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参考价格：￥49.2老年肺栓塞疾病名称老年肺栓塞疾病分类老年病科& 用药安全预防肺栓塞，首先是防止栓子生成。栓子最主要来自深静脉系统（长期卧床静脉瘀血）、右心（风湿性心脏病等），还可能来自脂肪栓（、后）、瘤栓（癌细胞破裂）、细菌栓（感染）、血黏度过高等。凡是老年人且具有上述危险因素者，一旦出现、、、，除关注心血管病外，还要考虑肺栓塞可能。特别是心电图检查基本排除冠心病后，应立即到呼吸科就诊，及时确诊和急救。&
疾病概述/老年肺栓塞
常见的症状为呼吸困难、胸痛、心动过速和呼吸急促。所有病人至少出现胸痛、呼吸困难或心动过速中的一种症状，有35%的病人上述三种症状同时出现。&心电图检查发现窦性心动过速，ST段及T波异常，不完全右束支传导阻滞，在DIII导联出现T波倒置。&超声心动图检查中，可表现为正常，可有右心室扩张的表现，可出现轻度的腔静脉扩张，室间隔可向左心室偏移。&在老年人中，肺栓塞常常被漏诊。只有对此病高度警觉，才能提高诊断的数量，缩短诊断所需时间和改善预后。
症状体征/老年肺栓塞
PE的临床表现无特异性，在老年患者中，呼吸急促（呼吸频率＞16min）、胸膜炎性胸痛、心动过速是最常见的症状和体征，在所有患者中均单独或并存在。肺栓塞受累的动脉数目、栓塞程度，有无造成肺组织坏死决定了患者的症状。只有20％的老年换追表现为呼吸困难、胸痛咯胸。如果呼吸困难不存在，肺栓塞诊断则难以成立。如果患者在表现为极度呼吸困难时并存在昏厥或休克，多提示大块PE无致肺梗死的存在。大约33％老年患者有胸膜渗出，通常是单侧的。大概67％的渗出液为血性的（红细胞计数＞100000 /ml）必须与癌症和创伤区别。但是，不少老年肺栓塞患者的临床表现是非特异性症状，包括持续低热、精神状状态变化、无道症状或类似呼吸道感染表现老年人对症状的反映常迟钝和对症状的误解可能是导致老年人PE误诊漏诊率高的原因。 DVT与PE的关系密切，约50％的的近端DVT患者可患PE但无临床症状，约80％因缺乏症状而不能及时诊断。因此，对下肢肿胀、小腿痛等应高度重视并应做相关检查，这是诊断DVT和PE的重要线索。
诊断检查/老年肺栓塞
&1、心电图&老年肺栓塞 肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。 2、胸部X线 常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。主要表现为区域性肺纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。 3、超声心动图 经食管超声心动图对大块PE病例有92％的敏感性和接近100％特异性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表现为正常。异常表现为右心室扩大，肺动脉高压、下口静脉扩张、室间隔向左心室移位。但是，超声心动图对深静脉血栓的诊断有较大价值。& 4、肺通气/灌注（V/Q）显象 肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损，可以排出肺栓塞。正常的通气下一段或一段以上或更大的肺灌注缺损，或在真长的通气下两个或更大亚段灌注缺损，高度提示肺栓塞的存在。& 5、肺血管造影 它是肺栓塞真吨的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。& 6、电子束CT（EBCT）可以直接显示肺血管，是无创性检查，对肺栓塞检出率非常高（敏感性95％，特异性97％、阳性预测值93％，95％），可以替代常规的肺动脉造影。胸部螺旋CT扫描与肺动脉造影对于肺段以上肺动脉栓塞具有相似的作用，但不能检测出亚段以下栓塞（阳性率6％—16％）。&7、D—二聚体检测& D—聚体交换联的纤维蛋白降解产物的良好物，以血浆1—二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值，其判断肺栓塞的敏感性为95％—98％，D—二聚体阳性作为肺栓塞的排出诊断有较大价值。老年人中D—二聚体可以是生理性的增高，大于500μg/L，故超过70岁者，其诊断的特异性仅为14.3％。& 8、动脉血气分析 主要表现为PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg，低碳酸血症＜36mmHg实际上，在衰老的生理变化过程中，PaO2缓慢地进行地减少，而PA—aDO2则随增龄增加。 肺栓塞的诊断是困难的，约20％—30％的肺栓塞患者由于未及时诊断和积极治疗而死亡。及时诊断和抗凝、溶栓治疗可以使病死率降至80％。预后：65岁以上住院的肺顺塞患者死亡率为21％。65岁以上患有慢性心力衰竭、慢性梗阻性肺部疾病（COPD）、癌症、心肌梗死、脑卒中，髋骨骨折老年人并发肺栓塞时，死亡率大大增加。尽管肝素治疗能防止再栓塞，但年龄大于65岁肺栓塞患者的第一年复发率仍为8％，死亡率为39％（第一年内21％为住院期间死亡，18％为其他）。
治疗方案/老年肺栓塞
