2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐 - 心血管内科资源版 - 爱爱医医学论坛
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
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日，在米兰举行的ESH年会上，具有里程碑式意义的临床管理指南即《2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南》正式发布。该指南强调，高血压治疗面临的主要问题包括医生及患者对生活方式的重视程度不够、在启动及强化药物治疗的问题上常犹豫不决以及医疗保健系统的结构性缺陷。新指南对高血压治疗的几项推荐做了明显修改，包括降压目标、降压治疗启动时机、药物联合治疗方案等，对血压监测、心血管危险因素评估、生活方式干预、特殊人群治疗及肾脏去神经术等各方面具有新的论述。
　《2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南》的编写历时18个月，来自ESH及ESC的编写组成员先后召开了数次会议以最终确定指南的相关内容，内部评审员及40位欧洲评审员对新指南进行了2次评审。ESC及ESH的指南编写工作组主席在指南的编写工作中进行了通力协作。新指南首次根据推荐的等级及证据水平对证据进行了分级，最终版本的新指南将同步发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。
　　欧洲新指南撰写工作组对上一版指南（2007版指南）发布后的相关数据进行了回顾分析，对其中的18项具体诊断及治疗推荐做了明显的修订。
　　一项重要的变化是推荐降压目标的改变。新指南推荐所有患者降压治疗的目标收缩压为140mmHg。这与2007版指南不同，07版指南推荐中低危患者的血压控制目标为140/90 mmHg，高危患者的血压控制目标为130/80mmHg。新指南编写工作组修改降压目标值的原因在于，目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的两种靶标值。
　　欧洲新指南的其他变化包括：
　　强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性；
　　更加强调对心血管及其他疾病的总危险因素进行评估。大多数高血压患者伴有器官损害、、其他心血管危险因素等额外危险因素，因此在开始治疗前及随访期间需要对这些危险因素进行综合考虑。
　　特别关注糖尿病患者、年轻患者、老年患者、老老年患者、妊娠女性等特殊人群，并就极具应用前景的顽固性高血压治疗方法--肾脏去神经治疗进行了推荐。
　　对如何及何时开始应用降压药物给出新推荐。新指南认为，对正常高值血压无需进行治疗，单药治疗时无特定优选药物，并更新药物联合治疗方案。新指南对一线降压药的选择持较为开放的态度，强调降压药物的获益很大程度上取决于其降压作用。因此，新指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定改选用哪种药物。
　　【指南新知】
& && &[ESH ESH/ESC高血压管理指南更新要点
　　欧洲新指南基于新证据，对高血压诊断和治疗都有修订，以下是其中最重要的更新：
　　●欧洲高血压和血压控制的流行病学数据
　　●家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）
　　●更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义
　　●重新强调整合血压、心血管风险因素、无症状性器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义
　　●更新无症状性器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义
　　●重新考虑超重和高血压患者体重指数目标
　　●年轻患者的高血压
　　●降压治疗的启动：更多循证医学标准，正常高值血压不推荐药物治疗
　　●血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一目标值即140 mm Hg
　　●起始治疗方法自由选择，无等级排序
　　●修正首选两种药物联合治疗方案
　　●达到血压目标值的新治疗步骤
　　●详细论述特殊情况下的治疗策略
　　●修正老年患者高血压治疗推荐
　　●八旬老人的药物治疗
　　●特别关注难治性高血压和新治疗方法
　　【名家访谈录】
　　◎德国柏林Charité-University Medicine Thomas Unger 教授专访：欧洲新指南解读
　　2003年欧洲高血压新指南及其2007年和2009年的再评估版本，是相当保守的指南。这些版本以单药治疗为起始治疗方案，只有在严重高血压患者中，可以采用低剂量联合用药起始方案。目前，这种保守策略显然改变。当前的策略是可以早期使用联合方案，而且不局限于低剂量联合，可以根据具体情况决定是否起始即使用高剂量或者固定复方片剂。固定复方片剂可提高患者服药依从性，因此更受青睐。新指南将允许医生更早使用联合治疗方案。
　　新指南更重视危险因素评估。年龄、不良生活方式如吸烟、超重等都是危险因素。有些危险因素无法改变，如年龄。有些危险因素可以测量，高血压本身就是一种可测量的危险因素，还有左心室肥厚、蛋白尿、胰岛素抵抗等。新指南更强调这些可测量的危险因素，指导临床医生如何评价这些危险因素。
　　新指南非常重视证据--事件驱动的医学和循证医学证据。指南总结最新临床试验提供的证据，分析其中的不足之处，并指出未来还需怎样的试验，是在更大人群中进行还是更注重个体化的小规模试验。
