肛瘘及复杂性肛瘘的形成和治疗原则_好大夫在线
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肛瘘及复杂性肛瘘的形成和治疗原则
全网发布： 22:09:28
发表者：陈军亮
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1.肛周感染的传变规律与肛瘘的形成肛周感染分为腺源性感染和非腺源性感染。非腺源性感染通过充分的切开引流，和合理的治疗完全可以治愈，不形成肛瘘，即非瘘管性脓肿。腺源性感染由于肛腺感染后，肛腺的开口又反复的受到污染、感染，造成肛瘘的反复发作，即瘘管性脓肿。而非腺源性感染没有得到及时正确的处理，感染侵犯了肛腺，重复了腺源性感染的病理过程，同样要发生肛瘘，我们可以认为是，继发性瘘管。也就是说：肛周感染不一定形成肛瘘，但所有的肛瘘都来源于肛周感染。肛周感染发生的早期局限于肛门周围某一个间隙，感染没有得到控制或再次发作时，首先侵犯相邻间隙，或通过肌间隙向其它间隙播散，使感染或肛瘘复杂化。总之，肛门周围的感染总是沿着疏松间隙播散的，所形成的肛瘘也总是沿着间隙行进的，其空腔也是在间隙内形成的。有美国学者将肛周脓肿称为“流动性脓肿”较为形象贴切。&2.肛周间隙与复杂性肛瘘关系通过熟悉肛管、直肠的解剖知识，我们可以知道：在直肠壁外侧、肛提肌以上层面，有左、右骨盆直肠间隙和直肠后间隙，在这个层面间各间隙之间的分隔相对疏松，既相互独立又相互交通，所以形成了包饶在直肠外周形成一个大的环行间隙。同样，在肛提肌以下层面，有左、右坐骨直肠间隙和肛管后深间隙，包饶在直肠外周也形成了一个相互交通的大的环行间隙。而上下两个环行间隙之间由肛提肌分隔，组织致密，感染穿透这一层相对困难，所以某个局部间隙的感染很容易在环行间隙内播散，形成的感染环行空腔，这就是在肛提肌上下层面都很容易形成马蹄形肛瘘的解剖学、病理学基础。如果感染穿过肛提肌，曼延肛提肌上下两个大的环行间隙，所形成的肛瘘也将是上下两层的立体结构，更为复杂。有学者的提出高位复杂性肛瘘的“哑铃状”、“葫芦状”结构，是因为瘘道侵犯了肛提肌上下两个间隙。彻底清除在瘘道内所形成的空腔，保护好括约肌是手术的要点。&3.反复应用抗生素控制肛周感染是肛周感染向复杂性肛瘘转变的诱因肛腺所形成内口的反复感染，是肛周感染形成肛瘘并使其复杂化的重要原因。由于抗生素的不断升级换代，和效价的不断提高，早期的肛周感染，应用大量的抗生素后，常局限、包裹于某一间隙内，感染源并没有消除。再次感染时，如没有及时控制或病人惧怕手术未能及时引流，感染迅速播散到相邻间隙，更高级、更大量的抗生素应用后再次包裹。如此反复受侵犯的越来越多，肛瘘必然越来越复杂，增加了治疗的难度。我们认为抗生素的反复大量应用，是肛瘘复杂化的原因之一。&4.缺乏经验的反复手术使肛瘘变得更加复杂难治很多临床医生在行高位复杂性肛瘘手术治疗时，常有这样的困惑，一是对深部瘘道、空腔的位置和范围不能明确，对本次手术的预后没有把握。二是担心手术创伤过大，引起肛门失禁。从而决定了手术的目的不明确和手术不彻底，肛瘘反复治而不愈，破坏了正常的解剖结构。对肛瘘的手术切口设计不合理，致使引流途径弯曲不畅，或引流途径穿越原来未受感染的肛周间隙，肛瘘不但未愈这一间隙又形成新的支管，手术切口变成新的外口。所以，美国学者约翰·H·彭伯顿指出：几乎都是由于医生对该部位解剖不了解或者对肛周脓肿及其瘘管的类型诊断错误，从而使一个简单肛瘘因处理不当而变成一个极为复杂的肛瘘。肛瘘的手术引流应该做到瘘道、空腔最深处到切口的路程最短，穿越的间隙要呈纵形排列、并且最少，创面要保持整个愈合过程中，自始至终的引流通畅。我们认为：首次治疗肛瘘患者的外科医生具有最好的机会确认瘘管、发现内口和提供有效的治疗。若第一次治疗达不到目的时，进一步手术可能更复杂，患者将遭受并发症增加的危险。&5.探查、清创和引流是治愈肛瘘基本手段肛瘘的手术治疗属于外科手术的范畴，同样不可能脱离外科手术的基本原则。肛瘘管道的行进虽有规律，但也富于变化，现有的检查方法尚不能精细、准确的辨别所有的主、支管道及空腔。手术中对瘘道的探查和辩别显得尤为重要，如刮匙对瘘道壁搔刮可见到刮不尽的腐烂组织部位，常为与另一间隙交通的支管的开口。对瘘道的探查强调在直视下进行，力求观察瘘道的全貌。清创的目的一方面是为了新鲜的肉芽组织无障碍的生长，另一方面也是为了发现在瘘道内探查未能发现的空腔。清创的过程应仔细的沿着瘘道壁进行，尽可能在所侵犯的间隙内进行，盲目的、粗野的钝性分离，必然造成原来正常的肛周间隙被破坏和感染，致使肛瘘进一步复杂化。肛周的感染因为没有得到及时的引流而越来越复杂，手术的创面要注意到在整个愈合过程中自始至终的引流通畅。引流路径直接而不弯曲。&
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肛肠科常见疾病：痔，肛裂、肛周脓肿，肛瘘，炎性肠病，肠易激综合症，便秘等的中西医...
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复杂性肛瘘再手术原因的临床分析
优质期刊推荐马蹄形肛瘘手术一例（图）
今天作了一例马蹄形肛瘘的患者，觉得还有一定的典型性，与大家共享，患者左右两侧的处理方法不同，左侧因没有外口，管壁相对细小，遂于剔除处理，右侧瘘管壁粗大，若旷置的话有局部感染的可能，遂于切开剔除，缝合切口。具体手术过程详见下图：
患者资料：
患者，女，34岁。
主诉：肛旁溃口反复流脓3年
术前诊断：马蹄形肛瘘、混合痔
术式：马蹄形肛瘘切除术
麻醉方式：鞍麻
术者：陈文平
术前情况：
术前指诊的瘘管走形情况：
隐窝探针探查见6点内口明确。
6点做放射状切口。
切口直达瘘管腔，见坏死组织明显。
探查右侧瘘管走形，与8点外口相通。
左侧瘘管走形探查。
左侧瘘管走形情况。
内口探查情况：
整个瘘管走形情况。
切开内口：
从6点切口切断瘘管管壁：
右侧瘘管管腔粗大，考虑旷置局部感染可能性大，遂予以切开：
切开后见瘘管壁明显，并粗大。
劈开瘘管壁，方便剔除：
彻底剔除瘘管壁：
潜行剔除左侧瘘管管腔组织。
双氧水、盐水、甲硝唑反复消毒：
右侧切口间断缝合：
缝合完毕情况：
考虑到左侧剔除后局部空腔较大，5点位存在引流不畅的问题，于5点作开窗引流切口，方便换药引流：
术毕长效麻醉局封：
切除标本情况：
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