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特殊疾病报销流程
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特殊疾病门诊病种报销比例提高至80%
昨日，记者从市社会保险事业管理局获悉，从8月1日起至11月30日，我市启动2016年度城镇居民医疗保险缴费工作。个人缴费标准有所调整，一般居民每人每年个人缴费标准调整为200元，参加我市城镇居民医保的居民，基本医保的年度支付限额为12万元，大病保险的支付限额为25万元，这意味着，参保居民每年最高可报销37万元。
这些变化请留意
变化一 各类缴费标准提高
●各类学校学生、18周岁以下未成年人及被征地农民每人每年个人缴费标准由40元调整为100元
●18周岁以上（含18周岁）的城镇居民每人每年个人缴费标准由150元调整为200元
●低收入家庭的60周岁以上老年人每人每年个人缴费标准由90元调整为100元
●低保家庭的学生儿童、重度残疾（一级、二级）的学生儿童每人每年个人缴费标准由财政补助30元调整为100元
●低保和重度残疾（一级、二级）成年人每人每年个人缴费标准由财政补助120元调整为200元
变化二 特殊疾病门诊病种报销比例由60%提高至80%，其他按定额报销的病种报销标准不变。下列特殊疾病门诊病种在统筹基金支付范围的，医疗费按80%的比例报销
●慢性肾功能衰竭的透析
●恶性肿瘤的放疗、化疗
●结核病化疗
●器官移植抗排异
●丙肝干扰素治疗（48周）
●门诊进行的康复治疗（按规定疗程）
●小儿手足口病（甲类按80%、乙类按70%比例报销）
●门诊抢救死亡的医疗费用
注意：特殊疾病门诊病种范围达35种，参保居民可到市社会保险事业管理局二楼服务大厅17号、18号窗口，涧西区、西工区、老城区、瀍河回族区、吉利区社会保险中心服务大厅，中国人寿保险洛阳分公司健康保险部一楼服务大厅申请认定和咨询
变化三 普通门诊待遇更加惠民
此次政策调整后，在一个医疗年度内，城镇居民医疗保险普通门诊统筹费用按每人每年50元的标准拨付至门诊定点医疗机构管理使用
●普通门诊不设起付线
●进入统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为400元
变化四 婴儿自出生之日起即可享医保
●新出生的婴儿，自出生之日起3个月内参保缴费的，从出生之日起享受城镇居民医保待遇至当年年底，当年缴纳的只是新出生婴儿当年医保费用，须于当年8月1日至11月30日另行缴纳次年的医保费
●自出生之日起3个月内未办理参保缴费的，不能享受当年城镇居民医疗保险待遇
变化五 连续参保缴费满9年，住院报销比例最高达89%
●根据我市城镇居民医疗保险政策相关规定，参保人员在我市三级医院、二级医院、一级医院的住院报销比例分别为60%、70%、80%
●参保居民连续缴费每满5年，医保基金住院报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点
●从2007年至今连续参保缴费满9年的居民，在三级、二级、一级医院的住院报销比例分别达到69%、79%、89%
缴费时要注意这些
●缴费时间
8月1日至11月30日
注意：逾期不再受理缴费。凡不在规定时间内参保缴费的，将不能享受明年全年的各项城镇居民医疗保险待遇
●缴费对象
本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇各类学校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，不受户籍限制，均可参加我市城镇居民医疗保险
注意：此次缴费后，参保大学生享受待遇时间为日至日，参保居民和其他学生享受待遇时间为日至日
●缴费标准
一般居民每人每年个人缴费标准调整为200元
注意：城镇居民缴费后，全体参保人员在享有基本医保待遇的同时，也享有大病保险待遇
●缴费地点
中国银行和洛阳银行各营业网点
参保人群及参保流程
●首次参保的城市区一般居民、小学和初高中在校学生、少年儿童
携带户口簿或居民身份证的原件及复印件，到户籍所在地（或家庭居住地）社区办理参保登记手续
5个工作日后，携带户口簿或居民身份证就近到中行或洛阳银行营业网点自行缴费
自缴费次日起，即可携带缴费凭证和医保卡卡费7元到户籍所在地（或家庭居住地）的区社会保险中心办理医保卡
●需要续保的城市区已参保人员
携带居民身份证或居民医保卡，直接就近到中行或洛阳银行营业网点自行缴费
●首次参保的低收入家庭的60周岁以上老年人
先到户籍所在地社区办理相应的资格认定手续
在社区进行初审
