第二节　小儿循环系统解剖生理特点(解剖生理特点,循环系统,心脏,新生儿) - 生物医学 - 生物秀
第七章　病毒性心肌炎第二节　小儿循环系统解剖生理特点一、心脏血管解剖特点（一）心脏重量 小儿心脏相对比成人的重。新生儿心脏重量约20～25克，占体重的0 8%，而成人只占0 5%。1-2岁达60克，相当于新生儿的2倍，5岁时为4倍，9准则时为6倍，青春后期增至12～…… [关键词:解剖生理特点 循环系统 心脏 新生儿 静脉 收缩压 室壁厚度]">
标题: 第二节　小儿循环系统解剖生理特点(解剖生理特点,循环系统,心脏,新生儿)
摘要: [第二节　小儿循环系统解剖生理特点(解剖生理特点,循环系统,心脏,新生儿)]《儿科学》 > 第七章　病毒性心肌炎第二节　小儿循环系统解剖生理特点一、心脏血管解剖特点
（一）心脏重量 小儿心脏相对比成人的重。新生儿心脏重量约20～25克，占体重的0 8%，而成人只占0 5%。1-2岁达60克，相当于新生儿的2倍，5岁时为4倍，9准则时为6倍，青春后期增至12～…… [关键词:解剖生理特点 循环系统 心脏 新生儿 静脉 收缩压 室壁厚度]……
《儿科学》 > 第七章　病毒性心肌炎第二节　小儿循环系统解剖生理特点
一、心脏血管解剖特点
（一）心脏重量 小儿心脏相对比成人的重。新生儿心脏重量约20～25克，占体重的0.8%，而成人只占0.5%。1-2岁达60克，相当于新生儿的2倍，5岁时为4倍，9准则时为6倍，青春后期增至12～14倍，达到成人水平。除青春早期外，各年龄男孩的心脏均比女孩重。（二）房室增长速度 生后第1年心房增长速度比心室快，第2年二者增长速度相接近，10岁之后心室生长超过心房。左、右心室增长也不平衡。胎儿期右室负荷大，左室负荷小而右心占优势。新生儿期左、右室壁厚度为1：1，约为5mm。随着年龄的增长，体循环的量日趋扩大，左室负荷明显增加，左室壁厚度较右侧增长为快。6岁时，左室壁厚达10mm，右室则为6mm，即1.6：1（成人2.6：1）。15岁时左室壁厚度增长到初生时2.5倍，但右室仅增长原来厚度的1/3。（三）心腔容积 自出生至成人四个心腔容积发展的速度是不均衡的。如初生时心腔容积为20～22ml，7岁时为初生时的5倍，约为100～120ml，青春期为140ml，18～20岁达240～250ml为初生时的12倍。（四）心脏位置与形态 小儿心脏的位置年龄增长而发生变化。2岁以下幼儿心脏多呈横位，2岁以后随着少儿的起立行走、肺及胸部的发育和横膈的下降等，心脏由横位逐渐转为斜位。小儿心脏的形状，婴幼儿期为球形、圆锥形或椭圆形；6岁后跟成人心脏的形状相接近，为长椭圆形。（五）血管特点 小儿的动脉比成人相对粗，如新生的动、静脉内径之比为1：1，面成人为1：2；冠状动脉也相对比成人粗，心肌供血充分。大血管方面，10～12岁前肺动脉比主动脉粗，之后则相反。婴儿期肺、肾、肠及皮肤的微血管口径较成人粗大，故对以上器官的血液供给比成人佳。
二、心脏生理特点
（一）心率 年龄愈少，心率愈速。心率较快的原因是小儿新陈代谢旺盛，身体组织需要更多的血液供给，但心脏每次搏出量有限，只有增加搏动次数来补偿不足。另外，婴幼儿迷走神经未发育完臻，中枢紧张度较低，对心脏收缩频率和强度的抑制作用较弱，而交感神经占优势，故易有心率加速。，少儿心率的正常值（参阅附表1）随年龄而异，而且次数不稳定，因此，应在小儿安静时测定心率才为准确。一般体温每增高1℃，心率每分钟增加约15次。睡眠时心率每分钟可减少20次左右。（二）动脉血压 其高低主要取决于心搏出量和外周血管阻力。小儿年龄愈小，动脉压力愈低。新生儿血压较低，不易测定，采用触诊法或皮肤转红法也只测到收缩压的近似值。新生儿收缩压在53～71mmHg（7.05～9.44kPa）之间，平均为65mmHg（8.65kPa）。不同年龄的血压不同，（参阅附表2）。为便于推算，小儿上肢血压正常值可按下列公式计算：1岁以上收缩压=80+（2×年龄）mmHg，相当于104+（0.26×年龄）kPa，舒张压为收缩压的2/3。高于此标准20mmHg（2.6kPa）以上考虑为高血压，低于此标准20mmHg（2.6kPa）以上可考虑为低血压。正常下肢比上肢血压约高20-40mmHg（2.6～5.2kPa）。脉压为收缩与舒张压之差，正常为30～40mmHg（4.0～5.2kPa）小儿血压受诸多外界因素的影响。如哭叫，体位变动，情绪紧张皆可使血压暂时升高。故应在绝对安静时测量血压。（三）静脉压 其高低与心搏出量，血管功能及循环血容量有关。上、下腔静脉血返回右心室受阻也影响静脉压。静脉压一般3～5岁时为40～50mmH2O（0.39～0.49kPa），5-10岁约为50～60mmH2O（0.49～0.58kPa）。正常小儿坐位或立位时看不到饱满的颈静脉，台秆到则提示静脉压高。在右心衰竭，心包积液、缩窄性心包炎时，或小儿哭叫、体力活动、变换体位时，可以看到颈静脉饱满的体征，即提示有病理性的或暂时性的静脉压升高。(四)循环时间 小儿常用的循环时间测定方法为5%荧光素静脉注射法。正常婴儿循环时间平均为7秒。儿童为11秒。在充血性心力衰竭则时间延长，先天性心脏病中有右向左分流臂至唇的循环时则缩短。表7-1 各年龄小儿脉搏次数（每分钟）年 龄脉 搏新生儿1岁以下2～3岁4～7岁8～14岁120～140110～130100～12080～10070～90表7-2 正常小儿的血压平均数（收缩压舒张压mmHg ）年 龄平 均 血 压足月新生儿1岁4岁6岁8岁10岁12岁14岁16岁65/4085/5090/5094/6095/62100/65108/67112/70118/75附：1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg
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第五单元　新生儿与新生儿疾病第一节　新生儿特点与护理　　（一）新生儿的分类方法　　目前分别根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等方面对新生儿进行分类。　　1.按胎龄分类　　（1）足月儿：指胎龄≥37周至&42周（259～293天）的新生儿。　　（2）早产儿：指胎龄＜37周（＜259天）的新生儿，又称未成熟儿。　　（3）过期产儿：指胎龄≥42周（≥294天）的新生儿。　　2.按出生体重分类　　（1）低出生体重儿：指出生1小时内的体重&2500g者，大多数为早产儿，也有足月或过期小于胎龄儿；其中出生体重&1500g者称极低出生体重儿；出生体重&1000g者称超低出生体重儿。　　（2）正常出生体重儿：指出生体重为g的新生儿。　　（3）巨大儿：指出生体重＞4000g的新生儿，包括正常和有疾病者。　　3.按出生体重和胎龄的关系分类　　（1）小于胎龄儿（SGA）：指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第10百分位以下的新生儿，有早产、足月、过期小于胎龄儿之分。我国将胎龄已足月，而体重＜2500g的新生儿称足月小样儿，是小于胎龄儿中发生率较高的一种类型。　　（2）适于胎龄儿（AGA）：指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第10至90百分位之间的新生儿。　　（3）大于胎龄儿（LGA）：指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第90百分位以上的新生儿。　　4.按出生后周龄分类　　（1）早期新生儿：指出生后一周以内的新生儿，也属于围生儿。由于处于子宫内、外环境转变阶段，体内脏器发育尚不完善，其发病率与死亡率均较高，需加强监护及护理。　　（2）晚期新生儿：指出生后第2～4周的新生儿。一般情况较稳定，但仍应加强护理。　　5.高危儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。　　（二）正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点　　正常足月儿是指胎龄≥37周并＜42周，出生体重≥2500g并≤4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。　　1.正常足月儿和早产儿的外观特点见表21—4。　　例题：早产儿指甲外观特点是　　A.指甲硬　　B.反甲　　C.甲面多白纹　　D.指甲未达指尖　　E.指甲超过指尖　　 [答疑编号]　　『正确答案』D　　『答案解析』早产儿指甲未达指尖。　　2.正常足月儿和早产儿的生理特点　　（1）呼吸系统：胎儿肺内充满液体，足月儿约30～35ml／kg，出生时经产道挤压，1／3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现于羊水内，但量少，直至35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡内保存气体。胎儿娩出后在声、光、寒冷、触觉等刺激下，开始第1次吸气，接着啼哭，肺泡张开。足月儿生后第1小时内呼吸率可达60～80次／分，1小时后呼吸率降至40～50次／分，以后维持在40次／分左右。　　早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则，吸奶后可有暂时性青紫，甚至发生呼吸暂停（呼吸停止在20秒以上，伴心率减慢，＜100次／分，并出现发绀）。肺泡表面活性物质少。易发生肺透明膜病及肺不张。　　（2）心血管系统：足月新生儿在睡眠时平均心率为120次／分，醒时可增至140～160次／分，且波动较大，范围为90～160次／分。足月儿血压平均为70／50mmHg（9.3／6.7kPa）。　　早产儿心率偏快，安静时平均为120～140次／分。血压较低，部分可伴有动脉导管开放。　　（3）消化系统：足月儿出生时吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛，胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见。新生儿肠壁较薄，通透性高，有利于吸收母乳中免疫球蛋白，但也易使肠腔内毒素及消化不全产物通过而进入血循环，引起中毒症状。足月儿除胰淀粉酶外，其余消化酶均已足够消化蛋白质及脂肪；早产儿各种消化酶不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，故脂肪消化吸收较差。