　　新指南与其他主要指南比较，如美国的JNC 7和英国的NICE指南。JNC 7已问世多年，至今未出新版本。JNC7以利尿剂为首选一线降压药物，ESH新指南显然与之不同。NICE指南非常具体化，对不同人群如何在不同阶段使用不同药物有详细论述，ESH指南也与之不同。ESH指南对药物选择的推荐相当宽松，医生可自由选择。
　　指南编写工作组联合主席Giuseppe Mancia教授：新指南肯定是对整个高血压治疗领域的最重要论述，将成为未来高血压治疗的基础。世界卫生组织已经确定高血压是全球死亡率的主要危险因素，指南强调，公众需要认识到高血压非常常见。不仅如此，医生及患者还需要知道我们有控制高血压的好的治疗方法。
　　指南编写工作组联合主席Robert Fagard教授：我们很高兴能够公布这些以循证为基础的综合管理指南。我们入选并分析了2007版指南发布以来的很多著名研究及很多新的研究结果，因此是时候发布2013版最新修订的指南了。新指南中入选了大量的随机对照试验，并将所有证据进行等级分级，因此医生能够对每项推荐的循证证据强弱一目了然。现在最重要的事情是医生在临床实践中应用这些推荐。
　　※2013ESH/ESC高血压管理指南三大亮点
　　第23届欧洲高血压学会年会（ESH 2013）于-17日在意大利米兰召开。会议期间《2013 ESH/ESC高血压管理指南》的正式发布是会议最具备受瞩目和最具话题性的焦点内容。最新欧洲高血压指南有三大亮点。
　　1、强调了诊室外血压的重要性，对于高血压的诊断与治疗评估除了诊室血压之外，明确指出诊室血压测量（包括家庭测量以及24小时动态血压的测量）在高血压诊断和治疗评估中的重要作用。其中尤其重视家庭测量血压在高血压诊断与管理的地位。与诊室血压相比，诊室外血压与心脑血管事件的相关性更强，而且诊室外血压提供医疗环境外的血压数据，更能反映患者的真实血压水平。
　　2、降压靶目标值的调整，最新欧洲高血压指南在降压靶目标值上进行了调整，无论是高危还是低危的高血压患者，收缩压的目标值全部是＜140mmHg；除糖尿病患者舒张压靶目标值调整到85mmHg外，其他患者的舒张压靶目标值均为＜90mmHg。ESC/ESH联合主席Mancia指出：基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理。
　　3、最新欧洲高血压指南第一次提出了血压管理的问题。指出这种以患者为核心包括医生、社区等各个相关方面的有效的全方位的血压管理可以更有效降低血压。
　　※2013ESH/ESC高血压管理指南药物治疗推荐
　　◆利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACE抑制剂类及ARB类五大类药物均是起始及维持单药或联合治疗的适宜之选。
　　◆对某些特殊患者而言，某些药物更具靶器官保护效应而被优先推荐。
　　◆利尿剂：不推荐首选某种利尿剂，不认为与其他利尿剂相比，某种利尿剂更具临床优势。
　　◆钙离子拮抗剂：其疗效及获益到底是优于还是劣于利尿剂及ACE抑制剂等其他药物尚需进一步验证。
　　◆ACE抑制剂及ARB类药物：能显著降低蛋白尿，改善心力衰竭结局，但两者孰优孰劣尚无定论。
　　◆单药治疗及联合治疗--在很多患者中，单药治疗常难以降压达标需改行联合治疗。联合治疗的优势在于两种药物机制互补，能减少不良反应，疗效更强，依从性更好，能为患者带来更多获益。血压显著增高或心血管高危患者可考虑行双药联合起始治疗。当双药联合治疗降压不达标时，可加用第三种药物或换用另一种双药联合治疗方案。联合治疗时不推荐或不鼓励两种RAS阻断剂联合应用；药物联合治疗的获益与降压程度呈正比，选择联合治疗方案时应首选临床试验中成功应用的组合方案；单片复方制剂可减少每日服用片数、提高依从性，应被推荐应用。
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
[ESHESH/ESC动脉高血压管理指南发布日，在 米兰举行的欧洲领域规模最大的大会ESH年会上具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布。今天由欧洲高血压学会（ESH）及欧洲学会（ESC）发布的该联合指南强调，高血压治疗面临的主要问题包括医生及患者对生活方式的重视程度不够、在启动及强化药物治疗的问题上常犹豫不决以及医疗保健系统的结构性缺陷。新指南对高血压治疗的几项推荐做了明显修改，于今天在意大利米兰举行的欧洲高血压学会年会上正式发布，并同时在线发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。ESH/ESC联合发布的动脉高血压管理指南第一版最先于2003年发布，随后成为世界上被引用率最高的医学文章。2007年两个学会对2003版指南进行了更新，根据高血压领域的宏观变化对高血压的管理进行了科学推荐，详细列举了降低高血压及其相关并发症的发病率及死亡率的相关措施。意大利米兰的Giuseppe Mancia指出，一直以来高血压都被视为“全球死亡率的主要危险因素”。欧洲高血压患者的比例占总人群的30%～45%。自2003版指南发布以来，这一数据一致居高不下，指南的撰写者对此感到非常失望。Mancia认为，如果处理得当高血压能够被控制，因此真的需要提高医生及患者对高血压这一疾病的认识程度。最新指南强调，生活方式干预是高血压预防的基石。生活方式干预的主要措施包括减少钠盐摄入（控制目标为现有水平的一半）、限制酒精的摄入、保持健康的体重、规律运动以及戒烟。患者及医生必须意识到一旦发生高血压就可以采用药物治疗。新指南强调，目前高血压诊疗所面临的主要问题包括对患者可能面临的高血压潜在问题重视程度不够，治疗的长期依从性较差以及医生的“惯性”（对血压控制不理想的患者未采取适当行动）。新指南的编写者指出，尽管大量证据表明高血压是主要的心血管风险因素，但多项研究提示很多人尚未意识到这一点，能够达到目标血压控制水平的患者极少。此外，欧洲各国的高血压护理水平存在较大的差异。与标准护理模式相比，让护士更多参与（充分发挥了护士作用）的以团队为基础的护理模式更为有效。