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椎间盘镜与经皮间孔镜治疗腰椎间盘突出症的回顾性研究.pdf49页
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椎间盘镜与经皮间孔镜治疗腰椎间盘突出症的回顾性研究
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经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症
【摘要】：目的观察经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症患者的临床疗效。方法选择单节段椎间盘突出症患者6例,行TESSYS椎间孔镜下椎间盘髓核摘除手术,应用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、Oswestry功能障碍(ODI)指数及改良Macnab标准评价其临床疗效。结果术后1天及术后3个月的VAS评分分别为(4.33±0.52)、(1.83±0.75)分,均显著低于术前的(7.67±0.82)分(P值0.05)。术后3个月的ODI指数由术前的(70.67±9.61)%降为(20.67±6.15)%,具有统计学差异(P值0.05)。根据改良Macnab标准评价疗效:优4例,良2例,1例患者术后出现小腿外侧麻木,经保守治疗2个月后,症状明显缓解。结论应用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势,临床疗效满意。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R681.53【正文快照】：
在腰椎间盘突出症的外科治疗中,传统开放手术需要较广泛的剥离椎旁肌肉及韧带,部分小关节及椎板被切除,以及对神经根和硬膜囊的牵拉,手术创伤大,对椎体旁肌肉和韧带组织损伤重,并要切除部分关节突关节和椎板,有可能破坏脊柱的稳定性,继发椎间孔狭窄等并发症[1]。伴随着近年来
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经皮椎间孔镜椎间盘摘除术的优点和适应症
| 作者：范海涛 | 发表时间： 16:16:54
解放军307医院骨科范海涛教授根据自己多年的临床手术经验对经皮椎间孔镜椎间盘摘除术做以下详解。通过范海涛教授剖析讲解希望你能对经皮椎间孔镜椎间盘摘除术有个清晰的了解。如果有什么疑问可以在线咨询范海涛教授，也可以预约门诊当面详细咨询。
随着内镜辅助下腰椎间盘摘除术经验的积累，对侧隐窝狭窄、椎间孔内巨大突出或脱出椎间盘、复发突出椎间盘、椎体后缘骨赘引起的椎间孔狭窄就需要更有效的减压方法。老年人群中最常见的脊柱疾病是椎管和侧隐窝狭窄。侧隐窝狭窄可以是先天性的，也可以是继发于急性椎间盘疾病和脊柱创伤后的退行性变化。经典的后路椎板切除、广泛椎管及椎间孔减压手术过程中需要对肌肉和软组织的广泛剥离、广泛切除脊柱后方骨性结构。尽管有不同程度的成功率，但也出现明显的医源性创伤和腰椎手术失败综合症。
一次手术能完成双侧和多节段内镜下腰椎间孔成型、侧隐窝和椎间孔减压是该手术的主要优点。其他优点还包括：
1. 当天门诊手术。
2. 创伤小、对生理和心理的影响小。
3. 切口小，少。
4. 零死亡率。
5. 失血少，无或少量硬膜外出血。
6. 无肌肉、骨、韧带剥离，无硬膜囊、神经根骚扰。
7. 不会导致脊柱节段性不稳，不会导致邻近节段椎间盘突出复发。
8. 局麻下手术，不需要全身麻醉。
9. 能合理、耐受多节段椎间盘摘除术。
10. 对内科高危病人和过度病人也有很好的耐受。
11. 术后当天即可开始肌力训练计划。
12. 没有明显的感染发生率。
13. 内镜直视下手术可以确认减压的彻底性。
14. 术后很少需要使用镇痛药。
15. 尽早恢复日常生活、工作。
经皮内镜下腰椎间孔成型术适合于以下情况：
1. 顽固性腰痛伴下肢放射痛。
2. 脊柱神经性跛行的症状。
3. 压迫性和刺激性神经根性症状，感觉和运动功能障碍。
4. 有明显腰腿痛的椎间盘脱出或游离。
5. 有明显腰痛、臀部疼痛或腿痛的脊柱退变和椎间隙狭窄。
6. 持续性腰痛，对关节突关节封闭无效。
7. 侧隐窝狭窄伴动态性压迫的神经根病症状。
8. 既往传统手术失败伴有神经周围疤痕形成及腰椎手术失败综合症。
9. 最少12周保守治疗无效。
10. 诊断影像学MRI、CT、3DCT、CTM等显示椎间盘突出、脱出或侧隐窝狭窄。
11. 术前或术中椎间盘造影及疼痛诱发试验阳性。
12. 肌电图呈阳性表现。
13. 多节段椎间盘疾病可以用经皮椎间孔成型术一次手术解决。
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正确认识经皮椎间孔镜技术
