专家简介 　　杨明会，主任医师，教授，博士生导师，博士后导师。现任中国人民解放军总医院全军中医研究所所长兼主任" />
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PAD的中医药治疗
2013年2期目录
&&&&&&本期共收录文章18篇
　　专家简介 中国论文网 /1/view-5268338.htm　　杨明会，主任医师，教授，博士生导师，博士后导师。现任中国人民解放军总医院全军中医研究所所长兼主任，兼任中华中医药学会副会长、解放军中医药学会会长等职。长期从事中医临床、保健、教学和科研工作，重点研究老年病，以心脑血管疾病、呼吸消化系统疾病、帕金森病、肿瘤、糖尿病为主攻方向。 　　 　　中医学对PAD的认识 　　老年周围动脉硬化疾病(PAD)是常见的周围血管疾病之一，为中医血瘀症范畴。在历代中医典籍有关血管、血运、血瘀等方面的认识、论治等论述早有详细的描述，如《灵枢?论疾诊尺篇》曰：“诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹，多赤多黑度青皆见者，寒热身痛。”《灵枢?营卫生会》中指出：“老者气血衰，气道涩，易于瘀滞。”等等。对血瘀症及活血化瘀疗法也有比较详细的总结，载有“恶血”、“留血”等血瘀病名。《灵枢?痈疽》篇指出：“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死。不衰，急斩之，不则死矣。”、“发于足旁，名日历痈，其状不大，初如小指发，急治之，去其黑者……”。这是由于严重肢体瘀血，而使肢体动脉闭塞发生坏疽的典型描述。而肢体动脉闭塞性疾病的早期，尚未发生肢体坏疽者，则称为“痹”，部分相当于“痹证”疾病范围。《素问?痹论》指出“痹，在于脉则血凝而不流”。《素问?五脏生成》谓：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”。这是由于气血瘀滞、血脉凝泣、营卫失调，而发生“脉痹”、“血痹”，出现肢体血液循环障碍和微循环障碍，即瘀血痹症。 　　汉代张仲景著《伤寒论》，首先立“瘀血”病名，总结了血瘀证的辨证论治规律，提出了十余个治疗血瘀证的方剂，如鳖甲煎丸、下瘀血汤、抵挡汤等，并较多地应用了具有活血化瘀作用的虫类药物，如水蛭、虻虫、蟪虫等，确立了三个治疗大法：温通化瘀法、泻热通瘀法、活血化瘀法，对现代治疗PAD有重要价值，提供了宝贵的经验。 　　PAD的病因病机 　　老年人多脏腑功能不足，以致气虚血瘀。气能行血，气虚则血失推动而运行不畅，或由气虚不摄，血溢脉外，留而不去；又因心主血脉，肾主藏精，脾主运化、主四肢肌肉、主统血，若心阳不足，则血脉瘀闭，运行不畅，而发生肢体血液循环障碍；肾阳虚，命门火衰，阳气不能下达温煦四肢；脾阳不振，阳气虚衰，运化功能失常，不能输送精微于血脉，气血不达四末，故发生肢体血循障碍。另外过食膏梁厚味、喜嗜烟酒，而致损伤脾胃，脾不化湿、胃不降浊，水湿不化，变生痰浊；痰浊内蕴，瘀阻脉络，而导致肢体血液循环障碍。因此产生肢体发凉、怕冷、麻木、沉重、疼痛，皮肤苍白甚至紫绀，严重者出现坏疽。 　　PAD的中医中药治疗 　　PAD是血瘀症疾病，主要在活血化瘀法的基础上进行辨证论治。治疗方法主要为中医内科辨证论治和外治疗法，临床上将这些方法结合应用，则疗效更佳。 　　中医内科辨证分型论治 　　一般在发病的早期，主要应用益气活血法、软坚散结法为主治疗。出现严重肢体缺血，发生肢体坏疽继发感染，表现为热证、热毒证时，则以清热解毒法为主，佐以滋阴、凉血、活血法治疗。因本病常并发高血压病、血脂异常、冠心病、脑卒中和糖尿病等疾病，其最后治疗结局和转归，取决于这些疾病的轻重程度和能否有效控制。