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中医药治疗慢性皮肤溃疡５例
慢性皮肤溃疡是是中医外科常见病、多发病，其创面修复是临床的一大难题。我们运用中医药内外合治慢性皮肤溃疡，取得了令人满意的疗效。兹择典型病案5例，报道如下。
1.&&&&&& 病案分析
病案1。化疗药物外渗后溃疡。患者陈某，男，68岁，主诉：左手背化疗后溃破不愈45天。患者2001年12月因左侧扁桃体肿瘤，于当地医院行化疗（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素），2002年7月静滴化疗药物时，药物渗漏至左手背皮下，局部肿胀明显，3天后肿胀处出现水疱并化脓，自行挑破水疱后见少量黄白色稠厚脓液，其后溃口经久不愈，且渐扩大，由门诊于日收入病房。入院时患者左手背溃口疼痛，夜间尤甚，身热平，纳寐可，二便调，夜寐欠安。检查：左手背肿胀明显，肤色暗红，手背正中见一约3cm×4cm疮面，疮口周边为淡黄色筋膜，中央为暗黑色坏死组织；舌质红，苔薄白，脉弦数。辅助检查：脓液细菌培养示荧光假单胞菌生长。辨为正虚邪恋。治拟益气健脾，化瘀通络，托毒消肿。处方：生黄芪30g、太子参12g、苍白术（各）12 g、茯苓9g、姜半夏12g、陈皮9g、黄连9g、蒲公英12g、莪术12g、皂角刺12 g、忍冬藤30 g、蜈蚣2g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、桑枝9g、山楂12g、红枣10g。静脉滴注黄芪注射液、清开灵注射液等中药制剂，并修除坏死组织，创面予八二丹、九一丹、红油膏厚贴拔毒袪腐，待坏死组织软化后行“蚕食”疗法清创。经治3周，局部疮面中央脓腐已尽，白色肌腱外露，并见鲜红色肉芽生长，疮口边缘脓腐仍有，分泌物较多，疮周肤色瘀暗。前方加水蛭9g、桃仁12g续服，疮面中央予外用生肌散、冲和膏外用，康复新湿敷，疮口边缘外撒九一丹。又5周，疮面縮小，大小约3cm×3cm，疮口边缘脓腐已尽，上皮爬生明显，疮面中央裸露的肌腱已被完全覆盖，肉芽生长良好，疮周瘀暗。前方续服，予生肌散、复黄生肌愈创油、冲和膏外用。前后共住院122天，疮面愈合出院。
病案2。毒蛇咬伤后溃疡。患者杜某，男性，58岁，主诉：左手示指毒蛇咬伤后疮面不敛1月。患者于日晚不慎被眼镜蛇咬伤左手示指，急往我院就诊，时见左示指中节青紫肿胀，局部水疱形成，左手示指、左前臂明显肿胀，治疗予抗蛇毒血清、激素静滴，中药外敷内服等处理，经治患者左臂肿胀明显消退，然左手示指中节瘀紫，因未坚持治疗，继续从事工作，而见局部肿胀扩大，渗液，于日收入病房。入院时患者左示指肿胀不适，活动不利。检查：左食指肿胀明显，肤色微红，肤温不高，尺侧可见一2cm×6cm的疮面，上有黄褐色痂盖附着，疮面较干燥，挤压痂盖可见少量淡黄色脓水渗出，压痛不甚，手指屈伸不利，舌质偏红，苔薄黄腻，脉弦细。辅助检查：X线摄片提示左食指中节骨质吸收。脓液细菌培养示金黄色葡萄球菌生长。辨为余毒未尽，脉络阻塞。治宜益气养阴、和营清热托毒。处方：生黄芪30g、太子参12g、白术9g、茯苓12g、姜半夏12g、薏苡仁12g、生地20g、当归12g、赤芍15g 、丹参30g、桃仁12g、制大黄9g、皂角刺12g、水蛭9g、蜈蚣2g 、白芷12g、七叶一枝花30g、白花蛇舌草30g、丝瓜络12g、桑枝12g、补骨脂15g、生甘草9g。予九一丹外用、金黄膏厚贴以煨脓。经治6天，疮痂渐脱，可见淡黄色筋膜组织，疮面渗出明显，予“蚕食疗法”逐步清除坏死组织，续予九一丹、金黄膏外用；又7天，创面脓腐已尽，肉芽组织色鲜红，疮周上皮爬生缓慢，予复黄油、生肌散外用，红油膏薄贴；再 11天，疮面明显缩小，约1cm×0.5cm大小而出院。随访2周疮面愈合，食指屈伸欠利。
