二指肠镜下胆总管结石取石手术】高玉强 解祥军
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十二指肠镜下乳头切开术联合腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的比较
&&&&&&&&&比较（EST）联合腹腔镜下胆囊切除术（LC）与开腹胆囊切除、胆总管切开取石术治疗胆总管结石合并胆囊结石的优劣。
　　目的&比较（EST）联合（LC）与开腹胆囊切除、胆总管切开取石术治疗合并的优劣。
　　方法&收集2010年1月至2012年1月在我院住院的胆总管结石合并胆囊结石病例，对治疗方法、临床疗效、住院时间、费用等进行分析。
　　结果&共有62例患者成功完成了EST+LC术，17例患者因内镜下取石或腹腔镜胆囊切除不成功转开腹手术，共有74例行开腹胆囊切除+胆总管切开取石术，EST+LC术组患者术后进食时间、住院时间、住院费用均比开腹手术组小（P＜0.01），EST+LC术组患者术后1个月内生活质量优于开腹手术组（P＜0.01）。
　　结论&EST+LC治疗胆总管结石合并胆囊结石创伤小，恢复快，但成功率相对低，我们认为EST+LC可以作为治疗胆总管结石合并胆囊结石患者的首选方案，但实施过程应充分评估，治疗方案应遵循个体化原则。
　　（摘自2012中国消化系疾病学术大会论文集）
　　2012CCDD专题链接：
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