微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科的应用研究-医学教育网-青年人
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微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科的应用研究
来源：青年人()&更新时间： 15:44:42 &【字体： 】
摘　要　目的：探讨应用微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科治疗重症颅内出血性疾病的疗效。方法：应用“微创介入颅内出血(血肿)清除技术”之系列手术，治疗高血压脑出血(HIH)、脑室出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、慢性硬膜下血肿等颅内出血性疾病122例。结果：存活92例，死亡30例，死亡率24.59%。对87例随访1～30个月，按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分，ADL143例，ADL219例，ADL314例，ADL47例，ADL54例。结论：该技术创伤小，效果好。在神经内科开展此项治疗，有利于病人的急救、系统性治疗与康复。　　关键词　微创　介入　颅内出血　颅内血肿
　　我们在陈氏［1］碎吸术、贾氏［2］射流术的基础上，形成了一套对颅内出血(血肿)分型、因型施治的方案，总结发展为“微创介入颅内出血(血肿)清除技术”，并于1997年元月～1999年8月在神经内科病房(其间本科收治各种颅内出血437例)对122例重症颅内出血病人应用该技术实施手术治疗，取得了显著的疗效，现报告如下。
资 料 与 方 法
　　1.一般资料：本组男63例，女59例； 年龄34～83岁，平均56岁。既往有高血压史74例，病后血压高108例，手术前意识状态临床分级［3］：所有病人均有意识障碍，Ⅱ级21例，Ⅲ级49例，Ⅳ级37例，Ⅴ级15例。　　2.病种与CT：所有病人均行头颅CT检查，血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田氏方程估算。　　脑出血97例，原发部位：壳核52例(30～49ml 6例、50～79ml 20例、80～99ml12例、≥100ml 14例)，尾状核5例(&10ml 3例、10～20ml 2例)，丘脑14例(&15ml 6例、15～25ml 5例、&25ml 3例)，皮层下8例(30～50ml 2例、50～79ml 3例、≥80ml 3例)，脑干9例(2～6ml)、胼胝体1例(4ml)，小脑6例(&10ml 2例、10～29ml 3例、≥30ml 1例)，原发性脑室出血2例。其中，出血破入脑室系统62例。　　原发性蛛网膜下腔出血(SAH)18例，其中继发第四脑室以上积血、急性梗阻性脑积水5例。　　慢性硬膜下血肿7例，均造成同侧侧脑室受压、变形或消失，中线移位5～30mm，血肿量40～140ml。　　3.手术方式：我们总结发展的微创介入颅内出血(血肿)清除技术包括以下6种手术方式。　　①碎吸液化引流术(45例)：应用于高血压脑出血(HIH)幕上已凝固大血肿(&50ml)，采用大连医大医疗器械公司生产的LXS-Ⅱ型颅内血肿碎吸器，完成碎吸过程。　　②抽吸液化引流术(17例)：应用于HIH已凝固的中量或深部血肿(20～50ml)、慢性硬膜下血肿。置管后用50ml空针抽吸出数毫升血液后，行液化引流术。　　③射流(液化)术(14例)：采用北京万特福公司提供的YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针，应用于发病时间较短(≤7小时)病情危重的半球内大血肿病人，对于已凝固血肿可喷射液化剂清除血肿，活动性出血可在引流的同时向血肿腔内喷射低温(&10℃)0.5%去甲肾上腺素或立止血止血。　　④脑室外引流术(13例)：应用于中小量的原发或继发性脑室出血、SAH并梗阻性脑积水，采用自制颅脑外引流器引流。　　⑤脑室内液化外引流术(26例)：应用于HIH继发多个脑室或全脑室积血铸型，选择患侧或双侧侧脑室，行液化引流术，引流器同④。　　⑥腰穿脑脊液(CSF)生理盐水(NS)置换术(38例)：应用于较重的SAH或脑室出血的辅助性治疗。腰穿成功后，分次间断差额CSF与NS置换(放出5～8ml，注入4～6ml NS)，每次腰穿置换CSF总量20～40ml，间隔1～2天进行一次，一般进行1～4次腰穿。　　其中，①、②、③三种手术方式针对大脑半球或小脑血肿的排空，④、⑤应用于清除脑室内积血，⑥用于蛛网膜下腔出血的清除。　　依据出血(血肿)类型和病情选用1种或几种手术方式进行治疗。对于①～⑤手术方式的液化、引流，在局麻下，采用直径3～5mm钻头钻孔，选用相应规格的硅胶管，液化剂为尿激酶，用量依据血肿大小、凝固或液化程度，一次用量0.3～6万U，配制2～5ml，沿硅胶管注入血肿腔，夹闭4～6小时开放引流，尿激酶总用量1～25万U。CT动态观察出血(血肿)变化，及时调整引流管的位置，若出血基本消除可拔管。　　4.脑出血手术时机的选择：意识在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级生命体征尚稳定者，多选择在病后12～48小时于神经内科微创介入治疗室内进行手术治疗； 对于意识在Ⅴ级或Ⅳb级、脑疝或生命体征不稳定者，立即手术。