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。　　新生儿生后24小时内排出胎便，由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及消化液组成，呈墨绿色，3～4天排完。早产儿由于胎粪形成较少和肠蠕动无力，胎便排出常延迟。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。早产儿肝功能更不成熟，生理性黄疸程度亦较足月儿重，且持续时间长，同时肝内糖原贮存少，肝合成蛋白质亦不足，常易发生低血糖和低蛋白血症。　　（4）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。高钠饮食使细胞外液容量增加，易发生钠潴留和水肿；早产儿由于排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，如不注意补钠，易产生低钠血症。　　新生儿肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒。早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶人工喂养时，由于蛋白质量多，酪蛋白含量高，内源性氢离子产生增加超过肾小管排泄的能力，常可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳喂养，可使症状改善。新生儿肾小管对糖回吸收能力低下，早产儿尤甚，当葡萄糖输注率过高时常有尿糖出现。　　（5）造血系统：足月新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170g／L，生后数小时由于不显性失水及排出小便等，血红蛋白值上升，以后逐渐下降，约于第1周恢复至脐血水平，早产儿下降幅度大而迅速。足月新生儿白细胞计数为（15～20）×109／L，3～10天降为（10～12）×109／L，早产儿较低为（6～8）×109／L；分类计数中以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞为主。血小板计数均在（200～300）×109／L。足月儿血容量平均为85ml／kg（50～100ml／kg），早产儿血容量范围为89～105ml／kg。　　（6）神经系统：新生儿脑相对较大，重300～400g，占体重10%～20%（成人仅2%），出生后头围生长速率每月为1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓。脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四、五腰椎间隙进针。　　足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，新生儿神经系统疾病时这些反射可能消失。正常情况下，生后数月这些反射亦自然消失。早产儿神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。　　在新生儿期，年长儿的一些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。　　由于脑室管膜下存在着胚胎生发层组织，血管丰富，在无明显外伤或窒息情况下，亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血。　　（7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，其分布多在中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区、颈及腋窝等部位。早产儿棕色脂肪少，常出现低体温，甚至体温不升。　　胎儿体温高于母体0.5℃，娩出后环境温度较宫内低，体温每分钟下降0.1℃，如环境温度适中，可逐渐回升。室温过高时，早产儿因汗腺发育差，体温易升高，足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。　　（8）能量和体液代谢：新生儿热能需要量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗，在适中环境温度下，基础热能消耗为50kcal／kg（209kJ／kg），加上活动、特殊动力作用、大便丢失和生长需要等，每日共需热量约为100～120kcal／kg（418～502kJ／kg）。初生婴儿液体需要量与其体重和日龄有关。足月儿每日钠需要量1～2mmol／kg，＜32周早产儿约需3～4mmol／kg；新生儿生后10天内不需补充钾，以后每日需钾量1～2mmol／kg。早产儿皮质醇和降钙素分泌较高，且终末器官对甲状旁腺素反应低下，常有低钙血症。　　