重大疾病及常见病多发病可优先开展按病种付费
09:21:53来源： 正北方网-北方新报作者：张学博责任编辑：刘艳
1月26日，记者了解到，内蒙古日前下发的《内蒙古自治区关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称为《意见》）明确，各地要选择临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病，以及儿童白血病、先心病等重大疾病优先开展按病种付费。同时，鼓励将一些在门诊可以开展且比住院开展更方便的手术病种纳入到按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。
据了解，《意见》明确，对各级各类医疗机构的病种付费标准由医保经办机构与定点医疗机构根据基金支付能力和以往规范治疗费用情况，综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素统一谈判商定，病种付费标准应根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、医学发展、合理的临床路径等相关政策变化适时调整；参保患者报销医疗费用实行直接结算，职工医保和居民医保患者住院，患者只需交纳个人支付部分，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算，医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用；积极协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例，对严格执行转诊程序的，其住院起付线可实行累积计算，由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，可免收基层医疗机构住院起付线。
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推广按病种付费难在哪
　　【阅读提示】
　　医改的重要目标就是让老百姓看病不再那么贵。湖北省针对“看病贵”，在全国较早实施单一病种诊疗“一口价”，同时提高医保报销比例，希望从制度层面上让医疗费用降下来。
　　那么，变按项目付费为按病种付费，能否解决过度医疗？扩大看病“一口价”的实施范围，目前还面临哪些难点？
　　一问：
　　按病种付费同病同价
　　能有效减轻负担吗？
　　湖北省卫生厅厅长焦红认为，降低医疗费用需要改变过度医疗、过度检查，并多管齐下，改革支付制度。目前湖北正在进行支付方式的改革试点，实行单病种付费、总额预付等方式。“所谓单病种付费，就是按病种付费，而不是按项目付费。比如阑尾切除手术，规定诊疗费用是多少钱，医保就只按这个标准报销，多出的部分由医院承担。这样就可以避免多开药乱开药。”她同时强调，要实现按病种收费，首先要建立规范的诊疗程序和完善的监管考核制度。
　　湖北省物价局不久前发出通知，湖北省新华医院、武汉市中心医院等23家医院，治疗5个单病种将试行“一口价”，试行期一年。相关部门将定期检查试点工作，不断增扩按病种收费的病种数量和试行范围，建立病种收费标准的动态调整机制。
　　经调研测算和专家评估，5个单病种收费标准分别为：结节性甲状腺肿(包括部分、次全、全切除术病例)，每例5400元；老年性白内障(行超声乳化摘除术+人工晶体植入术)，每例4000元(单眼，人工晶体除外)；急性单纯性阑尾炎：每例2750元；腹股沟疝手术治疗(含修补网片)：每例3000元；血栓性外痔：每例2850元。该价格为二级医院的最高标准，三级医院可在此基础上上浮10%。
　　根据规定，以上价格包含患者住院期间所发生的诊断与治疗费用。除血液、血制品、人工晶体和镇痛装置等规定项目外，医院不得再向患者收取其它费用。
　　湖北省物价部门表示，实行单病种收费目的是规范临床诊疗行为，实现“同病同价”，控制医药费用不合理上涨。
　　“一口价是从内部控制治疗费用的重要手段。”湖北省发改委副主任、省医改办常务副主任周锋认为，如果这一做法能够试点成功并得到推广，那么老百姓进医院之前就不必顾虑重重。但临床一些疾病治疗起来很复杂，不同医院会采用不同的方案，费用形成的机制不同，难以完全执行“一口价”。
　　二问：
　　覆盖范围相对有限
　　一口价推广有何难？
　　对于一口价看病的实施效果和进一步推广，记者走访了武汉协和医院、同济医院等医疗机构，一些主治医生表达了不同的观点。