2013指南撰写工作组对上一版指南（2007版指南）发布后的相关数据进行了回顾分析，对其中的18项具体诊断及治疗推荐做了明显的修订。主要的变化在于推荐降压目标的变化。新指南推荐所有患者降压治疗的目标收缩压为140 mmHg。这与2007版指南不同，<font color="#版指南推荐中低危患者的血压控制目标为140/90 mmHg，高危患者的血压控制目标为130/80 mmHg。新指南编写工作组修改降压目标值的原因在于目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的两种靶标值。新指南的其他变化包括：●强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性；●更加强调对心血管及其他疾病的总危险因素进行评估。大多数高血压患者伴有器官损害、糖尿病、其他心血管危险因素等额外危险因素，因此在开始治疗前及随访期间需要对这些危险因素进行综合考虑。●特别关注了糖尿病患者、年轻患者、老年患者、老老年患者、妊娠女性等特殊人群，并就极具应用前景的顽固性高血压治疗方法--肾脏去神经治疗进行了推荐。●对如何及何时开始应用降压药物作出了新推荐。新指南认为，对正常高值血压无需进行治疗、单药治疗时无特定优选药物，并更新了药物联合治疗的方案。新指南对一线降压药的选择持较为开放的态度，强调降压药物的获益很大程度上取决于其降压作用。因此，新指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定改选用哪种药物。新指南的编写历时18个月，来自ESH及ESC的编写组成员先后召开了数次会议以最终确定指南的相关内容，内部评审员及40位欧洲评审员对新指南进行了2次评审。ESC及ESH的指南编写工作组主席，在指南的编写工作进行了通力协作。新指南首次根据推荐的等级及证据水平对证据进行了分级，最终版本的新指南将同步发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。指南编写工作组联合主席Giuseppe Mancia教授指出，新指南肯定是对整个高血压治疗领域的最重要的概述，将成为未来高血压治疗的基础。世界卫生组织已经确定高血压是全球死亡率的主要危险因素，因此正如指南中所强调的公众需要对高血压的流行有更好的认识。不仅如此，医生及患者还需要知道我们有控制高血压的好的治疗方法。指南编写工作组另一位联合主席Robert Fagard教授说：“我们很高兴能够公布这些以循证为基础的综合管理指南。我们入选并分析了2007版指南发布以来的很多著名研究及很多新的研究结果，因此是时候发布2013版最新修订的新指南了。新指南中入选了大量的随机对照试验，并将所有的证据进行等级分级，因此医生能够对每项推荐的循证证据强弱一目了然。现在最重要的事情就医生在临床实践中应用这些推荐。”
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
　　2013ESH/ESC高血压管理指南降压目标值
　　与07版指南采用两种降压目标值（中低危患者140/90 mmHg，、心脑血管疾病或等高危患者130/80mmHg）不同，新版高血压指南以大量循证医学证据为依据修订对降压目标值的推荐。新指南推荐：
　　● 舒张压（DBP）推荐降压目标值为&90mmHg，仅糖尿病患者DBP需尽可能控制在80～85mmHg。
　　● 中低危患者：收缩压（SBP）降至140mmHg，因为与&140 mm Hg相比，将SBP降至140mmHg以下能显著减少不良心血管事件，故SBP应降至140mmHg以下。
　　● 老年患者：SBP≥160mmHg、年龄&80岁的老年人应将SBP控制在140～150mmHg，并尽可能降至140 mm Hg以下；SBP≥160mm Hg、年龄≥80岁的老年人则应根据其对药物的耐受情况选择SBP降压目标，尽可能将血压控制在140～150mmHg。这主要是因为多项随机试验显示，老年患者中140mmHg的降压目标很难实现，且老年人中强化降压获益的相关研究结果尚存争议。
　　● 高危患者：大量随机对照试验的结果均不支持将高危患者的血压控制目标设为130/80mmHg，故新指南推荐糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、冠心病、慢性肾病患者的SBP目标值为140mmHg。具体来说，糖尿病患者130mmHg以下的降压目标在临床实践中难以实现，且并不能显著降低主要心血管事件，故推荐糖尿病患者的SBP目标值为140mmHg，DBP为80～85mmHg。对既往有心血管疾病病史的患者以及慢性肾病患者，血压降至130 mmHg以下是否具有获益的研究结果存在争议，且临床实践中130mmHg以下的降压目标很难实现，故新指南推荐该类患者的SBP降压目标为140mmHg。慢性肾病患者降压旨在预防心血管事件及预防或延缓肾功能的恶化。
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
2013ESH/ESC动脉管理指南
& && &&&6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压学会2013科学年会（ESH）上，ESH/ESC联合发布了2013年动脉高血压管理指南，该指南对高血压的治疗建议做出了重要变动，同时在线发表在同行评议的期刊《高血压》、《欧洲心脏杂志》和《血压》。
& && & 最早一版的ESH/ESC高血压治疗指南于2003年制定，是世界上被引用最多的医学论文之一。2013年指南替代了2007年高血压治疗版指南，对高血压的治疗做出了科学推荐，反映了高血压研究领域的重要进展，并指出需要采取哪些措施以减少高血压和相关并发症的发病率和死亡率。
& && & 高血压是“全球死亡风险最高的疾病”。欧洲约有30%~45%的人患有高血压。自2003年第一版指南发表以来,指南作者对于高血压患病率一直居高不下表示失望。Giuseppe Mancia教授（米兰，意大利）指出，我们确实需要提高认识，如果治疗得当，高血压是可以控制的。
