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验证码输入错误，请重新输入426?中国实用妇科与产科杂志2015年5月第3；医学动态；文章编号：15)05-0；产后盆底康复流程第二部分：康复评估；――病史收集、盆底组织损伤；及盆底功能评估；娟1，葛；环2，李；环3，李丹彦4，张；洁5，马；乐6执笔；关键词：产后；盆底康复；盆底功能障碍性疾病；Keywords：pelv；文献标志码：C；
426?中国实用妇科与产科杂志2015年5月第31卷第5期
文章编号：15)05-0426-07
产后盆底康复流程第二部分：康复评估
――病史收集、盆底组织损伤
及盆底功能评估
环3，李丹彦4，张
关键词：产后；盆底康复；盆底功能障碍性疾病
Keywords：pelvipelvicfloordysfunctionaldisease中图分类号：Ｒ711.2
文献标志码：C
（产后盆底康复流程第一部分见本刊2015年第4期［1］）1
康复评估不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地评定功能障碍的性质、部分、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制订康复治疗计划打下牢固的基础。
对每一个患者来说，康复评估至少应在治疗前、治疗中和治疗后各进行1次，根据评估结果，制定或修改治疗计划并对康复治疗效果进行客观评价。
理想的康复评估“三化”：专业化：经过培训的专业人员承担；定量化：比较精确测量功能表现的数值、数量化；自动化：使用自动化或半自动化仪器设备辅助完成。
以普遍性防治为基础，争取为产妇提供科学、系统性的盆底康复干预措施。
在力争每个产妇都进行最基本的普查基础上，根据每个产妇及医疗机构实际情况选择不同层次的盆底组织损伤及盆底功能评估方案。
因此根据科学性和实用性二方面兼顾的理
DOI：10.7504/fk
念，本康复流程初步设计了不同层级的盆底组织损伤及盆底功能评估方案。临床基本评估要求条件基本与产后42d复查基本条件一致，不额外增加产妇负担，希望产妇人人都能进行这一基础性评估，为将来防治盆底功能障碍疾病提供基本情况。临床研究性的评估根据产妇和医疗机构条件可以进行系统全面的评估，为防治盆底功能障碍疾病提供更系统全面的科学依据。1.1
临床基本评估（高度推荐）评估内容：病史、
症状、体检［包括盆腔器官脱垂定量分期法（POP-维超声、盆底功能筛查。1.2
Q评分）］、尿常规、阴道分泌物检查。推荐：盆底三
临床研究性的评估（可选）（推荐）在上述基
本评估基础上根据产妇情况，可增加下列内容。（1）专科检查：下尿路评估、下消化道评估、棉签试验、压力诱发试验、神经反射（球海绵体反射）。（2）盆底有关症状问卷、排尿日记、尿垫（PAD）试验。（3）实验室检查血尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内分泌、血生化、血糖。（4）盆底电生理检查。（5）盆底生物力学检查。（6）盆底组织影像学检查：PFM形态学变化（盆底三维超声、MRI）。2
产妇病史采集包括以下内容。
作者单位：1.广州医科大学第三附属医院，广东广州
江苏省妇幼保健院，江苏南京.北京大学深圳医院，广东深圳.中山大学附属中山医院，广东中山.秦皇岛妇幼保健院，河北秦皇岛.首都医科大学附属北京妇产医院，北京100006
通讯作者：马乐，电子信箱：
2.1基本信息年龄、体重（kg）、身高（cm）、BMI、家庭住址、职业、长期服务及随访联系方式。2.22.2.1
产科病史一般情况
妊娠次数、分娩次数、分娩日
期、分娩方式、婴儿体重（kg）、头围（cm）、胎位、喂
中国实用妇科与产科杂志2015年5月第31卷第5期养方式、2.2.2
月经恢复情况。开、是否阴道撕裂、本次分娩时情况
是否阴道助产麻醉方式、（产钳、是否会阴切
胎头吸引术）、胎盘娩出时间、是否有胎盘残留、有无清宫、产时出血（mL）、产后出血（mL）、产后出血止血方式、2.2.3第一产程时间、第二产程时间。生殖、消化道症状
情况、排便情况。
孕期有关泌尿、尿情况、产后
排便情况、有关泌尿、症状的演变及治疗。生殖、消化道症状。（2）性生活（1）排
恢复情况是否满意。（3）采用何种避孕方式。（4）月经情况：月经周期、月经量、有无痛经、上次月经结束日期。2.32.3.1
既往其他有关病史染、泌尿、消化系统
