&[摘&要] 目的：心率变异性分析是临床公认的无创性自主神经评价方法。近年来心率变异性分析临床应用研究已从心肌梗死、糖尿病自主神经病变研究扩展到心力衰竭、高血压、心肌病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等多种心血管和非心血管疾病研究领域。该文就心率变异性分析，临床应用研究近况作一介绍。[关键词] 心率变异性；自主神经系统；急性心肌梗死；心率变异性&(Heartratevariability，HRV)是指逐次窦性心搏&RR间期之&间的差异&。HRV信号中蕴含了有关心血管调节的大量信息，其中最主要的是自主神经系统对心率的调控作用，同时亦受呼吸、血压、温度和肾素一血管紧张素系统等多种因素影响。1978年&Wolf等首先报道了&AMI后&HRV 降低与严重心律失常事件和心源性猝死&(Sudden cardiacdeath，SCD)密切相关，使&HRV分析在临床医学中受到高度重视，国内外有关基础和临床研究逐年增加。目前认为，HRV分析作为评价心脏自主神经活性、均衡性及其相关的病理状态的无创检测方法，其应用价值已在&AMI预后评估和糖尿病自主神经病变&(Diabetic autonomic neuropathy，DAN)评价中得到肯定，并在心力衰竭、高血压、心肌病、心脏移植、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等多种心血管疾病和非心血管疾病中展现出广泛的应用前景&J。现对&HRV临床&应用研究现状简述如下。2 HRV分析方法和常用指标&HRV分析方法仍在不断发展中，目前应用的分析方法有时域分析法、频域分析法和非线性分析法三大类。时域分析法和频域分析法临床应用广&泛，非线性分析法则仍处于研究探索阶段&。由于文献报道所用方法和指标众多，定义亦不尽相同，为规范&HRV的研究&和应用，欧洲心脏病协会和北美起搏电生理学会专家委员会和中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组先后提出了推荐&选用指标。&2．1 HRV时域分析法时域分析是对采集到的逐次窦性心搏 RR间期(以下简称 NN间期) 的数值，按时间顺序或心搏顺序排列直接进行统计学分析。可就自主神经对心率的调控作用作出总的评价。推荐选用 24h长 时程分析，常用指标：①NN间期标准差 (StandarddeviationoftheNN intervals，SDNN)，是衡量整体HRV大小的最直观指标，低于 100 ms为中度降低，低于50ms为重度降低。②NN间期均值标准差 (Standard deviation ofthe average NN intervals，SDANN)，反映 HRV中慢变化成分 (相当于频域分析中的超低频功率)。③相邻NN间期差值的均方根 (Squarerootofthemeansquareddiferencesof succesiveNN intervals，RMSSD)，反映了 HRV 中快变化成分 (相当于频域分析中的高频功率)。④ SDNN指数 (SDNN Index)。⑤相邻 NN间期差值的标准差(SDSD)。⑥相邻的NN间期之差超过50 ms的心搏数 (NN50)。⑦相邻 NN间期差值超过50ms的心搏数所占百分比 (pNN50)。⑧三角指数：NN间期的总个数除以 NN间期直方 图的高度，低于20为中度降低，低于 l5为明显降低。⑨NN间期的直方图近似三角形底边的宽度(TriangularinterpolationofNN intervalhistogram，TINN)。上述9项指标中以 SDNN、RMSSD、pNN50和三角指数最为常用。2．2 HRV频域分析法频域分析法又称频谱分析，是运用自递归法或快速傅里叶转换把随时间变化的心率波动曲线分解成不同频率、不同振幅的正弦曲线之和，得到HRV频谱，计算功率谱密度。频域分析可观察交感神经与迷走神经功能的变化，分析交感神经和迷走神经各自的活动和平衡状态，弥补了时域分析的不足。推荐选用 5min短时程分析 (严格控制受检者状态及环境条件，避免各种干扰因素的影响)，分析指标：①总功率，频段等于或小于 0．4Hz，反映所有 NN间期总的变异。②极低频功率 ，频段等于或小于 0．04 Hz，其生理意义 目前尚未取得共识。③低频功率，频段 0．04—0．15 Hz，被认为是由交感神经和迷走神经共同介导的心率波动，并与血管的压力感受反射作用相关。④低频功率的标化。⑤高频功率，与迷走神经的传出活动有关，主要受呼吸活动影响。⑥高频功率的标化。⑦低频功率与高频功率的比值，反映交感与迷走神经支配的均衡性。3 HRV在心血管疾病中的应用3．1 AM IAMI幸存者 1年内病死率为 5％～15％，在梗死后的所有死亡患者中，约 50％在死亡前无任何预兆。