仰卧位经倒L型切口治疗胫骨平台后柱骨折疗效佳
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仰卧位经倒L型切口治疗胫骨平台后柱骨折疗效佳
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原文标题：Prone and direct posterior approach for management of posterior column tibial plateau fractures
原文作者：K.-C. L Y.-W. T G.-Y. L S.-W. Y C.-J. H J.-H. Renn
原文出处：Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 101 (2.
胫骨平台后柱骨折在胫骨近端骨折中并不常见。骨折的AO分型（41-B2.2/2.3）和Schatzker分型（Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ）均不能很好描述这类骨折。最近，Gicquel学者等介绍了一种改良的Duparc分型，可以准确地对胫骨平台后内侧柱骨折进行分型。
改良的Duparc分型将SchatzkerⅣ骨折分为髁骨折（74%）单髁骨折（19%）、后内侧柱骨折（5%）和双髁骨折（2%）。其中，后内侧柱骨折的分型尤为困难 。Moore骨折分型的1型胫骨平台骨折-脱位相当于改良的Duparc分型中的后内侧柱劈裂骨折，而2型相当于胫骨平台内侧髁和外侧髁骨折（图1）。
图1：A-胫骨平台骨折Moore分型;B-改良的Duparc分型
仰卧位经后内侧或后外侧入路复位后内侧或后外侧骨折块时，常常需要广泛剥离软组织，而且这类骨折需要置入后方支撑钢板固定。因此，传统的前方、内侧或后内侧入路均无法很好地处理胫骨平台后内侧的骨折块。
Galla学者首次报道了仰卧位经直接后内侧入路治疗MooreⅠ型胫骨平台骨折-脱位。本研究探讨了仰卧位经后侧倒L型切口胫骨平台后柱骨折的疗效。文章近期发布在Injury上。
2010年1月到2012年1月间，共有184例胫骨平台骨折患者在笔者所在医院进行手术治疗，所有患者均行CT扫描和X线平片检查（图2），再根据轴位CT进行三柱分型（图3）。累及后柱骨折的患者均纳入该研究，共有16例为胫骨平台后柱骨折（10男6女，平均年龄41.5±14.3岁），其中有8例单纯的后内侧柱骨折、4例单纯的后外侧柱骨折和4例同时累及后内侧柱和后外侧柱的骨折。
图2：A-胫骨平台后方骨折的正侧位片；B-CT扫描及三维重建图
图3：三柱分型示意图：A点为胫骨结节，C点为胫骨棘连线重点，M为胫骨平台后内侧缘，L为腓骨头前缘，P点为胫骨平台后方凹槽，将胫骨平台后柱分为后内侧柱（PM）和后外侧柱（PL）
患者仰卧于可透视床上，稍垫高患肢，屈曲患侧膝关节，上止血带。
8例单纯的胫骨平台后内侧柱骨折病例使用的是偏向内侧的倒L型切口（Lobenhoffer切口），而在4例同时累及后内侧柱和后外侧柱骨折病例中，则使用更长的内侧倒L型切口。
切开皮下筋膜，仔细分离软组织。术中注意保护腘窝处的神经血管结构。当进行后内侧入路时，应拉开腓肠肌内侧头，以获得更好的术野暴露（图4A）。
图4：倒L型切口，A-后内侧入路，B-后外侧入路
4例单纯的胫骨平台后外侧柱骨折病例则使用外侧的倒L型切口，经腓总神经和腓肠肌外侧头间间隙进入，拉开腓肠肌内侧头以获得深层的骨折部位显露（图4B）。术中注意分离并保护腓总神经。骨膜下提起比目鱼肌，充分暴露后外方骨折块，常伴有关节面塌陷。翘起塌陷关节软骨，较大的软骨缺损可用人工骨诱导骨移植补充，还可通过C臂透视辅助复位。
复位好关节面后，可用3.5mm的T型支撑钢板复位后方骨折块并加压固定。确认好骨折块和关节稳定后，闭合伤口（图5）。
图5：A-胫骨平台后外侧柱骨折伴软骨面塌陷，解剖复位后行后方支撑钢板固定；B-胫骨平台后内侧柱骨折；C-胫骨平台后内侧柱和后外侧柱骨折，2块后方钢板固定
所有患者术中2周内使用伸直位支具固定，然后可逐渐开始膝关节屈曲锻炼（0-90°）4周，术后3个月可以进行膝关节全范围活动。术后6周可开始足尖着地或限制负重行走（5-10磅），接着可进行完全负重行走以及相应的物理治疗。
所有患者术后6个月均获得骨折愈合，未发生骨折再移位。侧位片上，10例骨折获得关节面的解剖复位（0mm塌陷），6例骨折复位质量可接受（＜2mm塌陷）。