因此，必须重视中西医结合内科治疗，综合控制并发疾病。 　　1 阴寒型 　　寒凝血瘀，瘀阻血脉，气血运行失调，阳气不能温达四末。 　　主证： 　　(1)肢体明显发凉，冰冷； 　　(2)肢体呈苍白色(尤以肢端为重)； 　　(3)遇寒冷肢体发凉，色苍白，疼痛加重； 　　(4)突然发生急性机体动脉血栓形成或急性机体动脉栓塞，肢体冰冷，苍白，剧烈冷痛； 　　(5)疾病恢复期，寒凝血瘀未消除，仍遗留阴寒证； 　　(6)舌苔白，舌质淡，脉象沉迟，弦细。 　　此型多属疾病早期或处于疾病恢复阶段。 　　治则：温经散寒，活血化瘀。 　　方剂：阳和汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加减。 　　2 血瘀型 　　严重肢体瘀血，气血瘀闭，血脉阻塞。 　　主证： 　　(1)肢体发凉怕冷，麻木，疼痛； 　　(2)肢体持续性、固定性疼痛，或急性肢体缺血剧痛； 　　(3)肢端、小腿、股部出现瘀斑、瘀点； 　　(4)手部或足部呈紫红色，青紫色，瘀肿； 　　(5)间隙性跛行痛加重，夜间静息痛加重； 　　(6)舌有瘀点、瘀斑，或舌质红绛，紫暗，脉象弦涩或沉细。 　　此型多属疾病早、中期，严重肢体缺血，缺氧，可能发生肢体坏疽。 　　治则：活血化瘀。 　　方剂：寄生活血汤、丹参通脉汤、舒脉汤、活血通脉饮、大黄蜇虫丸、血府逐瘀汤等。 　　3 湿热型 　　寒瘀血瘀，瘀久化热的初级阶段。 　　主证： 　　(1)轻度肢体坏疽感染，发红，肿胀，疼痛； 　　(2)肢体大片瘀斑感染，紫红，瘀痛； 　　(3)肢端感染，红肿，灼痛； 　　(4)伴有发热或低热；(5)舌苔白腻或黄腻，舌质红绛，脉象滑数或弦数。 　　此型多属疾病中、后期，发生轻度肢体坏疽感染，或肢体瘀斑感染等。 　　治则：清热利湿，活血化瘀。 　　方剂：四妙勇安汤加味。 　　4 热毒型 　　寒瘀血瘀，瘀久化热的炽盛阶段，主要表现为热毒证。 　　主证： 　　(1)严重肢体坏疽感染，红肿热痛，或脓液多，有恶臭味； 　　(2)伴有高热，恶寒，神志模糊，胡言乱语等； 　　(3)舌苔黄燥或黑苔，舌质红绛，紫暗，或有淤斑，脉象洪数或弦数。 　　此型多属疾病中、后期，发生严重肢体坏疽感染，出现毒血症或败血症。 　　治则：清热解毒，活血化瘀。 　　方剂：四妙活血汤、清营汤、犀角地黄汤等，同时兼服紫血丹，安宫牛黄丸，西黄丸等。 　　5 脾肾阳虚型 　　中老年患者，主要脏器功能衰退，常有血瘀兼脾肾阳虚证。 　　主证： 　　(1)全身畏冷怕寒，肢体发凉，萎缩，神疲乏力； 　　(2)腰痛，足跟痛，腰膝酸软无力；(3)阴冷，阳痿，性欲减退； 　　(4)食少纳呆，腹部胀满； 　　(5)舌苔白质淡，脉象沉细。 　　此型多属于疾病早、中期或疾病恢复阶段。 　　治则：补肾健脾，活血化瘀。 　　方剂：补肾活血汤，金匮肾气丸等。 　　中医外治疗法 　　外治法在周围血管疾病的应用中，有着独特的临床疗效，常用的外治疗法主要有以下几种。 　　1 活血通络法 　　肢体缺血，瘀血，常有肢体疼痛，皮色紫绀，皮肤淤斑等表现。宜用活血通络法，应用活血消肿止痛洗药(桃仁、红花、丹参等)熏洗患肢，1～2次／d。适用于疾病早、中期的患者。如有肢体瘀血炎症者，用解毒散瘀洗药(大黄、芒硝、黄芩等)熏洗，洗后外涂丹参酊，黄马酊等，能够改善肢体血液循环和微循环，促进侧支循环建立，改善组织代谢状况，具有活血通络、消肿散瘀的作用。 　　2 温经活血法 　　寒凝血瘀证，肢体发凉，怕冷，遇寒则症状加重，疼痛加剧，皮肤冰冷，苍白。宜用温经活血法，应用回阳止痛洗药(肉桂、红花、艾叶等)熏洗患肢，1～2次／d。适用于疾病
