您的举报已经提交成功，我们将尽快处理，谢谢！
肺部感染首先要用"抗菌药物"和"祛痰止咳药";也可以做"超声雾化"治疗.根据感染的程度,可以静脉给药,轻者可以口服给药...
病情分析：
目前职业病的发病率呈上升趋势,传统的职业病危害尚未完全消除,新的职业病又不断产生.为此,本市劳动和社会保障局的有关负责人强调：目前国家法定的10大类...
不是皮炎就是湿疹啊，可以用点中药洗洗，抹点中药药膏，很管用的，当然克霉唑软膏也可以，但是西药，有含激素。如果不想用西药的话就来找我吧，需要可加
没关系 恢复期
鸡败血霉形体病——病鸡剖解变化根据本病的流行情况、临诊症状和病理变化，可作出初步诊断。本病在临诊上应注意与鸡的传染性支气管炎、传染性喉气管炎、新城疫、雏鸡曲霉菌...
霉菌感染-百科介绍
霉菌是丝状真菌的俗称，意即"发霉的真菌"，它们往往能形成分枝繁茂的菌丝体，但又不象蘑菇那样产生大型的子实体。医学上把霉菌感染称为是念珠菌的感染，因此霉菌性阴道炎也称念...
大家还关注变应性支气管肺曲霉菌病_百度百科
变应性支气管肺曲霉菌病
(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌（主要是烟曲霉菌）产生的变态反应性炎症。该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生。ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。
过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例。由于缺乏统一的诊断标准和标化的，关于ABPA的发病率文献报道各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2%，囊性纤维化患者中为2～15%。一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症。
一、发病机制
迄今为止，ABPA的发病机制尚不完全清楚。健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起ABPA。仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA。ABPA的发生也与宿主的基因表型有关。遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质，破坏气道上皮并激活上皮细胞。激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而诱导Th2型，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使脱颗粒。由特异性IgE介导的I型引起气道壁和周围组织的损害，出现，分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。
此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的引起，最终致肺纤维化。
二、病理学特征
ABPA的病理改变早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润，但不发生组织侵袭。以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎，进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿，晚期则出现广泛。
三、临床表现
1、症状和体征
ABPA以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，儿童期间容易发病，糖皮质激素依赖的哮喘患者也易发生。临床可表现为急性或慢性过程。本病临床最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部分患者出现。慢性期除有肺纤维化导致的、全身乏力和紫绀等症状外，还可出现合并感染的症状。体检时两肺可闻及，病程长的有肺气肿征象、(趾)和持续等表现。
2、影像学改变
急性期的肺浸润可呈一过性、持续性，以肺上叶为多见。一过性改变主要为肺浸润、粘液填塞、或病变气道内的分泌物所致，表现为牙膏征、双轨征和手套征。慢性期可表现为永久性改变，包括中心性支气管扩张，常为近端支气管呈柱状或囊状扩张，远端支气管可正常，这种特征性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义。后期改变可有空腔形成、局限性肺气肿、上叶肺不张以及等表现。
3、肺功能改变
急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能降低。
ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝，培养曲霉菌生长。但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性。外周血嗜酸性细胞增高。血清总IgE水平升高&1000ng/mL。血清抗烟曲霉沉淀抗体90%以上患者可呈阳性反应。血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义，可视为疾病活动的敏感指标。
四、诊断标准
Greenberger和Patternson界定的ABPA诊断标准为：
2、存在或以前曾有肺部浸润；
3、中心性支气管扩张；
4、外周血嗜酸性细胞增多（1000/mm3）；
5、烟曲菌变应原速发性皮肤试验阳性
6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；
7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；
8、血清总IgE浓度增高（>1000ng/ml）。
上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断。
烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。若皮试阴性，则可以排除ABPA。皮试包括和皮内试验，组胺作为阳性对照，生理盐水为阴性对照。敏感性稍差但安全性好。先进行皮肤点刺试验，若阴性再进行皮内试验，仍然阴性者则可排除ABPA。皮试阳性则应进一步作血清学检查。诊断未明的可疑患者6～12月后或症状发作时再次进行血清学检测。诊断尚有疑问时不必急于治疗。
