传统 ACDF 手术的弊端
自 20 世纪 60 年代以来，颈椎前路椎间盘切除融合术（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）一直被视为治疗神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病的金标准的手术方式。但是病变节段的融合使得邻近节段椎间盘的活动度代偿性增加，带来加速邻近节段退变的风险 。
图 1 ACDF 术后颈椎活动度
人工椎间盘置换术的优劣
人工颈椎间盘置换术的目的在于获得病变节段减压的同时保留了该节段的活动度，以期降低邻近节段退变的风险。目前多数研究表明其治疗效果等于甚至优于 ACDF 手术，因而被认为是可能替代 ACDF 的一种选择。
但人工颈椎间盘置换术的手术适应症与禁忌症尚无统一标准。目前的主要适应症为：单节段/双节段椎间盘突出造成的脊髓型/神经根型颈椎病；主要禁忌症包括：颈椎畸形，颈椎不稳，后纵韧带/黄韧带骨化，手术节段不能运动，关节突关节退变，严重骨质疏松，感染等。
图 2 单节段及双节段全颈椎间盘置换术后颈椎的活动度影像：Mobi-C 假体
随着人工颈椎间盘术后观察时间的延长，其可能带来的并发症也逐渐浮现：如异位骨化、手术节段自发融合、置换节段后凸畸形等。此外，人工颈椎间盘置换能否降低邻近节段退变的发生率目前仍有较多的争议。
半限制性假体 VS 非限制性假体
人工椎间盘根据活动范围和特性可分为限制性、半限制性和非限制性。根据定义，如果人工椎间盘将其活动范围限制至小于生理活动范围，则通常被称为限制性的；如果人工椎间盘将其活动范围限制在近似生理活动的范围，则被认为是半限制性的；而如果人工椎间盘自身对于运动没有一个机械性的停止作用，而依靠脊柱周围软组织和椎间盘间隙内固有的压力来限制过度的运动，则被称为是非限制性的。
目前临床使用的人工颈椎间盘主要包括非限制性假体（如 Bryan，Discover 和 PCM）和半限制性假体（如 Mobi-C，Prodisc-C 及 Activ-C）。非限制性假体植入后颈椎的活动度较半限制性假体更大，但各种类型假体的具体设计均有所不同。
既往研究多聚焦在颈椎间盘置换与 ACDF 的疗效比较上，而很少有研究比较不同类型颈椎间盘置换的临床效果。直到近期才有学者对该领域的相关文献报道进行了系统回顾和网状 Meta 分析，从而比较各种类型人工颈椎间盘植入后的耐久性。
他们以颈椎间盘置换术后因手术节段（如假体移除）或邻近节段（如邻近节段退变的手术干预）的再次手术治疗作为判断假体耐久性的指标。
研究结果发现：大多数半限制性假体（如：Mobi-C，Prodisc-C 和 Secure-C）的再手术率较 ACDF 组明显降低，而大多数非限制性假体（如：Bryan，PCM 和 Discover）与 ACDF 组的再手术率没有显著性差异。而网状 Meta 分析结果显示：半限制性假体的耐久性优于非限制性假体。
此外，还有研究指出：与半限制性假体相比，非限制性假体植入后会明显增加关节突关节的压力及移位。但是由于针对这二者之间的对比性研究较为缺乏，目前有限的证据结果尚需要在未来的研究中进一步检验。
值得指出的是，由于非限制性假体保留了更大的颈椎活动度，因此该领域的研究同半限制性假体的研究一样备受关注，更好的模拟颈椎间盘的生物力学环境将进一步推动这两种假体的改进和发展。
图 3 非限制性的 Bryan 假体
图 4 半限制性的 Activ C 假体及术后影像
综上所述，目前多数研究表明人工颈椎间盘置换术的安全性及有效性不逊于甚至优于传统的 ACDF 手术，但是关于其长期效果以及能否降低邻近节段退变的发生率仍有争议。人工颈椎间盘种类繁多，设计各异，在延长随访时间的同时，分析比较不同设计假体的优劣以求更好的模拟椎间盘的生物力学环境，将有助于该类手术的进一步发展。
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9. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2002;11 Suppl 2:S92-7.