因此，对 AMI幸存者进行危险分层一直是心血管界特别关注的问题，早期识别心血管事件的高危患者并及时进行干预将有利于减少心肌梗死患者的病死率。大量前瞻性临床研究证实，AMI后HRV时域和频域指标均降低，特别是高频功率、RMSSD、pNN50等反映迷走神经活性的指标降低更明显，提示迷走神经活性减低和交感神经占优势。现已公认HRV降低是一个预测AMI后恶性心律失常和死亡的强有力指标,其预测价值独立于其他 AMI后危险分级指标。我国推荐在AMI后1-3周内采用24h长时程时域分析对患者进行危险分层：高危患者 SDNN小 于 50 ms，三角指数小于15；中度危险患者 SDNN小于 100ms，三角指数低于 20 ]。在 预测总病死率方面，HRV 降低与LVEF类似；而在预测恶性心律失常方面 HRV指标则优于 LVEF。单独用 HRV分析的 阳性预测值不足 40％ ，但其阴性预测值可达到 90％ 以上，意味着 AMI后拥有正常 HRV患者发生心血管事件 的危险性较低 。若将HRV和心室晚电位、室性期前收缩结合起来，有助于提高危险性预测的准确性。3.2 充血性心力衰竭 (CHF)目前认为，在 CHF的发生发展过程 中，交感神经和肾素一血管紧张素一醛固酮系统的过度激活与血流动力学异常同样起着重要的作用 。1988年Saul等通过对 25例 CHF患者进行 24 h长时程HRV检测，发现 SDNN和功率谱各频段功率较对照组明显减小，证实 CHF患者存在自主神经功能HRV的高频功率成分减少，心功能 Ⅳ级时，HRV的高频功率成分几乎完全消失。另外，CHF患存在交感神经活性增强，迷走神经活性下降，并与心功能分级恶化相关。HRV分析可用于评价 CHF 患者自主神经功能异常 。1992年 Binder等发现 HRV降低(SDANN小于 55ms)的重度 CHF患者的死亡风险较无降低者高 20倍 。近年来几项研究显示 HRV分 析可预测CHF患者不同原因的死亡，SDNN降低预测总病死率增加，而控制呼吸情况下短时程高频功率降低则预示着猝死危险性增加 J。无论 时域指标还是频域指标，对中到重度 CHF患者 预测意义都很大，与其他参数结合 (如 LVEF和氧耗量峰值 )可提高预测准确性。予心功能 Ⅲ级 以上 CHF患 者心脏再同步化治疗，可减少并发症发生率和死亡风险，并在一定程度上改善 HRV，而心脏再 同步化治疗后HRV未能改善者预示有较高的心血管事件发生风险 。3．3 原发性高血压自主神经在原发性高血压 (高血压 )的发机制中的作用一直是研究热点。现有足够的证据支持自主神经系统在高血压发生发展和血压调节中起重要作用 。在动脉粥样硬化危险社区队列研究中，对无高血压的 7099名个体进行 了长达 9年的随访，发现 HRV降低预示 了高血压发生危险，进步证实自主神经功能异常先于临床高血压的发生。提示自主神经功能异常参与了高血压发病的始动机制。HRV分析还常用于对高血压患者进行病情评估和治疗评价。Menezes等 对 286例不同程度的高血压患者接受 ACEI治疗前后进行 HRV分析，结果提示高血压患者自主神经功能损害与病情呈正相关，应用 ACEI在有效降压的同时可改善 HRV。3．4 心肌病扩张型心肌病患者在总体 HRV显著降低的基础上，以迷走神经张力低下和 HRV昼夜节律性丧失为突出表现。肥厚性梗阻型心肌病患者有较高的SCD发生率。由于 SCD常与自主神经系统异常有关，因此用 HRV分析预测 SCD发生备受关注 ，但近年来 HRV在肥厚性梗 阻型心肌病患者中应用价值各家报道不一。Tako．Ttsubo心肌病，又称应激性心肌病左室心尖球囊综合征，是近年来新提出的一&种临床综合征，Akashi等 对 10例 Tako—Ttsubo异常。Malliani等发现心功能 Ⅱ ～Ⅲ级 CHF患 者心肌病患者发作期间和发作后 3个 月分别进行HRV检测，结果显示与发作后 3个月相比，发作期间 SDNN 和 SDANN 明显降低，而 RMSSD、pNN50和频域指标无显著性差异，这在一定程度上支持该病是由应激刺激引发的急性自主神经功能紊乱，但由于目前研究较少，样本量也较小，尚需更多研究资料支持这一结论。3．5 心脏移植心脏移植后，被移植的心脏短期内可被看作与自主神经调节无关的离体心脏，此时它完全不受自主神经控制，致使 HRV明显降低或消失 。当一旦出现排斥反应，HRV则又可升高。在心脏移植恢复期，HRV的增加及其频谱分布日益接近健康人，说明移植心脏已重新获得了自主神经再生和支配。因此，HRV频域分析可作为判断去神经状态及再生过程，观察心脏移植是否成功、有无排斥反应及移植心脏神经调节状态的重要方法。4 HRV在其他疾病中的应用4．1 糖尿病DAN是糖尿病重要的并发症，其特征是早期而又广泛的交感及副交感神经束小神经纤维的退行性变。DAN及常伴的冠状动脉病变可造成糖尿病患者 HRV较正 常人显著降低。