　　“治病一口价的适用范围相对比较有限。对于诸如肺结核、阑尾炎、正常分娩、子宫肌瘤、结石、冠心病等常见病来说，由于已经形成了固定的治疗模式，所有的医院、医生的治疗方法是类似的，推广一口价不存在问题。但是一旦涉及到成因和形态比较复杂的疾病，比如癌症、肿瘤、高血压、糖尿病等，每个医院、医生都有各自的研究成果和治疗方法，推广一口价是不可能的。”协和医院一位专家表示，一口价的推广范围只可能随着医学成果的取得而慢慢覆盖一部分可“模式化治疗”的疾病，完全的“明码标价”是不可能的。
　　而同济医院的一位专家则认为，“一口价”虽然覆盖范围有限，但是能让这部分患者做到看病心中有数，有助于减少医患矛盾。“虽然说只能覆盖一部分患者，但是患者得病之后，对看病花多少钱心里有数，不会忐忑不安。医生诊断之后，治起病来也只需要对症下药。两者之间能够形成信任感，有助于减少医患矛盾。”
　　而对于看病明码实价的推广，业内人士给出了更具体的方向。“明码实价‘一口价’虽然不能在所有病种中实现，但是我们还可以实现一些治疗过程、治疗步骤的明码实价。比如，超声、X光、核磁共振等这样项目，可以逐步推广一口价，患者看病的时候，通过事先的治疗成本估算也能心里有底。这样治病前计算下成本，患者基本就能明了大约会花多少钱。”
　　此外，在临床路径管理上，有的省份已经推广了治病标准流程图，也可以减少患者的麻烦，让患者明白哪些检查必须做，哪些没必要做。
　　三问：
　　多使用基药多报销
　　能否解决“看病贵”？
　　在试点按单病种付费“一口价”的同时，湖北省还不断提高医保报销比例，实现政府办基层医疗卫生机构全部实施国家基本药物制度，推进实行异地就医联网结算服务，减轻百姓的医疗负担。
　　“目前来看，彻底打破公立医院的‘以药养医’模式尚需努力。”湖北省发改委主任、省医改办主任许克振认为，“从省级层面上，解决老百姓看病贵的直接措施便是降低医疗费用，提高报销比例”。在过去的3年中，湖北省积极推进全民医保，政府补助大幅增加，老百姓看病就医负担明显减轻。
　　湖北省武汉市新农合政府补助标准提高到2011年的每人每年275元。全省城镇居民医保、新农合统筹地区全部开展了门诊统筹。
　　城镇职工医保和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例也在逐步提高，分别从2008年的72%和45%提高到2011年的76.5%和70.05%，新农合政策范围内住院费用报销比例从2010年的61.4%提高到2011年的71.3%。另外还通过建立大额医疗保险、二次补偿等制度，进一步减轻患者负担。
　　解决看病贵问题的重要一环是遏制药价虚高。湖北省自去年起，全省政府办基层医疗卫生机构全部实施国家基本药物制度。目前，基层医疗卫生机构可用药品达到484种，基本保证用药需求，省级增补的177种非目录药品全部纳入基本医疗保险甲类和新农合药品目录。据2011年12月份的统计数据显示，基本药物实际销售价格较医改实施前平均下降39.40%，住院次均费用同比下降16.23%。
　　此外，湖北还积极推进实行异地就医联网结算服务。武汉“8＋1”城市圈已实现基本医疗保险异地就医即时结算，今年将在全省范围内推开，“十二五”期间，逐步实现跨省市异地就医服务。
　　同时，湖北省实现新农合一卡通，农村患者异地就医可即时结报。全省新农合专网基本建立，覆盖各级各类新农合管理经办机构和定点医疗机构，参合农村居民持卡可在省级和市州级定点医疗机构刷卡就医、现场即时结报。
　　目前的数据显示，湖北省在医改方面的财政投入力度正逐年加大。年，全省共筹集医改财政资金444亿元(不含基本建设资金)，是医改前2008年投入数76亿元的近6倍。其中，中央财政投入199亿元，省级财政投入93亿元，市县财政投入152亿元。“按照计划，这一数字还会继续增加，到时候，看病真的就不会那么贵了！” 湖北省医改办专职副主任胡述斌说。
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安徽：51组常见病将“按病种付费”(附表)