& && & 据该报告称，改变生活方式是预防高血压的基石，包括减少盐（大约减少至目前水平的一半）和酒精摄入，保持健康体重，经常运动和戒烟等。
& && & 此外，患者和医生必须意识到，一旦发生高血压，可以通过药物进行治疗。该指南指出，目前患者对于高血压的潜在危害缺乏认识，治疗的长期依从性差，医生存在“惰性”，面对血压难以控制的患者时没有采取适当措施。
& && & 作者指出，尽管大量证据表明，高血压是主要的心血管疾病危险，但研究表明，许多人仍然不了解这一疾病，因此血压达标率低。他们还指出，欧洲高血压治疗存在很大差异，但是基于团队以及护士参与度较高的治疗比标准治疗的成功率更高。
& && & 2013年工作组回顾了自上次修订版（2007年）以来的所有相关数据，18个具体的诊断和治疗领域发生了显著变化。
& && & 一个主要的决定是建议对于几乎所有的患者，收缩压目标值设定为140mmHg。与此相反，2007年版指南推荐中度至低危患者目标值为140/90mmHg，高危患者130/80mmHg。但Robert Fagard教授说（比利时 鲁汶）也指出，目前还没有足够证据来证明两个目标值。
& && & 2013年指南的内容其他变化包括：
& && &1） 家庭血压监测以及门诊血压监测的越来越重要。
& && & 2） 更着重于评估心血管疾病和其他疾病的总体危险因素。例如，大多数患有高血压的人，也有额外的风险因素，如器官损伤、和其他心血管疾病危险因素。这些都需要在开始治疗之前以及随访期间一并考虑。
& && & 3） 特别强调特殊人群，例如糖尿病患者、年轻人、老人，以及80岁以上年龄段患者的药物治疗，妊娠期女性也需要单独考虑。特别关注了新的治疗方法，如肾脏去神经支配治疗难治性高血压，虽然还需要进行更多试验，但有报道认为该疗法“有前途”。
& && & 4） 新指南对如何以及何时服用抗高血压药物予以阐述。报告指出血压正常高值无需治疗，单一药物治疗没有特殊偏好，对联合治疗的药物方案进行了更新。指南对于首选药物采取的是开放态度，很大程度上着眼于降低血压有益作用的证据。指南没有对药物划分等级（例如一线、二线、三线选择等），而是采取促进个体化治疗的方法，即帮助医生根据临床/患者人口统计学情况决定使用哪些药物。
& && & 2013年版指南制定历时18个月。ESC和ESH专责小组成员召开了数次会议以最终确定指南内容，除了内部评审，40名欧洲评审专家对内容进行了两次审查。ESC和ESH专责小组主席一起参与了指南的协调制定。该指南首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级。
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
最新欧洲防治指南
& && &欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）公布新的高血压管理指南，建议决策医生简化治疗，对所有患者控制收缩压低于140 mmHg。
& && &新指南对于特殊人群例外，如和老人。对于糖尿病患者，ESH/ ESC委员会建议医生控制患者舒张压低于85 mmHg。
& && &在年龄超过80岁的患者中，收缩压血压的目标应该是140～150 mmHg，但如果患者身体健康则可以低于140 mmHg。如果目标位低于140 mmHg，虽然医生应考虑病人除了身体健康因素外的心理承受能力，该建议同样适用于八旬老人。
& && &新指南在药物治疗方面转向了保守主义。国家医师应根据病人的整体心血管风险水平作出治疗策略。
& && &指南不是指令或要求，而是给执业医师的建议。虽然有一些是专家意见，但毫无疑问，血压超过140/90 mmHg会增加心血管疾病和卒中的风险，这些都是一个巨大的全球社会经济成本。
& && &ESC / ESH新指南是对2007年版的更新。根据ESC总裁Joseph Redon博士（西班牙瓦伦西亚大学），联合指南旨在减少高血压相关的发病率和死亡率。世界卫生组织调查显示，在世界范围内目前有1.5亿血压高患者。
& && &在新指南中高血压患者分为四类：正常高值血压（收缩压130～139或舒张压85～89 mmHg），1级高血压（收缩压140～159或舒张压90～99 mmHg），2级高血压（160～179收缩压100～109 mmHg舒张压），或3级高血压（收缩压＞180或舒张压＞110 mmHg）。血压管理的治疗决策应考虑存在或不存在其他心血管危险因素或器官的伤害/疾病（一个完整的风险评估算法的指南）。
& && &由于最佳身体质量指数（BMI）尚未知晓，指南建议BMI降至25 kg/m（2），男性腰围减少到102 cm以下的，女性腰围降至88 cm以下。体重降低5 kg可以使收缩压降低4 mmHg。
& && &高血压患者的有氧耐力训练可使收缩压降低7mmHg。
& && &医生通常可以改变低/中度风险的心脏病患者几个月的生活方式，以确定他们是否受血压影响。然而，对于高危患者，如果饮食和运动无效，通常应在几周内开始药物治疗。
& && &2013年指南的新重点是重视动态血压监测（ABPM）。家庭血压监测的主要优点是提供了大量医疗环境以外的测量数据。此外，家庭血压监测更容易发现终末器官损害和心血管事件。虽然院内血压仍是高血压诊断的金标准，在2013年的指南风险分层模型中，首先考虑的办是家庭血压监测。
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
深度解读ESH管理指南:领悟精髓 择善而从
中国医学论坛报 & &&&
6月15日，在意大利米兰召开的欧洲高血压学会（ESH）第23届科学年会上，ESH与欧洲心脏病学会(ESC）共同发布了《动脉高血压管理指南》。这无疑成为本次会议的最大亮点之一。中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授对该指南的更新要点进行了深度解析，使我们能全方位的了解指南精髓内容。