（9）免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易擦伤；脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液；血清补体含量低，缺乏趋化因子，故白细胞吞噬作用差；T细胞对特异性外来抗原应答差；免疫球蛋白IgG能通过胎盘，但与胎龄增长有关，早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿易罹患感染性疾病，尤其是呼吸道及消化道感染。　　（10）常见的几种特殊生理状态：①生理性黄疸：约60%的足月儿，80%的早产儿于生后第2～3天开始出现皮肤、巩膜黄染，其发生与新生儿胆红素代谢特点有关。参见后述。②乳腺肿大：男女足月新生儿均可发生，生后3～5天出现，如蚕豆至鸽蛋大小，是因为母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，出生后母体雌激素影响中断所致，多于2～3周后消退，不需处理，如强烈挤压，可致继发感染。　　（三）新生儿的护理　　1.保暖：出生后立即采取保暖措施，方法因地制宜，如采用辐射式保暖床、暖箱、热水袋等。早产儿应根据体重、日龄选择适中温度或中性温度，它是一种适宜的环境温度，能保持新生儿正常体温，而耗氧量最少。出生体重愈低，适中温度应愈高，如出生体重1.0kg的早产儿，适中温度随日龄应为35～33℃；2.0kg的早产儿为33～32℃，维持体温36.5℃，相对湿度50%～60%。　　2.喂养：目前主张早期足量喂养，体重过低或一般情况弱者可推迟喂养，但应静脉补液，以防低血糖。正常足月儿生后半小时左右即可抱至母亲处给予吸吮，鼓励母亲按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下则可首先试喂10%葡萄糖水10m1，吸吮及吞咽功能良好者可给配方乳，每3小时1次，乳量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循由小量渐增的原则。患病儿不宜胃肠道进食者，应静脉补充葡萄糖液。　　早产儿以母乳或库奶喂养。必要时亦可使用早产儿配方乳。由于早产儿胃容量小，食管下端括约肌压力低，容易溢乳，可试喂10%葡萄糖液2m1／kg，以后给奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直至达到每日需要热量。体重＜1500g者哺乳间隔时间为1～2小时，＞1500g则2～3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管，仍有困难者可用全静脉或部分静脉高营养液。　　新生儿生后应立即肌注维生素K 11mg，早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症。生后4天加维生素C，10天后补充维生素A 500～1000IU／d，维生素D 400～1000IU／d。4周后添加铁剂。早产儿还应补充维生素E和叶酸，1周2次。　　例题：34周女婴，出生后母乳喂养，但哺乳时即出现唇周青紫，应给予正确措施是　　A.哺乳前吸纯氧1小时　　B.用奶瓶哺母乳　　C.禁哺乳　　D.用滴管哺乳　　E.继续直接母乳喂养　　 [答疑编号]　　『正确答案』D　　『答案解析』34周女婴为早产儿，早产儿呼吸中枢及呼吸肌发育更不完善，常出现呼吸暂停或吮奶后有暂时性青紫。咳嗽及吞咽反射差，呕吐时胃内容物易进入气管，故可挤出母乳用滴管喂养。 　　3.呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。出现青紫则间断供氧，以维持血氧分压在50～80mmHg（6.7～10.6kPa）。呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱静脉滴注，负荷量为5mg／kg，每日维持量2mg／kg；亦可用枸橼酸咖啡因静注，负荷量为20mg／kg，每日维持量2.5mg／kg；严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。　　4.预防感染：严格执行新生儿室的消毒隔离制度，加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理，有感染者及时治疗，有传染病者及时隔离。　　5.皮肤黏膜护理：刚出生新生儿可用消毒植物油轻拭皱褶及臀部，24小时后去除脐带夹，体温稳定后即可沐浴，每日1次，以减少皮肤菌群集聚。每日大便后用温水洗臀部，以免发生红臀。脐部残端应保持清洁干燥，脱落后如有黏液或少量渗血，可用碘复涂抹，覆盖明胶海绵包扎，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。口腔黏膜不宜擦洗，可喂温开水清洗口腔。　　6.预防接种：新生儿期应接种卡介苗与乙肝疫苗。详见预防接种节。　　7.新生儿筛查：有条件地区应逐步开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的新生儿期筛查。第二节　新生儿窒息　　新生儿窒息指患儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者。