眼前段结构紊乱的二期后房型人工晶状体植入
文章来源：中华眼科杂志 2000年第2期第36卷 白内障&&&& 文章作者：熊全臣　郭绒霞　冯朝晖　权彦龙　杨建刚&&&& 发表时间： 13:32:00
关键字：&&&&&&
　　【摘要】　目的　探讨重建眼前段结构，以机化膜为依托行二期后房型人工晶状体植入手术的方法,并评价其疗效。方法　对不同程度眼前段结构紊乱86只眼行眼前段结构重建及人工晶状体植入术。包括部分穿透性角膜移植术、前粘连松解术、虹膜根部离断缝合术、后粘连松解术、瞳孔成形术、瞳孔区机化膜造孔术及以机化膜为依托的二期后房型人工晶状体植入术。随访3～32个月。结果　86只眼手术顺利。术后视力≥0.5者71只眼(82.6%)，其中≥0.9者34只眼(39.5%)，≤0.2者15只眼(17.4%)；术后人工晶状体位置正位68只眼(79.1%)，略偏离中心者18只眼（20.9%）；术后5只眼前房出血，4只眼经保守治疗全愈，1只眼自原切口吸出前房血膜。全部病例术后炎性反应轻微，无严重远期并发症。结论　重建眼前段结构，在预植入人工晶状体襻的部位存在机化膜可支撑人工晶状体，即无需采用缝线固定的方法，这样可避免因缝线所致的各种并发症发生。
　　Anterior segment reconstruction and secondary posterior chamber intraocular lens implantation supported by fibromembrane
　　XIONG Quanchen, GUO Rongxia, FENG Zhaohui,et al.
　　（Department of Ophthalmology, Affiliated Second Hospital, Xi'an Medical University, Xi'an 710004, China）
　　【Abstract】　Objective　To evaluate the methods and effects of anterior segment reconstruction and secondary posterior chamber intraocular lens (IOL) implantation supported by fibromembrane in pupillary area. Methods　Anterior segment was reconstructed in 86 eyes with different anterior segment disorders. Anterior segment reconstruction includes: partial penetrating keratoplasty, loosing front adhesion, suturing detached peripheral iris, loosing rear adhesion, reshaping pupil, perforating fibromembrane in the pupillary area. The IOL was secondarily implanted into the posterior chamber, and the patients were followed up in 3-32 months. Results　The surgery was successful in all patients. The postoperative visual acuities in 71 eyes were ≥0.5 (82.6%), including ≥0.9 (39.5%) in 34 eyes and ≤0.2 in 15 eyes (17.4%). After IOL implantation, the IOL correctly centered was in 68 eyes (79.1%), and deviated in 18 eyes (20.9%). Anterior chamber hemorrhage occurred in 5 eyes, 4 of them were recovered by conservative treatment and the blood membrane in another eye was sucked out through its primary incision. All patients had slight postoperative inflammation and without severe long term complications. Conclusion　With the support of enough fibromembrane in pupillary area, anterior segment reconstruction and secondary posterior chamber IOL implantation can be performed, thus IOL suture fixation is not necessary, and its associated complications can be avoided.
