2014年安徽省新农合政策出台 补偿方案详解
2.省外普通住院补偿
(1) 在省外预警医院住院，起付线不低于4000元，其可报费用按不高于30%(或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%)予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿;再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的&省内其他医疗机构&住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受&大病保险&待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布，各统筹地区也可确定并增加省外预警医院名单。
(2) 在省外非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线(最高1万元)，其可报费用的补偿比例可参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行，具体由统筹地区根据本地病人省外住院的人数及就诊医院费用水平，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，合理确定。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。
(二)住院分娩补偿
参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
(三)按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在60-85%范围内。
(四)意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形)，新农合基金不予补偿。
2、对无责任的意外伤害(如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形)、学生校园内意外伤害(学校出具受伤者无自身责任证明)、&7岁的儿童和&70岁的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。
3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。
4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
5、申请外伤住院补偿均须提供其参合证(卡)、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。
6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
7、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
8、在不违背上述基本规定的前提下，允许各地本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。
9、鼓励各地探索将&意外伤害&补偿业务移交省大病保险中标的商业保险公司承办。
10、意外伤害住院补偿不实行即时结报。
编辑：周澄婧
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我县召开新农合2011年住院二次补偿工作会议
来源：本站
导读：3月20日上午，我县召开2011年住院二次补偿工作会议，部署安排我县新农合2011年住院二次补偿工作。县财政局、卫生局、县新农合管理中心负责人和各乡镇政府（含开发区）财政所经办人员参加了会议。&会上解读了《潜山县新农合2011年住院费用二次补偿实施方案》，对二次补偿操作
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『 视察调研&』――2012第5期 关于我县新农合运行情况的视察报告
关于我县新农合运行情况的视察报告
&nbsp&nbsp&nbsp 根据县政协年初工作安排，9月下旬，县政协副主席黄晓安率教科文卫体专委会部分委员，赴源潭镇中心卫生院及村卫生室进行视察，并召开座谈会，听取县新农合办负责同志关于全县新农合运行情况的汇报，委员们对进一步助推新农合工作发展提出了一些积极的意见和建议。现将视察有关情况报告如下：
&nbsp&nbsp&nbsp 一、我县新农合运行基本情况
&nbsp&nbsp&nbsp 新型农村合作医疗制度是一项群众受益面最广的民生工程，是深化医改的重要内容之一。我县自2007年实施新农合工作以来，在县委、县政府的高度重视下，基础工作扎实有效，操作程序规范有序，基金运行平稳安全，农民受益逐步扩大，有效缓解了农民看病难、看病贵的问题，防止了“因病返贫、因病致贫”现象的发生，受到了社会各界的一致好评和广大农民的普遍认可。2010年，我县被省政府表彰为“全省新农合工作先进县”。我县新农合工作具有以下几个特点：