窒息的本质是缺氧。严重窒息时呼吸功能障碍，氧和二氧化碳交换能力丧失，导致血氧浓度降低，二氧化碳集聚及酸中毒，是导致围生期小儿死亡或伤残的重要原因之一。　　（一）临床表现　　1.宫内窒息（胎儿缺氧）：早期有胎动增加，胎心率增快，≥160次／分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢，&100次／分；羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。　　2.新生儿窒息：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。通过对生后1分钟婴儿的 呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度，五项指标每项2分，共10分，评分越高，表明窒息程度越轻。8～10分无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。5分钟评分仍低于6分者神经系统受损可能性较大（表21-5）。应当指出：近年来，国内外学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的惟一指标，尤其是早产儿或有其他严重疾病时。　　3.多器官损害及并发症　　（1）心血管系统：轻症时有心脏传导系统及心肌损害；严重者出现心源性休克、心力衰竭和持续胎儿循环。　　（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。低体重儿常见肺透明膜病及呼吸暂停等。　　（3）泌尿系统：较多见，急性肾衰竭时有少尿、蛋白尿、血尿素氮增高；肾静脉栓塞时可见血尿。　　（4）中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血。　　（5）代谢方面：酸中毒、低血糖或高血糖、低钠血症、低钙血症。　　（6）消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症等。　　（7）血液系统：DIC、血小板减少。　　4.实验室检查　　血气分析示pH降低、PCO2升高、PO2下降；血电解质及肾功能检查；动态进行头颅B超扫描，有助于缺氧缺血性脑病及颅内出血的诊断，必要时做头颅CT或MRS检查。　　（二）治疗（复苏方案与复苏程序）　　1.ABCDE复苏方案　　A（airway）：尽量吸净呼吸道黏液。　　B（breathing）：建立呼吸，增加通气。　　C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量。　　D（drug）：药物治疗。　　E（evaluation）：进行动态评价。　　前三项最重要，其中A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程之中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标。　　2.复苏程序　　（1）最初复苏处理：①置保暖处，②摆好体位，③吸净黏液，④揩干全身，⑤触觉刺激。　　（2）有自主呼吸，且心率&100时：则评价皮色，如皮色红润或仅手足发绀，继续观察；如皮色发绀，则给80%～100%氧吸入后观察。　　（3）无自主呼吸和（或）心率&100 15=&& 30=&&&100次／分，且出现自主呼吸时继续观察；如心率在60～100次／分，且有增快趋势时，继续面罩加压给氧；如心率在60～100次／分且无增快趋势，或心率&60 30=&& 5=&&&100次／分时，停止给药；有代谢性酸中毒时给碳酸氢钠，有出血、低血容量时给扩容剂，有持续休克时用多巴胺。　　3.复苏时常用药物及剂量　　4.复苏后处理　　（1）监护体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致神经系统症状及酸碱失衡、电解质紊乱等。　　（2）新生儿转运：如出现严重并发症，需转运至NICU治疗。　　（3）呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物。　　（4）凡进行气管插管或脐血管插管疑有感染可能者，需给抗生素防治感染。　　（5）重度窒息患儿推迟喂养，给予静脉补液50～60ml／（kg·d）。　　第三节　新生儿缺氧缺血性脑病　　　　新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、共济失调等。　　例题：新生儿缺氧缺血性脑病的主要病因是　　A.窒息　　B.宫内感染　　C.肺表面活性物质缺乏　　D.吸入羊水　　E.体温过低　　 [答疑编号]　　『正确答案』A　　『答案解析』新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。缺氧是发病核心，其中围生期窒息是最主要的病因。 　　（一）临床表现　　生后1周内尤其12小时内出现过度兴奋、嗜睡、甚至昏迷等意识障碍，肌张力及原始反射和脑干功能（瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节律）的改变及惊厥、脑水肿颅内高压等表现。