根据患者是否出现将ABPA分为两个亚型：即有支气管扩张的ABPA（ABPA-CB）和无中心性支气管扩张的ABPA，称为ABPA一血清阳性型（ABPA-S）。
五、临床分期
为了指导ABPA的治疗，将ABPA的临床病程分为5期，但每个病例的分期可能并不十分清晰，也并非所有患者都要经过5期的临床病程。
第I期（急性期）：主要特点为哮喘发作症状，IgE水平显著升高，嗜酸性细胞增多，肺部浸润影，血清IgE—Af和IgG—Af阳性。个别病例可无哮喘。此期诊断的病例极少。
第II期（缓解期）：哮喘症状靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制。血清IgE水平降低但未恢复正常，无嗜酸性细胞增多，X线胸片正常，血清IgE—Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高。患者以往若未得到诊断，此期发现仍较困难。
第Ⅲ期(加重期)：只有以往确诊的患者通过检查才可能明确。多数患者表现为急性发作症状，部分患者复发是无症状的，仅出现血清总IgE的升高2倍以上或肺部出现新的浸润影，因此该期需密切监测。
第Ⅳ期(激素依赖的哮喘期)：表现为激素依赖型哮喘，哮喘症状必须靠口服糖皮质激素才能控制，激素减量时哮喘加重，即使哮喘缓解也难以停药。血清IgE水平升高或正常。通常X线没有肺部浸润影，但少数患者表现多样性，可伴有中心性支气管扩张。绝大部分病例在此期得到诊断。
第V期(肺间质纤维化期)：临床表现为肺纤维化的症状，可有胸闷，气急，呼吸困难，发绀和呼吸衰竭，可见。患者血清学检查可有或缺乏活动期的表现。常现不可逆性的肺损害，预后较差。
六、与真菌致敏的严重哮喘区别
真菌孢子作为变应原吸入后可使哮喘发作，或导致慢性持续性哮喘，真菌包括链格孢菌、曲霉菌、枝孢菌和青霉菌等。许多作者将此称为真菌致敏的严重哮喘（severe asthma with fungal sensitisation，SAFS）。SAFS与ABPA的临床表现与实验室检查有些相似之处，但又有许多不同，Denning等将两者的临床特征总结为表1。关于SAFS与ABPA之间的关系，目前尚不清楚，包括基因表型等还需作深入研究。
目前仍认为口服糖皮质激素是ABPA的基本治疗药物。治疗目标是抑制和机体对曲霉菌发生的。在急性期应用糖皮质激素可以迅速缓解哮喘症状，降低血清IgE水平，清除肺部浸润阴影，防止病情加重。但单纯IgE升高而全身情况良好者可不必采用激素治疗。有肺浸润的I和III期的患者对有效，常在1～2个月后肺浸润完全消失，呼吸道症状缓解。6周后血清总IgE可下降至少35%。但多数患者血清总IgE是很难恢复到正常的。
ABPA的治疗取决于患者的分期，对于急性期(I期)患者，泼尼松0.5mg/kg·d持续4～6周至肺浸润影吸收、哮喘症状控制、血清总IgE降低，疾病进入缓解期，然后糖皮质激素改为隔日疗法，并逐渐减量，直至停用。对于缓解期(II期)患者，患者可稳定数月至数年，但会有发作，表现为血清总IgE升高、临床症状复发、X线出现肺浸润影以及外周血嗜酸性细胞增加，此时需要短程糖皮质激素疗法。对于Ⅳ期患者，需长期应用糖皮质激素控制哮喘，通常应用较低的糖皮质激素剂量的隔日疗法。对于第V期患者，则不需要使用大剂量糖皮质激素，治疗原则为控制感染与对症疗法。
目前，激素治疗方案尚不统一，Greenberger等提出的方案为：开始用泼尼松0.5mg/kg，每日1次，共2周；继以0.5mg/kg/d，隔日1次，共6～8周，然后试行减量，一般为每2周减5～l0 mg，直至停药。
需注意的是，糖皮质激素不能长期大量应用，通常应用二个月后开始减量至最低维持量，甚至停用。如患者持续六个月未再出现ABPA发作，说明患者已进入缓解期。而患者因哮喘需持续应用治疗则表明患者进入Ⅳ期。
2、抗真菌药物
气道内曲霉菌的持续存在与ABPA的发生、发展密切相关，使用抗曲霉菌的药物治疗可以清除或者减少支气管内定植的曲霉菌，减轻，缓解哮喘症状，并能减少的用量。伊曲康唑可以抑制在肝脏的代谢，增加激素的作用。Salez等报道，采用伊曲康唑治疗l4例ABPA，单用激素治疗，ABPA加重平均为2.4±0.2次/年，4例加重≥3次/年。联合伊曲康唑口服200mg，每日1次，共一年，临床症状显著改善，ABPA加重降至0.9±0.4次/年(P&0.01)。平均口服激素剂量从22.0±3.3mg/d减少至6.5±2.3mg/d，伊曲康唑结束治疗时停止口服激素7例。伊曲康唑治疗期间肺功能显著改善，FEV1从ml增加至ml(P&0．01)；血液嗜酸性细胞、血清抗烟曲霉沉淀素显著降低，但特异性IgE水平无明显改变。Salez认为伊曲康唑能有效地预防并控制ABPA急性加重，减少或停用口服激素。但伊曲康唑治疗ABPA的疗程及远期疗效，尚有待于进一步研究。
Wark等对29例稳定期ABPA患者用伊曲康唑与安慰剂进行对照研究，治疗组15例，用伊曲康唑400mg/日，对照组14例，连续16周。治疗结果，治疗组每周痰液嗜酸性细胞减少35%，对照组无减少（P&0.1）；治疗组痰液嗜酸细胞阳离子蛋白每周减少42%，对照组减少23%（P&0.1）；治疗组血清IgE降低（310 IU/ml），对照组增加（18 IU/ml）；治疗组烟曲霉特异性IgG降低（15.4 IU/ml），对照组增加（3.7 IU/ml，P=0.3）。与对照组相比，治疗组急性加重明显减少，P=0.03。结果表明伊曲康唑作为ABPA的辅助治疗是有效的。
Stevents等报告了55例依赖的ABPA患者用口服伊曲康唑和安慰剂治疗的多中心临床研究结果。治疗分为二期，第一期为双盲、随机、对照试验，伊曲康唑组使用200mg，每日2次，共16周。第二期为开放期，两组患者均用伊曲康唑治疗，每日200mg，共16周。研究中界定的改善标准为：减少50%或以上；血清总IgE降低25%以上；加上至少以下一项指标：运动耐量至少增加25%以上；5项肺功能指标至少有1例改善25%；肺部浸润影吸收，不出现新的肺部浸润影。结果表明第一期治疗后伊曲康唑组和安慰剂组的改善率分别为46%（13/28）和19%（3/27），P=0.04，两组有显著差异，两组的不良事件发生率相似。开放期治疗后，在双盲期没有得到改善的33例中有12例（36%）改善，在双盲期治疗得到改善的患者中无1例复发。本研究结果表明激素依赖的ABPA患者加用伊曲康唑治疗后可以减少气道内曲霉菌定植，改善病情，而没有增加药物毒性。