术后平均随访34.5±9.6个月，伸直角度中位数为3°（5-10°），屈曲角度的中位数为135°（100-145°）。平均的Lysholm评分和Tegner评分分别为95（75-100）分和6（5-8）分。所有患者对手术疗效均表示满意，随访期间均未发生创伤性膝关节炎。
因此，笔者认为仰卧位经后方倒L型切口治疗胫骨平台后柱骨折可获得骨折解剖复位和坚强固定，以及术后随访疗效好。另外，笔者还整理了仰卧位和俯卧位治疗胫骨平台后柱骨折的优缺点以及两者间的异同（表1和表2）。
表1：两种入路治疗胫骨平台后柱骨折的优缺点
可直视下复位
在多发伤患者（肺部、劲椎损伤）中风险较高
放置支撑钢板较容易
手术时间多
由前向后置入螺钉较容易
后内侧入路可损伤腓神经
治疗胫骨外侧平台骨折较容易
很难由前向后置入螺钉
适用于大部分胫骨平台骨折
复位后外侧柱骨折较困难
适用于纠正胫骨干骺端骨折对线不正
复位后内侧柱粉碎性骨折较困难
表2：两种入路治疗胫骨平台后柱骨折的比较
在多发伤患者中风险较高
在多发伤患者中安全，尤其是颈椎损伤患者
2.术前准备
3.切开损伤
对鹅足腱损伤少
4.暴露范围
可暴露后内侧和后外侧柱骨折块
需要做腓骨头截骨才能暴露后外侧柱
5.复位关节面
复位后外侧柱和后内侧柱较困难
6.骨折固定
放置支撑钢板较容易
放置钢板困难，且很难维持钢板位置
7.螺钉置入
由前向后置入螺钉较容易
后外侧入路可损伤腓神经
8.术中透视
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俯卧位后外侧入路手术治疗胫骨平台后外侧骨折
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腓骨头截骨治疗胫骨平台骨折
窑732窑窑临床论著窑
经腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧
骨折的疗效观察
庄岩王鹏飞
揖摘要铱张堃魏星李忠王展付亚辉王谦叶爱明孟弈彬刘德印自2009年8月至2011年8月袁采用经腓骨截骨入路治疗17例胫骨平台后外侧骨折患者袁男12例袁女5例曰年龄24耀76岁袁平均37.8岁遥按Schatzker胫骨平台骨折分类法院域型骨折8例袁芋型骨折3例袁吁型骨折6例遥所有患者随访中摄X线片评估骨折愈合情况袁记录随访过程中出现的并发症袁并采用Rasmussen放射评分标准对患者膝关节的X线表现进行评估袁根据末次随访结果采用Rasmussen评分标准评定膝关节功13援5周遥随访期间未见高度丢失袁术后1例出现腓总神经损伤症状袁小腿远端外侧尧足背出现局部感觉减退袁术后2周恢复遥Rasmussen放射评分14援0耀18援0分袁平均17援5分遥膝关节活动度-5毅-0毅-135毅袁平均活动范围123援5毅遥膝关节功能按照Rasmussen评分为22~30分袁平均26.9分遥结论
关节稳定性及功能恢复良好遥
揖关键词铱
揖证据等级铱胫骨骨折曰腓骨曰截骨术治疗性研究郁级经腓骨截骨治疗胫骨平台后外侧骨折暴露充分袁复位及固定满意袁不会出现血管神经损伤及膝关节屈曲挛缩畸形袁术后膝能遥结果17例患者均获得随访袁随访时间为9耀35个月袁平均18个月遥骨折愈合时间为10耀18周袁平均目的探讨经腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折的疗效遥方法
TreatmentofposterolateraltibialplateaufracturesviathefibularosteotomyapproachZHUANGYan,WANGPeng鄄fei,ZHANGKun,WEIXing,LIZhong,WANGZhan,FUYa鄄hui袁WANGQian袁YEAi鄄ming袁MENGYi鄄bin袁LIUDe鄄yin.DepartmentofOrthopaedics,Xi爷anRedCrossHospital,Xi爷an710054,China揖Abstract铱ObjectiveToexploretheeffectoftreatingposterolateraltibialplateaufracturesviathefibularosteotomyapproach.MethodsFromAugust2009toAugust2011,17patientswithposterolateraltibialplateaufractures,including12malesand5females,agedfrom24to76years(average,37