结 果 与 预 后
　　122例重症颅内出血病人经以上1种或几种手术治疗及综合性治疗，出院［4］85例(基本痊愈19例，显著进步33例，进步27例，无变化6例)； 死亡(住院期间)24例)(19.64%)，其中发生枕大孔疝的9例病人死亡6例； 另有13例自动出院。院外3月内死于近期并发症6例。共死亡30例，总死亡率24.59%。　　随访：对存活的92例中的87例随访1～30个月。按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分法［5］记分。结果：ADL1 43例，ADL2 19例，ADL3 14例，ADL4 7例，ADL5 4例。随访中发现7例慢性硬膜下血肿全部恢复正常。
　　1.手术时机　　超早期(≤7h)：持续出血或再出血是主要风险。但对于起病凶险、脑疝明显的病人，应即刻在床边或CT检查台上行射流术(数分钟完成)，及时减压，解除脑疝。　　早期(12h～5d)：虽有人报道［6，7］超早期(≤7h)手术疗效优于早期或延期手术，我们认为微创介入治疗的最大优点是操作简便、创伤小，但非直视血肿下进行手术，不能有效止血是其局限性。发病后12～24小时血肿已凝固，脑水肿亦不太重，此时手术治疗，再出血可能小，效果好。我们的实践结果亦证实了这一点。　　延期(&5d)：此时血肿周围脑组织损伤、脑水肿重，全身并发症多，疗效差。　　2.手术适应症与方法　　高血压幕上实质内出血：发病&7h、血肿&50ml，行碎吸液化引流术； 血肿(20～50ml)行抽吸液化引流术，抽吸较碎吸操作简便，创伤相对较小。　　脑干、小脑出血及SAH并急性脑积水：行单侧脑室外引流术解决幕上脑积水的问题，若小脑内血肿较大，并行血肿抽吸液化引流术。　　慢性硬膜下血肿：选择不能自行吸收的中大量出血病人，穿刺点选择在血肿上部，引流血肿时，仰卧位由于重力的作用，受压脑组织由下向上逐渐膨胀复位。若钻孔位于血肿下部或中间易于被膨胀的脑组织将引流口阻塞，在原血肿的上部形成小的血肿而不能继续引流。　　关于脑室引流：传统上选择含血量少的一侧(健侧)［8］，多因健侧积血相对较少，非凝固态，易引流。我们认为引流健侧造成该侧压力突然释放，左右侧压力差增大，造成大脑廉直疝，导致病情突然加重。我们有过这样的教训。引流患侧并行液化术能解决积血的根本问题，脑室内分次注入尿激酶(每次2～6d万U)是安全的，因原发病灶在脑实质内，加之CSF的不断分泌而将液化的积血引流出。　　我们认为年龄大、并发症多、意识障碍重、不是微创介入治疗的禁忌症。　　3.手术并发症　　颅内积气：多积于脑室系统或脑实质内。空气进入途径有：①行血肿碎吸或抽吸术时，血肿腔内造成负压，空气进入；②向脑室、血肿腔内注入液化剂时带入空气； ③引流时引流袋(瓶)放置过低。为此，碎(抽)吸时要间断进行，负压要控制在0.034kPa以下［1］； 注入液化剂时先回抽管内可能存在的空气； 引流袋要放置一定的高度(5～20cm)。　　低颅压：多见于行脑室外引流术时，引流袋(瓶)放置偏低，引流脑室液过多。　　发热：大多数属于颅内出血或手术引起的反应热，强调应用冰块降温，保护脑功能。　　出血：本组除超早期手术及SAH外，未发现有再出血。但对于无明显高血压史的皮层下出血，尤其年青患者(≤50岁)要排除动脉瘤的可能，必要时请颅脑外科会诊。　　感染：严格无菌操作，应用有效抗生素预防感染。　　总之，依据病人的病情分级、出血(血肿)分型，在个体化原则下，实施系统性、目标化的整体治疗，对重症病人行适宜的微创介入性治疗，用最小的创伤及早地清除出血，可以有效地预防、阻止由于出血并脑水肿所引起的并发症的发生，能显著地提高存活率，改善病人的生活质量。在神经内科病房开展此项手术，术前、术后由神经内科医生、护士全程管理，有利于病人的急救、系统性治疗与康复，具有广泛的推广应用价值。
作者单位：刘振川(山东省菖南人民医院　276600)徐立明(山东省菖南人民医院　276600)赵仕欣(山东省菖南人民医院　276600)王文英(山东省菖南人民医院　276600)张健(山东省菖南人民医院　276600)程宗平(山东省菖南人民医院　276600)卢立志(山东省菖南人民医院　276600)张继振(山东省菖南人民医院　276600)孙成表(山东省菖南人民医院　276600)孙玲(山东省菖南人民医院　276600)
1，陈牺光主编.高血压脑出血治疗新技术.第一版.沈阳：辽宁科技出版社，1995.2，贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志，)∶233.3，郭玉璞，王文志，李允德主编.中国脑血管病治疗专家文集.第一版.沈阳：沈阳出版社，.4，全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中临床疗效评定标准.中华神经科杂志，)∶387.5，卓大宏主编.中国康复医学.第一版.北京：华夏出版社，.6，陈恒年，主绍鹏，王振金，等.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，)∶38.7，张坚良，钱浪，王少成，等.钻颅碎吸术治疗高血压脑出血.微侵袭神经外科杂志，)∶115.8，刘玉光，王宏伟.自发性脑出血的外科治疗.山东医药，)∶43.