泌尿系感染、消化道感
2.3.2正在进行的泌尿生殖或肛门直肠治疗。2.3.3征。内分泌系统呼吸系统慢性咳嗽等。甲亢、糖尿病、多囊卵巢综合2.3.4搏器等治疗情况。心血管系统
高血压及冠心病史、心脏起
2.3.5其他。
吸烟、饮酒、咖啡、浓茶、大麻、2.4
2.3.6其他过敏性食物、根据临床及研究工作需求，
药物使用情况。
我们设计了用于临床产后康复治疗的基本需求的病历记录方式
临床基本病历，以及研究型医疗机构需要的内容更详细的临床研究用病历。3盆底功能有关症状调查
盆底功能障碍主要表现在下列方面：下尿路、生殖道、下消化道、疼痛、性功能等，临床表现复杂多变，为了更客观的反映产妇有关症状，我们推荐一组有关盆底功能症状常用的问卷及对患者生活质量影响情况问卷，根据产妇具体病情酌情选择相关症状的问卷：盆底功能障碍问卷、国际尿失禁咨询委员会问卷中国版简表、尿失禁（ICIQ-UI）、尿失禁生活质量问卷（I-QOL）、Cleveland便秘评分系统、便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）、大便失禁的严重程度指数评价问卷everityindex,FISI）、大便失禁生活质量评价问卷（thefecalincontineces?litythe）、validated性生活质量问卷、fecalincontinence疼痛问卷、quality疼痛位置标志示
oflife,FIQL??
意图、盆底功能随访表。4体格检查4.14.24.2.1专科检查
一般检查产后常规性检查。4.2.2
况、处女膜分离情况、外阴情况
发育是否正常、阴道口是否松弛会阴体长度、（1）阴道松弛分度。正
阴裂长度。
小阴唇分离情
常:阴道横径能并列容纳2指以下;轻度松弛:阴道横径能并列容纳2～3指;中度松弛:阴道横径能并列容纳3～4指;重度松弛:阴道横径能并列容纳4指以上,或合并有会阴Ⅱ度旧裂或阴道前后壁中度以上膨出者［2］。（2）阴道松紧度分级。Ⅰ级：阴道中下段弹性好，Ⅱ横径可容级：阴道中段松弛，肛提肌收缩力强，2指;Ⅲ级：阴道中下段及阴道口横径均
肛提肌收缩力弱，阴道横径可容但阴道口2指;
可容2指以上，宫颈情况
阴道缩肌收缩力弱或消失［3］4.2.3检查阴道分泌物情况，。宫
4.2.4颈情况。
阴道、壁（膀胱后壁）Valsalva、运动时宫颈、穹窿（（全子宫切除术后）1）阴道膨出物：阴道前
道后壁（直肠膨出）。（2）是否有尿道下移。（3）是否有尿液自尿道口喷出。（4）是否有粪便或气体自肛门喷出。4.2.5盆腔器官脱垂（5）会阴体活动度：POP-Q正常、评分见表活动度大。1。
POP-Q评分记录
AaBaCghpbtvlAp
4.2.6抬举试验。
下尿路评估棉签试验、诱发试验、膀胱颈4.2.8
4.2.7下消化道肛门括约肌张力。射）。神经系统检查
骶神经反射（球海绵体反
实验室检查
根据产妇有关病情需要可以进行：尿常规、尿
培养、阴道分泌物检查、内分泌、血生化、血糖等实
?428?中国实用妇科与产科杂志2015年5月第31卷第5期
验室检查项目。6
影像学评估
盆底组织影像学检查：PFM形态学变化（盆底三维超声、MRI），可以比较客观的了解盆底及盆腔器官解剖信息，其他可能存在的病理情况，盆底组织解剖、甚至损伤信息。确定肌力的大小。以后有更细的评级，如Medical
ResearchCouncil分级（MRC分级）及各级肌力占正常肌力的百分比值（Kendall分级）。这类分级适用于一般分布于肢体的骨骼肌的收缩能力测试。
用于盆底肌力测试的方法有：（1）简易4级评分法：由于盆底肌的特殊位置和特殊的生理功能，用于女性盆底肌的MMT或称数字化的肌力测试（DigitalMuscleTesting,DMT）的改良方法很多，但7
盆底电生理及生物力学评估
盆底电生理及生物力学评估：是对不同程度慢性盆底组织损伤产妇的功能状况及其水平进行定性和（或）定量描述，对其结果做出合理解释的过程。它是通过收集患者相关信息，使用适宜的方法有效和准确地评定功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度，为制订康复治疗计划和评定疗效的过程。7.1献［4］盆底肌力。（肌力、耐力）评定参照参考文
体神经支配，肌纤维的分类
直接受人的意志控制，盆底肌属于骨骼肌，故又称为随意受躯
肌。根据肌纤维的形态和代谢特点，ⅡⅡb类肌纤维，Ⅱ类肌纤维又可以进一步分为分为Ⅰ类和产生的张力较低，、Ⅱc。Ⅰ类肌纤维又称为慢肌纤维收缩较慢、Ⅱa、
