胰腺癌肝转移长期生存1例--《中国普通外科杂志》2014年03期
胰腺癌肝转移长期生存1例
【摘要】：正患者男,47岁。因"体检发现胰尾及肝脏占位性病变2 d",于2007年5月入院。常规体检B超及CT提示:胰腺尾部、肝右前叶肿块,考虑胰腺癌伴肝转移可能。入院血常规、生化、肿瘤标志物等检查未见异常,心肺腹查体无特殊阳性体征。既往糖尿病10年,胰岛素降糖治疗,血糖控制可。入院诊断:胰尾癌伴肝转移。1周后行剖腹探查+胰尾切除+脾切除+肝脏包块切除术。术后病理报告:肝右叶、胰尾低分化腺癌。术后1个月开始先后共5次行经股动脉穿刺介入化疗术。化疗方案:经导管注入吉西他滨1 000 mg+奥沙利铂160 mg+氟
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R735.9【正文快照】：
患者男,47岁。因“体检发现胰尾及肝脏占位性病变2 d”,于2007年5月入院。常规体检B超及CT提示:胰腺尾部、肝右前叶肿块,考虑胰腺癌伴肝转移可能。入院血常规、生化、肿瘤标志物等检查未见异常,心肺腹查体无特殊阳性体征。既往糖尿病10年,胰岛素降糖治疗,血糖控制可。入院诊断
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胰腺癌的介入治疗：有的放矢、多管齐下
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（原标题：胰腺癌的介入治疗：有的放矢、多管齐下）
胰腺癌是一种恶性程度很高，是早期诊断和治疗都很困难的消化系统恶性肿瘤。胰腺癌的发病率随着年龄增长，病例主要是在60－80岁之间，男性比女性更常见。近年来，它的发病率在国内、外均呈上升趋势，成为威胁人类健康的重要疾病。由于胰腺癌发现时多为晚期，仅15%的患者可以接受外科手术切除，胰腺癌的生物学特点不同于其他肿瘤，对传统的化疗和放疗不敏感，因此，胰腺癌也常被医生和患者称为“癌中之王”，探寻其他的治疗手段是提高胰腺癌治疗效果的希望。
介入治疗是上世纪80年代发展起来的一门新兴技术，具有精准、高效、微创等优点，复旦大学附属中山医院王小林教授是开创者之一。经肿瘤动脉局部灌注化疗药物治疗肿瘤，是介入治疗最常用的治疗方法。它只需在胰腺癌患者的大腿根部开一个不到1.5mm的小孔，通过人体自身存在的动脉系统，将纤细的导管送到胰腺癌的供养动脉，直接灌注化疗药物，使到达肿瘤组织的药物浓度明显高于人体正常组织，与传统的治疗方法相比，具有局部疗效好、化疗反应小、治疗间隔长等优点。最近，中山医院介入科总结了350多例胰腺癌患者接受局部动脉灌注化疗治疗，部分病灶血供丰富且联合栓塞。随访结果显示这些患者的总体中位生存期延长，生活质量明显提高。
介入疗法不仅可以对胰腺癌本身进行治疗，而且在处理胰腺癌的相关临床症状方面具有显著优势。胰腺癌容易侵犯周围正常组织和器官，例如：胆道、门静脉和神经等。侵犯胆道引起的“梗阻性黄疸”，会使血液中胆红素浓度明显升高，患者表现为皮肤、巩膜发黄，全身皮肤瘙痒、小便深褐色和大便灰白色，而且因肝功能受损，无法接受任何治疗；　侵犯静脉会引起“门静脉阻塞”，导致门静脉高压和肝功能受损；侵犯神经会引起腰背部剧烈疼痛，有时每天服用大量镇痛药物也无法缓解。这些临床症状的出现使患者的生活质量受到很大影响，而且往往缺乏有效的治疗手段。选用合理的介入疗法可以缓解上述临床症状。对于“梗阻性黄疸”，可以经皮肤穿刺置入细小的引流管或者放入支架，把胆汁引流出体外或者进入肠道内，使血液中胆红素浓度迅速下降，确保患者能够及时接受针对胰腺癌的治疗；对于“门静脉阻塞”，可以在患者近肝脏处的皮肤作一约2mm的小孔，送入相应器械，于门静脉阻塞部位撑开阻塞的门静脉再放置门脉支架；对于伴有剧烈疼痛的患者，可以在CT监视下，插入和与粗细相仿的穿刺针，在引起疼痛的部位注射无水乙醇，毁损疼痛相关的神经，从而减轻疼痛。
从2008年起，复旦大学附属中山医院介入科陆续开展的关于腔内和实体肿瘤植入125I粒子。由于胰腺癌极易侵犯或包绕血管，肠系膜上动静脉或脾动静脉是主要的受侵目标，而它们同属门静脉系统分支，可以对靠近血管部分的肿瘤进行姑息治疗。粒子植入的优点在于其辐射距离短，集中高剂量的辐射于胰腺癌内，周围正常组织的损伤小；并且辐射半衰期较长，电离辐射可持续作用于肿瘤细胞的分裂期，抑制细胞增殖；并改变肿瘤的免疫表型而减少肿瘤转移的发生，可获得了更佳的生存获益。
