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　　最近，科室今年即将规培出站的住院医生们，组建了一个微信群。他们在里面讨论复习疑难点，发送点心电图、影像题目，既锻炼队伍，又答疑解惑。
　　不过，他们昨天发送的这道题目，却引起了江湖腥风血雨。题目如图所示;
　　那么，问题就来了。你会怎么选？
　　在我的朋友圈里，有上百人参与了热烈的讨论。既有非医学人士，也有住院医生，更有大牌教授们热火朝天的讨论不休。我进行了很初步地统计，结果很是令人惊讶：
大部分人都将答案锁定在A或B上，比例各占40%，不相上下
选择C的占10%
有同学认为应该选E 被外星人袭击了、被老公掐死了
选C，曾见过换假牙当晚脑卒中后偏瘫的
选A，如果考虑心源性牙痛，只能说出题人太坏了
选A，有医生曾抢救过38岁女性拔牙后急性心肌梗死，合并马凡综合症的病人
　　在找到正确答案前，我特意进行了一番网络搜索，发现这道试题出现在一些省属单位的招聘考试（临床医学）真题之中。
　　果不其然，在各种参考资料和网络搜索结果里，人家给出的标准答案是: A 急性心肌梗死、心源性猝死。
　　我自然选错了，我选择的是B。我最初的分析是：
　　既然这是一道麻醉住院医生发来的题目，应侧重于考察麻醉知识点。根据题干，“31岁女性，平素体健”那可排除急性心肌梗死的可能性。而C和D原本就不再我的视野内。那B呢？既然强调了“当日夜间”，患者应该在睡眠状态。拔牙这一操作引起的出血，不慎进入气管导致窒息，从而导致死亡，应该也是说得通。
　　可再一分析，拔牙后若是到了晚间才出血，患者的凝血功能得有多差？如果出点儿血就可导致窒息，那么睡眠期间口腔分泌的唾液，也足够使自己窒息了。
　　有一位安徽麻醉医生选的是A。他认为：
　　年龄轻了点，考学生改为51岁更严谨；一个牙齿拔了，不是小孩子不会窒息死亡，出不死人的；亦有例外，血管型血友病。因此，很可能是隐匿性冠心病患者，经常出现牙疼性变异性心绞痛。
　　牙疼仅是症状，拔牙反而加重了病情从而导致猝死
　　这个分析挺靠谱。毕竟，心源性牙痛（cardiogenic toothache）的病例在许多医院都有，也见于文献报道。心源性牙痛应该就是这道题目的考点。
　　很多高段位的专家教授，则更倾心于C选项。他们的意见和回忆是：
　　曾想起大学时，老师举例某师兄挤危险三角的痘痘后猝死。换言之，因为拔牙的操作可能导致脑血管病发作。
　　有一位武汉的心脏外科专家，还专门与我讨论，并发来意见：
　　若没有心脏内间隔缺损的话，拔牙即便造成血栓也是静脉血栓，难以进入动脉，更不要提冠脉系统。即便存在房缺或卵圆孔未闭，进入动脉系统的栓子更可能进入脑血管，引起心梗的少见，故A恐怕不对。
　　B有这个可能，但拔牙后出血一般在初始两小时内，若没有止住患者会很警惕，从而去医院就诊。迟发出血的理由是什么？B不太好解释。
　　C对年轻女性患者并不常见，即时存在动静脉畸形，若无高血压等诱发因素，也不易发作。D发生大出血休克的可能性较低。
　　综上，我最多选B，但仍缺乏合理解释。
　　您也瞧见了，当从医时间越长，当你见得越多，综合考虑的情况越多，你的鉴别诊断思维便越强烈。此时，当面对这寥寥数语的题干，你的确无法作答。简言之，四不像，哪个都不像！
　　有朋友认为：
　　这种题目不会有太复杂的机制，你想得越多，更可能做错。要考虑到大量的专科生和一般院校的学生。
　　在我看来，这道题目是一道极度偷懒的题目。怎么说呢？出题人想考的知识点可能是“心源性牙痛”。可是，信息量如此极简主义的题干，让众多从事临床专业的医生们抓瞎。简单点说，题干所设置的信息少到难以与临床情境相印证。
　　换言之，如果你只是刚毕业不久的住院医生，你选A答对的可能性是非常大的；如果你从事临床久了，更可能偏向于选项B或C。
　　从我有限的医学考试经验来看，国内的许多医学试卷的题目，显得比较老旧，且较难与真实的临床情境吻合。
　　我们可能有很好的医学教材，系统的授课过程，但在对知识进行考核时，却很可能没有一套标准化程度高的试题，甚至在出题或组织试卷上表现得很马虎。
　　这所造成的结果是，很多考生将在部分不应该出错的试题上大比例地犯错。如果阅卷人觉得这不可思议的话，那只能说是题目出的有问题。
　　去年十月，我曾在复旦医学院听过一堂课，那是关于美国USMLE（美国执业医师考试资格考试）的。主讲人就谈到：
　　美国的医学试卷题干与国内大相径庭，题干篇幅犹如一篇小短文，提供大量的背景信息。如果抓不住关键信息，你就很难答对。
　　不信？给你来一道。也是一位31岁的女性：
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考USMLE的人多了，这条路就不是适合任何人了。尤其还是在国内的。。。
在美国呆久了，关于USMLE的消息也收集了一箩筐。。。。总结人家的经验和自身的感受，印度医学生大部分都走这条路，他们大多读个生物或化学master，然后考USMLE，接受培训。。。也有印度学生冒MD直接读postdoc的。。。在postdoc期间考试。。。。印度学生的优势在于国内有考点，国内用Hindenglish印度式英语授课，省下许多语言障碍。。。国内现在开设了考点，估计又会成为一阵风，IMG这条路竞争会越来越激烈。。。。说些不中听的话，身边有些STEP1 和 2 都考了的人，可是就是找不到受训的医院，match不上。。。。挺痛苦的。。。没有绿卡，很多医院都是挡风似的拒。。。所以，想走这条路，最好还是先来美国读个学位，想办法拿到绿卡和身份才是最实际的。虽然USMLE有7年的有效期，但是很多医院一般要求是三年内，而且不要你在近期有实际的临床经验。。。这样，对很多读基础医学的人来说尤为不利。。。试想，你在国内，如果一直都是呆实验室的，哪个医院会招你进去做临床？？？刚刚毕业的医学生，也是不受欢迎之列。。。。所以，强烈建议有丰富临床经验的医生走这条路，先过来postdoc，然后match。。。而对于刚刚毕业出来的学生，在考USMLE千万要想好了你什么时候报考，整个时间会不会超出有效期等问题。。。最现实的路线还是先出国读理科的master或者phd。。。拿到绿卡再考虑其他问题。。。另外一条更艰苦（不管是在精力还是财力）就是考MCAT，接受这里的医学院四年的正规训练。。。。然后clerkship，match。。。这样会competitive一些。。而且如果出色，可以找到很好的医院。。。。但是问题还是在绿卡。。。没有绿卡，申请医学院和申请银行贷款都会有麻烦，尤其是申请医学院，很多学校是不乐意接受外国学生的。。。一般接受的都是非常厉害的医学院（如约翰霍布金斯，哈佛等等），机会就是更小了。。。总之，每一步（除了MCAT）好像都是小概率事件似的。。。但是身边还是不乏有成功的人士。。。其实，如果是奔着钱去做医生，那就是大大不划算了。。如果你拿出同样的精力和时间，你也许会找到其他来钱更快的business。。。。如果是真心要做医生，那就做好受苦受累的准备，还有一颗服务他人的仁心了。。。。发贴是为了帮助国内许多有志于国外行医的医学院毕业生更加理性和实际地规划人生。。。。希望有所帮助和启发。。。。不当之处，多多海涵。。。。。I'm a medical student at CQUMS,I wanna be a physician in the USA.I begin to read original english test books ,mainly lange series and board reviews since freshman.Now I am in the clerckship rotation team to finish my internship,when to pass USMLE is a big question for me 'cause I
