老年单纯收缩期高血压的诊断与治疗原则
作者：[1]&单位：首都医科大学宣武医院[1]&&
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1991年全国高血压抽样调查资料分析表明，我国老年单纯性收缩期高血压患病率为21.50％，占老年高血压总人数的53.21％。年龄增长是影响患病率最为明显的因素，35岁始患病率随年龄增长而显著升高，每增长10岁患病率约增高1倍。单纯收缩期高血压的患病率在≥55岁组、≥65岁组、≥75岁组的高血压患者中分别占52.7％、62.4％和69.0％。美国国家健康和营养调查研究 （NHANES）结果显示，在未控制的高血压患者中单纯收缩期高血压类型占65％，在50岁以上未治疗高血压患者中，单纯收缩期高血压所占比例近94％。
1991年全国高血压抽样调查资料分析表明，我国老年单纯性收缩期高血压患病率为21.50％，占老年高血压总人数的53.21％。年龄增长是影响患病率最为明显的因素，35岁始患病率随年龄增长而显著升高，每增长10岁患病率约增高1倍。单纯收缩期高血压的患病率在≥55岁组、≥65岁组、≥75岁组的高血压患者中分别占52.7％、62.4％和69.0％。美国国家健康和营养调查研究（NHANES）结果显示，在未控制的高血压患者中单纯收缩期高血压类型占65％，在50岁以上未治疗高血压患者中，单纯收缩期高血压所占比例近94％。老年单纯性收缩期高血压的诊断WHO/ISH的1999年高血压治疗指南将ISH定义为收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）〈90mmHg的高血压[3] ，最初升高的读数至少复查两次以上，每次取大于2个读数的平均值。但一些心排出量增加的疾病，如主动脉关闭不全，主动脉瘘，动脉导管未闭，重度贫血，甲亢等所致的SBP升高不包括在内。老年单纯性收缩期高血压则指年龄〉60或65岁的ISH患者。老年人血压较不稳定，易受情绪、体位、活动的影响，并且24h血压变化大，应不同体位反复测量血压，测量前须安静5min以上。临界血压可于一周后复查。SBP在不同的大动脉中是不同的，主动脉压的降低是降压治疗的关键。老年单纯性收缩期高血压的特点收缩压随着年龄的增长逐渐升高，而舒张压多于50-60岁达到顶峰并开始下降。过去曾认为，老年单纯性收缩期高血压是正常的衰老过程，但在某些原始部落中，膳食低钠、相对高钾，无肥胖，并进行适量体力活动的人群，血压并不逐年增高，故ISH是环境因素长期作用下的病理现象[4]。近年来的荟萃分析结果显示，各工业化国家人口中，单纯性收缩期高血压的患病率在60岁为5％，70岁以上为20.6％，80岁以上高达23.6％。与国外相比，我国女性患病率随年龄增长一直显著高于男性，其高峰期较男性提前10～20岁，特别在65岁以前，几乎每隔5岁增加1倍。老年单纯性收缩期高血压的治疗1998年最佳高血压治疗(HOT)研究证实，能带来最大益处的最佳血压值是138/83mmHg，而且收缩压和舒张压进一步降低，不会增加心血管病危险。先于此发表的JNC-VI也主张[6]，老年人降压标准应与年轻人一样，即&140/90mmHg，对收缩压显著增高的病人暂时降至&160mmHg是必要的。1999年WHO/ISH指南指出，降压治疗应使血压达正常或理想水平，老年人至少应达正常高限(130～139/85～89mmHg)。危险越高的人群，血压达标越重要。只有将血压降至目标水平（高血压患者&140/90 mmHg, 高血压合并糖尿病的患者&130/80mmHg，肾功能受损蛋白尿&1g/日者&130/85 mmHg，肾功能受损蛋白尿&1g/日者&125/75 mmHg），才能达到延缓、防止或逆转靶器官损害；减少心血管事件及降低死亡率；提高生活质量的目的。各种降压药应根据不同情况选用。老年单纯性收缩期高血压应首选利尿剂或长效钙拮抗剂，伴心力衰竭及肾病(如糖尿病肾病)者宜用ACEI或ARB，对伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及ACEI。STOP试验证实利尿剂比β阻滞剂能更好地控制血压，β阻滞剂、ACEI或ARB并用利尿剂均可增加疗效。ACEI与钙拮抗剂均可降低肱动脉和主动脉压力，合用可增加疗效，并减少各自的副作用，是一理想的组合。硝酸酯类药物降压作用轻微，但其压力反射应答好，虽不改变肱动脉血压，但能降低主动脉压力，并可增加动脉顺应性，有可能进入老年单纯性收缩期高血压治疗领域。降压药的剂量是否与年龄相关仍存在争议，主要因为已进行的研究很少包括年龄对照组，而且药动学、血压波动性、大动脉弹性等与年龄有关的因素也影响降压疗效，故某种药物是否确实对老年人比对年轻人更有效，尚需进一步的随机、双盲、对照研究加以证实。
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作者简介单位：首都医科大学宣武医院简介：
华琦,主任医师，教授，博士生导师。
1983年毕业于北京医学院，获医学学士学位，1
