痔套扎治疗中国专家共识（2015版）
痔套扎治疗中国专家共识（2015版）
本文原载于《期痔是肛门常见病与多发病。痔的治疗方式有多种，各有其优缺点。简单、微创、费用低廉而又效果良好的手术方式一直是我们追求的目标。痔胶圈套扎治疗是应用橡胶圈进行弹性结扎的一种方法，其原理是通过器械将小型胶圈套住内痔的上极区域，利用胶圈持续的弹性束扎力阻断内痔的血供，诱发炎性反应，使局部组织纤维化，瘢痕形成，以达到治疗目的。Blaisdell[]于1954年首用套扎法治疗内痔。1962年，由Barron[]进行了改进并报道了痔胶圈套扎的良好疗效。之后，痔胶圈套扎法开始在临床上得到广泛的应用。经过数十年的发展与改进，套扎器械从最初的手术钳套扎发展到后来的专用胶圈套扎器，包括拉入式套扎器械和吸入式套扎器械，也有学者通过内镜实施胶圈套扎治疗。临床实践及越来越多的文献证实，套扎对痔具有良好的近期及远期效果[,,,,,,]。目前，胶圈套扎治疗已成为治疗症状性痔的首选方法[,]。痔胶圈套扎操作虽然简单、方便，但要取得良好的效果及降低并发症发生率仍需要规范的操作。因此，由中国中西医结合大肠肛门病委员会痔套扎治疗专家组全体专家共同讨论并达成共识，旨在规范痔胶圈套扎治疗的临床应用。一、痔胶圈套扎治疗的适应证与禁忌证（一）适应证痔胶圈套扎治疗适用于具有脱出和出血症状的痔，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔及混合痔的内痔部分。混合痔的内痔部分经套扎后，其提吊作用使黏膜回缩，外痔脱出也可得到不同程度的改善。（二）禁忌证痔胶圈套扎的禁忌证包括：（1）有严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍（包括正在进行抗凝治疗）；（2）有盆腔放疗史；（3）严重免疫功能缺陷[]；（4）直肠及肛管有严重感染或炎性病变；（5）近期（3个月内）有行硬化剂注射治疗史。二、痔胶圈套扎治疗操作（一）准备工作1．患者的准备：（1）详细询问病史，排除手术相关禁忌，重视引起主诉症状的病变部位。（2）常规治疗前检查，包括心电图和凝血功能等。（3）常规行肛门直肠指诊及肛门镜检查。有预警症状如高龄、胃肠道肿瘤病史、便血、黑粪等，推荐治疗前行肠镜及相关检查，以排除直肠相关疾患。（4）治疗前排空粪便。（5）必须重视治疗前与患者的谈话，需要将痔胶圈套扎治疗的操作流程和可能带来的不适感以及需要患者如何配合等详细交代，取得知情同意。2．场地及物品的准备：（1）痔胶圈套扎治疗需要在独立的诊室进行，注意保护患者隐私。（2）需要良好的光源条件。（3）套扎专用肛门内镜。（4）良好的肛门润滑。（5）专用套扎器（牵拉式或者吸入式），吸入式多需连接专用负压吸引设备（负压范围0～0.10kPa），推荐使用自带负压及光源的一次性微创痔套扎器。（6）使用的胶圈大小及内径应合适，弹力及韧性适度，胶圈质量是治疗成功的关键性因素之一。（二）治疗1．治疗体位：痔胶圈套扎治疗根据患者情况及操作者习惯可选侧卧位、折刀位及膀胱截石位等体位。2．操作步骤：（1）充分润滑，适度扩肛。（2）探查评估，包括痔核大小和分布等。（3）套扎部位：首先选择病变最严重的部位进行治疗，一般在齿状线以上1～2cm处，位于痔核上极黏膜，套扎后胶圈应完全位于齿状线上方。如出现判断困难时，可通过吸入目标组织后放开负压，观察吸入黏膜的范围，反复多次以获取满意位置再激发胶圈，完成套扎。