& & & & & & & & & & & & & & & & 张宇清在ESH会场
1、新版指南更新特点
宗旨不变，注重教育性
与前2版指南一致的是，新版指南仍然强调其是一部教育性的指南，并非简单指导医生如何做具体的检查和开具处方。因此，新版指南篇幅必然比较长，非高血压专业的医生阅读起来可能会感到内容冗长、可读性不强，但深入阅读即可发现，新版指南将高血压领域近年来相关进展进行了非常细致的阐述，堪称一部经典的临床高血压实用教科书。
证据分级细化，专家共识为精髓
与前版指南类似的是，新版指南由ESH和ESC分别选派专家参加指南撰写，并指定了共42名专家作为指南审阅人。与前2版指南相比，新版指南中的诊断和治疗建议首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级。这一直是ESC指南的标准模式，而与既往ESH所制定指南的风格不同。这种方法比较适用于涉及诊治范围比较窄、证据相对比较集中的疾病，而对于高血压这样涉及广大不同人群及合并众多临床疾病和并发症的疾病而言，真正证据水平较高的建议并不占多数，因此在很多方面也需要采用专家共识。
我们应在概念上有基本的认知，即应认识到证据缺乏（evidence lack） 不等于反面证据（evidence against），因此，由专家智慧凝结出的共识在高血压指导原则方面仍是不可或缺的，而这种智慧的凝结也需要今后研究的证据加以验证。因此，新版指南不仅是为现有问题提出建议，也为未来研究指出了重点方向，这正是这部指南的精髓所在。
基于最新证据，更新重点突出
与2007年版指南相比，新版指南在篇幅上略有缩减。新版指南重点增加了流行病学、高血压管理策略等章节，侧重于血压测量和难治性高血压方面的更新较多，阐述的内容更为丰富，对血压的起始治疗水平和血压目标值进行了重点修正。在新版指南的证据中，发表于2007年后的参考文献约占三分之二，这充分体现出指南的制定反映了最新的研究进展。
2、流行病学
新版指南中增加了近年来关于欧洲高血压及相关疾病流行病学趋势的数据，特别强调在西欧致死性脑卒中的发生率已显著降低，而东欧某些国家的致死性脑卒中还有所增多。同时指出，冠心病预防更应强调根据总体心血管风险进行综合干预，主要原因在于大多数高血压患者常合并多重心血管危险因素。以上内容构成了新版指南中诊断评估、治疗干预建议的基本理论和实践基础。
定义不变，诊室外血压受关注
新版指南一方面仍坚持诊室血压与心、脑、肾、血管并发症的发生呈独立连续性相关，另一方面也强调诊室外血压测量（家庭自测血压和动态血压）同样与上述并发症间存在这样的关联性。
根据诊室血压和诊室外血压方法定义的成人血压水平和高血压诊断标准与2007年版指南相同，未做更改。这充分反映出经过多年临床干预及流行病学研究，高血压的定义不太可能再有颠覆性的改变。
风险分层趋于细化和合理化
新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估（SCORE）模型对总体风险评估更新，这与2012年ESC在《心血管疾病预防指南》中提出的风险评估方法结果较吻合。此次修定更细化了其中内容，对慢性肾脏病不同阶段以及合并或不合并其他危险因素的患者进行了区分，不再将代谢综合征列入危险分层（表1）。就此，专家委员会指出，代谢综合征的定义和诊断标准有多个，目前表格中列出的3个危险因素与90%以上的代谢综合征重叠，因此风险分层表中未再列入代谢综合征。总体看来，这样的细化分层更加合理，细致分类也很有必要，但对一般临床医生，掌握起来可能会更加困难。
& & & & & & & & & & & & & & & & 诊室血压的诊断地位仍不可替代
新版指南强调，诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断及管理的“金标准”，但其局限性促使诊室外血压测量越来越多地被用于高血压诊治。诊室外血压测量包括动态血压监测和家庭血压测量，二者各有不足、互相补充，但并非互相替代，参考动态血压的诊疗过程常有更多高血压专科医生参与。这两种方法均有助于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压，且初步队列研究显示，这两种异常的血压类型可能与临床不良预后相关，前者危害稍弱。另外，新版指南也提出，由于含汞血压测量装置逐渐被淘汰，包括电子血压计在内的非含汞血压计将在医院中更多使用，有条件的话可尝试在诊室设立自动血压计，由患者自行测血压，这样可减少白大衣效应。同时测血压时应记录心率。
多项研究显示，对临床具有明确应用价值的动态血压参数仅包括白天、夜间及全天平均血压值，而近年来涌现的一些动态血压衍生指标，如血压变异的参数、血压晨峰和血压负荷等，仍处于临床研究阶段，尚不具备临床普遍应用的条件。与2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）高血压指南不同的是，新版指南并不要求所有高血压患者经动态血压监测确诊。
近年来，欧洲国家、日本等学者组织了多项关于动态血压和家庭血压测量的研究，其结果显示血压水平与预后明确相关，但由于一些衍生指标可重复性差、尚缺乏针对诊室外血压干预并以预后指标为研究目标的大规模临床试验，诊室外血压尚无法取代诊室血压在高血压诊治中的地位。
年轻患者靶器官损害评估待重视
新版指南仍着重强调对原发性高血压的诊断，对继发性高血压则主要是提出基本诊断和筛查方法，并未着墨很多。其主要原因在于，大部分继发性高血压常需高度专业化处理，并非本指南的重点。
新版指南在诊断评估部分特别强调了无症状性靶器官损害（包括心脏、血管、肾脏、眼和脑等）检测的重要性。目前多数研究仅重视老年或有并发症的患者，对年轻高血压患者相对忽视，但后者中并发症发生较少而无症状性靶器官损害的发生较多，对其忽视或有效干预不足常意味着可逆的靶器官损害会最终发展为不可逆的并发症，使患者进入高危状态。