Kataoka等刮对 3089例 2型糖尿病患者的研究发现，HRV时域指标受损患者 SCD发生 率显著高于无 HRV受损 者。Gotsater等 研究显示在 2型糖尿病中 HRV的低频功率成分与颈动脉粥样硬化的程度和进展相关，提出低频功率降低可预测 2型糖尿病患者动脉粥样硬化的进展程度。目前认为 HRV是判断糖尿病患者是否伴 DAN 最准确、最敏感的指标，其价值优于既往使用的Valsalva试验、直立试验及深呼吸试验等 。短时程和长时程 HRV分析均能及早发现 DAN。24h长时程时域分析在评估整个自主神经系统功能时比短时程敏感度高，重复性好，指标多采用 pNN50和SDSD；卧位静息短时程 5 ainr频域分析可有助分辨交感和迷走神经损害。DAN在频域分析时的表现：①所有频带功率均降低；② 由卧位到站立时低频功率不增加，提示患者交感神经受损害，或压力反射敏感度降低；③总功率降低而低频功率与高频功率比值不变；④低频功率的中心频率左移。4．2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (oSAS) OSAS是一种以夜间睡眠时反复呼吸暂停、严病)、CHF、脑血管疾病和糖尿病等的独立危险因素，并与心律失常和夜间猝死有关。由于 OSAS具有极高的发病率和严重的危害性，在临床上逐渐受到广泛关注。多项研究证实 OSAS患者存在 自主神经功能异常，并参与了多种心血管疾病的启动和发展 。Dworschak等 观察了 32例打鼾的男性患者，多导睡眠呼吸检测示 11例患者为单纯鼾症 ，2l例患者为 OSAS；HRV检测示 OSAS患者昼夜 HRV差值与缺氧指数和氧饱和度降低程度相关，提示 OSAS 患者的自主神经功能紊乱与夜间反复发作的低氧血症、高碳酸血症有关。对 OSAS患者进行 HRV检测可评价病情和自主神经紊乱情况。Chrysostomakis等 报道 OSAS患者白天 HRV 与对照组没有差别，但在夜间 pNN50和 RMSSD明显高于对照组，提出利用 HRV时域指标昼夜差异可初步筛查 OSAS患者。Penzel等研究发现频域指标极低频功率、低频功率、高频功率、低频功率与高频功率比值在呼吸暂停时降低，而在快速动眼睡眠时增高，可用来鉴别睡眠分期及睡眠呼吸暂停。佟光明等 研究发现 OSAS患者与非 OSAS患者比较，SDNN指数、低频功率、低频功率与高频功率比值的夜、昼差值存在差异性，认为无论是频域指标还是时域指标对初筛 OSAS都有一定价值 ，频域指标优于时域指标。联合使用多项指标可提高预测准确率。但目前利用 HRV初筛 OSAS患者仅限于小样本研究，也无统一明确的初筛指标及标准，普及应用尚需大样本研究完善。4．3 其 他在血管迷走性晕厥患者中直立试验低频功率与高频功率比值降低强烈预示晕厥的发生，对血管迷走性晕厥的诊断和预测发作有一定临床意义。胎儿的 HRV分析可对宫 内窒息作出判断。手术麻醉中检测 HRV改变可作为判断麻醉深度 的灵敏可靠的客观指标之一。此外，在慢性肾功能不全、支气管哮喘、COPD和甲状腺功能亢进等疾病领域中均有关于 HRV的研究报道。5 结 语HRV分析研究虽然不断深入，但由于分析方法不一、影响因素较多，及有关指标的临床意义尚待进一步明确，目前仍处临床应用研究阶段。近年随自主神经与恶性心律失常、SCD和心力衰竭关系重打鼾、白天嗜睡为特征的疾患。目前认为 OSAS 的进一步明确，HRV分析作为评价自主神经的客是高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠 心 观方法，尚需进一步规范分析方法、控制影响因素410和优选检测指标，随着研究的不断深入，必将展现出广泛的应用前景。[参考文献] [1] 吴逸南，葛志明，李方，等 ．慢性心力衰竭与心脏自主神经功能异常的关系[J ．新 医学，2006，37(1)：3O一32．[2] 中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组．心率变异性检测临床应用的建议[J]．中华心血管病杂志．)：252-255．[3] GOLDBERGERJJ．CAIN M E，HOHNLOSERSH，eta1．American heart association／american Colege of Car-diology Foundation／ Heart Rhythm Society Scientifc Statementon Noninvasive Risk Stratifcation Techniquesfor 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patientswithlumbardiscopathy[J]．OrtopTraumatolRehabil，)：98．106．&麦笛亚医疗(chinamedeia)　