肺栓塞的主要治疗措施为对症处理和老年肺栓塞、。对症处理的目的是维持血流动力学的稳定，防治休克和心力衰竭，严重胸痛者可给予镇痛剂。& 抗凝治疗应尽早实施，它虽不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的进一步发展或再发。常用的药物是和。建议肝素治疗至少5—7/d后，同时给予口服抗凝药物华法林，3—5d后改为单独口服华法林。老年人抗凝剂的剂量随增龄和给药时间的延长应有所减少。主要根据凝血时间和凝血酶原时间来调整。凝血时间控制在正常的1.5—2倍，凝血酶原为正常的1.5—2.5倍，肝素相关的出血在急性静脉血栓栓塞疾病平均发生率大概为3％。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。用低分子肝速很少发现有出血，总的死亡率也较普通肝素低。 肺栓塞的溶栓治疗仍有争议，但对于发病在5d之内的大块的肺栓塞或伴明显低氧血症的肺栓塞若无溶栓禁忌者仍多主张行溶栓治疗。常用的药物是尿激酶和重组织型纤溶酶原激活剂。 外科处理：为了防止下肢深静脉血栓脱落再度造成肺顺塞可防止伞型滤过器或钛金属Greenfild。无论是否放置滤过器，长期抗凝治疗应当考虑，因为滤过器放置后发生滤过器栓塞者可达16％，对于慢性栓塞性肺动脉高压并着可行肺动脉血栓内膜剥脱术，但该手术难度大，可剥脱肺动脉内膜至亚肺段水平。
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贡献光荣榜肺栓塞中80%-90%为40岁以上患者
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&&&& &&&& &&&& &&&&&&&&肺栓塞&&&&&&&&&&&&?肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根据欧美国家的初步流行学资料显示，其发病率高，死亡率高，漏诊与误诊情况严重在我国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝非少见病，且近年来，有明显增加的趋势。&&&&&&&&&&&&定义：&&&&?肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是以各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。&&&&&&&&&&&&流行病学：&&&&?美国每年发病率60—70万人，其发病率为心肌梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。&&&&––––日本发病率是美国1/5左右法国年发病数超过100000例英国每年达65000例（仅住院病人）意大利则至少达60000例&&&&&&&&&&&&?我国尚无确切的流行病学资料。阜外医院报告900例心脏疾患资料中，肺段以上大血管栓塞者有100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并发肺栓塞。有人报告肺栓塞占内科充血性心疾患的10%--30%，占器质性心疾患的5%-10%，占全部住院患者2.5%--6.5%，甚至高达10%--14%。&&&&&&&&&&&&?心脏瓣膜并伴心力衰竭者约有1/2—2/3发生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高达50%--70%并发肺栓塞；肺栓塞中80%-90%为40岁以上患者。&&&&&&&&&&&&病因：&&&&?肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸、腹大手术中，或术后短时间内。&&&&&&&&&&&&血栓：&&&&?促使静脉血栓形成的因素：1、血流缓慢。&&&&2、创伤和感染并累及周围静脉。3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等。4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠，肿瘤压迫等）。&&&&&&&&&&&&脂肪栓塞：&&&&?骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害。&&&&&&&&&&&&骨粘合剂的应用：&&&&?骨粘合剂俗称骨水泥，置入骨髓腔，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动或因松动所引起的疼痛，故有利于病人早期活动。?进入骨髓腔，产热可高达80—90℃。其单体具有挥发性，易燃，有刺激味，故市内空气必须通风良好，接触皮肤有刺激性和较大的毒性。&&&&&&&&&&&&研究表明：&&&&?骨粘合剂置入股骨髓腔内，髓内压急剧上升，将使髓内容包括脂肪，气栓和骨髓颗粒被挤入静脉而达肺循环，所以术中应严密观察并采取预防措施。?（文献中有报道因松止血带后病人心搏骤停而死亡的教训，应引以为戒。）&&&&&&&&&&&&空气栓塞：&&&&?多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（如颅后窝手术）更易发生气栓。此外，中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。若空气超过40ML，病人可致死。&&&&&&&&&&&&羊水栓塞：&&&&?常见于急产和剖腹产手术时，羊水进入母体血循环，临床所见者症状多数险恶，急性呼吸窘迫继而出现呼吸衰竭。