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　　近年来，越来越多的流行病学调查及临床研究证实，老年单纯收缩期高血压（IHS）有较高的心脑血管事件的患病率和病死率，对老年高血压患者健康的影响尤为突出。
　　作者：医行天下
　　来源：医学界心血管频道
　　高血压是老年人最常见的心血管疾病，是脑卒中等众多疾病的独立危险因素。随着我国人口老龄化趋势日益加剧，老年人高血压的发病率也逐年攀升。目前，我国老年高血压患者已超过1.3亿，高血压已成为最常见的危害我国老年人群健康的心血管疾病，其并发症是老年人致残、致死的最主要原因[1]。
　　一、老年单纯收缩期高血压的风险性更大
　　单纯收缩期高血压（IHS）是指收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。长期以来，认为老年人收缩压随年龄增高是一种生理改变，近年来大量研究证实，IHS是比舒张压升高更为重要的心血管风险因素，与脑卒中、左室肥厚、心力衰竭相关性尤为明显。
　　IHS在我国的患病率是12%，在年龄≥60岁的高血压患者中占86.6%，说明 IHS在老年高血压患者中占绝大多数。
　　随着年龄增长，人体主动脉和其主要分支内膜增厚，血管弹力纤维断裂，钙质含量增加并伴胶原沉积，导致大动脉弹性功能逐渐减退[2]。研究表明，50岁以前多数高血压患者的舒张压升高，在这个年龄段舒张压增高是心血管事件的强预测因素，50岁以后，随着收缩压的继续升高和舒张压不升或趋于下降，单纯收缩期高血压就占优势。对于心血管和肾脏的危害而言，收缩压升高比舒张压升高更重要。因为年龄＜60岁者，收缩压和舒张压对心血管事件的预测价值相同；但年龄≥60者，收缩压和脉压是心血管病死率和并发症发生率最重要的预测因素，IHS除与年龄、高血压及动脉硬化因素有关外，要想到是否患贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等疾病，如果降压治疗没有达到预期效果，还要注意是否是大动脉硬化引起的假性高血压，高龄老人约为50%。
　　二、老年单纯收缩期高血压的临床特征
　　1、血压波动大，晨峰现象较常见。
　　2、易发生体位性低血压。老年患者常伴有动脉硬化，大动脉顺应性降低，对血压反应敏感度降低，易受许多生理活动、情绪刺激和环境因素影响。
　　3、假性高血压。由于老年人肱动脉有严重硬化时，水银柱式血压计的袖带气囊难以压迫阻断血流，因而所测得的血压读数偏高，在老年人，直接与间接的血压读数可相差30 mmHg 以上。
　　4、易诱发心力衰竭。升高的收缩压增加了左室后负荷与心脏作功，加之伴有胶原纤维增多和心肌细胞变性等退行性改变及心肌肥厚，心脏舒张与收缩功能受损比较明显，主动脉压和左室收缩压的增加容易引起左室肥厚和心力衰竭。
　　三、老年单纯收缩期高血压的治疗
　　IHS的预后不仅等同于收缩压和舒张压均增高的综合性高血压，而且更为严重。因为单纯收缩压升高不但常见，而且更难控制，即使联合多种降压药物，能把收缩压降到140mmHg以下的控制率仅为60%~ 70%。
　　《高血压指南建议》应将高血压患者的血压达标降至140/90mmHg以下（老年高血压达标150/90mmHg）。由于IHS多为老年患者，因此治疗有其特殊性。大多IHS患者需要2种以上降压药物联合治疗（单药达标率50%）[3]。可首选长效利尿剂和（或）长效钙离子拮抗剂，必要时可联用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体II拮抗剂，硝酸酯类药物可直接舒张大血管平滑肌而改善大动脉弹性，降低老年收缩期高血压及减少脉压差。另外，他汀类药物亦可改善动脉内皮功能和血管弹性，但作用缓慢，需要长期治疗才显示疗效。在服用降压药物同时，采取生活方式干预对于改善血管弹性和调整血压都是十分有益的。
　　单纯收缩期高血压（IHS）用降压药物治疗时应特别注意，对脉压宽的老年患者，降低收缩压时可能会导致舒张压过低，若舒张压＜60mmHg，应引起警惕，为避免舒张压过低引起心脑肾等重要脏器灌注不足而发生意外，一般舒张压保持在＞70mmHg水平比较安全。即宁可把收缩压维持在偏高水平也不要将舒张压降得太低。对INS治疗掌握这个尺度是非常重要的。
　　参考文献：
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中药对老年人单纯收缩期高血压疗效的Meta分析