　　参合农民到省级医院看病，无论是重大疾病还是常见病，心里都能有本“明白账”了。昨日，省卫生发布了《安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案(试行)》，8月1日起，51组常见病将在5所省级医疗机构试点按病种付费，报销比例分为40%和60%两档。　　首次扩展到常见病　　“按病种付费是趋势，既控制了医院用药，也降低了患者的费用。”省卫生计生委相关负责人表示，我省新农合按病种付费原本主要针对医疗费用较高的重大疾病，此次是首次将范围扩展到常见病。　　此次常见病按病种付费将在五所省级医院试点，分别是安徽省立医院(含南区)、安徽医科大学第一附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院、安徽医科大学第二附属医院。经过遴选，共有51组疾病列入省级医院常见病按病种付费试点范围，包括阑尾炎、白内障等。其中44种疾病可报销40%，另外7种可报销60%。　　符合方案规定才行　　按照方案规定，患者须参加新农合，并在试点省级医院治疗，同时其主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法要符合方案规定的范围，才能执行按病种付费；否则，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案补偿。　　此外，在一个参合年度内，常见病患者同疾病诊断、同治疗方法，在试点省级医院中，限享受一次本方案规定的按病种付费政策；再次住院，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。因新诊疗技术开展等特殊情况，导致次均费用较定额标准大幅提高的，试点省级医院报经省新农合专家组认定后，也按新农合统筹地区原补偿方案补偿。　　患者需签知情同意书　　看病时，患者需携带参合证或参合卡、身份证(或户口本)等到试点省级医院就诊，医院审查后，对符合按病种付费范围内的住院患者，标注“省定按病种付费”类别。医院还要以知情通知书告知患者新农合常见病按病种付费补偿政策。患者出院时，实行即时结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。记者了解到，各市还需参照此方案，在8月1日前制定市级医院的常见病按病种付费方案。　　解读：按病种付费有啥好处？　　好处1 ：防止医院“小病大治”　　按病种付费，简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱(通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准)，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。　　好处2 ：比普通住院报得更多　　“和普通住院治疗相比，首先总费用统一了，报销比例也略高一些。”安医大二附院新农合处的工作人员告诉记者，以进行外科手术治疗的癌症为例，原本“普通住院”报销比例在40%~50%左右，现在可以达到60%。　　好处3 ：可引导患者合理分流　　原则上，市三级医院定额标准应控制在试点省级医院定额标准的80%左右；市二级医院控制在70%左右。市级医院基金支付比例可在试点省级医院基金支付比例的基础上提高5~10个百分点。患者在市级医院看病，自己需要支付的费用将进一步降低，可以起到分流作用。　　试点省级医院常见病按病种付费定额标准及新农合基金支付定额
（责任编辑：HN666）
06/27 16:4906/27 16:3606/27 11:3106/27 08:5006/26 06:4506/26 06:4506/17 23:4906/15 21:58
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关于印发《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）》的通知
皖卫农[2010]34号
作者：佚名&&&&文章来源：安徽卫生厅&&&&点击数：&&&&更新时间：6/30/2010
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各市、县（市、区）卫生局、民政局，各统筹地区新农合经办机构，安徽省立医院、安徽省立儿童医院、安医大第一附属医院、安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院附属弋矶山医院：
现将《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）》印发给你们，请结合实际，贯彻执行。
安徽省卫生厅
安徽省民政厅
二一年六月三十日
安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）