须指出，对遗传因素与高血压这一多年来的重要研究热点，新版指南仅几笔带过。主要原因是，近些年来遗传学研究仅在一些少见疾病方面有进展，对高血压这样一个多因素所致疾病而言，遗传因素所起的作用非常有限，即使采用一些新的方法，也有一些新的发现，但还须对众多关联性研究结果进行深入的机制探索，离有效指导临床实践还有相当的距离
治疗时机及目标或存人群差异
该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致，无论对高危还是低危患者，收缩压目标值均为＜140 mmHg，且正常高值血压（130～139/85～89 mmHg）人群无需降压药物治疗（表2）。
& & & & & & & & & & & & & & & & 总体而言，基于循证原则，对2～3级和1级高危高血压患者，多项临床研究证实降压治疗可改善预后，但对1级的低～中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血压患者和老年1级高血压患者，并无临床研究证实降压治疗有益。新版指南中特别引用了在中国进行的FEVER研究，虽然其多数患者为1级高血压，但都合并危险因素及临床并发症，并非低～中危患者，因此也未能解决低～中危患者降压问题。另外，关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗，新版指南指出，根据目前证据，并无临床研究证实降压目标低于130/80 mmHg有益。对其他合并心、脑、肾脏并发症的患者，支持血压降低至130/80 mmHg的证据也并不强。因此，对于上述高危患者，新版指南建议血压的控制目标值应为140/90 mmHg，糖尿病患者血压应控制在140/85 mmHg以下。同时强调，对无合并症的血压正常高值人群，目前无临床研究支持给予降压药物治疗。
笔者认为，新版指南关于高危患者降压目标的更新有其合理性，基于现有研究确实无明确证据显示对欧美人群积极降压（＜130/80 mmHg）可获益。这对指导欧洲医师进行高血压防治无疑提供了充分的依据。然而，这些建议对我国高血压防治的指导意义仍须深入分析和取舍。一方面，我国流行病学研究显示，脑卒中发生率远高于心肌梗死的局面仍无明显改变；另一方面，我国近期完成的一些高血压临床研究显示，即使是在血压有效控制的情况下，我国高血压患者主要并发症仍为脑卒中，远多于心肌梗死。当然，我们更应强调降压治疗个体化，老年和冠心病患者的血压不宜降得过低，但从人群干预角度看，仍应强调对可耐受的高血压合并糖尿病患者，较低的血压控制目标（＜130/80 mmHg）利于减少整体心血管风险。
目前关于降压目标是否存在J型曲线的讨论很多，新版指南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决，关于降压理想目标的前瞻性研究有限，已完成的仅HOT、ACCORD研究，其他均为回顾性分析，因此无法得出确切答案，尤其是研究结果在不同人群的可应用性。因此在欧洲、中国和美国正在进行的ESH-CHL-SHOT研究（注：卒中后血压优化管理研究）和SPRINT研究都意图回答高危人群的理想血压控制目标问题，中国进行的CHINOM研究也意在探索在血压正常高值人群中是否需行降压药物干预。
药物治疗更新不大，新药研究待突破
关于证据等级的划分，在新版指南中，如根据常规证据水平，关于改善生活方式的治疗并无观察预后指标的随机临床试验，因此所有证据等级都是B级，但如果将血压控制作为终点，所有关于非药物干预策略的证据都是A级。
关于初始药物的选择和维持治疗，新版指南较前并无很大差异。但由于2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南提出了对噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂的质疑，新版指南特别就这两类药物进行了详细阐述，并指出，利尿剂（包括噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺）、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）这五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药。联合治疗的六边形推荐方法也无大变化，只是并未将钙拮抗剂与β受体阻滞剂的联合治疗作为优化推荐，基于FEVER等研究结果，仍将钙拮抗剂与利尿剂联合作为优化推荐。新版指南强调了单片复方制剂的优势，其中也有三种药物联合治疗，但对多效复方制剂的推荐仍持慎重态度。
总体看来，新版指南关于药物治疗的推荐并无很大更新，仍主要根据药物的适应证和禁忌证进行选择。由于多数高血压患者需要联合用药，因此强调某种药物较其他药物具有特别优势的意义并不大。另外，药物治疗方案没有重大突破也反映了一个重要问题，就是近年来关于药物治疗的研究比较少，针对仅有的新药肾素抑制剂的临床试验也未能取得令人满意的结果。高血压领域新药物中开发成熟的并不多，同时也缺乏预后终点研究的结果，这也是目前亟待突破的领域。
难治性高血压器械治疗尚须审慎
针对难治性高血压，近年来出现了一些新的治疗方法。短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压，尤其是国内外已开展了关于RDN的多项研究，但根据这些研究目前仍无法明确长期治疗是否可改善患者发生心血管事件和死亡的风险。因此，新版指南虽然在难治性高血压的阐述方面更详尽，但对于这些器械治疗仍持非常审慎的态度，对RDN的评价仅是“有希望（promising）”，并且建议参考欧洲高血压学会（ESH）已经发布的立场声明内容。
根据既往及本次ESH年会所投稿件情况，目前包括中国在内的许多国家都开展了RDN研究工作，但因开展时间不长，目前能够随访的病例数量有限，随访时间也较短。同时，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法，也是呵护这项“有希望”的技术能够尽可能造福更多高血压和相关疾病患者的一种有效措施。
