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十二指肠-空肠套管大鼠模型的建立及对高脂饮食诱导的肥胖伴高胰岛素血症大鼠影响的研究
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&& 文章详情
十二指肠瘘的外科治疗
作者：韦民&&&&作者单位：072750 河北保定，保定市第二中心医院普外科
探讨十二指肠瘘的外科治疗，提高治愈率，降低死亡率。方法
回顾性分析1997年1月～2008年2月收治的11例十二指肠瘘的临床资料。结果
治愈9例，治愈率81.8％；死亡1例，死亡率9.0％；未完成全程治疗1例。结论
早期诊断，采取及时有效的十二指肠内减压及肠外引流，控制感染，纠正内稳态失衡，合理营养支持，选择性的手术治疗为主要内容的个体化综合措施是治疗成功的关键。
【关键词】& 十二指肠瘘 外科治疗
&&& 十二指肠瘘是临床处理极为棘手的肠外瘘，初期常伴腹腔感染，可发展成败血症及中毒性休克，后期则主要是营养衰竭及伴发的多器官功能衰竭。这些病情的恶化可直接危及患者生命，病死率可高达20％左右［1］。为提高治疗水平，现将我院普外科1997年1月～2008年2月收治的11例十二指肠瘘病例资料进行总结报告如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 本组11例，男9例，女2例。年龄20～68岁，平均39岁。瘘口位于十二指肠球部3例，降部6例，水平部2例。高流量瘘10例，低流量瘘1例。致瘘原因：腹外伤修复术后3例，伤后手术探查漏诊1例，胆道手术损伤1例，胃大部切除术后十二指肠侧瘘1例，消化道大出血行肠切开探查术1例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术后4例。合并胰瘘1例，回肠瘘1例，上消化道大出血2例，肺部感染1例。
&&& 1.2& 治疗& 根据不同病期的不同情况进行相应处理。早期积极纠正内稳态失衡，进行有效的十二指肠减压及肠外引流，合理应用抗生素，联合使用生长抑素类药物。2例因出现弥漫性腹膜炎行十二指肠造瘘减压、腹腔多管引流。9例从原引流管引流，均经鼻胃管行胃肠减压。早期使用全胃肠外营养（TPN）。瘘控制后逐步过渡至肠内营养。
&&& 2& 结果
&&& 自愈7例，经二期手术修补治愈2例，治愈率81.8％。瘘自愈时间52～266天，平均89天。死亡1例，病死率9.0％，感染性休克为死亡的主要原因，并因合并上消化道大出血加速了死亡。未完成全程治疗1例。
&&& 3& 讨论
&&& 十二指肠瘘治疗的关键在于早期诊断，及时行十二指肠腔内减压及肠外引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡，根据肠瘘的三个不同阶段治疗，争取瘘自愈，同时注意不要顾此失彼，否则将十分被动。
&&& 3.1& 早期诊断& 对有右中上腹部外伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。超声、CT示腹膜后血肿、积气，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。一旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应及时剖腹探查处理，不但可以减少肠瘘的发生，也可降低死亡率。术中对十二指肠周围血肿，尤其有感染、气肿者，应切开后腹膜全程探查十二指肠。文献报道［2］伤后超过24 h手术者，病死率为40％～50％，个别达65％。对胃十二指肠及胆道手术后出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热，全身感染中毒症状，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是腹腔引流见胆汁色肠液，应考虑十二指肠瘘。此时，经口或引流管行水溶性造影剂造影，不但可明确诊断而且还能了解瘘的部位、数目、路径、瘘口大小、肠道的连续性。