随着经皮内镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)技术的不断改进和在国内的广泛发展，出现了不少的临床问题和疑问。为此，笔者从以下五个方面给予解答和评述。一、PELD手术是一种新的技术吗？近5年来，随着PELD技术在国内迅猛开展，部分医生将这项技术误认为是一项新近发展起来的新技术。实际上PELD技术既是一项开展最早的脊柱微创外科内镜技术，也是一项正在焕发出青春的新技术。随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用，使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变，己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。二、如何正确选择YESS技术与TESSYS技术？目前，临床上最常采用的术式分别为：Yeung等介绍的经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS技术和Hoogland 等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS技术。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧入路行腰椎间盘切除，但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同，都有各自的最佳适应证。YESS技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂纤维环成形术，而TESSYS技术却最适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除，两种技术之间存在相辅相承的关系。三、如何看待经椎间孔入路与经椎板间隙入路手术之间的关系？经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)作为经皮内镜椎间盘切除术中的重要组成，主要用于高髂嵴和L5横突肥大，经椎间孔穿刺入路特别困难的L5～S1椎间盘突出和脱出患者。笔者认为PEID技术不能作为常规的手术方式用于各种类型、多个节段的症患者，更不能用它替代经典的PELD手术。这是因为经典的PELD手术可在局麻下经腰椎侧后方入路进入椎间盘内或神经根与硬膜囊前间隙，不但可以直接摘除脱出或游离的椎间盘组织，而且也不需要牵拉神经根和硬膜囊，对椎管内环境干扰非常小，不会导致传统后路经椎板间隙入路所致的椎管内粘连。相反，PEID手术虽然手术切口较显微椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)手术要小，但仍然需要切开黄韧、用工作导管牵开神经根和硬膜囊，不可避免地易造成不同程度的椎管内粘连，甚至易造成神经根的牵拉损伤。因此，我认为对于的微创外科手术治疗，除个别特殊病例外，应尽力选择PELD手术治疗。四、如何正确对待PELD手术与MED手术的临床价值？MED手术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点，通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立，并通过1.6cm 微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。由于先进的摄、录像系统将操作视野放大了64倍，与直视下的手术相比，在术中能更加准确地辨认和保护好手术视野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛, 同时清晰的手术视野又确保更加安全精准地完成各种手术的操作，有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点，最大限度地保留脊柱后韧带复合结构的完整性，从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳定的发生率。MED技术是在传统经典的后路开窗手术基础上发展而来，学习曲线较短，手术操作容易掌握，手术适应证广，无放射性损伤。而PELD手术学习曲线相比较长，手术操作难度较高，医生的X射线损伤较大，但手术的创伤小、椎管内干扰少、患者恢复快，是目前治疗症最微创的外科手术，同时在复发性症和下腰椎手术后失败综合征的微创手术翻修中，具有传统翻修手术无法比拟的独特手术效果。目前的PELD技术或PEID技术还难以达到MED手术的充分减压效果。因此，MED技术不但不会被淘汰，而且还有进一步发展的空间。五、如何规避PELD手术风险与并发症的发生？PELD手术最常见风险是术后椎间隙的、神经根的损伤，硬膜囊的撕裂、椎管内的出血，瘢痕粘连。虽然，临床上PELD外科手术的并发症发生率较低，但手术风险依然存在，一旦发生将是灾难性的，手术者必须了解和重视。PELD手术因特殊的手术入路有增加额外的医源性损伤的风险。为保证手术安全而采用局部，这是因为患者处于清醒状态，能把术中疼痛感受迅速反馈给医生，以帮助医生了和判断手术的安全性。对大多数椎间盘突出和椎间盘源性疼痛，经验丰富的外科医生都会选择经皮椎间孔镜下侧后入路作为治疗方式。新式的神经监护仪器、影像系统、内镜和手术器械的不断研发和应用必将促进该技术的飞速发展。技术的改良和影像导航的应用有助于减缓学习曲线。总之，经皮椎间孔镜手术的前途光明。其发展趋势应该是：促进椎间盘组织的修复而不是切除，促进椎间组织的再生而不是任其自行愈合，尽力保留椎间盘的运动功能而不是过度的融合。
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