近年来三唑类抗真菌新药伏立康唑的上市，为治疗ABPA带来了一种新的抗真菌药物治疗选择。伏立康唑口服后生物利用度较伊曲康唑更高，可达到95%。目前伏立康唑主要用于侵袭性的治疗，用于ABPA的临床研究文献报道较少，有关伏立康唑的疗效、安全性等还需要在临床上进一步研究。
经过积极的治疗后，若病情好转应继续长期随访。X线检查肺浸润阴影吸收后每4个月1次进行随访，共2年，以后每6个月1次共2年。此后若无急性加重，每年检查1次。每月测定IgE，其浓度应在治疗后l～2个月开始降低，6个月后渐趋平稳。IgE水平升高2～3倍常为疾病复发的前兆，应立刻进行X线检查。若胸片发现肺浸润影应给予激素治疗。若未出现阴影则可继续观察。2年无复发者，IgE测定可改为每2个月1次。肺功能测定每年1次。不少患者可能发生激素依赖型哮喘而需要长期口服激素治疗。此外，ABPA在长期缓解后仍有可能再度复发。
性是一种以哮喘、、嗜酸性细胞增多和全身性为特征的少见疾病。本病由病理学家Churg和Strauss于1951年首先报道，因此又称之为Churg-Strauss综合征。最初他们观察到13例哮喘患者在临床上均有发热、嗜酸性细胞增多和血管异常，结果仅2例存活，11例死亡。这些病例都具有以下三项主要的组织学改变：1. 坏死性；2. 嗜酸性细胞组织浸润；3. 血管外肉芽肿。
一、流行病学
自Churg和Strauss的论文发表后，又有一些临床病例报道相继发表，但病例数较少。至1988年世界文献报道本病仅142例。九十年代后随着人们对本病的认识及诊断技术的不断提高，变应性肉芽肿性的发现率才逐渐增多。1995年根据一些国家的流行病学研究估计本病的发病率在英国为2.4/百万；挪威1.3/10万；德国1/百万。国内文献已见有数例报道，笔者亦曾遇见1例。本病的发病年龄7～69岁，首发症状为20～40岁之间，男性稍多。
二、病因和发病机制
变应性肉芽肿性的病因和发病机制尚不明确，有以下几种学说。60%的性血管炎病人可检测到核周型（p-ANCA），其主要是抗髓过氧化物酶（MPO）。MPO-ANCAs是如何参与性血管炎发病的机制，以及其滴度与疾病活动的相关性尚不明确。MPO-ANCAs也可在以下一些疾病中检测到：特发性肾小球肾炎、和显微镜下多动脉炎。有人提出抗MPO抗体免疫球蛋白的亚型IgG1和IgG3可能与MPO Fc受体交联，导致中性粒细胞活化并损伤内皮细胞。Minami等描述了一位伴有肾小球肾炎的性血管炎的病人，其MPO-ANCA水平明显增高，在应用激素治疗后临床症状减轻，MPO-ANCA水平也随之降低。
Schmitt等研究了16例变应性肉芽肿性血管炎病人活动期和非活动期的血清学标记物。活动期病人的ECP、sIL-2R和可溶性血栓调节素相对于恢复期均明显增高。可溶性血栓调节素是内皮细胞损伤的主要标记，与sIL-2R紧密相关，缓释期sIL-2R增高（&1000U/ml）则与疾病复发有关。同样Shiota等描述了一位病人的血清IL-5水平与其变应性肉芽肿性血管炎活动相关。应用强的松治疗后嗜酸性细胞计数下降，临床症状改善，IL-5水平恢复正常。因而提出IL-5可能作为催化剂参与了嗜酸性细胞的感染、迁移、浸润和脱颗粒。
也有人提出机制。Gullevin等研究了96名变应性肉芽肿性血管炎病人，脱敏（47%）、中断治疗（27%）及疫苗接种（13%）是血管炎的三个主要的触发因素。因此，建议不稳定和严重哮喘病人在接种和时应严格注意。也有报道吸入抗原在性血管炎的发病机制中的作用。Gullevin等描述了一位病人，其三次变应性肉芽肿性血管炎发作均与鸽子接触有关，且其肺活检标本显示放线菌。另一报道，30%病人在低敏期后出现。Lanham等指出Ⅲ型超敏反应触发哮喘引起增加，后者不仅触发支气管受体而且可全身播散，导致的发生。尽管IgE增高非变应性肉芽肿性血管炎特有，但其明显与血管炎相关。在实验动物模型中，IgE介导的血管活性胺释放加重了介导的血管炎。
对于药物诱导的变应性肉芽肿性血管炎缺乏统一的认识。个别报道记载了其与、、大环内酯类等药物的关系。也有报道肉芽肿性脉管炎和在应用别嘌呤醇、双克、卡马西平、苯妥因和奎宁时出现。
应用白三烯拮抗剂能否诱发变应性肉芽肿性血管炎尚存在争议。在扎鲁司特（zafirlukast）1996年批准上市后，一些文献报道该药可诱导哮喘病人发生性血管炎。Zafirlukast、montelukast、pranlukast通过受体拮抗作用阻断白三烯的效应。而zileiuton是通过抑制5-脂氧化酶阻止白三烯的生物合成。
Wechsler等描述了8名激素依赖性哮喘病人，均在减量并首次应用zafirlukast 3天到3月时出现性血管炎。所有病人均在复用激素并停用zafirlukast后好转。一种解释是对zafirlukast的变态反应导致了血管。然而，在一个6200名哮喘病人参加的临床试验中，并无这种并发症报道。
有关在激素停药或减量过程中应用白三烯拮抗剂时出现性血管炎发作的一些病例报道支持白三烯拮抗剂与变应性肉芽肿性血管炎可能存在因果关系。Katz等报道了一例53岁的非激素依赖性哮喘女性患者，在其应用Zafirlukast治疗两月内出现显性的性血管炎发作。病人出现明显的、斑丘疹，在应用大剂量激素并终止Zafirlukast治疗48小时后嗜酸性细胞增多迅速缓解。Green等报道了两名非激素依赖性哮喘患者，在开始Zafirlukast治疗5～8月后出现典型的变应性肉芽肿性表现。Knoell等报道了一例47岁的非激素依赖性男性哮喘病人，在开始Zafirlukast治疗1月后出现典型的、、关节痛和嗜酸性细胞增多。在使用大剂量激素并停止Zafirlukast治疗后，病情明显改善。其在应用强的松治疗5个月后停用激素，但在停药后1周内再次出现嗜酸性细胞增多和肺浸润复发。
另一种解释这种因果关系的理论是，激素撤药时可能未能掩盖潜在的基础嗜酸性细胞浸润异常。在伴有过敏反应性气道疾病患者，激素减量或撤药即可引发潜在的炎症过程，白三烯拮抗剂可加重这一情况。Wechscler等报道，在未使用任何拮抗剂治疗，许多病人在激素应用1年后的减量过程中出现性血管炎的表现。Churg报道了4名激素依赖性的哮喘病人在激素减量或中断治疗时出现性血管炎发生，而这些病人均未使用白三烯受体拮抗剂。作者认为，这些病人变应性肉芽肿性血管炎的症状完全或部分被激素治疗所抑制，虽然激素治疗的初衷是控制哮喘。Bili等也报道了7名类似病人，伴有完全或部分的性血管炎表现。也有人报道在中断吸入激素治疗，而未使用白三烯拮抗剂时，哮喘病人出现性血管炎。