5、疾病管理
高血压管理是新版指南在修订中特别增加的一部分内容，也是一个重要的亮点，涉及高血压的学科建设——优秀高血压中心的模式。
由于对高血压的管理涉及到多方面，许多患者在社区医院、私人诊所就诊，而这些场所并不都具备良好的检查手段和专科医生配备，因此，一些患者需要转诊至高血压专科医生及有条件的医院。出于对高血压患者整体管理和研究的需要，加强诊治研究团队的建设成为近年来ESH工作的一个方向。
目前，欧洲国家和世界其他一些国家已经有100多家ESH授予的优秀高血压中心，这些中心的重要职责就是兼顾高血压防治和研究，同时其成立也是出于疾病管理的需要。目前，高血压防治重心已由疾病终末期管理向靶器官损害阶段前移。同时，许多靶器官损害和继发性高血压的诊治越来越需要专业化的操作，团队合作在高血压防治方面的重要性已突显出来。
近年来，笔者曾多次撰文强调，我们应着眼于高血压防治前移这种趋势，加强我国高血压团队的建设和学科发展，以高血压作为切入点，进行全面的心血管危险因素干预；同时，也应加强研究工作，进一步提升我国学者在高血压领域的防治和研究水平，为改善国内外广大高血压患者的健康做出应有的贡献。
综上，2013年ESH/欧洲心脏病学会（ESC）发布的《高血压管理指南》保持了其一贯的教育性指南的特色，专家委员会认真分析了近年来国际上包括我国多项研究在内的高血压研究结果，在高血压的诊断评估、治疗和管理方面提出了针对性的建议，对我国广大从事高血压防治和研究的工作者有很好的借鉴意义。
具体到我国医师，应结合我国高血压患者的具体特点，领悟该指南的精髓，有所取舍，应用于临床实践；同时，也应认真参考指南中提出的各种有待解决的问题，结合我国实际情况，加强高血压及其相关疾病的临床研究，造福于国内外的广大患者。
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
本帖最后由 bqg2006 于
13:10 编辑
ESH/ESC2013：治疗联合用药最新指南
& && &日前，欧洲学会与欧洲高血压学会公布了最新的高血压指南，新指南的更改是基于几项大型的临床试验及研究结果。在联合用药治疗方面，新指南结合ADVANCE试验，FEVER研究以及ACCOMPLISH研究的研究结果，对多种联合用药方案进行了等级推荐。笔者从中摘取部分重要内容以飨读者。
& && &联合用药推荐组合
& && &下图显示，在联合用药方面，新指南推荐5种联合用药方案为首选组合：噻嗪类利尿剂联合血管紧张素受体拮抗剂；噻嗪类利尿剂联合钙拮抗剂；噻嗪类利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂；钙拮抗剂联合血管紧张素转换酶抑制剂；钙拮抗剂联合血管紧张素受体拮抗剂。不推荐联合使用ACEI类药物与血管紧张素受体拮抗剂。
& && && && && && && && && &
& & & & & & & & & & & & & & & &
& &&&图注：虽然临床上维拉帕米与地尔硫卓有时会和β受体阻滞剂联合用于改善永久性房颤患者心室率控制，但一般情况下β受体阻滞剂只可与二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用。
& &&&推荐治疗方案小结
& && && && && && && && && &
& & & & & & & & & & & & & & & &
& && && && && && && && && &
& & & & & & & & & & & & & & & &
前天 23:04
& &&&抗高血压临床试验中主要药物组合
& &&&下表数据显示，除了一种血管紧张素受体拮抗剂和钙拮抗剂（从未系统应用于临床进展试验），所有联合用药都在至少一个对照试验中被验证有效。对比不同组合的试验，每一种联合用药或多或少都在患者人群中得到应用，且疗效没有显著差异。不过，有两项试验例外，这两项试验中大部分患者接受“ACEI+利尿药”或“钙拮抗剂+ACEI”联合治疗，结果发现，这两种联合用药在减少心血管事件方面均优于“β受体阻滞剂+利尿药”联合疗法。毋庸置疑的是，其他几项研究中，“β受体阻滞剂+利尿药”组合疗效不劣于其他联合疗法，并有三项研究证实该组合疗效优于安慰剂组。但需要注意的是，在糖尿病易感人群中，“β受体阻滞剂+利尿药”组合引起的新发糖尿病病例多于其他组合。
& && && && && && && && &
& & & & & & & & & & & & & & & &
前天 23:08
& & 表注：ACE-I =血管紧张素转化酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体拮抗剂；BB=beta受体阻滞剂；CA=钙拮抗剂；CHD=冠心病；CV=心血管；D=利尿 的；ISH=单纯收缩期高血压；LVH=左心室肥大；NS=无显著性；RAS=肾素-血管紧张素系统；TIA=短暂性脑缺血发作。
信源地址：http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early//eurheartj.eht151.extract
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
非常不错的文章，拜读了，感谢楼主分享！！！
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
2013 欧洲高血压管理指南介绍
新指南更新在多项新的诊治循证证据基础上，新版指南较前一版指南有多处更新，主要在于：