复旦大学附属中山医院放射介入是我国最著名的综合诊疗中心之一，对胰腺癌的医学影像早期诊断和手术评估有丰富的临床经验；　介入疗法治疗胰腺癌针对性强、手段多样和疗效明显。为了进一步提高胰腺癌诊断和治疗效果，近年来复旦大学附属中山医院介入科开展了胰腺癌生物学特征，有关危险因素、基因变化、分子靶向诊断和治疗的基础研究，为有的放矢、多管齐下的胰腺癌诊断和治疗提供更多的手段。
上海市影像医学研究所所长，中山医院介入治疗科主任医师，教授，博士生导师。1984年起从事介入治疗，是国内最早参与介入放射新兴学科研究和介入治疗新技术应用学者之一，使中山医院的介入治疗处于国内领先地位。他主攻梗阻性黄疸和恶性肿瘤等疾病的介入治疗，近年来在胰腺癌的研究中不断取得新的科研成果。
门诊时间：每周二上午中山医院专家特需门诊
责任编辑：黄欢_NN1650
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提问时间： 18:06:59
患者性别：男患者年龄：69岁
指导意见：癌症晚期应该服用中药全面调理活血化瘀清热解毒软坚散结中药抗癌效力很强对于西医没有好办法的晚期癌症中药往往会带来意想不到的效果改善机体内环境提高免疫力有效抑制癌细胞继续生长扩散.减轻症状和痛苦
回复医生：共3个回答
提问时间： 14:47:50
患者性别：女患者年龄：67
病情分析：胰腺癌，是一种恶性程度比较高的肿瘤。多发生于中老年人，发达国家发病率高于发展中国家。随着我国生活水平的提高和饮食结构的改变，近年来胰腺癌的发病率呈现上升的趋势，并且有年轻化的倾向。意见建议
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提问时间： 13:36:40
患者性别：男患者年龄：50
病情分析： 您好,根据您的病情来看，我们不建议轻易相信什么偏方,秘方,建议采取正规的治疗.胰腺癌晚期单纯某一种治疗都不容易控制病情进展了。意见建议：胰腺癌晚期的治疗一定要去正规的医院，在专家的建议下采取最
回复医生：共1个回答
提问时间： 16:05:49
患者性别：男患者年龄：24
指导意见：胰腺癌最有效的治疗方式为手术，放化疗均不太敏感。部分早中期病人施行手术，术后辅助化疗。胰腺癌虽然险恶，但不要丧失治疗的信心，已有多位患者通过服用人参皂苷实现了带瘤生存，可见积极的心态和治疗
回复医生：共1个回答
提问时间： 18:25:02
患者性别：男患者年龄：37
病情分析：胰腺癌对放化疗不是很敏感，通常是作为手术前后的辅助治疗，术前放化疗对癌细胞的杀伤作用可减少术中手术操作导致的肿瘤种植；可增加手术切缘阴性的可能性；可加快术后恢复；增加肿瘤切除的可能性。意见
回复医生：共1个回答
提问时间： 06:55:58
患者性别：女患者年龄：37
病情分析：根据您介绍的情况，胰腺一旦复发转移，一定要非常注意，转移情况是否严重，针对于哪个位置进行治疗，继而保证癌细胞不在继续扩散，另外癌症复发患者，要在平时生活上多注意，不可同之前生活一样，要有所
回复医生：所在医院：北京英博医院共1个回答
提问时间： 17:32:26
患者性别：男患者年龄：68
病情分析：手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。意见建议：对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空肠
回复医生：共1个回答
提问时间： 20:40:12
患者性别：女患者年龄：26岁
问题分析：你好！胰腺癌治疗可能，效果不佳。肝内转移可以介入治疗。你知道热放疗吗？
回复医生：共1个回答
提问时间： 12:29:29
患者性别：女患者年龄：48
病情分析： 你好，看你说的病人的情况，那患了胰腺癌伴有肝转移晚期了，那这时看做介入治疗怕效果也不会太好的，而看目前的治疗方法到也是对的，这样如果治疗效果好，那对延长病人的生命，提高生活质量方面还是有不