根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、中枢性呼吸衰竭等，临床可分为轻、中、重三型（表21-7）。　　（二）诊断　　1.围生期窒息病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史，出生时Apgar评分低。　　2.临床表现：窒息后不久出现的神经系统症状和体征，主要为意识、肌张力及新生儿反射的改变，可伴有前囟隆起，呼吸不规则，心率增快或减慢，瞳孔扩大或缩小，或有惊厥。　　3.辅助检查　　（1）颅脑超声检查：可发现脑室变窄或消失（提示有脑水肿），脑室周围尤其是侧脑室外角后方有高回声区（系脑室周围白质软化、水肿引起），在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见局部或散在高回声区。本检查简便价廉，能在床边操作，可用于系列随访。　　（2）头颅CT检查：对脑水肿、脑梗死、颅内出血的类型及病灶部位等有确诊价值。　　（3）MRI或1MRS检查：对超声及CT不能检测的某些部位的病变（如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底节梗死等）有助于诊断。　　（4）脑电图：可出现异常棘波，有助于确定脑病变严重程度，判断预后和对惊厥的鉴别。　　（5）血生化检测：血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶（CPK-BB）测定，正常值 &10U／L，脑组织受损时增高。对确定脑组织损伤的严重程度及预后判断有帮助。　　（三）治疗　　1.支持疗法　　（1）供氧、纠正酸中毒：要求24小时血气恢复正常。选择适当的给氧方法，保持PaO2在7.98～10.64kPa（60～80mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa（40mmHg）以下，但要防止PaO2过高和PaCO2过低。应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。　　（2）纠正低血糖：按6～8mg／（kg·min）输注葡萄糖，使血糖&3.3mmol／L（60mg／dl）。注意防止高血糖。　　（3）纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，监测心率、血压、周围循环及尿量，可用血浆等纠正低血压，必要时可用多巴胺5～15／μg／（kg·min）静脉滴注或多巴酚丁胺2.5～10μg／（kg·min），应从小剂量开始逐渐增加用量。　　（4）补液：每日液量应控制在60～80ml／kg。　　（5）保持适宜的环境温度，维持正常体温。　　2.抗惊厥治疗　　（1）苯巴比妥钠：负荷量为20mg／kg，15～30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后加用10mg／kg；维持量每日为5mg／kg。也可用苯妥英钠，用法和用量相同。　　（2）地西泮（安定）：在上述药物效果不显著时可加用，剂量为每次0.1～0.3mg／kg，直接静脉推入。在两药合用时应注意呼吸抑制的可能。　　3.脑水肿治疗　　（1）甘露醇：首剂0.5～0.75g／kg静注，以后可用0.25～0.5g／kg·次，每4～6小时一次。　　（2）呋塞米（速尿）：剂量每次1mg／kg，必要时4～6小时可重复应用。　　（3）地塞米松：剂量每日0.5～1mg／kg，分次静滴，48小时后减量，一般仅用3～5天。目前对是否使用尚有争议。　　4.脑功能恢复治疗　　（1）胞二磷胆碱：剂量100～125mg／d静滴，连用7～10天为1疗程，可用2～3疗程。　　（2）脑活素：剂量1～2ml／d静滴或肌注，7～10天为1疗程，用2～3疗程。　　（3）纳洛酮：剂量0.01～0.03mg／（kg·d），静脉给药，疗程14～18天。　　（4）高压氧疗：每次1～1.5小时，10天为1疗程，共2～3疗程。　　第四节　新生儿黄疸　　　　黄疸在新生儿期较其他任何年龄都常见，其病因特殊而复杂，血中未结合胆红素过高在新生儿可引起胆红素脑病（核黄疸），常导致死亡和严重后遗症。对每个黄疸患儿应尽快找出其原因，及时治疗。　　（一）新生儿胆红素代谢特点　　1.胆红素生成相对较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多[新生儿8.8mg／（kg·d），成人3.8mg／（kg·d）]。　　原因如下：　　（1）红细胞数量过剩：红细胞数相对较多且破坏亦多，出生后血氧含量升高，过多的红细胞即被破坏。　　（2）红细胞寿命较短：红细胞寿命比成人的短20～40天（新生儿70～80天，成人120天）。　　（3）旁路胆红素来源较多：其他来源的胆红素生成较多。来自肝脏及其他组织内的血红素和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多，在成人只占胆红素来源的10%～20%，而新生儿约占20%。　　2.转运胆红素能力不足：白蛋白较低、酸中毒等影响胆红素与白蛋白联结。　　