但持续时间长，不易疲劳，盆底肌中的深层肌大多为此类型肌纤维，对维持盆底的支撑功能起重要作用。Ⅱ类肌纤维又称为快肌纤维，其收缩快，产生的张力高，但是易疲劳，是高强度运动时的主要动力。盆底肌的浅层肌中含此类型肌纤维较多，在控尿、控便及性功能正常发挥中起重要作用。
肌力（musclestrength）是指肌肉收缩产生最大的力量，又称绝对肌力。肌肉持续性维持一定强度的等张收缩或做多次一定强度的等张收缩的能力称为耐力（endurance）。耐力可分持续耐力和重复耐力，其大小可以用从开始收缩直到出现疲劳时已完成的收缩总次数或所经历的时间来衡量。7.1.2
试，也有使用各种器械和仪器进行的等长测试、肌力的测定方法很多有传统的手法测
等张测试及等速测试。7.1.2.1
al目前常用的方法
手法肌力测试（Manu?
最早于Muscle1916Testing,年由MMTLovett），提出，为了了解骨骼肌的肌力，通过观察肌肉在不同阻力条件下的运动情况和克服阻力的能力，来
目前被国际尿控学会ciety失（absent，ICS））认可的是采取简单的（International、减弱（weak）、正常4（级评分方法：ContinenceSo?normal）、增缺
strong）［5］
。（2）分类型盆底肌力测试：是国内外比
较通用的方法之一，根据盆底肌肉收缩强度及持续的时间，来测定盆底肌力，能收缩并持续4～5s为正常，此方法既可以了解盆底肌收缩的质量，也可以了解盆底肌Ⅰ类肌纤维的持久收缩能力和Ⅱ类肌纤维在一定时间内的快速重复收缩能力。见表2。Scale3）Laycockcontraction，MOS））；：改1这种方法分为良牛津评分法（ModiiedOxford=收缩感（licker6级：）0；2=没有收缩=微弱收（no
weak）；3=中等度收缩伴有盆底肌的上提（moder?
缩ategoodwithwithlift）lift；）4；=5良好的收缩伴有盆底肌的上提
=强有力的收缩伴有盆底肌的上
提（strongwithlift）［6-7］。表2盆底肌肌力分级
分级收缩质量保持时间
（Ⅰ型肌，s）（Ⅱ型肌，次）
无1颤动2级1不完全收缩3级21完全收缩，没有抵抗4级32完全收缩，具有轻微抵抗级434完全收缩，具有持续抵抗
各类评分方法均有不同的优缺点，国内外的学者们尚在进一步研究探讨统一的盆底肌肌力评定标准。7.1.2.2
因素，还可以数字化显示具体数值，仪器测量
可以避免手法测量中的人为
便于分析、对
比。（1）压力测量：通过气囊、传感器、专用描记仪等，运用生物力学原理，测量尿道、阴道和肛门内压力，评估盆底肌肉的控制力和强度。目前有简
中国实用妇科与产科杂志2015年5月第31卷第5期易的仪表型和数字化的专用仪器测量。（2）肌电测量：使用腔内（阴道或直肠）表面电极，通过专用仪器描记盆底肌动态肌电图，了解盆底肌整体功能，以及各类型肌纤维的功能。可以数字化显示，便于统计、分析。常用测量指标有：最大收缩肌电位、Ⅰ类肌纤维耐力及疲劳度、Ⅱ类肌纤维耐力及疲劳度、7.2人体在安静休息的情况下，盆底肌张力评定
盆底肌与腹肌收缩协调性。肌张力肌肉保持一定紧张状（muscletone）是指
态的能力。必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必须的，也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必须的条件。
根据被检测者肌张力与正常肌张力水平的比较，可将肌张力异常分为3种情况：肌张力减低（迟缓）：肌张力低于正常静息水平；肌张力增高（痉挛）：肌张力高于正常静息水平；肌张力障碍：肌张力损害或障碍，如齿轮样强直和铅管样强直。常用的分级方法有神经科分级见表3。
表3肌张力的神经科分级方法
0级肌张力降低1级肌张力正常
2级肌张力稍高，但肢体活动未受限3级肌张力高，肢体活动受限
4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能
注：对于盆底肌张力，主要通过牵拉盆底肌时所感受到的阻力进
盆底肌张力测量：对盆底肌，可以使用阴道内张力器，通过专用测量仪器，了解盆底肌张力情况。7.3
face运动肌电图，electromyography,盆底肌电生理评定方法
是用表面电极采集肌肉活动产生的sEMG），也称动态肌电图或表面肌电图（sur?