　　全球RP快速成型/RT快速模具/RM快速制造解决方案的最大供应商和倡导者Materialise公司宣布，以IndustrialRevolution.MGX：作为口号的创意画廊作品展在上海1933老厂坊拉开帷幕。在未来为期数月的展览中，画廊将展出一系列影响深远的国际著名设计，而这些设计均由一项改变世界的技术――“3D打印技术”所创造。 　　“3D打印”（3D printing）是快速成型技术的一种，以数字模型文件为基础，运用粉末状金属或塑料等可粘合材料，通过逐层打印的方式构造物体。早在19世纪末，“3D打印”的核心制造思想就起源于美国，20世纪80年代后期，“3D打印”发展成熟。 　　在工业设计领域，“3D打印”早期常被应用于模具制造；目前，“3D打印”正越来越多地用于产品的直接制造。通过“3D打印”完成的交通工具、家居产品、服装、鞋类、珠宝等，很大程度上改变了产品设计原有的传统思路、工作流程、终极形态、销售方式：一台3D打印机专注于某一类材料各种可能形态的产品打印（包括可调节的复杂内部结构）；形态结构工程师与软件工程师协同设计软件程序，以“准确指挥”打印机完成复杂的打印工作；一件产品的完成不再需要日积月累的加工，打印机可以在数小时内打印完成过去在传统工艺流程中须经历复杂工序、包含专门技术、沉淀制作者经验的目标产品。“3D打印”不仅可大幅降低生产成本，提高原材料和能源的使用效率，减少对环境的影响，还能很方便地帮助消费者根据自己的需求量身定制个性化产品。 　　近日，设计师迈克尔?施密特在iPad上设计、由“3D打印”实现的网状耸肩礼服推出，这是世界上首次进行的“3D打印”礼服尝试。设计师用粉状尼龙通过“3D打印机”打印出裙子的骨架，涂上黑漆，最后镶上约13000颗黑色施华洛世奇水晶。礼服质地呈现出的柔软度可使其随模特移动勾勒出身体曲线，而“3D打印”也开始以此方式进军时尚界。 　　《3D打印和制造业未来》认为，“3D打印”在2013年将加速发展。对于工业设计而言，定制化将成为常态；产品创新速度加快；新公司将基于“3D打印”开发出创新的商业模式；“具备神奇特性的新产品将让我们意乱情迷……”
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家庭医生出诊可用Pad查诊疗信息
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中研普华报道
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　　家庭医生到社区居民家里出诊，随身带着专业的Pad，可以直接查询居民健康档案信息，并可实时录入服务记录，提供区域转诊预约服务。闸北区目前已经在彭浦镇和临汾两个社区试点这项服务，预计到下月底，这项工作将在全区范围内推广，目前已经为此准备了200台专业的Pad。闸北区还自主研发了“治未病预防服务体质自测系统”，居民通过设立在挂号大厅或治未病工作室的自测仪器就可以进行体质自测，检测内容还自动上传至居民健康档案。　　　　闸北区依托信息平台，已实现多层级、多病种、多条线慢性病综合管理。医务人员在诊疗过程中，可查阅病人的电子病历记录，还能进行远程审片。通过智能提醒功能，还能对医务人员进行管理对象的随访时间、并发症筛查时间等的提醒，提高了慢性病综合管理的效果。　　　　居民可以通过医生工作站、健康门户网站，预约区属医疗机构和部分市级医疗机构的专家门诊和检验检查，节约排队时间。此外，通过移动通信技术的短信平台按时向辖区居民提供儿童保健提醒、计划免疫提醒、健康教育等短信内容，促进居民开展健康自我管理。在健康门户网站上，居民还可以与医生互动，给医生留言。依托信息平台，还能进行药品的监管。监管部门可随时查询基本药物使用、抗生素、激素等的使用，对大处方、问题处方、非正常配药等事件实时监管和跟踪干预，有助于对医院医疗质量的管理。　　　　此外，为了提高政府资金使用绩效，缓解看病难看病贵问题，从今年3月份起，闸北区全区区属18家医疗机构实施全面预算管理、国库单一账户管理和“收支两条线”分类管理。