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海洛因依赖患者心率变异性分析
来源：中华现代临床医学杂志 作者：张国强，赵建平
摘要: 海洛因依赖患者心率变异性分析 (pdf)
［摘要］ 目的 观察海洛因依赖患者心率变异性各项指标的临床意义。 方法 对86例海洛因依赖患者与89例对照组进行全程24 h动态心电图检查，并行心率变异性时域和频域分析对比。 结果 海洛因依赖患者组SDNN、SDANN、SDNNI、rMSSD、PNN50降低，LF、HF也降低，LF/HF增大，差异有显著性（......
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&&& ［关键词］& 海洛因依赖者；动态心电图；心率变异性
&&&& Analysis of heart rate variability to the drug addicts
&&& ZHANG Guoqiang,ZHAO Jianping.
&&& Department of Zhejiang Provincial Corps Hospital，Zhejiang 314000,China
&&& ［Abstract］& Objective& To observe clinical significance of heart rate variability of the drug addicts. Methods& Make a 24-hour dynamic ECG to 86 drug addicts and 89 normal subjects.Then make a conbrast analysis to the time domain and frequency domain of heart rate variability. Results& SDNN,SDANN,SDNNIdex,RMSSD,PNN50,LF and HFHRV are significanbly lower as well as LF and HF and LF/HF is significanbly higher in palienbs than those in normal subjects （P&0.05）.HRV has a characterisibic change.& Conclusion& HRV can easily reveal that whether the sympathetic nerve and vagus nerve of the drug addicts have lost the functional balance.HRV has a good stability and sensibivity and can be used repeabedly.So HRV analysis is a good way for the clinic diagnose to find whether the aubonomous nerve system of the drug addicts is functionally abnormal.
&&& ［Key words］&bulatorheart rate variability
&&& 心率变异性（heart rate variability,HRV）作为定量反映自主神经活性及其调节功能的检测方法，对评价许多心血管疾病和内分泌疾病的自主神经变化具有非常重要的价值［1,2］。是近年来发展起来的用于评定心脏自主神经调节功能的一种无创性、定量的分析方法，已在临床上被广泛应用。目前国内外尚未见海洛因依赖患者的HRV分析报道。本文对86例海洛因依赖患者做HRV分析，并与健康成人的各项数据进行对比。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料&
&&& （1）对照组：正常健康人共89例，男51例，女38例，年龄21～69岁，平均（51±8.62）岁。均符合无临床器质性疾病（如、心脏病、甲状腺功能亢进、、肾脏疾病等）、无精神疾病的入选标准。
&&& （2）海洛因依赖患者组：我院戒毒所海洛因依赖患者86例，男45例，女41例，年龄18～59岁，平均（43±8.21）岁，病程2～11年，平均（4.22±7.18）年。所有患者均无高血压或心脏病史，常规心电图正常。
&&& 1.2& 方法&