到乡镇、街道办事处接受复核
到县（市）区民政部门接受认定审批
社区负责更新系统中的参保人员身份信息后办理缴费手续
●低保人员
由县（市）区民政部门负责组织参保缴费
●重度残疾人员
由各级残联负责组织参保缴费
●高等院校、中专和技校学生
由学校负责统一组织参保缴费
●被征地农民
由所在乡镇、行政村负责统一组织参保缴费
报销待遇：每年最高可报销37万元
注意：参加我市城镇居民医保的居民，其基本医保的年度支付限额为12万元，大病保险的支付限额为25万元。因此，参保者每年最高可报销37万元
●参保居民单次住院发生的医疗费用，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担超过8000元的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”
●参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费（含合规、合理的自费部分）超过2.5万元的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”
●居民无须另行缴纳大病保险费，全体参保居民可同时享受基本医疗保险和大病保险待遇
市区咨询电话和咨询地址
●劳动保障咨询服务中心热线：12333
●洛阳市社会保险事业管理局：，洛龙区开元大道286号市社保局服务大厅20号窗口
●中国人寿保险洛阳分公司健康保险部：
●医疗保险卡挂失电话：96699
●洛阳银行四个支行网点可补办医保卡：洛阳银行营业部、江西路支行、西工支行、金业支行
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乐山市人力资源和社会保障局关于印发《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》的通知
各区、市、县、自治县人力资源和社会保障局：
　　《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》已经日中共乐山市人力资源和社会保障局党组第17次会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。
　　乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法
　　为加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗需求，根据《乐山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《乐山市城乡居民基本医疗保险试行办法》等相关文件规定，制定本办法。
第一条　适用范围
　　参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，并患有本《办法》规定疾病并将长期进行门诊诊疗的参保人，适用本办法。
第二条　实施原则
　　特殊疾病门诊原则上在定点医疗机构开展，实行分类管理、申报审批、定点治疗和病种绑定治疗药品、诊疗的实施办法。
第三条 病种与分类
　　特殊疾病分为A类（门诊慢病）和B类（门诊大病）两类：
　　（一）A类病种包括：糖尿病、原发性高血压、癫痫、震颤麻痹症、精神类疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）、血管性痴呆、席汉氏综合征、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脏支架植入术后。
　　（二）B类病种包括：恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性活动性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全（终末期）、慢性肾功能不全（氮质血症期）、肝硬化、白内障人工晶体置换术、血友病、甲状腺功能亢进或低下。
第四条 特殊疾病门诊申报和审批
　　（一）申报、审批范围。A类特殊疾病门诊实行申报审批。B类特殊疾病门诊在异地就诊需申报，在本地不需申报。
　　（二）申报、审批时限。A类特殊疾病门诊每年1-2月和7-8月申报、受理，其他时间不受理。B类特殊门诊需在异地（市境外）就诊的实行及时电话申报。
　　（三）A类特殊门诊申报审批所需资料。1、社会保障卡、证；2、二级及以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料（门诊或住院病历、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）；3、近期一寸免冠标准照片两张。