　　【Key words】　Lenses, intraocular；　Anterior segment reconstruction
　　随着眼科显微手术技术的不断普及和提高，手术设备的不断完善，白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入术已成为眼科临床的常规手术；而严重外伤致眼前段结构紊乱患者摘除晶状体后人工晶状体植入的可行性及方法，是眼科同道及眼科临床关注和研究的重要课题。我们自1996年开始对眼球穿孔伤致眼前段结构紊乱患者，开展重建眼前段、以瞳孔区机化膜为依托行后房型人工晶状体植入手术，获得满意的临床效果，现将结果报告如下。
　　资料与方法
　　一、病例选择
　　收集本院因各种原因致角膜或巩膜穿孔伤患者86例（86只眼），男64只眼，女22只眼；年龄5～48岁，平均年龄20.5岁。其中外伤后同时行角巩膜伤口缝合及外伤性白内障吸出术者64只眼；仅行角巩膜伤口缝合术者9只眼；未经手术治疗自行愈合者13只眼。
　　二、眼部情况
　　1．术前视力：0.01及0.02者各8只眼，眼前指数者22只眼，手动或光感者48只眼。
　　2．角膜情况：86只眼均存在不同程度的角膜粘连斑翳。5只眼瘢痕大而致密，位于角膜中央；45只眼瘢痕位于角膜瞳孔区外侧，其中5只眼为条状斜形全层角膜瘢痕；36只眼为角巩膜粘连瘢痕，瘢痕位置13只眼位于外下方角巩膜缘，11只眼位于下方及内下方角巩膜缘，12只眼位于上方及外上方角巩膜缘。
　　3．虹膜情况：虹膜与角膜粘连范围在1个象限者48只眼，2个象限者29只眼，多个象限者9只眼；36只眼因角巩膜瘢痕粘连造成瞳孔重度移位，且呈梨形，其尖端指向粘连处；12只眼伴有虹膜缺损；全部病例均可见瞳孔区形成膜性物质，晶状体混浊，虹膜不同程度后粘连；38只眼机化膜上可见新生血管形成。
　　4．眼后节情况：未见明显病变，光定位及色觉检查正常，视觉电生理检查无异常。
　　三、手术方法
　　1．松解前粘连：采用角巩膜缘梯形切口，切口位于角巩膜瘢痕粘连瞳孔移位的方向。直视下用显微剪或小刀片紧贴角膜瘢痕分离虹膜，对不易分离者可将虹膜剪除。借助粘弹性物质形成的空间，依次松解全部前粘连，避免将粘连处的虹膜一并切除，以免造成虹膜缺损过大。角膜中央大而致密的白斑，按常规行部分穿透性角膜移植手术。
　　2.缝合虹膜根部离断：在虹膜根部离断相应处按离断范围斜形切开角膜缘，前房内注入适量粘弹性物质，使离断的虹膜根部向角膜缘靠拢。如虹膜与周围组织发生粘连，须用针头或虹膜恢复器轻轻予以分开。若虹膜萎缩，则以囊膜作为支撑虹膜的组织，以避免缝合时虹膜豁开。用10-0尼龙线或聚丙烯线距虹膜根部离断处约0.5 mm进针，穿出后自角膜缘切口后唇内面进针，从后唇中央穿出，结扎缝线，线结位于角膜缘斜形切口内。缝线的数目根据虹膜离断的范围而定。缝合后使用虹膜恢复器整复虹膜，使瞳孔恢复圆形。用10-0尼龙线缝合角膜缘切口。
　　3．松解后粘连，使瞳孔成形：在移位游离的瞳孔缘下注入粘弹性物质，形成局部的后房间隙，用虹膜恢复器沿后房间隙分离后粘连的瞳孔缘，探查周边部的粘连情况，并根据情况做相应的松解，尽可能保护虹膜周边部的机化膜。在瞳孔移位方向对侧的瞳孔缘上做2或3个小切口，松解瞳孔缘，使瞳孔移向正位，并对齐移位方向两侧的虹膜，用聚丙烯线或尼龙线间断缝合，使瞳孔呈近圆形。
　　4．切开瞳孔区机化膜：将角巩膜瓣提起，穿刺刀水平切开机化膜，形成一小口，在清除残留松软的晶状体后，用有齿镊夹住瞳孔区机化膜并剪去直径约为3或4 mm的圆形机化组织。
　　5．植入人工晶状体：借助粘弹性物质所形成的后房间隙，植入后房型人工晶状体，使晶状体襻位于后房间隙较大、机化膜较稳固的方位。