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药物涂层球囊获批标志着PAD治疗发生“重大变化”
Key Points:
FDA批准了用于治疗SFA疾病的首批DCB，临床医生对此做出了反应这种选项被视为避免在主动脉中植入永久性植入体的一种自然转变
药物涂层球囊 (DCB) 在美国和欧洲接连获批，预示着刚刚开始的2015年将是一个DCB年。
2014年10月，Lutonix 035 (CR Bard) 成为获得美国FDA批准用于股腘动脉疾病治疗的首例DCB。之后，In.Pact Admiral DCB (Medtronic) 于2015年1月5日获得批准。数天后，用于治疗股腘病变的另一种DCB——Stellarex (Covidien) 在欧洲获得CE标志批准。这是多种获批器械中，最后获批的一种。这种3种器械均是紫杉醇涂层球囊，但是使用的药物浓度不同。
以后的事情 
Christopher White医生说，介入心脏病科医生很欢迎将DCB正式应用于股腘动脉疾病，但是其费用还难以预料。
“我认为，该领域的大多数人都会为我们终于可以选用这些疗法而感到非常兴奋，并且我还认为，这将‘极大地’改变我们治疗外周血管的方法。”哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士William A. Gray在接受电话采访时告诉TCTMD。
他还说，在美国获批的两种器械的数据一直都表明，尽管在使用球囊方面存在一些细微差别，这类球囊的使用，确实有效，并且方便。
马萨诸塞州全科医院（美国马萨诸塞州波士顿）的DO Michael R. Jaff对此表示同意。“对于美国的患者，这些批准活动代表着未来的重大进步。”他在接受TCTMD电话采访时说， “这是我们避免在动脉中放入植入体的又一个选项。”
妇女、学习曲线和优化血管成形术
在和临床试验中，将器械与球囊血管造影术进行了比较。尽管总体上对这些器械的安全性感到满意，但是FDA在批准Lutonix时，要求制造商必须开展2项批准后研究。第一项研究是对657名患者进行的一项5年研究， 以便进一步监控安全性和效用。第二项研究是一项随机、单盲、多中心研究，评估Lutonix DCB在妇女中的安全性和效力，因为一个亚组分析表明，妇女的反应没有这么强烈。但是在In.Pact数据集中，没有体现出这个问题。
“这真是一个有趣的现象，但是非常难以弄清楚这个问题。”Jaff医生说， “我们以前见到过类似的现象，例如，认为在女性中，颈动脉支架植入的结果不如在男性中那么好。后来出现了相反的结果，这些结果显示，在某些试验中，在女性中的肾动脉支架植入结果如果不比男性更好，也与男性一样好。[Lutonix数据]的发现令人好奇，出乎意料。这个问题的一个真相是，批准后研究是该做的事情。”他说。至于在女性患者中使用这些器械，不存在安全问题。
DCB的另外一个问题是，手术员掌握起来是否很困难。但是Gray医生指出，不需要掌握特别的技能，就可以使用这些器械。
“但是，如果使用DCB，肯定又需要最大化血管成形术。而后者是一种失传的艺术。为达到没有金属假体的单独球囊的结果，就需要这个。”他说。
但是Jaff医生称，“掌握起来绝对有难度”。尽管在技术上没有颈动脉支架植入那么复杂，在采用这些器械时，临床医生面临的最大问题是，“你必须确保在传递球囊时，将药物精确地传递到靶病变，避免‘地理迷失’概念。”他说。
欧其能心脏和血管研究所（美国路易丝安那州新奥尔良）的医学博士Christopher J.