需注意套扎部位过低会引起难以忍受的疼痛，而在同一平面或相邻部位多点套扎，易因张力过大而导致组织损伤、出血及胶圈滑脱等情况发生。应当结合病变及肛垫分布，合理布局套扎部位。（4）以吸入式套扎器为例，负压吸引控制在0.08～0.09kPa之间，套扎形成的黏膜球直径以0.8～1.0 cm为理想。（5）套扎数目以每次1～3枚为宜。大量的临床观察认为，一次同时套扎3个痔核与一次套扎单个痔核比较，术后不适有所增加，但这并不会增加主要并发症的危险性，也就是说单次套扎3个以内痔核是安全的[]。（6）套扎完成后可予药物纳肛。（三）术后处理（1）术后半小时内需加强访视，监测心率和血压等生命体征。（2）术后应当加强饮食相关指导，适当给予缓泻剂、膨胀剂及软化粪便的药物。（3）术后交代患者避免用力排粪。（4）可予消肿和止痛等对症药物治疗，温水坐浴和有效的肛门清洁及肛门栓剂可缓解局部症状。（5）套扎后1周左右痔核脱落，3～4周创面基本可愈合，理想的套扎间隔时间为4～6周[]。（6）治疗后定期门诊随访，需了解患者排粪、便血及治疗后症状改善情况等，并予对症处理。如症状改善欠佳，可重复套扎治疗。三、术中并发症的处理1．内脏神经反射：因扩肛及黏膜牵拉引起，主要表现为下腹不适感，伴恶心、头晕、胸闷、心悸、冷汗和面色苍白。体征改变可表现为心率减慢和血压降低。处理方法：治疗前休息良好、正常饮食者在治疗过程中如发现以上情况，立即停止操作，予平卧30 min多可自行恢复。紧急情况下可予心电监护、吸氧及阿托品静脉注射等对症处理。特别需要关注的是，既往有心血管疾病及高龄患者，代偿能力相对较差，需谨慎操作，严密观察，尽量缩短操作时间，适当减少套扎个数等。2．出血：痔胶圈套扎治疗并无创面，因此出血少见，且多为套扎黏膜出血，多可自愈。如已有痔核出血再行治疗，可于出血点处双痔胶圈套扎，止血效果良好。3．套扎位置偏离：主要是把握套扎的准确位置，如操作中出现胶圈位置偏离，过高或者过低，可用普通的拆线剪刀或血管钳取出胶圈，重新套扎。四、术后并发症及处理1．术后出血：出血几乎是痔的各种治疗方法都会遇到的问题。套扎后需手术干预的出血一般发生率在1%～3%[, ]。而痔套扎本身具有即时止血的作用。由于痔核脱落需要1周左右的时间，创面血管末端已栓塞，当痔核脱落后，创面未愈合之前，一般有少量出血，主要以毛细血管渗血为主，多能自愈，大量出血少见。可见的黏膜渗血也可予压迫止血。如因粪便干硬或大力排粪后引起的大量出血，多为创面撕裂引起血管活动性出血，多需行出血点缝扎止血术，常在检查时一并完成，无需麻醉。但遇到个别探查困难、或者未能确定出血点位置的大出血患者，应果断送手术室在良好麻醉下仔细探查，逐一缝扎各可疑出血点。2．术后肛门坠胀：术中及术后出现排粪感、肛门坠胀不适为最常见并发症。治疗后平卧休息约30 min多可减轻。部分症状可持续数日，但症状多较缓和，常可通过坐浴及口服止痛剂得到缓解。术后应告知患者术后排粪感产生的原因，嘱尽量控制排粪。术中使用局部麻醉药物不能明显减少该症状的发生[]。3．术后肛门疼痛：偶见术后肛门疼痛，多因套扎涉及齿状线以下的肛管皮肤，治疗时辨认齿状线非常重要。必要时可予止痛药物处理，多可耐受。4．术后感染：文献报道，痔胶圈套扎治疗存在罕见致死性感染风险[,,,]。患者多有免疫缺陷或相关基础疾病，因此，治疗前准确评估是防止严重感染发生的关键。对于免疫力低下或有全身感染高危因素的患者，治疗前后可预防性使用抗生素。