&&& 采用欧洲心血管学会和北美起搏电生理学会共同组成的HRV专题委员会推荐的方法及指标，并参照中华心血管病杂志HRV对策组规定的统一方法［3］。使用美国Mortara十二导联全信息24 h连续动态心电图记录器及1.0版心率变异性分析系统。受试者在此期间正常生活活动。以人机对话方式检出24 h窦性心律，进行HRV 时域和频域分析。（1）时域分析：SDNN（24 h内全部正常窦性RR间期标准差），SDANN（24 h内连续5 min平均正常RR间期标准差），SDANN Index（计算24 h连续5 min一段的正常RR间期标准差的平均数），rMSSD（24 h内相邻RR间期差值的均方根），PNN50（24 h内相邻正常RR间期差异≥50 ms的百分数）。（2）频域分析：低频功率LF（0.040～0.150 Hz），高频功率HF（0.150～0.401 Hz），并计算LF/HF比值。（3）分析RR间期直方图变化特点。
&&& 1.3& 统计学方法&
&&& 采用SPSS 11.0统计分析软件。计算资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t；率的比较进行χ2检验。
&&& 2& 结果
&&& 海洛因依赖患者组与对照组比较，时域参数SDNN、SDANN、SDNNI、rMSSD、PNN50均降低，差异均有显著性。见表1。表1& 长程HRV（24 h）时域分析& （略）表2& 长程HRV（24 h）频域分析（略） 海洛因依赖患者组HRV直方图以高而窄的单峰居多，对照组以基底宽的双峰为主。见图1、表3。 两组参数TV、10%WP和50%WP差异均有显著意义。见表3。表3& 直方图形态参数比较& （略）
&&& 3& 讨论
&&& HRV是指窦性心率快慢变异的特征。HRV降低是预测心脏病患者死亡的独立危险因素，亦是判断糖尿病患者是否伴有自主神经损害准确、敏感的指标［4］。目前认为HRV是无创评估自主神经活动的新手段和独立评价指标。交感神经张力增高导致心率变异性降低；迷走神经张力增加可使心率变异性增高［5］。HRV时域参数中，SDNN主要反映交感和副交感神经总的张力大小，可评价心脏自主神经系统总的调控情况。RMSSD、PNN50是评估副交感神经功能的敏感参数，反映副交感神经张力大小，与心率的快速变化成分相关，副交感神经张力降低，其值降低。SDANN、SDNNI反映交感神经张力大小，与心率的缓慢变化成分相关，当交感神经张力增高时其值降低［6］。HRV频域参数中，LF是交感和迷走神经双重介导的结果，主要反映交感神经张力，而HF只受迷走神经系统的影响，故LF/HF是反映交感与迷走神经张力平衡的敏感指标，其比值越大，交感神经张力越高。
&&& 本文通过HRV时域和频域两种方法对海洛因依赖患者进行分析，发现其HRV明显低于对照组；表现在时域指标中，海洛因依赖患者组SDNN、SDANNIndex、RMSSD、PNN50明显低于对照组。提示患者自主神经，包括交感神经以及迷走神经张力均减退。在频域分析中，海洛因依赖患者组HF、LF增明显下降，但LF/HF明显增高，提示海洛因依赖患者自主神经交感神经及迷走神经均受到损害，但以迷走神经损害为主。通过时域分析笔者发现，海洛因依赖患者HRV明显降低，说明迷走神经张力下降和交感神经张力增高，而进一步频域分析发现，HF、LF降低，而LF/HF增高，说明交感神经张力不同程度增高。
&&& 吸食海洛因能兴奋中枢神经系统，导致交感神经张力增高，起搏细胞4相坡度变陡，自律性提高，传导加速。迷走神经张力减弱，对交感神经兴奋的拮抗作用减弱可使心电不稳定性增加，心肌不应期缩短，促使室性的发生和持续。心率变异性减低与室性心律失常发生有内在的密切联系。海洛因依赖患者心率变异性降低，自主神经功能受损，反映心率快速及缓慢变化的成分都明显降低，提示患者的自主神经，包括交感以及迷走神经功能均减退，两者失去平衡。
&&& 海洛因依赖患者昼夜平均心动周期差值较正常人缩短，提示心率固定，丧失昼夜节律。患者RR间期直方图以高而窄的单峰居多，正常人则以开放的双峰为多。直方图形态能直观反映心率变化的客观情况。在海洛因依赖患者中的这种自主神经功能生理性昼夜节律的失调使机体对清醒、睡眠、运动、休息等生理活动、应激状态的反应降低。
&&& 本文通过HRV时域分析、频域分析以及具有特征的图形，从不同角度显示，HRV分析可敏感地、定量地、直观地反映海洛因依赖患者心脏自主神经功能的异常变化，因而具有早期诊断和预测价值，值得临床医师重视。
&&& ［参考文献］
&&& 1&&&&& 黄永麟，曲秀芬.心率变异性的临床应用评价.中华心律失常学杂志，.
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&&& 6& 高美雯，刘志华.昼夜因素对心率变异的影响.苏州医学院学报，9.
&&& 作者单位： 314000 浙江嘉兴，武警浙江省总队医院特检科（△门诊部）
　&（编辑：江& 枫）
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