&&& 3.2& 控制感染& 目前感染是导致肠外瘘患者死亡的主要原因，占死亡患者的80％～90%［2］。因此控制感染是提高肠瘘患者生存率的关键。感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。手术应力求简单、效果确切。可采用导管式十二指肠造瘘术，肠外及双下腹置双套管引流。此外，还应加强全身抗感染治疗。根据腹腔感染为混合感染的特点，选用二联强力抗生素。如第三代头孢菌素或喹诺酮类药物联合抗厌氧菌药物（甲硝唑或替硝唑），此后根据脓液的培养和药敏加以调整。
&&& 3.3& 纠正内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制& 十二指肠瘘早期大量消化液丢失及腹腔感染，造成严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低蛋白血症，常需补充1 500～3 000 kcal以上的热量及各种营养素、水、电解质，通过中心静脉行TPN，不但可满足患者所需，改善患者的营养状况，而且可使患者的胃肠道分泌液量减少50％～70％，增加瘘的自愈率，也利于再次手术。但使用中应注意非蛋白热卡、氮、胰岛素的配比等。一般经过2～3天内稳态失衡的纠正即开始TPN。但长期TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠黏膜屏障损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，只要提供不低于总热量20％的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养［3］。可经从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入素膳、牛奶、豆浆混合液等。生长抑素及其类似物（奥曲肽）可明显减少肠瘘量，但多中心临床试验显示，其对瘘的自愈以及患者的住院时间与对照组相比无明显差异，而其严重并发症的发生率反而较高［4］。为此，对生长抑素及其类似物的使用目前多在营养支持1周后，且仅短期使用。但是外源性营养物并不能解决患者的高代谢状态。黎介寿等在此基础上给予重组人生长激素，显著提高了瘘自愈率，并且可达到早期快速自愈［5］。但国外对生长激素在重症监护病房使用的研究表明，患者的死亡率明显增加。为此，目前在危重患者中并不推荐使用。此外，还可将瘘液回输至远端肠道。中后期对瘘管可采用堵塞的办法。
&&& 3.4& 确定性手术& 经过早中期治疗，约10％～50％的瘘口可自愈。本组治愈病例中有63.6％自愈。对经过3个月左右的治疗，感染已控制，局部炎症水肿完全消退，营养状况良好，瘘口仍不愈合的患者，在行手术解决瘘的原因后，采用单纯修补，再附加带蒂浆肌片贴敷修补术，大多数可获成功。对少数十二指肠损伤严重，或合并胰腺损伤的患者，可采用幽门旷置术、十二指肠憩室化、空肠Roux-Y术、胰十二指肠切除术等术式。但这一治疗策略治疗期长，耗费大。为缩短疗程，近年来对部分早期肠外瘘试行早期确定性手术，在围术期加用生长激素，获得成功。早期确定性手术有可能成为今后肠外瘘的早期治疗方法［6］。
&&& 3.5& 其他& 加强重要器官的维护及合并症的处理等，如治疗消化道出血及肺部感染。本组1例因合并消化道大出血加速死亡。
【参考文献】
Martineg D，Zibari G，Aultman D，et al.The outcome of intestinal fistulae:the Louisiana state university medical center center Shreveport experience.Am Surg，）:252.
吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，03.
任建安，黎介寿.感染病人的营养支持策略及途径选择.中国实用外科杂志，）：68.
Alvarez C，McFadden DW，plicated enterocutaneous fistulas:failure of octreotide to improve healing.World J Surg，）:533-537.
黎介寿，任建安，王新波，等.生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究.中华外科杂志，）：447-450.
任建安，王革非，范朝刚，等.生长抑素与生长激素治疗肠外瘘—方法与策略的改进.中国实用外科杂志，）：287.