【摘要】：背景：单纯收缩期高血压(Isolated systolic hypertension, ISH)也叫做分离型高血压,是老年原发性高血压中一种常见的亚型。其发病率随年龄增长而逐渐升高,在所有性别的中的平均发病率为8%,而在超过80岁的人群中发病率更是高达25%。ISH治疗难度大,控制率低,严重危害老年人的身体健康。目的：本研究汇总并分析了近年来中医药治疗老年人单纯收缩期高血压的数据进行Meta分析,评价中医药疗法的有效性及安全性。方法：两名独立的研究员分别计算机检索2015年8月以前的中英文数据库,包括PubMed()、考克兰图书馆(Cochrane Library Issue 3,2015)、EMBASE ()、CNKI()、中国生物医学文献数据库(CBM,)、维普数据库(the Chinese Science and Technology Periodical Database (VIP), )和万方数据库(the China Science Periodical Database (CSPD), )等数据库中,公开发表的关于中医药治疗老年人单纯收缩期高血压的随机对照试验。检索时无语言限制。同时,研究员会浏览文献中的参考文献,并检索正在进行的临床试验。若出现文献中数据信息不全时,我们会联系原文作者寻求帮助。根据Cochrane协作网推荐的试验纳入标准筛选文献,按照提前设定好的排除／纳入标准提取文献数据,所需要的数据包括：1)第一作者的姓名,研究发表的时间；2)：研究对象的基本信息(性别,平均年龄(标准差),平均病程(标准差))：3)主要临床指标及其测量方法；4)不良反应。当两名研究员意见不统一时,咨询第三名研究员或通过讨论以达到一致意见。提取出的信息最终将以表格的形式反映出纳入研究的特征。使用Cochrane系统评价员手册5.1.0中的评分标准,两位研究员分别独立对所有纳入分析的研究进行质量评估,采用的质量评分标准包括以下六个方面：1)随机数字序列生成方法；2)隐匿分配法；3)对实施者及参与者使用盲法；4)对研究结果使用盲法；5)报道不全；6)选择性报道；以及其他风险。非连续变量的合并结果用危险度(risk ratio,RR)来表示；连续变量使用均数差(mean difference, MD)及其95%可信区间(confidence intervals,95%CI)来表示。纳入研究之间的异质性使用Cochran's Q test及Higgins I2 statistic法进行计算。当P0.10且I2≤50%时,异质性较低,使用固定效应模型(fixed-effects model),当P0.10且I250%时,异质性较高,使用随机效应模型(random-effects model).当检测到纳入研究之间的异质性较高时,我们基于可能的临床原因对纳入研究进行亚组分析,以探索研究间异质性的来源。使用Review Manager软件进行meta分析并绘制森林图表示结果。结果：本meta分析最终共纳入24个研究,全部研究均在中国大陆进行。共包括2096例患者,其中对照组1038例,干预治疗组1058例。中药配合西药治疗较单纯使用西药能更好的降低收缩压(MD=-7.00, CI=[-10.89,-3.11],P0.00001)和脉压(MD=-7.60, CI=[-13.18,-2.02],P0.00001),而对舒张压没有影响(MD=1.16,CI=[0.02,2.29], P=0.87)。大多数纳入研究并未详细描述不良反应。结论：本文为中药治疗单纯收缩期高血压提供了证据,但此结果尚需要更大样本的高质量随机对照试验进行验证。
【关键词】：
【学位授予单位】：北京中医药大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2016【分类号】：R544.1【目录】：
摘要5-7Abstract7-9第一部分 综述9-31 1. 老年单纯收缩期高血压的发病特点9-10 2. 老年单纯收缩期高血压的病理特点10-11 3. 老年单纯收缩期高血压的发病机制11-13
3.1 动脉中膜的衰老11-12
3.2 血管内皮细胞的衰老12
3.3 血管中膜的衰老12-13 4. 老年单纯收缩期高血压的干预措施及降压目标13-17
4.1 降压目标13-14
4.2 治疗方案14-16
4.3 不良反应16-17 5. 中医对单纯收缩期高血压的认识17-20
5.1 单纯收缩期高血压的病因病机17-18
5.2 单纯收缩期高血压的病因病机18-19
5.3 单纯收缩期高血压的中医辨证分型19-20 6. 中医药治疗老年单纯收缩期高血压20-24
6.1 中药复方治疗老年单纯收缩期高血压20-22
6.2 中药提取物治疗老年单纯收缩期高血压22-23
6.3 其他疗法23-24 7. 小结24 8. 参考文献24-31第二部分 中药对老年人单纯收缩期高血压疗效的Meta分析31-40 前言31 材料及方法31-34
1. 文献收集31-32
2. 纳入及排除标准32
3. 提取数据32-33
4. 偏倚评估33
5. 合并统计量及亚组分析33-34 结果34-39
1. 纳入文献的基本特征34-35
2. 纳入研究的质量评估35
3. 收缩压35-37
4. 舒张压37-38
5. 总有效率38-39
7. 不良反应39 小结39 讨论39-40结语40-41参考文献41-44附录44-47致谢47-48个人简历48
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