White对此表示同意。“这些器械的好坏，取决于使用它们的手术员。”他在接受TCTMD电话采访时说， “采用DCB时，你不知道药物积存在何处，这就是培训手术员正确使用器械，以取得最大成功所面临的最大问题。”
“抗增殖时代”
Gray医生指出，DCB的批准有助于为介入心脏病科医生们澄清，从优化股腘动脉疾病患者治疗的角度看，他们应当做什么。
“在可以使用这些球囊之前，我们有粥样斑块切除术、激光器和各种支架。但是，因为没有可以清楚表明哪种方法比其他方法更好的数据，因此，选择理想的默认策略很困难。”他说， “我认为，我们已经进入了SFA腘动脉介入治疗的一个抗增殖的时代，我现在很难想象得出，对什么患者，我会在介入治疗过程中不提供某种抗增殖药物。”
Gray医生称，DCB“以后几乎肯定会成为一线治疗，并且如果你需要DCB无法提供的机械支架，则药物涂层支架会发挥作用。”
“‘转变’是一个强有力的词，”他还说，“但是我认为，如果我们回顾这个问题，能够获得这些球囊，可以是说一种转变，因为它实现了方法的统一。”
Jaff医生称，在认为在治疗这些病变时，“植入体越少越好”的临床医生中，“DCB方法是一种自然转变。”
他还说，DCB可能会走整个心血管系统中其他新型器械的道路。“你会见到第一波——第一代，然后你会见到药物涂层的改善，可能使用的是不同的药物，当被传递到靶区域时，这些药物更有效。然后在数年内，我们会见到第二代产品。这种过程的一个好处是，它对系统施加价格压力，因此在之后的环节中，人们更能承受得起这些器械的价格。”
不确定因素
但是，White医生称，费用是公司里的一个通配符，可能是一个潜在的普遍采用的障碍。他指出，药物涂层支架的广泛使用也曾经遇到过这个问题，该支架于2012年获得FDA的用于SFA疾病治疗的批准。
“有了这种支架，我们小心选择我们认为能够从中受益的患者，因为与我们能够使用的其他支架相比，这种支架更珍贵。”他说，“我们中有很多人认为，在这个领域，药物涂层支架会完全取代无涂层支架，就像在冠状动脉中一样。但是，事情并不如此。因此，我很确定，对于用于治疗腿的DCB，也不会出现这种情况。为了让这些器械获得成功的商用，并使用在患者身上，必须证明，它们具有费用方面的优势。”
White医生称，真正的考验是时间。“DES刚上市时，也存在这样的费用过高问题。现在，我们支付的DES价格与5、6年前支付的BMS的价格相同。只要有竞争，我们就可以预期，价格会不断降低，市场环境会改变。” 他估计，DCB最终可能会占周围血管病变市场的40-70%的份额。
Food and Drug Administration. FDA approves first drug-coated angioplasty
balloon catheter to treat vascular disease [press release]. .
Published October 10, 2014. Accessed January 16, 2015.
2. Medtronic. Medtronic
Drug-Coated Balloon Receives FDA Approval for Treating Peripheral Artery
Disease in Upper Leg [press release]. . Published January 5, 2015. Accessed January 16,
3. Covidien. Covidien’s Stellarex Drug-Coated Angioplasty Balloon
Receives CE Mark to Treat Peripheral Arterial Disease Patients [press release].
. Published January 8, 2015. Accessed January 16,
4. . Covidien's (COV) Stellarex
DCB Gets CE Mark Approval. .
Published January 9, 2015. Accessed January 16, 2015.
Gray医生反映，他担任Medtronic顾问。
Jaff医生反映，他担任Medtronic的无偿顾问。
White医生是Lutonix科学顾问委员会成员，并且是该临床试验的研究人员。
相关报道：
在的支持下，实现了对TCTMD翻译的支持。此医学翻译由下列人士提供：
 著有 和  英语语言学教授（西班牙科学与教育部)医学翻译硕士 (Universidad
Nacional de Educación a Distancia) 教育学硕士，语言学学士 (Universidad
de La Rioja)  
  
  
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作者：[1]&单位：上海交通大学医学院附属仁济医院[1]&&
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&&& 近年来，随着生活方式与饮食结构的改变，以及社会的逐渐老龄化，外周动脉粥样硬化（PAD）的发病率逐年提高，严重影响了老年人的生活质量。目前发现吸烟、肥胖、性别、年龄、高血压、糖尿病及高脂饮食等与PAD 的发病密切相关，血脂代谢和糖代谢紊乱、炎症等多种危险因素影响着PAD 的发生发展。PAD 既威胁着肢体的保存，又常与心脑血管疾病同源，伴随着心脑血管事件。因此，减少心脑血管事件的发生，尽可能保存肢体功能是PAD治疗的主要目的。
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作者简介单位：上海交通大学医学院附属仁济医院简介：
张纪蔚 外科学教授、主任医师。硕士研究生导师，上海市仁济医院血管外科科主任，中华医学会外科学
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