变应性肉芽肿性血管炎的病理特点为嗜酸性细胞组织浸润；血管外肉芽肿和坏死性血管炎。各病理特征可单独出现或同时存在，且分布广泛，在许多器官均可发生。尽管中动脉也有累及，典型表现为引起的节段性损害。血管壁可见嗜酸性细胞、、淋巴细胞和浆细胞浸润，常见有纤维素样坏死。肉芽肿可发生在心、肝、肺、肾和皮下等脏器，这种坏死性肉芽肿结节的特征是以变性的胶原、嗜酸性细胞为核心，周围有呈放射状排列的巨噬细胞及巨细胞。
四、临床表现
变应性肉芽肿性的临床表现根据血管炎累及的器官不同。其临床表现也不一，可分为呼吸道、肺部表现、和肺外表现。变应性肉芽肿性血管炎患者常同时主诉发热、不适、纳差和体重减轻。Guillevin等对96例变应性肉芽肿性血管炎患者进行回顾性研究表明，71%的病人有快速明显的体重减轻，57%的病人体温超过38℃达2周以上。
变应性肉芽肿性血管炎的表现主要为，70%以上患者有过敏性鼻炎、、副鼻窦炎和哮喘的临床表现，哮喘轻重程度与血管炎活动程度无关，哮喘可先于或与血管炎同时出现。70%以上患者有肺实质的损害，主要表现为浸润性肺病变，也可表现为结节病变、产生和，胸水中可见大量嗜酸性细胞。广泛的肺部浸润性病变也可能为弥漫性肺泡出血所致。
变应性肉芽肿性血管炎的肺外表现，即系统性血管炎累及全身各脏器的表现。其中以神经、肌肉及皮肤受损为最常见，约占80%以上，表现为多发性单神经炎、肌痛、肌萎缩、皮肤红斑、紫癜和皮下结节等。也可以有中枢神经系统受累表现包括惊厥、昏迷、恍惚和脑梗塞。脑梗塞是本病致残和致死的主要原因，其发生机制为脑血管炎、高血压、和心源性血栓等。在病变中最常见的是缺血性视神经炎。国内于丽等报告4例变应性肉芽肿性血管炎患者均有神经、肌肉和皮肤受损表现。心血管系统累及主要为心包炎、、、传导阻滞、心机梗塞、高血压和心力衰竭等。Lanham回顾50例已知死因的变应性肉芽肿性血管炎中有近一半患者死于心力衰竭和/或心肌梗塞。主要表现为嗜酸性细胞增多性胃肠炎和坏死性血管炎。临床表现为腹痛、腹泻、、、肝肿大，也有报道发生坏死、溃疡和穿孔等。结肠炎也是本病特征之一，在临床上类似溃疡性结肠炎，活检标本可见黏膜下嗜酸性细胞浸润和坏死性肉芽肿。泌尿系统典型病变为局灶性肾小球肾炎和伴有肉芽肿性结节的坏死性血管炎。临床上可有血尿、、肾功能损害等。感觉器官的眼结膜浸润、、视网膜梗塞、失明、听觉丧失等。此外在临床上还可有关节痛、贫血和淋巴结肿大等症状。
五、和其他检查
变应性肉芽肿性的实验室检查表明外周血嗜酸性细胞增多，可达80%以上，嗜酸性细胞绝对计数&1.5x109/L。血清ECP可明显增高。血沉增快，IgE明显增高，IgA、IgG、IgM亦可增高。约半数病人类风湿因子可呈阳性，但抗核抗体阳性者较少见。少数病人pANCA可呈阳性。在细胞因子方面IL-5、肿瘤坏死因子和IL-10可显著增高。
X线检查可见两肺多发的实变影，好发于肺下叶，呈斑片状、云雾状阴影。支气管型增厚影；肺门淋巴结增大；等。胸部CT表现为肺下叶、胸膜下两肺斑片状毛玻璃影；叶间裂增厚影；支气管壁增厚影；、胸腔积液、、肺门淋巴结肿大和等。
受累组织活检标本可见嗜酸性细胞浸润、肉芽肿性血管炎和坏死性血管炎等特征性病变改变。
六、诊断与鉴别诊断
变应性肉芽肿性血管炎的诊断主要依靠临床症状、高嗜酸性细胞血症和全身性血管炎的组织学改变。Lanham提出诊断本病的三个标准：
2. 外周血嗜酸性细胞计数&1.5 x109/L；
3. 累及两个或更多肺外器官的全身性血管炎。1990年美国风湿病学会基于对20例变应性肉芽肿性血管炎患者的观察，制定了两套变应性肉芽肿性血管炎与其他血管炎相区别的诊断方案。在第一套具有高度特异性和传统格式的诊断方案中，描述了以下6条标准：
2. 围嗜酸性细胞增多，白细胞分类计数&10%；
3. 多发性单神经病变；
4. 副鼻窦病变；
5. 非固定性肺浸润；
6. 活检证实血管外嗜酸性细胞增多。满足以4条或以上，即可诊断为变应性肉芽肿性血管炎。结果敏感性为85%，特异性为99.7%。另一套方案更为灵敏，包括需同时满足的3条标准：
2. 周围嗜酸性细胞增多，白细胞分类计数&10%；
3. 除哮喘和药敏外的。这一方案的敏感性为95%而特异性为99.2%。
变应性肉芽肿性血管炎须与以下一些血管炎、肉芽肿疾病和嗜酸性细胞增多症疾病作鉴别诊断：
韦格内肉芽肿也是一种坏死性肉芽肿血管炎，绝大多数患者有上呼吸道和肺部病变，并伴有肾小球破坏的坏死性肾小球肾炎，IgE也可增高。但胞浆型ANCA(c-ANCA)呈阳性。韦格内肉芽肿患者上呼吸道内有溃疡形成，肺内为破坏性病变，可见结节性、空腔性病变特征。临床上无变应性基础表现，如哮喘、、荨麻疹等，嗜酸性细胞不增多。韦格内肉芽肿与性血管炎的病理特征不同。对环磷酰胺治疗反应比糖皮质激素好。
是一种原因不明的全身性疾病，其病变广泛，可累及机体任何部位，而肺部累及相对较少。在临床上可表现有哮喘，有时易误诊为性血管炎。的病理特点是以累及中、为主，血管壁主要为中性粒细胞浸润，后期常导致、缺血、梗塞和形成微小动脉瘤。80%患者有，其次为心脏和胃肠道病变，皮肤损害仅占5～15%。约71%患者HBsAg阳性，有人认为乙肝病毒是引起结节性多动脉炎的病因之一，有时结节性多动脉炎可与性血管炎同时存在，则称之为。
结节病是一种疾病，肉芽肿的特征是由、偶见组成的非干酪型肉芽肿。可伴有外周血嗜酸性细胞增多，尽管结节病时肺部病变是主要特征，但临床上罕见有哮喘和的表现。
变应性支气管肺曲霉菌病类似变应性肉芽肿性血管炎，临床上可有哮喘、肺部浸润、外周血嗜酸性细胞增多和IgE增高等表现。患者咯棕褐色痰栓或支气管管型，胸片示有中心型支气管扩张。做血清沉淀抗体和曲霉菌抗原皮试等可呈阳性，痰中可找到曲霉菌。临床上不伴有全身性的表现。
Loeffler综合征是一种，病程一般不超过4周，病人可有血嗜酸性细胞增多，偶有哮喘。胸部X线常在上表现为一过性密度增高阴影，几周后迅速好转。本病亦无全身性的表现。
变应性肉芽肿性的治疗主要用糖皮质激素，其临床反应较好，过敏症状、嗜酸性细胞增多以及血管炎很快可得到改善，对于多脏器累及的患者，如急性肾衰、呼吸困难应静脉应用大剂量甲基强的松龙（1g）治疗3天。对于常见的未危及生命的发作则需每日口服40～60mg强的松，直至症状完全消失后再逐渐减量，并继续维持治疗1年左右。对大剂量皮质激素治疗反应较差的患者，可加用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、硫唑嘌呤，或两者合用，且疗程也不应少于1年。也有报道用疗法治疗本病取得了较好的效果，但一般不推荐作为治疗本病的方法。在临床上可监测嗜酸性细胞计数来评价治疗效果。除了积极治疗性血管炎的全身性血管炎症状以外，对本病的其他一些症状如哮喘、的治疗亦不容忽视。