病案3。烧伤后瘢痕上溃疡。陈某，女性，65 岁。主诉：双下肢烧伤后破溃不敛3年余。于日不慎被汽油烧伤，烧伤面积20%（其中Ⅲо2%，Ⅱо5%，余为Ⅰо），在外院住院治疗10个月，除左小腿下方近踝处未愈合外，其余皆结痂，故出院自行换药，后该疮面也渐结痂。约半年后患者左小腿原烧伤面出现多处渗出，之后右小腿也出现破溃渗出。双下肢破溃疮面逐渐增多。曾先后辗转多家市级医院治疗，创面始终不愈，期间行植皮手术两次，移植皮瓣亦见溃烂坏死，创面仍未能愈合，于日入院。入院时双下肢胀痛，时有发热，体温波动于37.6℃－38℃之间。检查：双下肢皮色广泛瘀暗，左小腿后方见九处疮面，上方三处大小约4 cm×4cm，上方见绿色脓腐组织，下方五处大小约3cm×3cm，疮面位于陈旧疤痕上方，见一定量渗出，最下方近左足背处见一1 cm×1cm大小疮面，内见黄色脓腐苔，较干燥；左大腿后方见一3cm ×3cm疮面，疮内肉色鲜红，渗出不多；右小腿后方见一3×3cm大小疮面，疮面色红，少量渗出。舌质红，苔薄白腻，脉细。辅助检查：左小腿疮面脓液细菌培养示：绿脓杆菌生长（+++）。辨为气虚血瘀。治宜益气化瘀，健脾利湿。处方：生黄芪30g、太子参12g、白术9g、茯苓12g、当归15 g、丹参30 g、川芎9g、川牛膝12g、薏苡仁12g、忍冬藤30g、丝瓜络12g、水蛭9g、桃仁12g、皂角刺12g、鹿含草30 g、全栝楼（打）30g、枳实20g、火麻仁15g、肉苁蓉12g、生甘草6g。静脉滴注莲必治注射液，清开灵注射液等中药制剂。并根据创面情况辨证选药，外用八二丹、九一丹，红油膏于左小腿部，外用生肌散，红油膏于右小腿其左大腿部，并配合缠缚疗法，3天后体温消失，脓液细菌培养结果提示绿脓杆菌（-）。又3周后，双下肢胀痛减轻，创面面积明显减小，脓腐已尽，肉芽色仍偏暗，渗出稀薄，量多，血液常规检查提示白细胞2000×109/l，原方加黄精12 g、鹿角片（先煎）6g、龟板（先煎）6g、鸡血藤30g。予生肌散，复黄油、白玉膏外用。后疮面日渐缩小，又2周，患者左大腿，右小腿及左前臂疮面基本愈合，左小腿处皮肤色暗，疤痕疙瘩明显，疮面融合为两处，一为5cm ×2cm，一为3cm×2cm。复2周，仅余左小腿一2cm×1.8cm疮面，余处疮面均已愈合。续用前方内外合治，所有创面均愈合而出院，共住院66天。
病案4。神经营养性溃疡。患者蔡某，男性，47岁。主诉：左足底皮肤反复溃破４年，创面不敛1周。1982年患者腰部外伤中枢神经受损，双下肢感觉障碍。4年前左足外踝处磨出一水疱，破溃后愈合，后反复溃破。两年来左足底亦无明显原因反复溃破。1周前左足底再次溃破流脓，4天前左足外踝处亦破溃，两破溃处相通，伴发热，左腹股沟淋巴结肿痛。外院静脉滴注头孢拉定治疗后，体温平，左腹股沟淋巴结肿痛缓解，然局部创面未敛，流脓不尽，于日收入病房。入院时左足破溃处感觉障碍，身热平，纳可，夜寐欠安，小便调，大便2-3日一行。舌质淡红，舌苔白腻，脉濡。既往有尾骶部慢性骨髓炎史。