（1）欧洲高血压及血压控制的流行病学数据；（2）强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPM）；（3）更新夜间血压、白大衣高血压和隐性高血压的预后意义；（4）重新强调包括整合血压、心血管危险因素、无症状器官损害和临床并发症在内的总的心血管危险的评估；（5）更新无症状器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼和脑的预后意义；（6）考虑超重和目标体重指数（BMI）对高血压的危险；（7）年轻人高血压；（8）降压起始治疗：更多循证医学标准，正常高值血压无需药物治疗；（9）血压的靶目标值：有更多循证医学标准，无论高危和低危患者，目标收缩压（SBP）均为140 mm Hg ；（10）单药治疗起始药物自由选择，无等级排序；（11）修改首选两药联合的方案；（12）更新达到目标值的治疗流程；（13）特殊情况的降压治疗策略；（14）更新老年患者降压治疗的推荐；（15）八旬老年人的降压治疗；（16）特殊关注顽固性高血压和新的治疗方法；（17）更加关注对靶器官损害的治疗；（18）对高血压病长期管理的新方法。
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
2013ESC动脉高血压管理指南(图表翻译）广西柳州市人民医院 作者：胡世红　黎荣山　 文章号：W13-7-8 18:53:20& & 目录表缩略语1.介绍1.1原则1.2新的方面2.流行病学方面2.1血压与心血管和肾脏损害的关系2.2 高血压的定义和分级2.3 高血压的患病率2.4 高血压和总体心血管危险因素
总体心血管危险因素的评估
对总体心血管危险因素评估推荐的总结3.诊断评估3.1血压测量
3.1.1诊室血压
3.1.2诊室外血压
白大衣（或孤立诊室）高血压或隐匿性（或孤立动态）高血压
诊室外血压的临床适应症
运动和实验室负荷时的血压
中心血压3.2 病史3.3 体格检查3.4 血压测量、病史和体检推荐的总结3.5 实验室检查3.6 基因3.7 寻找无症状性器官损害
临床价值和局限性
寻找无症状性器官损害、心血管病和慢性推荐的总结3.8 寻找继发型高血压4. 治疗方法4.1 支持治疗降低血压的证据4.2 启动降压药物治疗的时机
4.2.1既往指南推荐
4.2.2. 2级、3级高血压和高危的1级高血压
低到中危1级高血压
青年人的单纯收缩期高血压
老年人的1级高血压
正常高值血压
对启动降压药物治疗的推荐总结4.3 血压治疗目标
既往指南的推荐
低到中危高血压患者
老年人的高血压
“低一点更好”与J-型曲线学说
根据靶器官研究对目标血压的证据
诊室、家庭和动态血压目标
对高血压患者血压目标推荐的总结5. 治疗策略5.1生活方式改变
其他饮食改变
规律的体力运动
517 对采取生活方式改变的推荐总结5.2 药物治疗
降压药物的选择
单药治疗和联合治疗
对治疗策略和药物选择推荐的总结6.特殊情况的治疗策略
6.1 白大衣高血压
6.2 隐匿性高血压
对治疗策略和药物选择推荐的总结
6.3 老年人
631对老年降压治疗策略推荐的选择
, 6.4 年轻成人
口服避孕药
激素替代治疗
妊娠高血压的长期心血管后果
对高血压妇女治疗策略推荐的总结
对糖尿病患者治疗策略推荐的总结
6.7 代谢综合征
对代谢综合征高血压患者治疗策略推荐的总结
6.8 梗阻性睡眠呼吸暂停
6.9 糖尿病和非糖尿病肾病
对有肾病的高血压患者治疗策略推荐的总结
慢性肾病5D阶段
6.10 脑血管病
既往卒中或短暂性脑缺血发作
识别功能异常和白质病变
对有脑血管病变的高血压患者治疗策略推荐的总结
6.11 心脏病
左心室肥厚
对有心脏病的高血压患者的治疗策略推荐的总结
6.12 动脉粥样硬化、动脉硬化和外周动脉病变
颈动脉粥样硬化
动脉僵硬度增高
外周动脉病变
对有动脉粥样硬化、动脉硬化和外周动脉病变
的高血压患者治疗策略推荐的总结
6.13 性功能异常
6.14 难治性高血压
颈动脉压力感受器刺激
肾脏去神经支配
其他侵入性方法
6.14.4难治性高血压的随访
对难治性高血压患者治疗策略推荐的总结
6.15 恶性高血压
6.16 高血压急症和亚急症
6.17 高血压的围术期管理
6.18 肾血管性高血压
6.19 原发性醛固酮增多症7. 相关危险因素的治疗
7.1 降脂药物
7.2 抗血小板治疗
7.3 高血糖的治疗
7.4 对伴有高血压相关危险因素治疗推荐的总结
8.1 高血压患者的随访
8.2 正常高值血压和白大衣高血压者的随访
8.3 控制访视时升高的血压
8.4 连续寻找无症状器官损害
8.5 降压药物能减少或停用吗？9. 改善高血压患者的血压控制10. 高血压病管理
10.1 疾病管理的团队方法
10.2 保健服务模式
10.3 信息和沟通技巧的作用11. 证据差距和将来需要做的试验
附录：工作组成员单位& & 参考文献
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2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点、三大亮点、药物治疗推荐
2013ESC动脉管理指南(图表翻译）广西柳州市人民医院 作者：胡世红　黎荣山　
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谢谢支持！
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2013ESC动脉管理指南(图表翻译）
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2013 ESH/ESC管理指南
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看来正常高值血压的治疗确实存在争议，谢谢楼主！
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楼主的总结，整理方便了学习，
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