大多数变应性肉芽肿性患者经治疗后预后较好，治疗后的5年生存率可达62～79%。Guillevin等通过对96例患者的多因素分析发现心肌和胃肠道严重受累与和死亡密切相关。单因素分析显示，蛋白尿（≥1g/d）和哮喘－血管炎发病间隔时间短与有关。无肾功能不全、胃肠道、心脏累及的病人绝大多数可长期存活。
企业信用信息肺曲霉菌病的临床表现和治疗
作者：jennifer_jjy
英国曼彻斯特大学英国曲霉菌中心的Kosmidis和Denning等最近就肺曲霉菌病的临床表现和治疗进行了综述。文章发表在最近出版的Thorax上。现全文编译如下：摘要肺曲霉菌病的临床表现由真菌和感染者之间的相互作用所决定。侵袭性曲霉菌感染往往出现在重症免疫功能低下的患者中，包括：中性粒细胞减少患者和日益增加的非中性粒细胞减少患者（如：肺移植患者、危重症患者和使用激素的患者）。没有上述危险因素的患者也可出现肺曲霉菌感染，这些患者早期的临床表现往往是不典型和非特异性的、很少有发热；不能忽视这些患者感染肺曲霉菌病的可能性，因为及时治疗是提高生存率的关键。当健康成人大量接触真菌孢子时，也会导致侵袭性曲霉菌病的发生。慢性肺曲霉菌病往往发生在没有明显免疫缺陷但合并潜在肺部疾病的患者中，如：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、结节病、既往或目前有结核（TB）感染或者非结核分枝杆菌感染。曲霉菌性支气管炎可导致感染者出现迁延的呼吸系统症状，但是反复痰曲霉菌检测均为阴性。过敏性支气管肺曲霉菌病一般发生在合并哮喘和囊性纤维化的患者中，如果不及时治疗，可导致肺或气道的不可逆性损伤。最近有学者提出需要对过敏性支气管肺曲霉菌病进行重新分型。外源性过敏性肺泡炎和慢性肺曲霉菌病往往发生在接触曲霉菌后。需密切关注呼吸道曲霉菌无症状定植；因为当出现免疫抑制/缺陷时，这种无症状定植会演变为临床肺曲霉菌感染。肺曲霉菌感染的不同临床综合症应视为同一疾病的不同阶段。因为随着免疫抑制治疗程度的改变，肺曲霉菌病的临床综合症也会随之出现变化。研究背景曲霉菌是一种常见的真菌，会导致一系列临床综合症的发生。虽然吸入曲霉菌孢子很常见，但是只有很少一部分人会进展为肺曲霉菌病。曲霉菌感染的临床特点、病程和预后很大程度上由感染者的免疫抑制/缺陷程度所决定，虽然也有越来越多的研究提示基因在这其中发挥了重要的作用。病原体以及患者免疫缺陷程度会决定可能会进展为哪种临床综合征（图1）。图1：曲霉菌和宿主之间的相互作用。ABPA：过敏性支气管肺曲霉菌病。IA：侵袭性曲霉菌病。侵袭性曲霉菌病（IA）主要发生在有严重免疫缺陷的患者中，如造血干细胞移植（HSCT）患者、实体器官移植患者，正在接受化疗或使用糖皮质激素治疗的患者。慢性肺曲霉菌病（CPA）进展较缓慢，通常发生在有慢性肺部疾病的患者中，但不伴随或只有轻度的免疫缺陷。最近研究发现，曲霉菌性支气管炎一般发生在囊性纤维化（CF）、支气管扩张、肺移植患者和在重症监护室接受呼吸机治疗的患者中。吸入曲霉菌产生的过敏反应会导致过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）和重症哮喘的发生。肺曲霉菌病主要由烟曲霉引起；黄曲霉常见于过敏性鼻窦炎、术后曲霉菌病和真菌性角膜炎。土霉菌是IA的一个常见病因，对两性霉素B耐药。黑曲霉是IA或曲霉菌性支气管炎的条件致病菌，也经常会定植在呼吸道中。最近的研究在曲霉菌感染的临床表现方面取得了不少进展，这有助于提高曲霉菌病诊断的准确性。这篇综述会详细介绍肺曲霉菌病的临床表现及治疗。侵袭性曲霉菌病IA在组织学上表现为肺组织中有曲霉菌菌丝的浸润。IA的临床进展相对较快，从数天到数周不等。IA一般发生在中性粒细胞减少的患者中；但是越来越多的研究指出，IA也可发生在没有中性粒细胞减少的患者中。1、中性粒细胞减少患者IA的最常见危险因素就是中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症持续时间和严重程度与IA的发生密切相关。血小板可能是避免IA发生的重要防御机制。但是血小板减少往往和中性粒细胞减少同时发生。在中性粒细胞减少的患者中，曲霉菌感染会累及血管，导致其他器官，如：皮肤、大脑或眼睛等，发生播散感染的可能性增大（图2）。接受异基因HSCT的患者和化疗后长期中性粒细胞减少的患者IA感染的风险更高。已有不少学者对中性粒细胞减少症患者IA进行了研究。2、无中性粒细胞减少患者IA也经常发生在无中性粒细胞减少的患者中。最常见的危险因素是激素的使用，这经常发生在入院前。IA也会发生在实体器官移植（特别是肺移植和心肺移植）、艾滋病（AIDS）、COPD、重症监护室（ICU）、肝衰竭和慢性肉芽肿性病变患者中。和中性粒细胞减少患者不同，这些患者的曲霉菌感染往往不会累及血管壁。发烧并不常见，一般只出现在病程晚期（图2）。病程的长短可以反映出患者整体免疫缺陷/抑制情况。病情进展相对缓慢，往往需要数周，而不是几天。影像学上没有累及血管的表现，这一点也和临床上病程相对较长相一致。图2：不同肺曲霉菌病的病例特点。CGD：慢性肉芽肿性病变。CPA：慢性肺曲霉菌病。GVHD：移植物抗宿主病。HSCT：造血干细胞移植。IPA：侵袭性曲霉菌病。但影像学上缺乏典型改变也会导致诊断延迟的发生，特别是对于接受心脏移植的患者。无中性粒细胞减少患者的IA感染往往缺乏典型的症状和影像学改变，因此诊断通常比较困难。有研究发现，超过半数合并IA的肝硬化患者，IA往往在患者死后才能得到明确诊断。对死亡ICU患者的尸检发现，IA是最常见的感染相关漏诊疾病。3、肺移植患者曲霉菌感染是肺移植患者中最常见的真菌感染。最近一项针对实体器官移植患者的研究发现，在肺移植患者的所有真菌感染中，IA占了44%；这一比例高于其他实体器官中IA的发生率（除了心脏移植）。曲霉菌菌感染往往最早且最常累及气管和支气管。移植患者出现发热、咳嗽和喘息等症状后行诊断性支气管镜检查或行支气管镜随访时，若发现气管或支气管内有溃疡或假膜形成，曲霉菌感染即可得到明确诊断。IA一般发生在移植术后，往往会播散到其他器官。预防性使用吸入或口服伏立康唑或伊曲康唑，已常规应用于那些有高危IA风险的肺移植术后患者。IA最常见的的危险因素是移植前或移植后曲霉菌的定植；回顾性研究已证实，移植后曲霉菌定植是死亡率的一个独立危险因素。其他危险因素包括：应用阿伦单抗或胸腺球蛋白、单肺移植、巨细胞病毒感染、低丙种球蛋白血症和使用单克隆抗体后出现排斥反应。