若患者治疗后出现肛门直肠疼痛进行性加重、会阴疼痛、阴囊肿胀或者排尿困难，则必须急诊检查及处理，这可能是局部感染加重的征兆。体格检查如果出现发热、阴囊会阴肿胀或溃疡等表现，直肠检查见套扎创面溃疡、渗液、水肿甚至组织活性丧失，盆腔CT或MRI提示有肛管直肠周围积液、积气等表现时，应考虑严重感染甚至坏疽可能[]。致死性感染的发生原因尚不十分明确，预后较好的案例多得益于早期发现及积极干预治疗。5．外痔血栓形成：内痔套扎后，相应部位外痔因静脉回流被阻断可能继发血栓形成，发生率为2%～3%[]。如形成血栓可予止痛或坐浴等方式待其缓慢自愈，也可手术切除血栓痔。6．胶圈滑脱或断裂：胶圈滑脱或者胶圈断裂可能发生在套扎操作的任何时候，选用高质量的胶圈可减少断裂及滑脱的发生风险。胶圈滑脱常见于术后首次排粪过程中，粪便干硬或者用力排粪是造成胶圈滑脱的诱因。因此，术后应常规予以缓泻剂、膨胀剂或软化粪便药物等。如果胶圈滑脱或断裂而影响治疗效果，可在首次治疗后3～4周后重复套扎。7．发热：临床常见套扎后出现一过性体温升高，多为低热，具体原因不明，多自行缓解。如出现发热不退，需予短期口服抗生素以预防全身性感染，并且需严密观察发热情况及套扎局部症状变化。8．溃疡形成：套扎后胶圈脱落可形成局部创面，在罕见的情况下可能出现溃疡，有时并发肛裂。治疗上可先予局部药物外用、坐浴理疗以及止痛药物等保守治疗，如肛裂经久未愈，可按肛裂予以手术治疗。参与讨论专家的姓名（按汉语拼音字母顺序排列）：参与讨论专家的姓名（按汉语拼音字母顺序排列）：曹永清（上海中医药大学附属龙华医院）、陈朝文（北京大学附属第三医院）、崔俊辉（浙江同德医院）、丁义江（南京中医院）、付佳颖（佳木斯市肛肠医院）、何红艳（成都肛肠病医院）、李春雨（中国医科大学）、刘飞（南京中医院）、彭慧（中山大学附属第六医院）、任东林（中山大学附属第六医院）、王东（深圳市人民医院）、肖梅（哈尔滨中医院）、辛学知（山东省肛肠病医院）、杨巍（上海中医药大学附属曙光医院）、杨云（银川市中医医院）、姚奇（深圳市人民医院）、殷志韬（沈阳肛肠病医院）、章阳（南京中医院）参考文献（略）（收稿日期：）（本文编辑：卜建红 ）
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自动痔疮套扎器操作要点
中大福瑞“自动套扎器(Ⅱ型)”操作要点
★将套扎器枪管对准目标，在负压抽吸下目标组织即被吸入枪管；可采取反复抽动枪管的方法以使吸入的组织越来越多。
★观察负压表指针，当负压值达到－0.08MPa至－0.1MPa时，转动绕线轮一整圈（即360度，以绕线轮上的红线为标记），此时胶圈自动释放，并将目标组织扎住。
★打开负压释放开关，释放被套扎的组织（约食指头大小），同法进行下一个部位的套扎。
★注意，转动绕线轮发射胶圈时，每次一定要转动一整圈即360度，不能多也不能少，否则会导致胶圈相互缠绕。
★在胶圈扎住痔块组织后，于被套扎的组织球内注射“高渗盐水＋利多卡因混合液”或“消痔灵注射液”2～3ml；注射后可见组织球明显胀大、变白（此时胶圈套扎得更紧，滑脱的可能性很小，术后出血发生率几乎为零）。 “高渗盐水＋利多卡因混合液”的配制方法：抽取10％高渗盐水10ml；再抽取2％利多卡因10nl，将两者混合即可（高渗盐水的作用是促使痔块组织萎缩；利多卡因的作用是减轻术后坠胀感和急便感）。
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