.8years),weretreatedviathefibularosteotomyapproachinourhospital.AccordingtotheSchatzkerclassification,8casesweretype域,3casesweretype芋,6casesweretypeV.Afteroperation,X鄄raysweretakeninallpa鄄tients,andRasmussen'sradiologicalandfunctionalgradingswereusedtoevaluateradiologicalandfunction鄄aloutcomesofknees.ResultsAllpatientsobtainedfollow鄄up,rangedfrom9to35months(average,18months).Thehealingtimeofthefracturerangedfrom10.0to18.0weeks(average,13.5weeks).Duringtheperiodoffollowed鄄up,thereonecasepresentedwithsymptomsofcommonperonealnerveinjury,suchaslocalhypesthesiaindistallaterallowerleganddorsipedis,whichrecoveredtwoweekspostoperatively.AccordingtoRasmussen'sradiologicalgrading,themeanscoreofthekneejointwas17.5(range,14.0to18.0).Therangeofmotionofthekneejointrangedfrom-5毅to135毅(average,123.5毅).Ac鄄cordingtoRasmussen'sfunctionalgrading,themeanscoreofthekneejointwas26.9(range,22to30).ConclusionTreatingposterolateraltibialplateaufracturesviathefibularosteotomyapproachcanobtainsufficientexposure,goodreductionandfixation,andavoidflexioncontractureofthekneeandperipheralvascularnerveinjury.Moreover,postoperativefunctionandstabilityofthekneejointrecoverwell.揖Keywords铱Tibialfractures曰Fibula曰Osteotomy
胫骨平台后外侧骨折袁是指骨折累及胫骨外髁
的后半部分袁表现为塌陷尧劈裂遥可以是单发袁也可以
同时合并胫骨内髁或干骺端的骨折袁是膝关节处于
DOI院10.3760/cma.j.issn..
通信作者院张堃袁E鄄mail:作者单位院710054西安红会医院创伤骨科一病区屈曲位时受外翻力和轴向压应力所致遥胫骨平台后外侧骨折是一种少见的损伤咱1暂袁占胫骨平台骨折的7%遥保守治疗无法恢复后外侧关节面高度袁在膝关节屈曲时产生外翻不稳定并导致后期创伤性关节炎的发生遥随着胫骨平台骨折CT诊断的广泛应用袁胫骨平台后外侧骨折的诊断率不断提高袁手术治疗越来越广泛遥由于该位置深在袁常规的前外侧入路及后
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　　膝关节脱位或半脱位可引起多种类型的胫骨平台骨折。通常来讲此时下肢的力线主要是靠股骨与胫骨内侧的相对位置来维持，外侧胫骨平台从外侧股骨髁上脱位或是半脱位，骨折主要是发生在胫骨内侧髁状突。
　　不管是哪一种骨折类型，胫骨平台骨折半脱位的损伤必须要进行解剖复位，而要复位就必须同时进行内侧的骨折及相应的外侧半脱位的解剖复位，如果处理不善，很可能造成膝关节的严重畸形或是不稳。
　　内侧胫骨平台骨折时，此处的骨折块需同时复位至外侧胫骨平台与胫骨干上，若是胫骨长度没有恢复，这样的复位很难达到。当膝关节屈曲及胫骨外旋时内侧的骨折块较容易复位，不过复位后可能会引起胫骨内侧的短缩及膝关节的内翻畸形。
　　股骨牵引器的使用可使我们重获下肢长度，但是会使膝关节处于一个相对固定的伸膝状态，这样一来暴露胫骨内侧近端的后方就比较麻烦。另外，伸膝位时患者俯卧位比较易于进行复位与固定，当双髁同时存在损伤时，若同时治疗就要建立双侧入路。还有一点，进行后路手术所需要的手术切口及组织分离范围较大，同时后路分离使神经血管等结构也处于拉伸的状态。