检查：左足外踝处见一3.5cm×3cm疮面，左足底见一3cm×4.5cm疮面，两疮面相通，疮面内见黄白色脓腐组织及淡红色高突肉芽组织，未触及明显骨质，疮周暗红肿胀。辅助检查：白细胞数12.3×109/l,中性粒细胞70.4%，单核细胞4.9%。辨为湿热下注。治宜清热利湿、祛瘀通络。处方：苍白术（各）9 g、黄柏12 g、，薏苡仁12 g、萆薢15 g、当归12 g、赤芍15 g、丹参30 g、虎杖30 g 、白花蛇舌草30 g、皂角刺12 g、生黄芪15 g、牛膝12 g、威灵仙15 g、生甘草6 g。静滴清开灵、脉络宁清热解毒、活血通络。外用金黄膏、八二丹，红油膏纱条贯穿两疮面引流。10天后左足疮面大小约2cm×2cm，2cm×2cm，脓腐较少，肉色暗红。守原方内服，予九一丹、红油膏纱条、金黄膏外用。又２周，疮面大小约2cm×2cm，2cm×1.5cm，脓腐已尽，肉色暗红，新肌生长。舌质淡红，舌苔薄白，脉濡。辨为气虚血瘀。治宜益气养荣，托里生肌。处方：生黄芪30g、党参12g、白术9g、茯苓12g、姜半夏12g、薏苡仁12g、当归12g、赤芍15g、川芎12g、丹参30g、水蛭9g、桃仁12g、牛膝12g、威灵仙15g、大枣10g。并予生肌散、白玉膏外用。再4周，疮面愈合出院，共住院52天。
病案5。性溃疡。患者萧某，女性，69岁。主诉右下肢红肿热痛，溃破不敛6月。患者有足癣史5年。丹毒病史3年，平素时有发作，右下肢为甚，大多自行服用“头孢类抗菌素”，病情反复。2002年6月以来患者右下肢红肿热痛持续不退，局部出现一3cm×3cm大小的溃破疮面，往本市多家医院求医，经中西医多种治疗，疮面不敛反而日渐扩大，脓腐增多。于日收入病房。入院时患者午后低热，疮面未敛，疼痛剧烈，口渴引饮，纳食不馨，大结，夜寐不安且不能平卧。查体：体温T 36.7℃，气促，不能平卧，二肺呼吸音低，心影扩大，HR　96次/分,心尖区及SM吹风样杂音。双下肢肿胀，以右下肢尤为明显，右下肢中下段大片皮肤掀红灼热，触痛明显，近踝部可见一破溃疮面，环绕小腿1周，约40 cm×10cm，疮内见大量黄色粘稠脓腐，味秽臭，右足背外侧缘见一破溃疮面，大小约3 cm×4 cm，疮面较干燥，疮内见黄褐色脓腐组织，舌质红，苔白腻，脉弦细。辅助检查：血白细胞数14.2×109/L,中性粒细胞 93.1%,单核细胞4.9%；血糖18.6mmol/L；血CO2-CP15.5mmol/L；Cr182.8umol/L,Bun 26.29mmol/L；脓液细菌培养提示绿脓杆菌生长。胸片示心影明显扩大，两肺纹理增深。诊断为右下肢慢性溃疡，糖尿病2型,、心衰，心功能4级，慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后在用诺和林Ｒ控制血糖，凯复定控制感染，氨力农、多巴酚丁胺控制心衰等基础上，内服凉血清热、解毒利湿中药，处方：生地30ｇ、赤芍12ｇ、丹皮9ｇ、苍白术（各）9ｇ、黄柏12ｇ、生薏苡仁12ｇ、土茯苓30ｇ、萆薢12ｇ、虎杖15ｇ、牛膝12ｇ、川黄连9ｇ、忍冬藤30ｇ、马鞭草12ｇ、鹿含草30ｇ、水蛭9ｇ、皂角刺12ｇ、炒谷麦芽30ｇ（各）、火麻仁12。静脉滴注莲必治注射液、清开灵注射液等中药制剂，予八二丹、红油膏外用。3天后，辅助检查：血白细胞数 10×109/L,中性粒细胞 85.9%,单核细胞 4.9%，血糖1０.