电活动的图形，即肌肉兴奋时所产生的电变化，利
用表面电极加以引导、放大、记录后所得到的图形，经计算机处理为具有对肌肉功能状态特异和敏感的客观量化指标，用于评价神经肌肉功能。
通过特殊腔内电极，可以检测盆底肌表面肌电图。经相关指标分析，可以观察肌肉收缩时的生理变化、较好地评定肌张力、间接评定肌力以及客观评定肌肉的疲劳程度。这类量化方法与生物
力学评定方法一样，是临床常用的肌力评定方法，它还可以与相关仪器结合，用于康复治疗中。
常用的分析指标包括：最大募集肌电位（最大收缩肌电位）、Ⅰ类肌纤维耐力及疲劳度、Ⅱ类肌纤维耐力及疲劳度、盆底肌张力、盆底肌与腹肌收缩协调性。7.47.4.1盆底张力功能
力、盆底肌动态张力、盆底张力功能的评价指标盆底肌收缩力、盆底肌静态张
Ⅱ类肌纤维7.4.2
功能用来评价盆底肌肉、盆底张力功能评价指标的意义
筋膜、结缔组织张力的病盆底张力
理改变及肌肉主动收缩功能。指标具有客观性、可量化、重复性强的优势。盆底肌静态张力：指人体在安静状态下，充分放松盆底肌肉时，肌肉保持的紧张度，它是维持盆底肌肉正常活动的基础。盆底肌动态张力：指人体在主动收缩盆底肌肉时，肌肉的紧张度，它是保证肌肉运动速度、力量和协调的基础。盆底肌收缩力：患者有意识的收缩盆底肌肉时的收缩力量。Ⅱ类肌纤维反射：又称肌牵张反射，是指骨骼肌在受到外力牵拉时引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动。牵张反射的反射弧为：感受器（肌梭、腱梭）→传入神经→中枢脊髓前角α运动神经元）→传出神经→效应器（同一肌肉的梭外肌）。表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止被拉长。这一反射在控尿功能中发挥重要作用。7.4.3
张力：450g/cm221盆底张力功能诊断正常范围
～259g/cm2。盆底肌动态张力：盆底肌静态
2；排卵期600g/cm2。5°时盆底肌收缩力
：200g/cm2。10°时盆底肌收缩力（平均值）：200g/cm27.4.4。Ⅱ类肌纤维反射：5°。7.4.4.1
盆底张力功能的检测方法将套有保护套的电子张力器完全合拢，盆底肌张力测试（1）膀胱截石位。（蘸取石蜡2）
油，沿阴道后壁缓慢放入阴道中部，张力器的两个钳嘴贴紧阴道后壁肌肉。（3）进行张力检测。（4）匀
速张开钳嘴（角度一般设定为15°），患者感觉疼痛或不适时，应立即停止扩张，记录结果。（5）合拢张力器，7.4.4.2
待患者充分放松后重复进行第2次检测。5°开至；嘱患者收缩会阴，肌肉收缩力测试10°，嘱患者收缩会阴，并持续（并持续101）s将张力器张开至
。（102）s将张力器张。
（（平均值）
430?检查结束，程序自动计算患者的会阴张力及收缩力量，并与常量进行比对。点击测试结果分析键后，程序自动分析患者的肌张力、肌收缩力的曲线，7.4.5并作出初步诊断及提出治疗建议。7.4.5.1结果判定及临床意义
值1°（低下时，Ⅲ）。临床意义：患者曲线值低于正常值，(无负重基础张力张力绝对值曲线结果分析)低下。诊断方法（1）静态张力患者Ⅰ类肌纤维有受损。提示：
可以诊断静态张力:角度为通常患者的张力曲线均低于正常值曲线。（2）动态张力（CA）（负重张力）低下：诊断方法：在张开角度为5°前，患者的曲线≥正常值，但在张开角度5°后，患者曲线值低于正常值，可以诊断动态张力低下。临床意义：反射弧的传出纤维或肌肉有损，尤其是Ⅱa与Ⅱb纤维。如果曲线下降后趋于平稳或再度上升，提示神经传导较慢；如果曲线下降至零点，则提示周围神经严重受损。（3）张力变化相对值曲线分析：诊断方法：在1°起点处，将患者的绝对曲线与正常曲线重叠，观测两个曲线吻合程度。正常值：7.4.5.2