编辑：魏立
责任编辑 | 陈曦
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　　极外側腰椎间盘突出症是指突出物位于侧隐窝外側、椎间孔及椎间孔外的腰椎间盘突出。其临床特点是突出的椎间盘压迫的是同一节段的神经根，或者说是位于椎间孔内或椎间孔外的神经根或脊神经而引起相应的症状体征。诊断上非常容易与上位椎间盘突出相混淆，并导致术中的定位错误。如术前未能明确诊断而按普通腰突症常规手术，一般很难发现椎间盘突出的确切位置。
　　极外侧腰椎间盘突出症发生于第4腰椎、第5腰椎最为多见，第3腰椎、第4腰椎次之。多发生在50岁以上的患者。临床表现有下肢痛和下肢感觉障碍，椎旁肌肉痉挛，脊柱活动受限，股神经牵拉试验阳性及膝腱反射减弱或消失。突出椎体旁以放射痛为主，腰前屈、后仰时症状不加重而侧弯时加重。股神经牵拉可引起疼痛。
　　极外侧腰椎间盘突出症的诊断主要依靠CT和MR1检查。当患者症状严重和体征明显日吋，CT和MRI检查在椎管内未发现异常，此时应注意观察在椎间孔处和椎间孔有无椎间盘突出，同时依据影像学异常对照临床未表现作出诊断。
　　腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的原因之一是术中椎管内探查未找到突出物，这包括纵行平面和横断面定位错误及椎间盘突出的识别错误。
　　在极外侧时，这两种错误均易发生。在定位诊断错误的情况下手术则难以发现真正的病变。
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腰椎间盘突出症怎么治？椎间盘可自行吸收？！
有关突出的椎间盘可以自行吸收，在前面的文章中已经有多次交待，但今天在丁香园看到王海强、张军两位医生发表的《骨哥理论课堂：椎间盘突出能自行吸收吗？》后，立即引起共鸣，感到不吐不快，有必要借着这个话题再说几句，并非哗众取宠，目的只有一个：无论医患，在椎间盘突出选择手术治疗时需要慎之又慎。自人类数百万年以前出现直立行走开始，伴随我们的不仅是一路披荆斩棘最终爬到食物链的顶端，同时还有痔疮与椎间盘突出。20世纪中叶，Mixter 和 Barr 报道手术治疗腰椎间盘突出症以来，关于「怎么治」这个问题，始终没有一个确切的结论，始终在争论不休，但焦点只有一个：开刀 or 不开刀。王海强、张军两位作者列举了好多例子，特别是例三提供的图片大家更为熟悉。患者女性，29 岁，右小腿疼痛合并感觉异常6 月余，大小便正常。腰椎 MRI 提示 L4/5 椎间盘突出合并椎管狭窄，神经根严重压迫（下图 A），患者选择保守治疗 5 月后，复查腰椎 MRI 示突出吸收（下图 B）。
注：图 A 为起病之初，图 B 为 5 月后其实，在临床上，我们遇到的这种病例也是不少的。
注：上图为日，下图为日看到这，无论是医者还是患者，都会有疑问，都会认为这是个案，但有一点，只要医者注意观察，只要患者在选择手术在治疗时再慎重一点，相信还会发现更多这样的例子。事实上，目前支持椎间盘自行吸收的理论及研究数不胜数，大致可以分为：免疫豁免与自身免疫理论、椎间隙突出物的再调节理论、椎间盘的脱水与干燥理论、脑脊液搏动压力理论、硬膜外静脉丛的作用。其中免疫豁免与自身免疫理论尤为重要，由于纤维环以及上下终板的紧密包绕，椎间盘髓核在生理情况下是与免疫系统隔绝的，即免疫豁免，因此当各种原因导致髓核的屏障受到破坏时，髓核会与免疫系统接触，产生自身免疫反应，构成了椎间盘退变的基础。这也难怪在椎间盘退变的区域可检测出明显升高的 IL-1、IL-6、TNF-a 等促炎因子。但从另一个角度来说，此时的炎症反应亦是机体吸收的自我保护体现。有鉴于此：无论突出的椎间盘是否骨化，机体都呈现出了自然吸收的强大能力，虽然目前具体机制不明，但这已经时刻提醒我们医患：在椎间盘突出选择手术治疗时需要慎之又慎。文中部分内容引用王海强、张军两位医生发表在丁香园的《骨哥理论课堂：椎间盘突出能自行吸收吗？》，特别致谢！
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