&nbsp&nbsp&nbsp 1、参合率稳中有升，基金运行平稳有效。视察中了解到，新农合各项政策已经深入民心，农民群众对新农合制度充满信心，参合热情高涨。2007年，参合率为91.27%，2008年为94.53%，2009年为99.05%，2010年达到99.36%，2011年，农业人口参合率为99.64%。2012年，全县共有13.5万户，50.74万农民参加了新型农村合作医疗，农业人口参合率为99.7%。2012年1-8月份，全县有51.71万人次参合农民得到新农合补偿，补偿基金支出为9087万元，占全年基金盘子1.47亿的61%，当年基金结余率均控制在15%以内，符合省控制指标。
&nbsp&nbsp&nbsp 2、筹资标准逐步增加，农民受益面不断扩大。我县新农合筹资标准从2007人均50元（其中农民个人缴费10元）提高到2012年的人均290元（其中农民个人缴费50元，中央、省、县三级政府补助240元）；全县新农合基金年度规模从2007年的2371万元提高到2012年的1.47亿元，基金盘子提高了近6倍。六年来，全县累计筹集新农合基金4．57亿元，其中参合农民个人缴费7000万元，中央、省、县三级政府累计补助3．87亿元。其中，县政府累计配套新农合基金4520万元，为五保户、低保户、重点优抚对象和重度残疾人缴纳参合金累计415万元。筹资标准的增加，不仅提高了新农合基金抗风险能力，并且有效提高了农民的受益面，真正给参合农民带来了实惠。
&nbsp&nbsp&nbsp 3、加大住院费用控制，农民负担进一步减轻。为切实减轻参合农民的就诊负担，我县重点加强了对县内新农合定点医疗机构的控费管理。县级医院次均住院费用3202元，实际补偿比为65.18%；乡镇卫生院次均住院费用1106元，实际补偿比为77.65%，次均费用远远低于全省、全市平均水平。为进一步提高参合农民大病补偿标准，自2011年7月1日起，在县医院、中医院开展按病种付费支付方式改革，并确定了12个试点病种。2011年试点前两家医院12个病种的次均住院费用为4555元，住院实际补偿比53.32%，个人自费实际负担人均2125.9元。2012年上半年，两家医院12个按病种付费管理病人次均住院费用为4023元，与2011年相比减少了532元，实际补偿比为68.29%，参合农民个人自费实际负担人均1275.7元，下降了40%。今年7月份，在县医院和中医院再增加8个病种，按病种付费达到20个。通过一年多的检测和评估，这种按病种付费支付方式，不仅提高了基金使用效益，而且进一步减轻了农民的就医负担。
&nbsp&nbsp&nbsp 4、加强信息化平台建设，服务水平不断提升。从2008年下半年开始，我县投入近50万元，建设了功能齐全的新农合中心数据库，新农合补偿审核、数据采集、日常监管、信息查询等，全部实现了网络信息化操作。165个标准化村卫生室和三个村改居卫生室已经建成并投入使用，乡村卫生服务一体化管理基本实现全覆盖。新农合信息化建设和新农合门诊统筹同步开展，县、乡、村三级新农合信息平台联网率100%。从2009年元月份开始，我县在安庆市率先让全县所有参合农户全部使用IC卡，真正实现了“网络建到村、IC卡发到户”的新农合信息平台建设目标。县新农合办公室积极采取一站式办公、全程代办制等各种有效手段，简化工作程序，提高工作效率。如所有门诊、住院患者报销，只需凭合作医疗证、户口簿或身份证既可在结算时直接获得补偿，补偿资金由医疗机构垫付，进一步方便了群众，受到了群众的一致好评。
&nbsp&nbsp&nbsp 二、存在的困难和问题
&nbsp&nbsp&nbsp 视察中发现，当前新农合工作在运行中还面临着以下一些困难和问题。
&nbsp&nbsp&nbsp 1、筹资困难、成本较高。由于目前还没有把新型农村合作医疗纳入到法制化管理轨道，较为稳定的缴费机制还没有建立，我县新农合参合资金的收取多数是在每年下半年采取突击宣传，集中入户方式进行，造成乡村两级有压力、干部个人有垫资，工作成本高。同时农民可以自愿选择是否参加新农合，这样容易导致体弱多病者选择参加，而身体强壮者选择不参加。再加上部分农民受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响，对新农合政策了解不深，健康意识不强，在相当长的时期内，采用农民自愿缴费方式筹资仍然会有相当大的难度。
&nbsp&nbsp&nbsp 2、对定点医疗机构的监管有待加强。新农合实施成败的关键，在于医疗机构。医疗机构与新农合基金永远存在着利益博弈。医疗机构要发展，要提高服务质量和水平，必定在服务收费上有所增长；新农合基金为参合农民购买医疗服务，总是希望少花钱，多办事，办好事。近几年，我县不断加大对县内医疗机构费用的监管，取得了可喜成效。但县外医疗机构，尤其是省市级大医院和一些以营利为目的的民营医院，费用增长太快。新农合提高的筹资标准，很大一部分用于冲抵这些医疗费用的增长。新农合经办管理机构由于无行政执法权限，只能依据与定点医疗机构签订的协议书，来执行新农合政策，对县外医疗机构更是难以控制，监管力度非常有限。