肉发达：如患者的整个曲线位于正常曲线上方，张力绝对值曲线的临床意义患者曲线与正常曲线吻合。（1）盆底肌
且可以控制肌肉收缩。盆底肌肉痉挛：如患者的整个曲线位于正常曲线上方，但无法控制肌肉收缩。（2）Ⅰ类肌肉障碍:在5°前，患者的曲线低于正常值。（3）Ⅱ类肌肉障碍：在5°前，患者的曲线高于或等于正常值，5°后曲线值低于正常值。（4）Ⅱ类肌肉反射障碍：在5°时，患者曲线值无折点，诊断Ⅱ类肌肉反射缺失；在5°后出现折点，诊断2类肌肉反射延迟。（5）韧带严重障碍:12°后，患者的曲线明显低于正常曲线，并且急剧下降，指标值在20～41之间。（6）结缔组织严重障碍：12°后，患者的曲线明显低于正常曲线，并且急剧下降。指标值在20以下。（7）肌肉纤维化：1°～5°之间，患者曲线高于正常曲线；5°后,患者曲线低于正常曲线，提示异常的抗力。7.57.5.1
盆底控尿功能
景反射、盆底控尿功能评价指标盆底动态压力。A3反射、生物场
7.5.2.17.5.2盆底控尿功能评价的意义及检测方法
射。当膀胱储存尿液到一定程度时，A3反射
是控尿反射中非常重要的反
膀胱逼尿肌
收缩，膀胱压力增加，身体反射性收缩盆底肌肉，
中国实用妇科与产科杂志2015年5月第31卷第5期
从而反射性的抑制膀胱逼尿肌收缩，让膀胱可以容纳更多的尿液。（1）A3反射检测方法:如图1所示，黄色模块为设备模拟A3反馈曲线，在波幅40%的Ⅰ类肌纤维黄色模块基础上，有1个60%～70%的Ⅱa类纤维模块。嘱患者按照模块收缩盆底Ⅰ类肌纤维，在此过程中嘱患者咳嗽，观察盆底肌肉收缩曲线有无出现峰值以及出现峰值的时间。A3收缩出现峰值并且峰值的出现时间早于咳嗽时腹反射检测结果判定：A3反射正常时，盆底肌肉（2）A3压峰值的出现时间。反射异常时，提示患者控尿异常。
（3）A3反射检测的临床意义：
图1A3反射检测
7.5.2.2的反射。正常情况下，生物场景反射
患者在咳嗽、是控尿反射中非常重要
打喷嚏或搬重物、爬楼梯等场景下，腹压突然增加，膀胱压力也
随之增加（膀胱逼尿肌没有收缩），身体反射性的收缩盆底肌Ⅱ类肌纤维，使尿道压力增加，以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力突然增加时出现的漏尿。（1）生物场景反射检测方法：图2中黄色模块为设备模拟场景反射曲线，医生可根据患者不同场景下的漏尿情况选择所需检测的场景模块。（2）生物场景反射检测结果判定及临床意义：场景反射不佳：盆底肌肉不能随场景反射曲线收缩自如。提示可能有张力性尿失禁等功能障碍。7.5.2.3
产生的阴道内压力值。正常值为阴道动态压力
患者主动收缩盆底肌时
80～150cmH21）阴道动态压力检测方法：应用PHNEIXUSB2O将。
压力球囊外用无油避孕套包裹后，蘸取石蜡油，轻
柔地将其放入阴道中部。向球囊内注入适量气体，使球囊与阴道壁充分接触为宜。嘱患者应用最大力量收缩盆底肌肉，此时阴道盆底肌肉对球囊产生的压力即为阴道动态压力。正常值为150义。阴道动态压力下降：cmH0。（2）阴道动态压力结果判定及临床意80～2临床表现为盆底肌肉控尿功能异常、性功能障碍可能。
包含各类专业文献、专业论文、高等教育、应用写作文书、外语学习资料、幼儿教育、小学教育、中学教育、522015-产后盆底康复流程第二部分_康复评_省略_收集_盆底组织损伤及盆底功能评估_刘娟_图文等内容。　
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