６mmol/L,CO2-CP& 22.1mmol/L，予诺和灵30R控制血糖。又7天（12月２日），诸症改善，已能平卧，双下肢肿胀明显消退，疮面脓腐大部分脱落，舌苔薄白，质红，脉弦细。脓液培养示无细菌生长，停用氨力农、多巴酚丁胺, 予丹参注射液静脉滴注。中药予益气养阴、清热利湿方内服。处方：生黄芪30ｇ、太子参12ｇ、苍白术（各）9ｇ、茯苓12ｇ、生薏苡仁12ｇ、生地12ｇ、天花粉12ｇ、黄精12、赤芍12ｇ、丹参30ｇ、黄柏9ｇ、牛膝12ｇ、玉米须30ｇ、皂角刺12ｇ、鹿含草30ｇ、生甘草6ｇ。外用红油膏、九一丹、生肌散。再1周后（１２月９日），停用抗生素。复1周（１２月１６日），右下肢疼痛轻微，偶有胸闷心悸，疮面肉色鲜红，触痛（-），前方去皂角刺，加水蛭9ｇ、桂枝6ｇ、枳实9ｇ，外用生肌散、复黄生肌愈创油、白玉膏。以后渐减清热利湿之品，渐加山药15ｇ、熟地12ｇ、当归15ｇ等。至日，疮面愈合出院，血糖6.2 mmol/L,血常规：血白细胞数5.8×109/L, 中性粒细胞67.5%,单核细胞 21.4%，尿糖（-），共住院86天。
2.&&&&&& 讨论
慢性皮肤溃疡,如糖尿病、动脉供血不足、静脉回流不畅、压迫性、放射性、外伤性等引起的皮肤溃疡, 是中医外科常见病、多发病。西医学治疗多集中在防止创面感染和对创面进行保护，如抗感染、外科清创术、植皮术、多种敷料和创面覆盖物、维生素类和锌制剂等治疗或用外用生长因子以调控创面愈合，有一定疗效。中医学认为，慢性皮肤溃疡，临床多见创面难敛难收，加之多经过反复清疮，多种药物浸润等治疗。故正气虚损、脉络瘀阻，无力托毒外泄，使邪无出路，湿热毒邪蕴结为发病主要关键因素。治疗当针对上述基本病机，制定相应的“补”、“通” 、“清”治疗原则，在多年临床观察中发现其能明显促进与加速创面愈合、减少瘢痕形成。在上述5则病案中，均为慢性皮肤溃疡，创面愈合困难。然这5例患者又有各自的特点，虽然均采用了祛腐、化瘀、生肌的外治诸法以及补益、通络、清解的内治大法，并多用生黄芪、皂角刺扶正托毒中药，促使毒邪移深就浅，透脓达邪外出；桃仁、水蛭化瘀通络，能搜剔络脉之瘀浊，使络脉通达，瘀浊俱化，大剂量的黄芪与化瘀通络之品相伍，寓化瘀于补气之中，但具体的治疗方法却有所差异。
病案1、2中，患者创面均呈干性坏疽溃疡，导致药物难以到达靶组织，疮面修复难以进行。因此，先用金黄膏、红油膏等油膏厚贴以煨脓，使坏死组织软化，再行“蚕食疗法” 逐步分批清除变性坏死组织，并用八二丹、九一丹拔毒提脓祛腐，待腐脱新生时，则以用生肌散、红油膏、复黄生肌愈创油膏纱布、康复新溶液等保持创面湿润，促使其敛创收口。然病例1为化疗药物外渗后形成溃疡，病程长，化瘀通络还选用破血逐瘀的莪术、虫类搜剔的蜈蚣，并伍用清热解毒的白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英等；病例2为眼镜蛇咬伤后形成溃疡，眼镜蛇的蛇毒为风火毒，风毒易传里化火，火毒炽盛易生风，风火相煽，则邪毒鸱张。治疗选用清热解毒，活血通络，祛风化痰之品，如七叶一枝花、白花蛇舌草、丝瓜络、桑枝、白芷等，注重蜈蚣、水蛭等虫类药物的运用，因其走窜搜剔通络驱风，且有“以毒攻毒”作用。病例3中，患者为烧伤后瘢痕上形成溃疡，络脉瘀阻较甚，除应用黄芪、桃仁、水蛭外，又选用忍冬藤、丝瓜络、鸡血藤等藤类通经入络之品；病久，气血不足，络道亏虚，当补益气血，多用龟板、鹿角等血肉有情之物填补络道，助养新肌生长。