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提问时间： 15:29:28
患者性别：男患者年龄：22
你好，胰腺癌是恶性程度最高的肿瘤之一，在医学界被称为“癌症之王”。近20年国内居民胰腺癌发病率剧增，专家认为防病之道在于戒烟和经常体检。胰腺癌患者表现出来的症状是多种多样的，除了常见的一些症状还会表现
回复医生：共5个回答
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向全国15万专家即时咨询黄学武& (广州中医药大学第一附属医院肿瘤科& 广东广州& 510405)
【中图分类号】R730.56&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（9-02
&&&&&&& 胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其恶性程度高，进展快，由于受胰腺解剖学和生物学特征等因素的影响，确诊时多属晚期，因此预后极差，在中国，胰腺癌在全身恶性肿瘤中发病率已由第20位上升到第8位，死亡率居恶性肿瘤第5位[1]，其生存期短，5年生存率仅20%左右，局部晚期无远处转移的患者中位生存期6-10个月[2-3]。传统的手术、放、化疗虽挽救了无数肿瘤患者的生命，但这些治疗的实施对患者机体的生理和免疫功能的破坏不容忽视，且对于晚期肿瘤，传统治疗稍显捉襟见肘。而微创治疗则以最小的创伤尽可能使患者获益，且不影响患者生活质量而越来越受到医务工作者和患者的青睐。现将胰腺癌的微创治疗进展综述如下：
&&&&&&& 一、区域性介入化疗
&&&&&&& 区域性化疗是将导管选择性地插入靶器官的供应血管内，并将化疗药物注入的一种治疗方法。通过选择性胰腺癌区域供血动脉化疗，增加胰腺肿瘤局部的抗癌药物浓度和作用时间，提高对肿瘤组织的毒性作用，克服肿瘤的耐药性，诱导胰腺癌细胞的凋亡和坏死，从而抑制肿瘤的生长及转移。常用的有选择性胰腺癌区域供血动脉插管灌注化疗或放置药盒导管系统。韩国宏等[4]采用药盒导管系统治疗胰腺癌，药盒组有效率60.2％，生存期3～34个月，中位生存期13.5个月，全身化疗组有效率34.7％，生存期1～13个月，中位生存6.2个月，两组有效率和生存时间比较有统计学差异。
&&&&&&& 二、肿瘤内介入治疗
&&&&&&& 由于大多数胰腺肿瘤具有低血供的特点，为了提高实体性肿瘤内药物的浓度，达到更好的治疗效果，并减少化疗药物的全身毒性，瘤内直接注射药物的给药方法应运而生[5]。即把药物和载体组成的混合物植入肿瘤内部，在体内缓慢释放，使药物在局部形成有效的治疗浓度，且可减少全身用药的不良反应。目前可在超声内镜引导下行细针瘤内注射治疗，常用注射药物有化疗药物如吉西他滨、氟尿嘧啶、铂类等，亦可注射腺病毒注射液、无水乙醇等 [6]。Okino[7]曾使用明胶-吉西他滨缓释系统间质介入化疗治疗裸鼠胰腺癌移植瘤，与瘤体内直接注射吉西他滨相比，间质化疗能够使裸鼠移植瘤体积显著缩小。陈洁等[8]研究显示内镜超声引导下瘤内注射重组人p53腺病毒治疗胰腺癌安全、可靠。
&&&&&&& 三、肿瘤内植入放射性粒子
&&&&&&& 放射性粒子肿瘤内植入属内放疗，是永久性植入组织间近距离放射治疗。一般放射性粒子是封闭性放射性核素125I源，粒子的半衰期为60.1天，释放94％的剂量约需240天，植入瘤体内后可持续发射低能放射线，使厌氧细胞有时间充分再氧化，增加放射敏感性，破坏肿瘤细胞核DNA并抑制肿瘤有丝分裂，最大程度地杀伤肿瘤细胞，从而达到有效治疗的目的。且放射性粒子种植术对胰腺邻近的胃肠道和肠系膜上动、静脉组织等的影响较小，减少了并发症[9]。临床常用的方法有经皮穿刺粒子植入术、术中粒子植入术、超声内镜引导下粒子植入术[10]，虽然放射性粒子植入法可取得较外照射更好的治疗结果，但须进一步大规模临床试验提供循证医学证据。Wang等[11]报道31例无法切除胰腺癌患者接受把I粒子植入术，其中10例患者术后联合化疗，术后顽固性疼痛明显改善，卡氏体力评分明显提高，近期疗效完全缓解3例，部分有效16例，稳定9例，总有效率61.3%；中位生存时间10.3个月。
&&&&&&& 四、射频消融