　　（四）审批程序
　　1、初审。医保经办机构或指定的医疗机构审核人员审查申报人提供的资料，初审合格后由申报人填写《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》（一式两联）（见附件一），参保人员按照就近就医的原则，在乐山市定点医疗机构范围内选择一家特殊疾病门诊定点医院；异地安置人员可以在异地安置地选择一家定点医院作为特殊疾病门诊的定点医院，请选定医院提出治理方案，并盖章。
　　2、审定和告知。医保经办机构根据申报和病历资料，参照《乐山市医疗保险特殊疾病门诊政策一览表》之“认定标准”规定进行审定。审定合格人员由医保经办机构在《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》中填写审批意见；审定不合格人员，在《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》中注明未批准原因，并告知申报人。
第五条 特殊疾病门诊待遇
　　（一）A类特殊疾病门诊：
　　1、年度起付线标准：城镇职工医保为300元；城乡居民医保以当年门诊统筹限额作为年度起付线标准。
　　2、支付比例：城镇职工医保为85%，城乡居民医保一档为70%、二档为80%。
　　3、年度支付限额：按《乐山市基本医疗保险A类特殊疾病门诊政策一览表》规定标准执行。
　　（二）B类特殊疾病门诊：
　　1、年度起付线标准：按就诊医院的住院起付线标准，在一个自然年度内参保人员只负担一次（不同等级医院，就高补差）。
　　2、恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗排斥药物治疗的费用，城镇职工医保支付比例统一为90%；城乡居民医保一档本地85%（异地75%），二档本地90%（异地80%）。其余病种支付比例在就诊医院住院支付比例基础上增加5%，城镇职工医保最高不超过90%。
　　（三）参保人员患两种及以上A类特殊疾病时，就高享受支付限额，不同类别中可分别享受。年度内A类和B类特殊疾病门诊统筹支付额与住院医疗费统筹支付额之和不得超过当年统筹基金最高支付限额。
　　（四）审定批准享受特殊疾病门诊待遇的参保人，从审批之日起开始享受特殊疾病门诊待遇。
　　（五）特殊疾病门诊待遇政策和病种需要调整时，由市人力资源和社会保障部门公布后执行。
第六条　特殊疾病门诊治疗管理
　　（一）A类特殊疾病门诊治疗
　　1、A类特殊疾病门诊的定点治疗医院由医保经办机构根据参保人分布和医疗机构诊疗技术能力与药品价格等，在医保定点医疗机构中合理选定、签定协议并定期公布。
　　2、A类特殊疾病的每个病种对应绑定纳入统筹支付范围的治疗药品类别。参保人须持医保经办机构审定后的《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》在选定的定点医疗机构就诊。不在选定的定点医疗机构治疗，以及不属于病种对应绑定治疗药品范围之内的费用，医保经办机构不予支付。
　　3、定点医疗机构应根据的规定，按照门诊特殊疾病核准方案开具复式处方，并将A类特殊疾病门诊治疗药品单独处方。每次处方的药品剂量以一个月为限，对某些病情比较稳定的疾病或参保人员外出（市境外）探亲等特殊情况，由参保人员提出申请、医生注明理由经医保经办机构审批同意后，适当延长处方用量。同一处方中有两种或以上A类特殊疾病的治疗药品时，需分别注明每种药品单价及数量。
　　4、异地安置人员办理的异地特殊疾病门诊，原则上只能在选定的定点医疗机构购药。
　　（二）B类特殊疾病门诊参照住院方式管理。
　　（三）参保人选定特殊疾病门诊定点医疗机构后，原则上当年不办理定点医疗机构的变更。因病情或治疗需要，可在次年1-3月申请变更定点医疗机构。
　　（四）特殊疾病门诊统筹基金支付的药品和诊疗项目须是已纳入《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的品种和《诊疗项目目录》的项目。
第七条　特殊疾病门诊结算管理
　　（一）参保人在本地选定医疗机构就诊的A类特殊疾病门诊费用，直接在就诊医疗机构结算。结算时，参保人完清个人应承担费用手续后，就诊医疗机构向参保人出具收据并打印《门诊特殊疾病结算单》，应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构垫付后，定期与医保经办机构结算。　　......}