am planning to take a master or doctor's degree in China.Who knows how to manage my time and schedule for the future,Please help me out.gterjames wrote: I'm a medical student at CQUMS, I want be a physician in the USA.I begin to read original English test books, mainly Lange series and board reviews since freshman.Now I am in the clerkship rotation team to finish my internship, when to pass USMLE is a big question for me 'cause I am planning to take a master or doctor's degree in China. Who knows how to manage my time and schedule for the future. Please help me out.Dear Friend:Based on what I have heard and seen here is (are) what I would suggest to you:First Option:1. Get your BS of Medicine in C2. Pull all the necessary documents for USMLE tests togethe3. Find a working position (entry tech position or similar) in the US;4. Get familiar with the “culture of medicine” in the US and, at the same time, preparing for the Tests mentally and financially.This is the shortest way one can anticipate for the tests and get ready to the residency training in the US.Second Option:1. Get your BS of Medicine in C2.
“Smash” the tests of G-T in C3. Enroll a PhD program in US;4. Get a PhD, and then prepare the TestsThis route is definitely take longer to achieve, but it may be “worth” more if one can reach the “end” of it and be “rewarded” a lot for one’s future career advancement.Third Option:1. Get your BS of Medicine in C2. Get trained in basic research laboratory in China (such as getting a MS or PhD degree)3. Coming over as a Post Doc.
Working while preparing.This is just an “Okay” way… taking long, but many have been through it and succeeded.Sure…. There might be other routes … but the options might be limited. One thing I have “puzzled”
is that I have never seen or heard (I may be in a “hole of 孤陋寡闻”) anyone took the USMLE tests in China and matched into any residency training program in the US.
It sounds like very unrealistic because the matching process of the residency program requires the candidate to be onsite[s] to be interviewed by future “employer[s]”.Anyhow, if there is one thing listed high on the agenda before those painful tests, I would say
“hey, come over first if you can not matter which route you pick and preparing and being tested
right here in the US”If anyone has better ideas, please don’t hold back … post here and share with other DXYers.Lateri am not in a famous medical college,nor am i rich.the only routine for me is to get a master or phd degree first in China,then apply a PHD or postdoc program in US,then.....lizq wrote:i am not in a famous medical college,nor am i rich.the only routine for me is to get a master or phd degree first in China,then apply a PHD or postdoc program in US,then.....我和他一样,现在我刚走到了master degree的起点.谁能给我点建议啊?(我研究生还没开始上呢,不过等上了master下了临床很忙的那样过gre什么的哪有时间啊?我选择a PHD
program in US去美国现实吗?)If I still trust my memory,any student who finished medical school (doesn't matter which country) can't apply for US medical school any more. So if you have already finished your medical school in your country, I don't think that you can take MCAT and apply for US medical school any more. I also heard people said that compared with resident match, it was even tougher to apply US medical school. Correct me if you think I gave wrong information.呵呵，这个应该置顶的呵呵，这个应该置顶的
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