病例4中，为神经营养性溃疡，气血不足、脉络瘀阻为基本病机，以益气化瘀贯穿始终，然早期注重清热利湿解毒，后期注重健脾益气血，以助养新肌生长。病例5中，为糖尿病性溃疡，创面巨大，病情重，并发症多，早期着重中西医结合的整体治疗，在全身状况控制稳定后，以益气养阴、化瘀通络为大法，分期辨证论治，获得成功。此5例慢性皮肤溃疡患者，均在中医全身分期辨证论治调节整体同时，注重并细化创面的局部辨证，分阶段综合有序联合应用祛腐、化瘀、生肌外治诸法，如贴敷、蚕食、湿敷、垫棉、缠敷等，取得了较好的疗效。
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皮肤溃烂有癌变风险 需谨慎对待
蚊虫叮咬，烧伤烫伤等皮肤的损害都是常见现象，一般情况我们会自行处理，涂抹一些药膏，但是专家提醒，慢性皮肤溃疡如不及时科学的治疗会有癌变的风险，下面就来听听专家的介绍。
50多岁的老叶在菜地干活时，腿上被不知名的小虫子咬伤，不仅起了包而且还很痒，老叶随手抓了几下，结果把皮肤抓破了，伤口很快肿了起来，接着出现溃烂，很长时间都好不了。大约三年后，老叶整个人变得很消瘦，去医院检查才惊讶地发现，腿上那个一直没好的伤口竟然发生了癌变，癌细胞已经转移到了肺部。
小吴有一次坐摩托车不小心被排气管烫伤，腿上留下一块鸡蛋大的伤口。后来伤口出现化脓，小吴听朋友介绍自己拿了些草药敷在伤口上。几个月下来，小吴腿上的伤口不停溃烂，最后整条腿竟肿得像只&大象腿&。到医院检查后才知道，他腿上的皮肤慢性溃疡已经引起了败血症。
不治疗几月就会癌变
&慢性皮肤溃疡没有及时治疗而引起严重后果的病例，如今并不少见&，专家指出，慢性皮肤溃疡虽然是一种常见的多发病，但却非常容易被忽视，&如果不及时治疗，会出现很多并发症，短的七八个月，长的七八年，就可以导致局部细胞基因突变，转成癌变&。
此外，慢性皮肤溃疡患者经常出现几种细菌混合感染的情况，&其中既有厌氧菌，也有需氧菌，这些细菌使得溃疡部位臭味特别重，不仅影响自己的生活质量，也影响到他人&。因血糖高而出现糖尿病足的患者，脚趾头整个烂掉后，就会出现非常难闻的尸臭味。
严重者可因败血症死亡
不仅如此，慢性皮肤溃疡还会加重患者全身主要器官的负担。当具有器官毒性作用的细菌产物通过血液循环到达身体的主要脏器后，可使器官逐渐衰退，促进病人死亡。
有些患者还会出现全身感染，并最终导致败血症死亡。此外，由于细菌长期、慢性地消耗营养，也会加重病人的衰竭死亡。
自行处理易感染
专家表示，不少慢性皮肤溃疡的患者一开始病情并不严重，但由于患者自身的疏忽，加上采取了不当的处理方法，最终便导致病情的恶化，&有些老百姓被蚊虫叮咬后，自己抓破伤口，就拿点中药或草药去敷，由于伤口没有经过早期清创，很容易感染扩大。还有的人自己往伤口上贴药膏，殊不知药膏本身就不透气，慢慢地伤口感染扩大，最后造成皮肤坏死&。此外，有些患者因车祸造成小腿、大腿等肢体皮肤挤压式撕脱伤，也需要特别注意，&表面上看只是皮擦伤了，但实际上里面血管已经断了，皮肤已经坏死&。
提醒市民，一旦出现皮肤溃烂，即使面积很小，直径只有两三厘米，最好也要去看医生，千万不要因小失大，如果患者皮肤烂掉一块，经常换药也不好，甚至有扩散趋势，更要提高警惕。
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