&nbsp&nbsp&nbsp 3、大病补偿机制有待完善。尽管新农合制度对部分大病、慢性病有一定的补偿，但受益面较窄，住院报销的“起付线”、“封顶线”、“分级按比例报销”等设置也不能满足患者的实际需求，尤其是对5万元以上的大病保障水平不高。一些患有重大疾病、需要花费高额费用的农民，到县级以上医疗机构尤其是县外的医疗机构就诊住院，报销医疗补偿费用存在“三高三低”，即总费用高、报销起付线高、检查材料费用高，报销比例低、用药目录低、封顶线低。新农合补偿对于十万元以上的医疗费用来说更是杯水车薪，并不能解决根本问题，农民因病致贫、因病返贫的现象依然存在。
&nbsp&nbsp&nbsp 4、重复参保参合现象比较普遍。视察中发现，我县目前在城读书的参合农民的子女又全部参加了城镇居民医保，在城镇企业工作的农民，大部分又参加了城镇职工医保。究其原因在于城、乡医疗保险的不统一、不同步、不同管，现有的管理体制是新型农村合作医疗由卫生部门主管，城镇居民医保由人社部门主管，两种医疗保障信息不共享，筹资不同时，标准不一致，管理不统一，导致城镇居民医保为了扩面防风险，将农村居民的学生拉入医保对象，造成了这部分人群重复参保、参合。
&nbsp&nbsp&nbsp 三、意见和建议
&nbsp&nbsp&nbsp 1、进一步强化政策意识，提升筹资水平。一是要加强政策宣传。新农合政策性强、涉及面广，尤其是一些直接涉及农民切身利益的政策措施在不断变化，需要进一步加强宣传，通过电视、报纸、网络和印发新农合宣传册等多种有效形式，对农民进行新农合政策知识普及教育，提升农民对新农合的认知，让农民切实地感受到这项政策带来的实惠，能够自觉参加新型农村合作医疗保险。二是要探索合理有效的筹资方式。可采取常年滚动筹资，让农民在一年内任何时间都可以为次年参合进行缴费，方便外出务工农民参合；还可以利用村级便民服务室实行定点、定时、定量筹资。努力探索委托代缴筹资模式，实行“政府引导、群众自愿、银行参与、部门监管”的工作新机制，即在充分尊重农民自愿的前提下，根据新农合筹资政策，农户与农村商业银行签订新农合资金代缴委托协议书，委托农村商业银行从农户储蓄账户中代缴本户参合金，也可以委托财政部门在下发粮食补助款时代收，然后转入招标确定的银行专户储存、专帐管理。三是要拓宽筹资渠道。在个人缴费、政府资助的基础上，鼓励有经济实力的集体经济为农民代缴资金，予以扶持。
&nbsp&nbsp&nbsp 2、进一步强化质量意识，提升监管水平。一是要不断提高新农合经办机构服务能力和服务水平，建立起经办机构能力建设的长效机制，倾力打造一支技术过硬、效率较高的新农合工作队伍。二是继续加大对乡村卫生医疗机构的投入，完善基础设施建设，逐步配齐相应的医疗硬件设备和医技人员，切实为参合农民做好服务。三是进一步强化对全县定点医疗机构日常监督管理，建立健全定点医疗机构检查、治疗和用药等方面的制度和规定，继续落实和完善定点医疗机构准入、退出、考评制度，推动医疗机构严格执行医疗收费标准和药品价格，杜绝乱收费行为。四是要编制合理的基本用药目录。将新农合医药用品纳入政府采购范围，完善购、销制度，规范药品及服务价格，继续推行单病种最高限价制度，并逐步扩大限价病种，切实降低患者医疗费用，最大限度地让利于民。
&nbsp&nbsp&nbsp 3、进一步强化风险意识，提升保障水平。一要严把资金使用审核关。对新农合资金实行独立建帐，钱帐分离，封闭运行，即“财政管钱不管账，新农合办管账不管钱”。执行严格的报销和审核制度，务必做到参合人数与入库基金标准一致、系统参合信息与所开票据登记信息一致。在受理材料、兑付补偿金时，须严把手续关，在提交住院材料的同时须审核身份证明，参合证明、“一卡通”或银行存折首页等，杜绝弄虚作假、重复报销等现象发生。二要强化资金使用补偿公示制度。坚持县、乡、村三级定期公示，公示内容包括医疗机构服务项目及价格、新农合基本用药目录及价格，参合农民就诊流程、补偿比例、起付和封顶线、补偿审核程序等。公示内容要全面、真实，形式要严谨、科学，方便群众监督，保证参合农民的参与权、知情权和监督权，增强基金使用的透明度。三要坚持每月定期对参合农民报销情况和资金实际结存余额进行科学分析，及时发现影响新农合基金稳妥运行的因素，有效规避资金透支风险。要按照“收支平衡、略有节余”的原则，在分析历年新农合基金运行情况和筹资水平变化的基础上，不断完善住院补偿、门诊补偿和大病二次救助补偿方案，确保基金运转安全。&nbsp&nbsp&nbsp 4、进一步强化统筹意识，提升城乡医疗保障一体化水平。一要尽快建立城乡居民合作医疗。为彻底解决城、乡居民医疗保险二元体制问题，减少公共医疗保障资源的浪费，提高两种医疗保障的效益，降低行政成本，要适时开展新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险的合并。可以采取“七一统一”工作模式，即统一机构名称、统一组织、统一交费标准、统一交费时间、统一补偿待遇、统一办理合作医疗证、统一办理资金补偿一卡通，建立城乡居民合作医疗制度，实现城乡居民参保、参合信息共享，避免重复参保、参合，又能够提高城镇居民补偿标准，减少城镇居民医保因基金量小而可能导致基金透支的风险，减少政府因重复参保、参合而增加的不合理配套资金，提高医疗保障基金的使用效率。二要加强部门协作联动。卫生、民政、人社、工会、残联等相关部门要加强配合与协作，实施大病患者重点救助，开展大病医保，进一步提高对农民患大病、重病的保障水平。
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