　　来自波士顿医疗中心骨科的 Sibai 教授等向我们介绍了其对胫骨平台骨折半脱位的治疗经验，术后 1 年的随访结果，文章发表于近期的 Techniques in Orthopaedics 杂志上，现介绍如下。
　　1. 患者体位
　　患者仰卧位，患肢消毒铺巾，前后位、侧位及斜位透视确认患膝损伤情况。
　　2. 材料及工具
　　除标准胫骨近端围关节钢板外，还需要一个大的围关节复位钳。
　　3. 复位与固定
　　在涉及内侧胫骨平台骨折的膝关节骨折半脱位中，内侧胫骨平台可以是完全关节内骨折（图 1A）或是部分关节内骨折（图 1B）。
　　内侧胫骨平台部分关节内骨折通常为斜冠状位骨折线（前内到后外），股骨随胫骨后内侧髁骨折发生移位。内侧髁的剩余部分及整个外侧髁向前及外侧脱位或半脱位。
　　复位的关键在于先将外侧胫骨平台复位至股骨外侧髁下。
　　图 1 A 内侧胫骨平台完全关节内骨折。冠状面和矢状面 CT 扫描显示股骨随内侧胫骨平台的骨折发生移位。B 部分关节内骨折：轴位 CT 扫描显示双侧胫骨平台三部分骨折脱位。骨折线斜穿内侧胫骨平台（前内到后外），图片右侧可看到中前方骨折块及外侧骨折块
　　膝关节屈曲 20～30&，侧位片上确认 Blumensaat 线与滑车沟的交点（图 2A）。
　　使用事先备好的大的关节复位钳夹住股骨内侧髁中部的 Blumensaat 线中点（或内侧关节线）与外侧胫骨平台（图 2B），这样复位钳钳夹后就可以使外侧胫骨平台复位至股骨外侧髁下（图 2C）。
　　这样一来复位可以使胫骨的长度恢复，同时可为内侧胫骨平台复位至胫骨干做一个铺垫。
　　图 2 A 复位钳放置位置的膝关节侧视 X 线图。B 术中透视显示大的关节复位钳钳夹于股骨内侧髁与外侧胫骨平台外侧面中点，复位钳此时并未钳夹，图示可见外侧胫骨平台半脱位及下肢短缩。C 钳夹复位钳使半脱位的外侧胫骨平台复位至外侧股骨髁下
　　膝关节可根据需要安全地屈曲，复位钳帮助下对内侧髁或胫骨平台后内侧部分进行复位（图 3）。
　　根据作者经验，这种复位策略可极大地帮助暴露胫骨平台后内侧部分，同时可预防股骨髁向后向远端下沉。通过一个后内侧的切口，腓肠肌内侧部分从胫骨骨膜上移开，这样一来就暴露了胫骨平台的后内侧部分。
　　根据远端皮质骨折线的位置，评估复位情况，最后使用预弯的后内侧胫骨近端钢板进行固定（图 4）。
　　图 3 A 右膝前视术中照片。 B 右膝侧视术中照片。复位钳的辅助下右膝安全屈曲及外旋，胫骨平台后内侧暴露，便于下一步使用小切口进行支撑钢板的置入及固定
　　图 4 大的围关节复位钳的使用使半脱位的外侧胫骨平台复位至股骨外侧髁下方，膝关节可安全屈曲外旋，胫骨平台后内侧暴露，小切口下支撑钢板置入及固定
　　2007 年 5 月至 2012 年 2 月，作者共手术治疗了 53 例胫骨平台双髁骨折及骨折-脱位的患者，其中 6 例采用髓内钉治疗，其余 47 例为胫骨近端钢板的切开复位内固定治疗。
　　钢板治疗的患者中，25 例患者为骨折伴脱位需恢复下肢长度，他们均采用本文技术进行治疗且均成功术中复位。
　　该复位策略使所有患者外侧胫骨平台复位至股骨外侧髁下，且这些患者均不需二次应用牵开器恢复胫骨长度。21 例患者随访时间达到 2 年，未见出现复位丢失、内固定失败、需进行翻修手术及全膝关节置换的情况。
　　针对胫骨平台骨折-脱位的患者，作者所采用的技术保留了膝关节的高度及对线，后内侧切口相对来说更小（关节屈曲使关节后侧肌肉及血管神经等结构相应地放松），在患者仰卧位及膝关节任意角度屈曲的情况下达到了术野的暴露及固定。
　　作者认为该项技术适用于所有膝关节外侧脱位或半脱位的胫骨平台骨折的治疗。
　　来源：Tibial Plateau Fracture Subluxation: An Effective Intraoperative Technique for the Reduction of Knee Joint Subluxation and Associated Medial Tibial Condyle Fragments.Techniques in Orthopaedics:June 2016 - Volume 31 - Issue 2 - p e5Ce8
　　编辑：刘芳
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