&&&&&&&&&&&&急性肺栓塞的促发因素：&&&&1、腹部手术2、恶性肿瘤3、心脏瓣膜病4、血液病5、肥胖6、下肢静脉曲张7、盆腔或下肢肿瘤8、长期口服避孕药&&&&&&&&&&&&病理：&&&&?肺栓塞主要来源于血栓。占82.8%?其中：&&&&–––––深静脉血栓41%脂肪栓3.3%右房右室附壁血栓30%羊水栓1.1%其他栓子，如空气栓等&&&&&&&&&&&&肿瘤合并肺栓塞&&&&?癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸检资料：?胰腺癌患者35%胃癌16%?肺癌20%乳腺癌15%?泌尿道癌19%结肠癌19%?合并肺栓塞?恶性肿瘤患者易发生肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关&&&&&&&&&&&&根据栓子的大小分类：&&&&巨大栓塞：累计2个或2个以上叶动脉次巨大栓塞：阻塞不到2个叶动脉中等栓塞：主动脉段和亚肺段小动脉栓塞：亚段及其分支动脉栓塞&&&&&&&&&&&&根据临床表现分类：&&&&?1、突然虚脱型突然气短、青紫、虚脱，在数分钟或1-2h内死亡。?2、胸痛型胸部剧痛，类似急性心肌梗死。?3、原发病恶化型并发肺栓塞的原发疾患如急性心肌梗逐渐恶化，在数小时内死亡。?4、肺炎型相似肺炎，有呼吸系统症状。?5、休克型很快出现急性循环衰竭症状而死亡。?6、心衰型呈现急性心功能衰竭或恶化。?7、咳血型血痰。?8、肾衰型急性肾功能衰竭。?9、腹痛型似急腹症，多有腹膜刺激症。?10、发热型似感染。?11、混合型有以上两种类型以上的表现者。&&&&&&&&&&&&好发部位：&&&&?肺栓塞的好发部位有以下特点：&&&&–双侧多于单侧–右侧多于左侧–下肺多于上肺肺梗死多发生于下叶，尤其多见于肋膈面–栓塞多发生于下肺叶可能与该处血流较多有关。&&&&&&&&&&&&病灶特点：&&&&?肺栓塞大体标本有以下特点：病灶呈楔型，带状或不规则形状，呈叶段分布。梗塞部位肺表面略凸出，呈红色，胸膜受累，可出现血性或浆液性胸水。镜下可见肺泡组织破坏、出血。尸检发现肺内新、老、大、小不等血栓，59%为新鲜血栓，31%已机化。&&&&&&&&&&&&?1819年Laennce首先描述了肺梗塞。此后，人们对肺栓塞的病理生理有了逐渐深入的认识，主要体现在呼吸生理和血流动力学的改变。&&&&&&&&&&&&呼吸生理的改变：&&&&?栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大；肺内血流重新分布，通气血流比例失调；右房压升高可引起来闭合的圆孔开放，产生心内左向右分流，神经体液因素引起支气管痉挛，栓塞部位肺表面活性物质减少；毛细血管通透性增高，间质或肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜可出现胸腔积液，以上因素导致呼吸功能不全。&&&&&&&&&&&&?栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，通过机械阻塞作用加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压；右室后负荷增高，&&&&右室壁张力增高，右室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心功能受损，导致心输出量下降，进而引起体循环低血压或休克，心力衰竭而死亡；主动脉低血压和右房压升高，使冠脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心机处于低灌注状态。&&&&&&&&&&&&?临床表现：&&&&–无论是症状和体征对急性或慢性肺栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。&&&&&&&&?常见症状：&&&&–呼吸症状69%、咳嗽46%、咯血41%、胸痛39%、出汗22%晕厥19%、恶心呕吐13%、焦虑12%&&&&&&&&?常见体症：&&&&–呼吸急促49%、心动过速45%、紫绀43%、湿罗音36%发热25%、胸腔积液23%、低血压或休克23%、心律失常20%胸膜摩擦音15%、P2亢进14%、血栓性静脉炎13%、黄疸12%&&&&&&&&&&&&肺栓塞的继发危险因素：&&&&?A、创伤/骨折髋骨骨折（50%--75%）脊髓骨折（50%--100%）?外科手术后腹部大手术（15%--30%）疝修补术（5%）冠状动脉搭桥术（3%--9%）脑卒中（30%—60%）?肾病综合征&&&&&&&&&&&&?&&&&&&&&A、中心静脉插管慢性静脉功能不全吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高血小板异常克罗恩病（cyhn`sdisease）充血性心力衰竭（12%）高龄&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&A、急性心肌梗塞（5%--35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症巨型球蛋白症植入人工假体&&&&&&&&&&&&诊断：&&&&?外国尸检报告，肺栓塞漏诊率为67%，减少漏诊、误诊的主要条件是临床医生对本病的认识。