3.肝功能发育不完善：新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力均较低，仅为成人的1%～2%，因此极易出现黄疸。　　（1）摄取胆红素功能差：肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低，生后5～10天才达成人水平。　　（2）形成结合胆红素功能差：因尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的量及活力不足，不能有效地将未结合胆红素结合成结合胆红素。此酶在出生后1周左右开始增多，2周后可达成人水平，但早产儿较晚。　　（3）排泄结合胆红素功能差：易致胆汁淤积。　　4.胆红素肠肝循环增加：由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆素原（尿胆原、粪胆原等）；而且新生儿肠内β葡萄糖醛酸苷酶活性高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经门静脉而达肝脏，因此加重了肝脏的负担。　　5.新生儿期多种因素可加重黄疸：缺氧、饥饿、低血糖、寒冷、脱水、便秘、酸中毒、药物因素、多种疾病（头颅血肿或颅内出血）等出现时则更易发生黄疸或使原有黄疸加重。　　（二）新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别　　1.生理性黄疸特点：由于新生儿胆红素代谢特点，约50%～60%的足月儿和80%以上的早产儿可于生后出现生理性黄疸。　　①一般情况良好，不伴有其他症状。　　②一般足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天后逐渐消退，最迟不超过2周消退；早产儿多于生后3～5天出现黄疸，5～7天达高峰，7～9天后逐渐消退，最长可延迟至3～4周消退。　　③足月儿血清胆红素 &221μmol／L（12.9mg／dl）；早产儿血清胆红素&257μmol／L（15mg／dl）。但需注意有些胎龄较小的早产儿即使胆红素&171μmol／L（10mg／dl）时也可能发生胆红素脑病。　　④每日血清胆红素升高 &85μmol／L（5mg／dl）。　　2.病理性黄疸特点　　（1）黄疸出现过早：黄疸可出现在生后24小时以内。　　（2）血清胆红素程度过重：足月儿&221μmol／L（12.9mg／dl），早产儿&257μmol／L（15mg／dl）；或每日升高&85μmol／L（5mg／dl）；或血清结合胆红素&34μmol／L（2.0mg／dl）。　　（3）黄疸持续时间过长：足月儿 &2周，早产儿&4周。　　（4）黄疸退而复现或进行性加重。　　（5）可伴有引起病理性黄疸的疾病表现。　　出现以上任何一项者均可诊断为新生儿病理性黄疸。　　（三）新生儿病理性黄疸病因分类与疾病举例　　1.胆红素生成过多　　（1）红细胞增多症：如母-胎或胎-胎输血。　　（2）血管外溶血：如各种出血性疾病。　　（3）免疫性溶血病：如新生儿溶血病。　　（4）感染性疾病：如新生儿败血症。　　（5）肠肝循环增加：如母乳性黄疸。　　（6）红细胞酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。　　（7）红细胞形态异常：如遗传性球形红细胞增多症。　　（8）血红蛋白病：如地中海贫血。　　2.肝脏胆红素代谢障碍　　（1）新生儿窒息。　　（2）先天性甲状腺功能减低症。　　3.胆汁排泄障碍　　（1）新生儿肝炎。　　（2）先天性胆道闭锁。　　（3）胆汁黏稠综合征。　　例题：新生儿生理性黄疸的特点是　　A.发生于所有的足月儿　　B.生后即出现黄疸　　C.4周后黄疸消退　　D.一般情况差　　E.血清胆红素＜205.2μmol/L（12mg/dl）　　 [答疑编号]　　『正确答案』E　　『答案解析』由于新生儿胆红素代谢特点，约50%～60%的足月儿和＞80%的早产儿于生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延迟到3～4周。既往沿用的新生儿生理性黄疸的血清胆红素上限值，即足月儿＜205.2μmol/L，早产儿＜257μmol/L。 　　第五节　新生儿败血症　　　　新生儿败血症系指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素造成的全身性严重炎症反应。其发病率及病死率较高，尤其是早产儿。　　（一） 临床表现　　早期症状、体征常不典型。一般表现为反应低下，不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升等非特异症状（“五不一低下”）。　　出现以下特殊表现（较特异表现）时应高度怀疑败血症：　　①黄疸：有时是败血症的惟一表现，表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现。　　②肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度大。　　