　　用10-0尼龙线缝合角巩膜切口，结膜下注射庆大霉素4万U和地塞米松5 mg。手术均在显微镜下完成。
　　术后全身应用抗生素和激素，每天球旁注射地塞米松2 mg+玻璃酸酶1 500 U，连续3～5 d。术后随访3～32个月，平均8.6个月。
　　1．视力：术后视力≥0.5者71只眼(82.6%), 其中≥0.9者34只眼(39.5%),≤0.2者15只眼(17.4%)。术后低视力的主要因素为角膜斑翳。
　　2．眼前段结构：除9只眼（10.5%）虹膜多处前粘连、缺损和变性萎缩，无法完全修复，使瞳孔成形欠满意外，其他77只眼（89.5%）瞳孔形状接近圆形或呈轻度梨形。
　　3．人工晶状体位置：术后68只眼（79.1%）人工晶状体正位；18只眼(20.9%)略偏中心，其中3只眼于瞳孔下缘处可见人工晶状体赤道部，7只眼偏外侧，8只眼偏内侧；未见人工晶状体脱位和半脱位。
　　4．并发症：术后5只眼前房出血，其中4只眼经保守治疗全愈，1只眼经原切口吸除血膜；1只眼虹膜缝线脱开；全部病例术后炎症反应轻微，无严重远期并发症发生。
　　一、 临床意义
　　眼前段结构常因严重的眼外伤或外伤后处理不当，造成虹膜广泛前后粘连、角膜斑翳、瞳孔变形、前房深浅不一、瞳孔区机化膜残留、玻璃体嵌顿等复杂的眼形态改变，使外伤性白内障摘除术后人工晶状体植入发生困难。重新建立正常的眼前段结构、恢复足够的后房空间及寻找稳固的依托，是成功植入后房型人工晶状体的必备条件［1，2］。本组86只眼术前均存在不同程度的眼前段结构紊乱，经过手术修复建立了正常的结构。我们对粘连性白斑大而致密且位于角膜中央的5只眼，同时行部分穿透性角膜移植手术，钻切角膜白斑后，松解前后粘连，缝合虹膜缺损处，使瞳孔成形，切除瞳孔区机化膜并植入人工晶状体，再缝合预先制备好的供体角膜片，获得良好的手术效果。本研究全部病例均存在瞳孔机化膜，38只眼机化膜上可见新生血管，经再造瞳孔，清除瞳孔视轴区机化组织，使患眼建立了合理的光学通道，并形成了全部或部分开放的后房间隙，同时依靠周边机化组织的支撑，植入人工晶状体，使患眼术后最大程度获得了有用视力。这对恢复患者视力和双眼单视功能，避免弱视和废用性斜视的发生具有重要的临床意义。
　　二、 手术技巧
　　眼前段结构的重建手术，操作难度大，要求术者细致耐心，且具有娴熟的显微手术技巧。应尽可能在靠近虹膜前后粘连的角巩缘做手术的梯形切口，这样有利于手术操作。在瞳孔移位相反方向的瞳孔缘作放射状小切口，使移位的瞳孔中心向视轴区靠近并离开角膜白斑，再将移位方向两侧的虹膜缝合，使瞳孔成形。角膜缘粘连造成瞳孔极度移位的36只眼用此方法修复后，均获得了满意的效果。
　　在修复虹膜根部离断时，斜形切开角膜缘，向前房内注入适量粘弹剂，不仅可使离断的虹膜向角膜缘靠拢，且保护角膜内皮不受损伤，同时还可在维持前房的前提下分离粘连的虹膜组织。虹膜根部离断处与角膜缘切口后唇缝合，结扎不宜过紧，以瞳孔复原为度。这种修复方法不仅简单易行，而且虹膜复位后不会发生前粘连，不易变形，瞳孔多呈圆形。
　　在分离松解后粘连时，特别是做广泛的周边后粘连松解时，只要瞳孔缘后的游离空间与人工晶状体的光学部所在位置相吻合即可，无需达到后房空间全部开放［3］。周边粘连范围广泛时，应选择粘连较轻和开放程度较好的位置作局部松解，并将人工晶状体襻选择在该位置固定。本组病例中，28只眼后粘连范围广泛，仅作了瞳孔缘区和人工晶状体襻区的局部松解，均成功地植入了人工晶状体，术后16只眼人工晶状体正位，12只眼略偏位。