&&&&&&&&&&&&有下列情况可考虑肺栓塞：&&&&?1、下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；?2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重；?3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；?4、晕厥发作；?5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克；?6、低热、ESR增快、黄疸、紫绀；?7、心衰、洋地黄治疗效果不好；?8、X线片楔形影；?9、ECT肺灌注缺损；?10原因不明的肺动脉高压，右室肥大。&&&&&&&&&&&&?1、心动过速为最常见或是唯一的体症；2、肺动脉第二音亢进，偶而在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂音；?3、正常EKG并不能除外肺栓塞的可能，但典型EKG是表现电轴右偏，肺性P波，快速性心房颤动和心肌供血障碍；?4、胸部X线检查，可见肺门充血，纹理增厚，右室扩大；?5、肺动脉造影，可见肺动脉充盈缺损。&&&&&&&&&&&&实验室检查：&&&&?血清乳酸脱氢酶和胆红质增高，谷草转氨酶（SGOT）正常。脂肪栓塞者在尿、痰内可发现脂肪颗粒，但痰内所见不如尿内更有意义。?另外：血小板降低，白细胞增高，ESR增快。?血气：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺胞—动脉血氧分压差，P（A-a）O2增大部分患者的结果可以正常。&&&&&&&&&&&&?D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一特产性纤溶过程标记物。D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性达90%--100%，但其特异性较低，仅为40%--43%，手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。在临床应用中D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500kg/L，可基本除外急性肺栓塞。&&&&&&&&&&&&鉴别诊断：&&&&?临床上最易误诊为以下五种疾病：肺炎、胸膜炎、冠心病、心肌梗塞、夹层动脉瘤?心肌梗塞四个三联征：?1、心率增快，呼吸增快，体温升高?2、咳嗽，胸痛，晕厥?3、胸痛，发热，咳血?4、心动过度，咳血，休克&&&&&&&&&&&&预防：&&&&?关键是消除静脉血栓形成的条件?1避免术前长期卧床休息；?2、下肢静脉曲张病人应用弹力袜，以促进下肢血液循环；?3、纠正心力衰竭；?4、血细胞比积过高者，宜行血液稀释；?5、对有血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药；?6、保持良好体位，避免影响下肢血液回流；?7、避免应用下肢静脉进行输液或输血；?8、一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。&&&&&&&&&&&&治疗：&&&&?对急性大面积肺栓塞的治疗原则是进行复苏，支持或纠正呼吸与循环衰竭，主要方法包括吸氧，镇痛，控制心力衰竭和心率失常，抗休克和抗凝治疗。?胸外心脏挤压术可致栓子破碎而分散至远端小血管，从而可改善血流。?有的病人可在体外循环下进行肺内栓子摘除术。&&&&&&&&&&&&?发生气栓时，应立即置病人左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内。也可颈静脉括入右心导管来吸引右心内空气。&&&&&&&&&&&&?抗凝治疗：有资料统计516例肺栓塞，抗凝治疗生存率92%，复发率16%，不抗凝治疗，生存率42%，复发率55%。&&&&&&&&&&&&?肝素的推荐方法：?于IU或接80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静脉给予。?华林法：初始3—5mg/d，与肝素重叠至少4-5天，疗程至少3-6月。&&&&&&&&&&&&溶栓疗法：&&&&?适应症：&&&&–1、大块肺栓塞，肺血管阻塞大于50%。–2、伴有低血压、休克。–3、次巨大肺栓塞伴心功能不全失代偿。&&&&&&&&?绝对禁忌症：&&&&–1、活动性出血。–2、2个月内有脑血管意外，颅内手术或其他活动性出血性疾病。&&&&&&&&?方法：&&&&–链激酶：负荷量250000IU，静推30分钟，随后100000IU/h持续静滴24小时。–尿激酶：负荷量4400IU/kg，静推10分钟，随后2200IU/kg/h持续滴注12h。&&&&&&&&&&&&手术治疗：&&&&?肺栓子摘除术；?腔静脉阻断术；?导管肺动脉血栓切除术。&&&&&&&&&&&&预后判断：&&&&?1、伴急性肺动脉高压性易猝死；?2、出血慢性肺心病症状，体征时，即时很轻微（不明显，其危险性也很大）；?3、一旦出现有反复发作，有长期经过的微小血栓栓塞症状者，预后欠佳。&&&&&&&&&&&&&&&& 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