③出血倾向：皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等。　　④休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降（ &2000g者收缩压&30mmhg&3000g者收缩压&45mmHg）；尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良。　　⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫。　　⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。　　（二）治疗　　1.抗菌疗法：用药原则：①早用药。②静脉给药。③联合给药。④疗程要足。一般1～2周，重症2～3周。⑤注意药物毒副作用。　　2.严重并发症治疗：①休克时输注新鲜血浆或全血，10ml／（kg·次）；多巴胺或多巴酚丁胺5～15μg／（kg·min），静滴。②纠正酸中毒。③纠正低氧血症。④减轻脑水肿。　　3.清除感染灶。　　4.支持疗法：注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。　　5.免疫疗法：①静注免疫球蛋白，300～500mg／（kg·d），连用3～5日。②重症患儿可行换血疗法，换血量100～150ml／kg。③中性粒细胞明显减少者可输注粒细胞1×109／kg。④血小板减低者可输注血小板1～2U／5kg。　　例题：女,8天,足月顺产,母乳喂养。近2日来哭声低弱，不吃奶，黄疸加深。体检：体温不升，面色发灰，脐部有脓性分泌物。血清总胆红素221μmol/L（13mg/dl），直接胆红素17μmol/L（1mg/dl），子血型“O”，母血型“A”。引起黄疸的原因是　　A.母乳性黄疸　　B.新生儿肝炎　　C.新生儿败血症　　D.新生儿ABO溶血病　　E.新生儿Rh溶血病　　 [答疑编号]　　『正确答案』C　　『答案解析』拒乳少哭，体温异常，面色灰，黄疸加重，脐部感染灶是新生儿败血症的临床常见表现。子“O”型血，不发生ABO溶血病。 　　第六节　新生儿寒冷损伤综合征　　　　新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症，指新生儿期内多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿，主要由受寒引起，表现为低体温，重者可发生多器官功能受损。寒冷季节、出生1周内新生儿、早产儿及低出生体重儿多见，常有保暖或喂养不当史，或严重感染、窒息史。　　（一）临床表现　　该病多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。　　1.一般情况：反应低下，不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升（“五不一低下”）。　　2.低体温：发病初期表现体温降低，常降至35℃（肛温）以下，轻症为30～35℃；重症&30℃（肛温），四肢或全身冰冷，常伴有心率减慢。　　3.硬肿：由皮下脂肪积聚部位硬化和水肿所形成，表现皮肤硬肿，有水肿者压之有轻度凹陷。感染或窒息引起者皮肤硬而不肿犹如皮革状。严重时可致面部表情呆滞、关节活动受限、呼吸困难。硬肿发生顺序：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿范围可按：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%计算。　　4.肤色：早期颜面、四肢皮肤潮红如熟虾，严重者面色苍白或发灰。　　5.多器官功能受损：早期常见心音低钝、心率缓慢及微循环障碍等，严重时出现休克、DIC、急性肾衰竭和肺出血等多器官功能的衰竭。　　6.病情分度：依据临床表现，病情可分为轻度、重度，见表21-8。　　（二）治疗　　1. 复温：是治疗新生儿低体温的关键。轻度（肛温&30℃）患儿可立即置入30℃的暖箱内，调节箱温于30～34℃，力争使患儿6～12小时内体温恢复正常。重度患儿（&30 1=&& 2=&& 1=&&&34℃），使患儿体温在12～24小时恢复正常，并保持暖箱在适中温度。基层单位可采用热水袋、热炕、电热毯包裹，有条件者亦可采用恒温水浴、远红外线抢救台等方法复温。复温中应观察肛温及暖箱温度变化，监呼吸、心率、血压及血气等。　　2.热量和液体补充：供给充足热量是复温及维持正常体温的关键。开始每天热量按每日50kcal／kg（210kJ／kg），迅速增至每日100～120kcal／kg（419～502kJ／kg），经口喂养、部分或完全静脉营养。液量按1ml／kcal给予。重症患儿应严格限制输液量及速度。有明显心、肾功能减退时，输液量一般控制在每日60～80ml／kg，速度不宜过快。　　3.控制感染：根据血培养和药敏结果选用抗生素。　　4.纠正器官功能紊乱：纠正代谢紊乱，防治多脏器功能衰竭，改善微循环障碍。肺出血者应早期气管内插管正压通气治疗。
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