一项针对接受移植的CF患者的研究发现，术中曲霉菌培养阳性患者发生IA的风险是那些培养阴性患者的4倍。4、危重病患者IA在ICU中的发病率越来越高，这会导致高院内死亡率和高医疗费用的产生。ICU中大部分IA患者不存在中性粒细胞减少，但往往有很多常见的危险因素，如：COPD、激素使用、多种抗生素治疗、肾功能衰竭、肝功能衰竭和糖尿病等。许多患者的IA感染往往继发于脓毒症，这很可能是由于所谓的“免疫麻痹”所导致。COPD急性加重后大量使用激素可能导致IA发生的风险增加。美国一个多中心研究发现，77%的危重病IA患者在住院期间曾接受过大剂量激素治疗。最近有病例报道指出，重症H1N1感染和体外膜肺氧合应用后继发IA感染。有研究指出，部分ICU中的IA感染可能是由于曲霉菌污染了空气过滤器所导致。随着危重病患者积极治疗后生存时间的延长，IA的发生率也不断的增加。ICU患者中IA的明确诊断并不容易。由于缺乏典型的临床依据，经常导致延误诊断。ICU患者IA的影像学表现往往是非特异性的，表现为实变、斑片样浸润、空洞或结节；常和肺不张、胸腔积液或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）同时发生。只有部分患者的病变会累及气管和支气管，几乎所有的患者都会伴随肺实质病变。支气管镜检查可能有助于发现假膜的存在。5、健康成人有报道指出，当健康成人大量接触曲霉菌孢子时（如：发霉的干草、树皮碎片、溺水或吸入蘑菇种植厂的粉尘），也会导致IA的发生。Arendrup等报道，2名健康成人在园艺工作（工作需接触树皮碎片）1天后进展为IA，症状是在接触曲霉菌后1或2周才出现。感染源可能是潮湿的或明显的发霉环境或物体。影像学上往往表现为严重间质性肺炎或粟粒样改变，后期会进展为空洞形成。临床上需与外源性过敏性肺泡炎（EAA）进行鉴别诊断。若误诊为EAA，可能会导致激素的使用，从而使临床症状恶化。6、诊断方法已有不少研究评估过中性粒细胞减少患者中曲霉菌感染诊断试验的有效性，如：真菌培养、半乳甘露聚糖（GM）测试或PCR，但是很少有研究评估过上述测试对于非中性粒细胞减少患者的效力。除了β-D-葡聚糖测试，其他试验中呼吸样本均优于血液样本。数个研究证实，对于肺移植患者，支气管肺泡灌洗液（BAL）GM和PCR试验均能有效诊断曲霉菌感染。GM测试根据不同研究中使用的不同诊断标准，敏感度波动于60%到93%之间。烟曲霉特异PCR试验的敏感度为85%，泛真菌PCR试验的敏感度为100%。这两个测试的敏感度均高于显微镜镜检和真菌培养。显微镜镜检和真菌培养的敏感度通常均低于50%。BAL GM试验能有效预测患者预后。对于非中性粒细胞减少患者，BAL GM结果≥ 2.0往往提示预后较差。相反，对于HSCT患者，血清 GM试验比BAL GM试验能更有效预测患者预后。痰PCR试验对曲霉菌诊断也是有价值的，但是相关研究数据很少。对于合并IA的重症COPD患者，相比真菌培养或血清GM试验，BAL GM试验（诊断标准为0.8）诊断的敏感度更高。有研究证实，BAL GM试验对于中性粒细胞减少和非中性粒细胞减少患者敏感度均较高，但是血清GM试验的敏感度较低。进行多个检测（真菌培养、GM试验和PCR）可以增加诊断的敏感度，但是不会改善特异性。重症患者常会进行侵入性诊断检测（如：BAL），那么应如何解读曲霉菌培养或GM试验的阳性结果。多个测试结果均为阳性往往提示有曲霉菌感染，两次呼吸样本检测均阴性基本可以除外曲霉菌感染。在一项针对曲霉菌培养阳性的危重症患者队列研究发现，172名患者中只有83名患者考虑为疑似或确诊IA。因此，当ICU患者行曲霉菌培养为阳性时，仍需行相关检查（如：胸部CT扫描），同时进行风险评估。有研究指出，使用特定的临床计算方法可能有助于鉴别到底是曲霉菌定植还是感染。IA在影像学上往往无特异性表现，以胸膜为基底的楔形阴性、结节或空洞相对较特异。对于免疫功能低下的患者，培养显示有曲霉菌往往有较高的阳性预测值。7、治疗一个多中心临床回顾性研究发现，使用伏立康唑治疗IA能显著降低死亡率。因此几乎所有指南都指出，治疗IA首选伏立康唑。虽然前瞻性研究中绝大多数受试者均为血液系统恶性肿瘤患者或HSCT患者，但是对于非中性粒细胞减少患者，仍考虑首选伏立康唑治疗。当IA合并肾功能衰竭时，需慎用伏立康唑和两性霉素B；而合并肝功能衰竭时，需慎用伏立康唑。静脉制剂的伏立康唑含有环糊精，该物质会累积在肾脏中，导致肾功能衰竭。但是考虑到使用伏立康唑能显著改善IA患者的预后，许多专家仍建议使用伏立康唑。卡泊芬静和米卡芬静的问世为部分患者提供了新的选择。一旦开始使用伏立康唑，需密切监测血药浓度，同时关注药物间的相互作用。对于非中性粒细胞减少的IA患者，至少需治疗12周。可通过CT随访了解病变情况同时结合免疫抑制/缺陷情况来决定疗程长短。慢性肺曲霉菌病直到最近研究人员才意识到，CPA正成为一个全球性的健康问题同时开始关注其发病率。CPA会导致高发病率和死亡率，目前尚不清楚其最佳的治疗方案。因为CPA的高复发率，治疗通常是长期甚至是终身的。部分患者会难以耐受药物副作用或者进展为耐药。几乎所有的CPA患者都会存在某种程度的呼吸系统病理改变，这些呼吸系统病理改变最终均会导致肺部空洞形成。全球范围内，既往结核感染治疗后是CPA最常见的危险因素。其他相关危险因素包括：非典型分枝杆菌感染、COPD、支气管扩张症、结节病、既往肺癌病史、ABPA和气胸。许多患者往往同时存在数个危险因素。CPA患者中既往结核感染患者的比例不尽相同，英国曼彻斯特为15.3%，韩国为93%。研究发现，南非金矿工人结核成功治疗6个月后，胸片显示仍有持续空洞存在的患者比例为21%；北美研究中这一比例是23.3%。早期英国研究发现，结核治疗后痰液结核杆菌阴性1年的患者中，14%的患者检测出曲霉菌；痰液结核杆菌阴性4年的患者中，22%的患者检测出曲霉菌。而痰液结核杆菌阴性1年的患者中，曲霉菌抗体阳性率为25%。这些研究结论很可能被低估了。因为当使用CT检查发现，残余空洞率超过30%，耐多药结核患者空洞比例可能更高。因此有研究指出，全球范围内继发于结核的CPA患者可能多达120万人。在大多数条件较差的医院中，CPA会被误诊为既往结核治疗的并发症。部分患者可能被误诊为结核复发，因为这两种疾病的症状非常类似。一项在乌干达进行的研究发现，结核成功治疗后44个月的患者中，不论HIV阳性与否，超过半数的患者存在一个或一个以上慢性疾病的症状，如：疲劳、乏力、呼吸困难、胸痛和咳嗽。