　　在重建眼前段结构的整个手术中，必须借助粘性高的、具有“软器械”之称的粘弹性物质来形成和维持有效的操作空间，最大限度的减少组织，特别是角膜组织的损伤；同时还必须依靠粘弹性物质的软支持、软分离的推压作用与纯分离相结合，使手术顺利完成；粘弹性物质止血和防止出血的功能，亦起到重要作用。本组病例中，38只眼瞳孔区机化膜上存在不同程度的新生血管，在粘弹性物质的帮助下，分离前后粘连、剪除瞳孔区机化组织，均未引起严重的出血而影响手术操作。
　　国外学者报道巩膜缝线法二期人工晶状体植入术后1年内，线结腐蚀巩膜瓣者占73%，线结穿出球结膜外露者占12%，两者均可引起眼内炎症［4］。既往我院2例患者行人工晶状体缝线固定术后3个月发生视网膜脱离。在本研究中，我们在行后粘连松解时，尽量保留周边的机化组织，圆形切除靠近视轴区直径约为3或4mm的机化膜，这样可增加人工晶状体在眼内的稳定性。本组病例中16只眼周边部仅存部分机化膜，均将人工晶状体襻植入在机化膜较稳固处，观察3～6个月，人工晶状体位置满意，这与人工晶状体襻周围组织炎性反应和纤维组织包裹有关，同时人工晶状体襻在睫状沟内的伸展作用和它的顺应性亦保证了其在眼内的稳定。大量临床实践证实，只要植入人工晶状体襻的部位存在机化膜的支撑，即不必着意用缝线来固定植入的人工晶状体，这样可避免因缝线固定而带来的诸多并发症。
　　参考文献
　　1　Lubniewski AJ,Holland EJ,Van Meter WS,et al. Histologic study of eyes with transsclerally sutured posterior chamber intraocular lenses Am J Ophthalmol,-243.
　　2　Hu BV, Shin DH, Gibbs KA,et al. Implantation of posterior chamber lens in the absence of capsular and zonular support. Arch Ophthalmol, -420.
　　3　何守志.眼前段结构紊乱的II期后房型人工晶体植入术. 中国实用眼科杂志,-172.
　　4　邱波.后房型人工晶体巩膜缝线固定术并发症的发病率和处理方法.国外医学眼科学分册,.
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《成都医学院学报》
CN：11-9309/R
CN：11-9147/R人工晶体植入手术出现并发症应及时处理
发布时间： 09:41&&&来源：飞华健康网&&&编辑：周衡
　　人工晶状体可矫正屈光，术后可迅速恢力，适用于高度或是角膜过薄的患者并不能做激光近视手术的患者，由于手术可出现多种并发症，应及时进行治疗。
　　1、前房积血：作虹膜切除时，切除部位应尽量离开虹膜根部，一旦出现前房积血，可用空气p液体或粘弹剂增加眼内压。
　　2、虹膜睫状体炎：术后6周内点用皮质类固醇和前列腺素抑制剂可防治虹膜睫状体炎。
　　3、瞳孔纤维蛋白渗出：术后瞳孔纤维蛋白渗出应该进行激光虹膜切除以解除瞳孔阻滞，轻中度纤维蛋白渗出伴虹膜后粘连可常规使用皮质类固醇激素。
　　4、眼内炎：疑似眼内炎时可分离致病菌，使用敏感的抗生素，也可及时进行玻璃体切割及玻璃体腔注射抗生素多能控制感染。
　　5、黄斑囊样水肿：术后出现黄斑囊样水肿可口服或者局部滴用消炎痛，炎症明显时口服或结膜下给予皮质类固醇药物。
　　6、人工晶状置异常：术后出现游离夹持、虹膜与晶状体囊膜未发生粘连可以通过先散瞳后缩瞳复位，也可以以棉签或小波棒轻轻压襻所在部位的角膜可使其复位。
　　7、脉络膜下爆发：脉络膜下爆发出血发生时应马上关闭手术切口，同时用平衡盐溶液或粘弹剂注入前房升高压力，必要时应放弃植入人工晶状体。
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