&&&&&&& 其原理为通过射频电极发出高频率的射频波，激发组织细胞进行等离子震荡而产生热量，治疗区域温度达50℃，中央温度达80℃-100℃[12]，而研究发现肿瘤细胞在43℃、30 min就可广泛的细胞凋亡,在46℃以上30min可坏死，因此可快速有效地杀死局部肿瘤细胞。射频消融在治疗肝癌、肺癌等实体肿瘤已取得较好疗效，但用于胰腺肿瘤的研究较少，国内报道应用射频消融治疗，疗效无明显提高[13-14]；同时，胰腺组织质地脆弱、周围有胆管、十二指肠、大血管等重要组织，易引起出血、肠穿孔等并发症，因此应用射频消融治疗胰腺癌应谨慎选择。日本学者报道射频治疗胰腺癌可使肿瘤缩小，血清肿瘤标志物降低。
&&&&&&& 五、冷冻治疗
&&&&&&& 随着影像技术的发展，高新材料技术引进到医学领域，近10年来冷冻治疗在实体肿瘤的应用范围逐渐引起人们的重视。氩氦冷冻是根据Joule-Thomson原理，高压气体经过狭窄的喷嘴进入探针尖端，压力突然下降，氩气引起温度降低，理想温度-187℃，氦气可使温度升高（67℃）[15]，其治疗肿瘤可能原理为：①细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤。②细胞脱水和皱缩。③细胞电解质毒性浓缩和pH改变。④细胞膜脂蛋白成分改变。⑤血流淤积和微血栓形成，加重局部组织的缺血和缺氧。⑥冷冻与免疫有关[16]。周刚[17]等对15例胰腺癌患者冷冻治疗后发现术后血清糖类抗原242和恶性肿瘤特异性生长因子明显降低。牛立志[18]等冷冻治疗85例胰腺癌患者术后1-3个月肿瘤平均直径明显缩小(P＜0.01）,所有瘤灶冷冻区活性消失。虽然目前冷冻治疗临床疗效可观，但对患者是否有远期获益仍需大规模临床试验验证。
&&&&&&& 六、高能聚焦超声热疗(HIFU)
&&&&&&& 其利用超声波束的可汇聚性、穿透性等物理特点，将体外低能量超声聚集于体内肿瘤靶区，通过产生瞬间高温状态、空化效应等，使焦域处肿瘤靶组织发生凝固性坏死，而周围组织损伤较少，从而达到杀灭肿瘤目的[19]。
赵玉沛等[20]对目前国内外HIFU治疗胰腺癌的临床试验研究发现,HIFU在控制癌症病人疼痛、减少肿瘤体积、毒副反应及肿瘤标记物变化方面效果较满意, 但对于胰腺癌病人生存期的延长并不明显。
&&&&&&& 七、光动力治疗
&&&&&&& 该微创治疗是将光敏剂注入肿瘤内部，外部借助激光照射，从而杀灭肿瘤。光动力治疗原理可能为损伤肿瘤血管的内皮细胞，引起血管栓塞，进一步导致肿瘤微循环障碍，从而引起缺血坏死[21]。同时光动力治疗能够刺激机体的免疫系统，产生免疫反应以对抗肿瘤细胞[22]。Bown等[23]报道，将光敏剂瘤内注射后，借助于影像学CT和B超双重引导和定位下，通过穿刺针直接与肿瘤组织接触进行光动力治疗，结果患者的生活质量明显改善，生存期延长，有的患者已存活2年以上。
&&&&&&& 八、胰腺癌肝转移瘤的微创治疗
&&&&&&& 胰腺癌肝转移发病率高，肝转移病灶局限于半肝者，可诱导化疗后，考虑射频消融，冷冻治疗，超声聚焦，注射乙醇，肝动脉栓塞化疗等手段。Michalski等[24]荟萃分析了103例接受原发灶和转移灶局部治疗的胰腺癌肝转移患者，并发症发生率为24.1%-26.0%,中位生存期为5.8～11.4个月,提示在部分合并肝转移的胰腺癌患者中,局部治疗可能会延长患者的生存期，但尚需更多的前瞻性研究来验证。刘凌晓[25]对胰腺癌肝转移患者不同方案治疗模式进行单因素及COX多因素分析发现：胰腺癌肝转移病例经介入治疗和原发灶的手术可带来生存获益，但无明显证据提示联合放疗可带来生存获益。
&&&&&&& 综上所述，对不能手术切除的胰腺癌患者如局部晚期或肝转移者或不愿手术者或高龄患者伴有心肺功能不全者，微创治疗已成为提高生存质量、延长生存期的重点研究方向之一，因其治疗创伤小，药物毒副作用较全身治疗小，因而临床应用较多。但目前仍缺乏较大规模、前瞻性的临床研究，这是今后医务工作者的突破点。随着生物、分子材料的发展，影像核医学的进步，必将迎来肿瘤微创治疗的新时代，微创治疗也必将成为肿瘤治疗不可或缺的部分[26]。
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