有趣的是，相比住在现代建筑中的患者，居住在传统茅草屋中的患者呼吸困难更常见；这很可能是由于这些患者真菌暴露更多所导致。此外研究发现，非结核分枝杆菌感染（NTM）和CPA之间密切相关。一项针对结核低患病率区域（英国，曼彻斯特）的研究发现，既往NTM和既往结核感染的发病率类似。目前并不清楚NTM和CPA之间存在联系的原因。很可能是因为，患者本身肺部潜在病理特点会诱发感染（NTM和CPA）的出现。曲霉菌也会对肺实质造成损害（空洞和支气管扩张），这会增加NTM的易感性。反之亦然。一项针对支气管扩张症患者的研究发现，相比没有NTM感染的患者，NTM感染患者更可能出现血清曲霉菌检查阳性。NTM合并CPA患者中，常见致病菌为禽结核分枝杆菌、蟾分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和海鱼分枝杆菌。使用普通NTM治疗方案时，往往无效或出现临床症状或影像学上的加重。治疗NTM合并CPA是富有挑战性的，因为病程较长、药物之间存在相互作用、有很多禁忌症和药物副作用。在这种情况下，通常选择首先治疗那些最能有助于改善患者症状的疾病。1、临床表现和分型CPA好发于中年男性，有全身症状（体重减轻、全身乏力、盗汗和食欲下降）及慢性咳痰、呼吸困难、胸部不适和偶尔咯血。后者提示有曲霉菌球的存在。影像学表现包括：肺部空洞伴或不伴曲霉肿、浸润、结节和各种程度的肺或胸膜纤维化。具有诊断意义的实验室检查包括：曲霉菌特异性IgG（或抗体）检测、痰培养/PCR/活检曲霉菌阳性。CPA随着病情的严重程度、病程的早晚，会出现不同的临床表现。同时CPA的临床表现也会受到患者本身情况的影响，包括：各种可能的遗传因素和正在进行的免疫抑制治疗等。当患者存在免疫抑制/缺陷（如：AIDS、激素使用、糖尿病、酒精中毒等）时，可能会使疾病的进展更为迅速（如：病程从数个月缩短为数周）。影像学表现为结节、实变伴或不伴薄壁空洞，疾病进展更迅速。具有这种特征的CPA也被称为亚急性侵袭性曲霉菌病（SAIA）或慢性坏死性肺曲霉菌病。更常见CPA的临床特点表现为病情进展缓慢、有单个或多个厚壁空洞、伴或不伴真菌球（曲霉肿）、合并胸膜纤维化。具有上述特征的CPA被称为慢性空洞性肺曲霉菌病（CCPA），往往发生于不存在明显免疫缺陷的患者中（图3）。图3：各种慢性肺曲霉菌病的CT表现。A：单纯曲霉肿。B：慢性空洞型肺曲霉菌病。C：慢性纤维化性肺曲霉菌病。D：曲霉结节。尽管没有明显免疫缺陷，但是这些患者仍然存在轻度免疫缺陷，如：甘露糖结合凝集素多态性、表面活性物质缺乏、转化生长因子β多态性或干扰素缺乏症，这些均与CPA的发病机制密切相关。CCPA影像学进展非常缓慢，往往需要数年，在疾病早期可能会被误诊为结核（图4）。图4：一名慢性空洞型肺曲霉菌病患者的CT表现。A：2001年1月。B：2002年2月。C：2003年4月。D：2003年7月。对于部分CCPA，特别是未经治疗的，往往存在广泛的单肺纤维化，病情会随着时间进展，最后累及双肺（图3）。对于具有这些特征的CPA也别称为慢性纤维化性肺曲霉菌病。这3种CPA并不是3种独立的疾病。一种CPA可以随着病情的进展而演变为另一种。比如：当接受免疫抑制治疗（如：大剂量激素）时，CCPA可以进展为SAIA。而SAIA随着抗真菌治疗的应用，可最终演化为CCPA。2、曲霉肿曲霉肿（曲霉球）是圆形的，由真菌菌丝、纤维蛋白、粘液和细胞碎片凝集而成，常继发于肺空洞中。对于一个直径 & 2厘米的肺空洞，出现曲霉肿的风险约为15-20%。对于单个孤立病变、无明显临床症状、病情稳定达数月之久，可诊断为单纯曲霉肿（图3）。相反的，复杂曲霉肿实际上就是CCPA，在条件许可的情况下应该进行治疗。曲霉肿最严重的并发症是威胁生命的大咯血。当合并曲霉肿时，治疗过程中出现对唑类药物耐药的可能性会升高。3、曲霉结节曲霉结节往往是在行CT扫描时被偶然发现的。曲霉结节和肺部恶性病变在影像学上很相似。因此，往往需行切除活检后才能明确诊断曲霉结节（图3）。目前尚不清楚，对于无症状的曲霉结节，是否只需行CT随访。4、治疗CPA患者的治疗是复杂的，因为有很多合并症存在，如：重症COPD，这会导致肺储备功能下降以及合并感染（如：NTM）的出现。CPA诊断时，患者的一般状况往往较差。治疗的主要目地是改善症状、预防咯血、避免纤维化形成。CPA是一种慢性感染，需要在治疗几周后才能得到临床获益。此外，停用抗真菌药物可能会导致疾病复发或急性加重。CPA治疗时，需要多学科联合参与，包括：感染科医生、呼吸科医生、胸外科医生、专科护士和物理治疗师。唑类药物是治疗的首选。考虑到药物的费用，伊曲康唑往往是首选用药；随后是伏立康唑和泊沙康唑。数个病例研究显示，伊曲康唑和伏立康唑的治疗有效率 & 50%。最近研究发现，泊沙康唑也能有效治疗CPA患者，包括部分使用其他唑类药物治疗失败的CPA患者。一个针对唑类药物的纵向研究中，使用圣乔治呼吸问卷来评估患者的健康状态。研究发现，大约40%的患者在治疗3个月后症状得到改善；当治疗6个月和12个月后，这一比例上升到50%。对于使用同一种抗真菌药物超过一年的患者中，泊沙康唑的疗效较好，其次是伏立康唑。不少患者在使用伊曲康唑后出现了症状的恶化，但是这很可能是由于药物的副作用所导致的。不同的CPA需要不同的治疗方案。在一项针对使用6-12个月伏立康唑的前瞻性研究发现，SAIA和CCPA患者对于治疗的反应存在不同。虽然SAIA和CCPA患者治疗后的临床反应类似，但是41%的CCPA患者和39%的SAIA患者得到了完全或部分的影像学改善，SAIA患者中血清学改善的比例更高。Cadranel等指出，这很可能是由于SAIA侵袭性的特点所造成，曲霉菌更易暴露在抗真菌药物前；而CCPA中，曲霉菌存在于空腔中，抗真菌药物很难穿过空腔壁达到曲霉菌。因此，相比CCPA患者，SAIA患者疗程较短。但是Tsubura等研究得到了相反的结论，他们研究指出即使在曲霉肿中，伊曲康唑也能达到足够的治疗浓度。停止抗真菌治疗很容易导致CCPA的复发。对于已进展为重症肺纤维化的患者（慢性纤维化性肺曲霉菌病），目前尚不清楚其最佳治疗方案。但是抗真菌治疗应该持续使用，来避免进一步肺损伤的发生。大多数CPA患者都需要长期用药治疗，副作用可能会成为限制治疗的一个关键因素。唑类药物可导致肝毒性和神经病变。伊曲康唑可引起外周水肿、高血压和心脏衰竭。伏立康唑有光敏性的不良反应。如果在出现皮疹的情况下仍长期使用伏立康唑，可能会导致癌前病变的产生。泊沙康唑是对于不能耐受或对伊曲康唑和伏立康唑治疗失败的又一个选择。泊沙康唑是一种悬浮液制剂。但是目前已研发出片剂，有很好的药代动力学特点，患者只需一天服用一次，对饮食无特殊要求。