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& &&&& & 正文
南医大研发“十二指肠套管” 可治疗糖尿病
【字号：&&】【】
　　中国江苏网1月7日讯(记者刘浩浩通讯员刘超范洁)作为常见的慢性病，糖尿病发病时间长，难以治愈，危害很大。记者日前从南京医科大学获悉，该校范志宁教授带领的团队研制的十二指肠套管和输送器，有望成为治疗糖尿病的利器。
　　据介绍，这种套管由钛合金骨架和包覆在外的管道构成，可以通过内镜技术无创植入人体，上端固定于十二指肠与胃交界处，下端位于屈氏韧带下。
　　人体植入该装置后，来自胃内的食物从套管腔内通过时，由于胆汁及胰液被隔离在套管外，使得胆汁胰液和食物&分流&，这就阻断了人体对食物的消化吸收，能够防止人体过度肥胖。同时，由于人体减少了糖吸收，从而从源头上就起到了控制血糖的作用。避免血糖浓度大幅升高，而其他器官对糖类的少量吸收依然保证了人体对糖的需求。
作者：&&编辑：孟涛、娄静
在经过了连续几天的暴雨之后，南京溧水区的多处农田被毁，房屋被淹，防汛形势非常严峻，当地也启动了防汛的紧急预案，一共6000多人奋战在抗洪抢险的第一线。记者来到溧水区灾情最严重的洪蓝镇青锋村，这里也是石臼湖的西北圩，积水已经没过了人的脚踝，很难再往前行走了。为了到达抗洪抢险的第一线，记者乘坐村民们的小船前往，经过十多分钟的行程后，终于来到了大堤上。
题图为暴雨中的南京、苏州、常州街头。苏阳王建康陈ド阕蛉眨叽竟费と嗽闭谧急阜姥次У参镒省Ｕ沤芸捉萆鄣ど惚┯辍⒋蟊┯辏〗刂2日14时，太湖水位4.48米，超警戒水位0.68米。苏南运河常州、无锡和苏州水位分别为5.62米、5.08米和4.71米，分别较前一日上涨1.04米、0.81米和0.61米，超警戒水位1.32米、1.18米和0.91米，其中苏州站超历史最高水位0.11米……1日、2日，我省江淮之间及沿江地区普降暴雨、大暴雨。
考完的学生们走起了红地毯赵杰摄英国脱欧、巴黎恐怖袭击、屠呦呦获诺贝尔奖、二孩政策……现代快报记者了解到，这些热点昨天都出现在了南京外国语学校2016小升初英语能力测试题中，不过，很多都是作为背景出现的。校方表示，知识面广、学习能力强的孩子有望取得好成绩。据悉，今年有近2700名小学毕业生参加考试，将录取340人。因为南外小升初明年改面测，今年是笔试的最后一年。
最近的南京梅雨天潮湿闷热温度高，不少乘坐地铁的市民都在途中出现意外，有的是因为低血糖引起眩晕，有的甚至出现了中暑症状。地铁警方提醒，颅脑疾患病人、老年人以及体质不好的乘客乘坐地铁出行时，尽量避开早晚高峰，随身携带一些防暑药品和补充能量的小食品。
因为张柏芝而备受关注的张柏芝妈妈，本...
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我国研发新设备:治疗糖尿病和肥胖症 基金潜伏两股
第1页:我国研发新设备治疗糖尿病和肥胖症第2页:和佳股份:探索医院投资新模式第3页:三诺生物:技术升级提升进口替代竞争力
我国研发新设备治疗糖尿病和肥胖症最新发现与创新制作一个特殊的套管，无创植入人体连接胃部，让食物&跳过&十二指肠，阻断对食物的消化吸收，让Ⅱ型糖尿病患者不再望着一桌美食而叹气。日前，南京医科大学消化内镜研究所所长范志宁教授团队，研发出一款治疗肥胖症及糖尿病的十二指肠套管和输送器。目前，这项设备已获得国家发明专利授权。据国际糖尿病联盟最新数据，中国2013年糖尿病患病人数达9840万，居全球首位；预计到2035年，中国糖尿病患者将达1.43亿，防控形势严峻。而传统治疗方法中，饮食控制给患者带来诸多不便，且效果有限；降糖药、胰岛素及相关器械价格不菲，需要长期乃至终生使用。范志宁团队研发的套管由钛合金骨架和包覆在外的管道构成，通过内镜技术无创植入人体，上端固定于十二指肠与胃交界处，下端位于屈氏韧带下。植入后，来自胃内的食物由套管腔内通过，胆汁及胰液隔离在套管外，使得胆汁胰液和食物&分流&，阻断对食物的消化吸收。这种套管对Ⅱ型糖尿病尤有效果。实验发现，十二指肠套管植入对肠道整体的营养吸收无显著影响，套管植入还能提高糖尿病病人体内的降血糖激素的水平，提高胰岛素的敏感性。放置套管意味着饮食限制的解除，患者可以更有品质地生活。在血糖能被套管控制的情况下，药物可能退而起到辅助的作用。由于病人的个体特征、病情十分复杂，套管是否适用于全体患者目前还很难确定。这时套管的创植入及可取出性保证了病人的权益。在内镜配合下，套管的取出十分方便。这比目前类似的有创、不可逆的各种减肥手术更优越，且不会造成胃肠解剖结构的改变。(中国科技网)
据新华社报道，中国经济年会今日于北京国际饭店会议中心举行，本次……
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