收稿日期：
&&&&责任编辑：刘小蜗&
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大剂量康力龙联合lsA补中药治疗SAA疗效研究
中华医学卫生杂志
急性髓细胞白血病缓解的治疗研究
中华医学卫生杂志
Comparing two arsenic trioxide administration methods in APL therapy
Chinese Medical Journal
The ferronemoglobin affects blood arsenic concentration and individual arsenic tolerance.
Efffects of arsenic trioxide on protein kinase C and cytosolic calcium in ventriclar myocardium of ginee pig.
Compare two arsenic troxideadministration methods in APL therapy.
Effect of administration styles of arsenic trioxide on the intracellular arsenic concentration and the efficiencies of differentiation and apoptosis.
Effect of protein tyrosine kinase,protein tyrosine phosphatase and protein kinaseC on the apoptotic process of leukmia cells and human cortex neurons managed by arsenic trioxide.
Clinical and experimental study on cardiac effects of general dosage arsenic trioxide on APL patients.
British Journal of Haematology
Sensitivity and As203 concentration in cell.
British Journal of Haematology
Random and contrast study on two arsenic trioxide administration methods in APL therapy.
British Journal of Haematology
Effect of pH on inhibition and enhancement of Lurminlo-H202-Co2+chemiluminescence by phenolic compounds and aminoacids.
Photochemistry and Photobiology
护理记录存在的缺陷及措施
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护理干预对高血压病人遵医行为的影响
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糖尿病足的防治与护理
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运用心理护理解决病人排便障碍一例
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高血压病人的健康教育
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原发性高血压病人疾病知晓水平的调查分析及健康教育
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强化急救意识提高护士的急救技能
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消毒包内灭菌指示卡放置与灭菌效果的观察
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做好消毒供应室工作防止血源性疾病的传播
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对一次性输液器注射器管理的探讨
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颅脑损伤的麻醉处理分析
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罗哌卡因腰麻在妇产科手术麻醉中的临床应用
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镇痛泵在前列腺摘除术后的应用
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气管插管在小儿扁桃体摘除术麻醉中的应用
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组织细胞坏死性淋巴结炎的研究进展
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阿力克治疗硬膜外麻醉后病人寒战反应的临床观察
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甲亢病人静吸复合全麻和异丙酚靶控输注苏醒期的临床观察
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氯胺酮对失血性休克家兔细胞因子和抗氧化系统的影响
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小儿骶管阻滞麻醉效果观察
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瑞芬太尼靶控输注复合颈丛阻滞用于甲亢手术的临床观察
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颈丛麻醉联合瑞芬太尼微量泵输注用于甲状腺手术的临床观察
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硬膜外阻滞治疗输尿管结石性绞痛的疗效观察
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异丙酚复合芬太尼在无痛人流术中对患者MAP、HR、SPO2的影响
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绞股蓝皂甙对糖尿病大鼠肾脏氧化应激影响的研究
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全麻联合骶管阻滞与单纯全麻在小儿手术中的应用比较
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钙增敏剂MCI-154改善失血性休克导致的心肌抑制的实验研究
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等辐射分析法研究全麻诱导时异丙酚、依托米酚催眠相互作用
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奈福泮治疗硬膜外麻醉后患者寒战反应的临床观察
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硬膜外术后镇痛用于前列腺汽化电切术病人的安全性
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微泵硬摸外麻醉用于分娩镇痛80例分析
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腰麻和硬膜外联合麻醉在前列腺切除术中的应用
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扩张性心肌病行心脏硬膜外阻滞治疗的临床观察
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硬膜外术后镇痛加用控止恶心呕吐药物的临床效果观察
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Stimupls神经刺激器应用与臂丛神经阻滞麻醉的临床观察
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全麻复合硬膜外阻滞在上腹部手术中的应用体会
健康大视野医学分册
吸入麻醉预处理诱导降钙素基因相关肽对脑胶质细胞胶质纤维酸性蛋白表达的影响
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昂丹司琼用于预防妇科术后镇痛时恶心呕吐的临床观察
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颈间盘突出前入路手术瑞芬太尼的临床应用
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小儿靶控丙泊酚-咪哒唑仑-氯胺酮临床观察
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