长期使用抗真菌药物往往导致耐药的发生。因为药敏试验往往提示为低敏，因此在实际治疗中一般不进行药敏试验。但是有研究指出，通过分子方法检测发现，超过50%的患者呼吸道样本存在耐药。患者呼吸道中的定植菌株若有耐药，那么对抗真菌治疗的疗效也会较差。治疗中疗效较差可能是由于存在未发现的耐药所导致。将来，使用分子检测方法来发现呼吸道样本的耐药突变情况可能有助于制定治疗方案。对于使用唑类药物失败或不能耐受唑类药物的患者，可考虑使用棘白菌素或两性霉素B治疗。一个日本研究发现，米卡芬静和伏立康唑的疗效类似。棘白菌素或两性霉素B治疗疗程一般为3-4周，可以根据临床症状和反应来决定是否需重复疗程。两个疗程中可以使用唑类药物进行维持治疗。吸入两性霉素B并不推荐使用，因为尚无研究证实其治疗有效，使用两性霉素B可能导致支气管痉挛的发生。对于那些干扰素介导免疫缺陷/受损患者，当使用唑类药物无效时，可考虑给予干扰素治疗。单纯曲霉肿或合并局部病变的复杂曲霉肿患者，当肺功能尚可时，可考虑进行手术治疗；虽然这样的患者相对较少。单纯曲霉肿接受外科手术后的转归好于复杂曲霉肿患者。肺叶切除术是最常见的手术方法。对于部分患者，可以考虑行胸腔镜手术，这可减少住院天数；但是由于存在胸腔粘连，部分行胸腔镜手术患者可能最终仍旧只能行开胸手术。目前尚无研究评估过术前和术后抗真菌治疗的疗效。但是对于单纯曲霉肿患者，术前和术后会常规使用抗真菌治疗。使用抗真菌药物的根本目的是为了避免手术中真菌播散入胸膜腔，导致曲霉菌性脓胸。如果术中存在曲霉肿破裂溢出，术后抗真菌治疗疗程建议延长至12周。此外，也可以使用两性霉素B或2%的牛磺罗定进行胸腔冲洗，虽然其疗效尚未确定。体外研究发现，牛磺罗定能有效杀灭所有从外科曲霉肿手术中分离出的曲霉菌。可在术中使用牛磺罗定对胸腔进行预防性冲洗。CPA复发的风险约为25%，很可能是由于潜在的肺部疾病以及遗传易感性联合作用所导致。不幸的是，停用抗真菌治疗后，CPA复发很常见，尤其是那些不止一叶受累的患者。因此，CPA的治疗目标不是治愈，而是达到长期控制。一个回顾性研究指出，CPA的死亡率很高，27%的患者在30个月后死亡。另一个研究发现，CPA的5年生存率约为50%。两个研究均指出，低体重是死亡率的重要预测因子。气管支气管曲霉菌病曲霉菌支气管炎常见于免疫功能正常、无肺实质累及的曲霉菌感染者（微生物学或血清学证实）。这些患者常有反复出现的肺部感染，使用抗生素治疗无效，反复痰找曲霉菌或PCR阳性。抗真菌治疗有效，但是往往会伴随复发。对于部分患者，支气管镜显示存在局部菌丝侵袭。气管支气管曲霉菌病也见于肺移植和ICU患者中。过敏性曲霉菌病1、哮喘和CF曲霉菌和哮喘急性加重相关。对哮喘症状恶化患者家中空气取样发现，存在曲霉菌孢子。虽然气道可清除吸入的真菌孢子，但是哮喘和CF患者气道清除能力下降，这会使孢子菌丝生长，导致促炎细胞因子产生，从而使呼吸系统症状加重。ABPA是最常见的过敏性支气管肺真菌病，虽然其他真菌也能引起该综合症。对曲霉菌的高敏感性往往表现为曲霉菌特异性的IgE水平升高或者曲霉菌皮肤试验阳性。临床上表现为控制不佳的哮喘和其他症状，如：咯血、发热、乏力和咳痰。虽然这些症状往往不引起重视，但是有必要对该病及早诊断；因为如果不及时治疗，就会进展为支气管扩展，从而造成肺部永久性、不可逆性的损害。最近，国际人类和动物真菌学会ABPA合并哮喘工作组提出了新的诊断和分类标准（图5）。应将曲霉菌特异性IgE作为筛查试验；将总IgE & 1000IU/mL作为合并哮喘的ABPA患者的诊断标准。目前对于血清学试验的诊断标准尚未达成统一。图5：合并哮喘的过敏性真菌病的分类。ABPA：过敏性支气管性肺曲霉菌病。ABPA-B：支气管扩张型ABPA。ABPA-S：血清学阳性的ABPA。ABPM：过敏性支气管性肺真菌病。HRCT：高分辨率CT。SAFS：真菌致敏性重症哮喘。TIgE：总IgE。Agarwal等最近针对印度合并哮喘的ASPA患者进行了研究，提出了关于总IgE、曲霉菌特异性IgE和嗜酸性粒细胞计数的诊断标准。ABPA合并哮喘和ABPA合并CF的诊断标准并不相同。Baxter等最近的研究提出了合并CF的ABPA患者的实验室诊断标准。部分重症哮喘合并ABPA患者并不符合该诊断标准，但是这些患者也可以从抗真菌治疗中获益，可将这些患者归类为真菌致敏性哮喘。ABPA的影像学表现包括：一过性浸润、结节、粘液堵塞和中央型支气管扩张。当ABPA合并CPA时，也可出现胸膜增厚、纤维化和曲霉肿。ABPA的治疗目地是为了预防ABPA进展为支气管扩张及肺纤维化。可使用糖皮质激素，但是不同医疗机构方案各不相同，激素减量从数周到数月不等。随着激素的减量往往会导致症状的反弹。对于那些有频繁急性加重发作的患者可考虑使用唑类药物，这样可以减少真菌负担和对激素的依赖。虽然相关证据不是很强，但是有研究发现，抗真菌治疗与肺功能及血清标志物的改善密切相关。目前的经验是使用伊曲康唑，虽然其他唑类也是有效的。并不清楚ABPA及哮喘控制中吸入激素的作用。已在合并CF的ABPA患者中使用雾化吸入两性霉素B。奥马珠单抗是一种抗IgE的单克隆抗体，已经成功的运用在部分ABPA合并CF患者中。2、外源性过敏性肺泡炎由曲霉菌引起的EAA病例报道包括：接触了发霉的干草、麦芽和挖井后导致EAA的发生。如之前所述，EAA需与IA进行鉴别诊断（IA肯定需要进行抗真菌治疗）。不同的个体处于相同的暴露中会导致不同的转归：EAA或IA的发生。暴露于大量真菌孢子环境中更可能导致感染的发生，而不是过敏反应；或者感染和过敏同时出现。定植从无曲霉菌感染迹象患者的下呼吸道中分离出曲霉菌可以被认为是曲霉菌定植。是定植还是感染往往通过临床症状来进行判断，虽然也可以通过定量PCR来判断。从定植进展为临床疾病的风险取决于宿主的免疫损害/抑制程度。术前或术后第一年存在曲霉菌定植的肺移植患者，最终进展为IA的发病率很高，应该预防性的使用唑类药物或吸入两性霉素B。结论曲霉菌可以引起不同的临床综合症，这应该视为同一疾病不同时期的表现。而这些临床综合症是由感染者和病原体之间的相互作用所决定的。一种临床综合症可以随着时间推移而进展为另一种，同时也是由感染者的免疫抑制/缺陷程度所决定。有必要行进一步研究来明确感染、过敏和腐生曲霉菌病的分类和发病机制。
本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
支气管炎相关文章
过敏反应相关文章
支气管哮喘相关文章
近期热门文章
下载医学时间
每天10分钟成学霸
手机扫一扫
关注丁香园微信号
关于丁香园}