为逐步探索参合农民重大疾病救治、支付方式改革及提高医疗保障水平的有效途径，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担，根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》(国办函〔2010〕67号 )以及卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号 )的精神，决定对农村儿童白血病与先天性心脏病等开展按病种付费并提高医疗保障水平试点工作，特制定本实施方案。
一、指导思想
在保持新农合和医疗救助制度健康发展及公平享有的基础上，探索农村居民重大疾病医疗救治及保障办法，优先选择部分危及农村儿童健康、医疗费用高、治疗预后较好的重大疾病开展试点，通过新农合制度和城乡医疗救助制度的有效补偿和支付，进一步缓解重大疾病患者经济负担。
二、基本原则
（一）量力而行，先行试点。根据基金支付能力，优先选择儿童白血病与先天性心脏病开展试点；在总结试点经验的基础上，逐步扩大试点重大疾病范围，稳步推进。
（二）共同负担，合力保障。试点重大疾病医疗费用由新农合基金、医疗救助基金与患者个人合理分担，通过提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平的紧密结合，有效提高试点重大疾病医疗保障水平。
（三）定点救治，确保质量。试点阶段，择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的省直三级综合医院和省级儿童专科医院作为首批定点救治医院，保证试点重大疾病医疗安全和医疗质量。随着试点病种增多和诊疗技术水平的提高，逐步增加定点救治医院的数量。
三、试点重大疾病范围
首批列入按病种付费并提高医疗保障水平试点的重大疾病范围是：0-14岁周岁（含14周岁）白血病患者首次诱导缓解化疗（包括首次诱导化疗加巩固治疗一疗程，以下简称“首次诱导加巩固化疗”）及造血干细胞移植治疗；0-14岁周岁（含14周岁）先天性心脏病患者外科手术治疗及介入治疗。
四、首批定点救治医疗机构
在自愿申报的基础上，省级卫生行政部门审定试点重大疾病首批定点救治医疗机构，见表1。
表1：安徽省试点重大疾病首批定点救治医疗机构
试点重大疾病
首批定点救治医疗机构
首次诱导加巩固化疗
安徽省立医院、安徽省立儿童医院、安医大第一附属医院、安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院
造血干细胞移植治疗
安徽省立医院
先天性心脏病
外科手术治疗
安徽省立医院、安徽省立儿童医院、安医大第一附属医院、安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院
先天性心脏病
安徽省立医院、安徽省立儿童医院、安医大第一附属医院、安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院
五、补偿范围、办法及补偿标准
（一）同时符合以下条件，列入试点重大疾病按病种付费范围
1、患者参加新农合并办理转诊手续。
2、患者实际年龄在14周岁以下（含14周岁）。
3、患者在定点救治医院救治。
4、患者疾病诊断符合白血病及先天性心脏病。主要包括：（1）急性淋巴细胞白血病；（2）急性非淋巴细胞白血病；（3）慢性白血病；（4）特殊类型白血病；（5）动脉导管未闭；（6）房间隔缺损；（7）室间隔缺损；（8）肺动脉瓣狭窄；(9) 主动脉窦瘤破裂；(10) 肺静脉异位引流；(11)法洛氏四联症。
5、患者在上述定点救治医疗机构就诊并按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用。即：白血病患者行首次诱导加巩固化疗或造血干细胞移植术治疗的当次住院医疗费用；先天性心脏病患者行外科手术治疗或介入治疗的当次住院医疗费用。
（二）以下医疗费用，不列入试点重大疾病按病种付费范围
1、白血病及先天性心脏病患者不在上述定点救治医疗机构治疗或采取非本实施方案规定的治疗方法，不列入试点重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
2、白血病患者首次诱导化疗未缓解者再次诱导化疗的费用;白血病患者首次诱导加巩固化疗或造血干细胞移植术治疗及先天性心脏病患者外科手术治疗或介入治疗后，因强化、维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医疗费用，均不列入试点重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
3、造血干细胞供方（如脐血库）及供者的相关医疗费用不列入试点重大疾病按病种付费范围，由患者全额自付。
（三）试点重大疾病分类定额费用及基金支付比例
1、依据《安徽省试点重大疾病标准化诊疗方案》（另文下发）及定点救治医院近年医疗费用平均水平，省级卫生行政部门分类、合理确定试点重大疾病平均医疗费用的定额（定额费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用）。
2、新农合基金与医疗救助基金按分类病种实行定额付费。即：对每例行首次诱导加巩固化疗或造血干细胞移植术治疗的白血病患者，新农合基金按定额的70%、城乡医疗救助基金（含社会捐助）按定额的20%，支付补偿金；对每例行外科手术治疗或介入治疗的先天性心脏病患者，新农合基金按定额的50%、城乡医疗救助基金（含社会捐助）按定额的20%，支付补偿金。
新农合对试点重大疾病患者定额补偿金，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。医疗救助对试点重大疾病患者定额补偿金，不受当地医疗救助封顶线限制。
3、安徽省试点重大疾病分类定额标准、新农合基金与医疗救助基金支付定额，见表2。
表2：安徽省试点重大疾病分类定额标准及基金定额支付标准
试点重大疾病
每例费用定额
新农合支付定额
医疗救助支付定额（万元）
首次诱导加巩固化疗
自体造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植
（亲缘相合）
异基因造血干细胞移植
（亲缘不合、非亲缘）
先天性心脏病
（3周岁以下）
外科手术治疗
先天性心脏病
（3周岁-14周岁）
外科手术治疗
①先天性心脏病患儿一次住院行两个心脏部位手术或介入治疗，表中每例费用定额顺加1.5万元；
②先天性心脏病患儿介入治疗失败再行外科手术治疗，仅按外科手术类别，费用定额顺加0.5万元。
六、住院、报销与结算流程
（一）试点重大疾病患者携带二级及以上医院医学诊断、证明材料及参合证（卡）、身份证（户口簿）等到参合所在地县级新农合经办机构申请开具《安徽省新农合试点重大疾病转诊单》（以下简称《转诊单》，见附件1）。
（二）统筹地区新农合经办机构严格审查（必要时调查）相关资料，确认患者参合身份及出生日期，初步审查是否符合试点重大疾病按病种付费范围，开具《转诊单》（一式三份，经办机构留存一份，另两份交患者带交定点救治机构）。
（三）试点重大疾病患者携带参合证（卡）、身份证（户口簿）、《转诊单》（一式两份）到定点救治医院相关临床科室。定点救治医院相关临床科室审查相关材料，复核患者参合身份，计算患者实际年龄(按照入院日计算患者实际年龄)，确认是否符合试点重大疾病按病种付费范围，接收两份《转诊单》，开具入院通知单（标注“新农合试点重大疾病”）。
（四）试点重大疾病患者办理入院手续，先天性心脏病患者按照定额标准的30%、白血病患者按照定额标准的10%预交住院费用（当实际住院费用超过定额时，原则上按相同比例续缴预交金）。
（五）定点救治医院相关临床科室严格按照《安徽省试点重大疾病标准化诊疗方案》诊疗，治疗结束，完整填写两份《转诊单》，签科室公章后，交医院医保（农合）办。医保（农合）办审核盖章（一份留存，一份与新农合经办机构结算时返回新农合经办机构），并按有关规定向省农村合作医疗管理办公室上报试点重大疾病医疗服务及基金补偿信息。
（六）试点重大疾病患者办理出院手续，先天性心脏病患者按照当次住院实际医疗费用的30%、白血病患者按照当次住院实际医疗费用的10%，结清个人自付医疗费用，其预交的住院费用多退少补。
（七）定点救治医院医保（农合）办提交试点重大疾病住院患者：①《转诊单》；②出院小结；③费用清单；④发票，定期向试点重大疾病患者所在地的县级新农合经办机构申请拨付新农合基金与医疗救助基金应定额支付的费用。
（八）统筹地区新农合经办机构收到试点重大疾病定点救治医院结算申请资料，在5个工作日内完成审核，按照新农合基金与医疗救助基金定额支付标准，向定点救治医院拨付资金。已经与定点救治医院开展即时结报的新农合统筹地区，与其它病例一并结算。
（九）按照试点重大疾病医疗救助基金定额支付标准，试点重大疾病患者所在地的县级民政部门每月与当地新农合经办机构结算一次（新农合经办机构提供《转诊单》复印件，加盖公章），补还其垫付的医疗救助款。
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