临床经验教训(1)-共享资料网
临床经验教训(1)
平安是福来自于一线的500医生的经验教训总 结1?：首发症状表现为头面部或胸腰际部疼痛的带状疱疹，见到疱疹你才 恍然大悟，还不要忘记疱疹病毒性脑炎??壮年男性,来时以手抚面,呻吟不止.未开口俺想是三叉神经痛吧.左颞下颌关节及左耳后, 咽部,左胸锁乳突肌上端痛二天,呈持续性,特别是左颞下颌关节处,不堪忍受.查体左颞下 颌关节处压痛,左颈外侧可及数枚淋巴结.余无异常.想到枕神经痛、舌咽神经痛，腭神 经痛，转移瘤等可能的诊断，怕漏诊颈椎CT，头颅CT都检查了，没问题。犯愁啊，给 了得理多，维生素，不管用，那个急哟，留观吧。第二天来说是痛减轻了，心想不管 是啥，痛止了也算不太硬的道理。大约过了半月，又来了，心中正犯难之际，见此人 双侧面瘫了，再查见左外耳道有明显疱疹痕迹，痛倒是不明显了。不敢大意了，查肌 电图，腰穿没问题，才敢下双侧面神经炎诊断。 中年女，胆石症史，因右下胸部痛1d，求诊于我院急诊。B超：提示胆结石，胆囊炎样 改变，心电图未见异常改变，血常规：wbc:9500,N: 0.75。诊断:胆囊炎，按急性胆囊 炎抗炎治疗，消炎利胆对症治疗1天，疼痛加重,神内会诊，体查：前胸后背皮肤未见皮 疹和皮损，胆囊点轻度压痛，NS(-),考虑肋间神经炎，予消炎止痛治疗。次日患者洗 澡时发现，胸部黄豆大小的红色丘疱疹，呈带状分布，确诊为“带状疱疹”。教训： 未仔细询问病史，后来仔细追问患者，其疼痛性质为灼热样刺痛，而胆囊炎一般是绞 痛或胀痛；带状疱疹常是先痛后出疹。 2000年时门诊看一个病人，以“头痛、左侧头部皮疹3天“就诊，但是随便做了简单 的神经体征检查，可能比较马虎，未发现有阳性的神经体征，就让病人到皮肤科就诊， 两天后该病人从皮肤科转到神内科，诊断：疱疹病毒性脑炎。后来就这里病人询问老 丈人，被告知，头上的皮疹从我描述的体征来看是一个带状疱疹，这在很久以前（60、 70年代）神经内科很常见的带状疱疹引起的病毒性脑炎。该病人因为治疗比较及时， 痊愈出院，幸好当时没有简单的开点药就让病人离院而是让他到其他科室就医没有出 大问题2：无论贫富贵贱，熟人也包括在内，都按常规来， 该花的钱不能少，该做的检查（比如腰穿、骨穿 等有创检查）不能缺。别怕麻烦? 一老年男性病人，因左下肢疼痛入院，从病史、症状、体征均支持坐骨神经痛的诊断，因该 患者是我们科室一护士的亲戚，为省费用，除了常规的心电图、血常规（胸片患者称在外院 做了没异常），末作其他检查，心想即使是椎间盘突出，如果内科保守治疗效果好的话MRI 也不用做了，结果按坐骨神经痛常规治疗1周，患者症状明显缓解，出院。3个月后，该病人 又来了，除左下肢疼痛外，还有头痛伴恶心，一做头颅CT，怀疑颅内多发转移瘤，再查胸片， 肺部块影：肺癌。从此以后，经我手的病人，无论贫富贵贱，都按常规来，该花的钱不能少， 该做的检查（比如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺。 我科一同事的经历。其朋友孩子，中学生，诉头痛，周末去我同事家中找她看病。因当天她 在病房值班，未在家。遂到医院门诊，查CT，示颅内肿瘤。 现在我的同事想起来还后怕，幸亏当时没有找她看，因为她肯定不会为其查CT的。原因有二： 其一：熟人；其二：孩子住校，学习累，休息不足。 有一个男孩,16岁,头痛1月余就诊,因是熟人的孩子,农村的,经济条件差,加上病人说有流浓涕, 前额部痛,既往经常头痛,现在正在上学,最近感冒了,查了体,无神经科体征,就没有做CT检查,耳 鼻吼科看过开了鼻炎药回家,结果人家回家做CT为脑膜瘤,真实汗颜 。 一天值班，来了个女大学生，心中懊恼她为什么不去门诊，看她状态不大好，就在病房查了 体，症状就是头痛，额顶部，类似紧张性头痛，查体无阳性体征。因为她说吃过止痛药，无 效。就查了个CT，结果是脑膜瘤。与以上各位的看法相同，该做的检查一定要做。别怕麻烦。? ? ? ?3：无定位体征时不要太自信，完善辅检还是很有必要：蛛 网膜下腔出血早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊。 SAH是容易误诊的, SAH以发热为主要表现的, 以抽搐为首 发表现的, 头痛不是很重的, 无明显脑膜刺激征的, 大大有 的。? 60多岁的男性患者，主诉头痛一天，伴有发热38.5度，以及有上感症状。查体 也注意了神经系统（职业习惯），无脑膜刺激征等其他神经系统体征。给了个上 感诊断，对症处理。下班休息。第三天回病房，同事告知该患者住在科内，查了 头颅CT示SAH，当时冷汗直冒，也庆幸没有严重后果。老年人小量出血，头痛 不是很明显，早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊。有时候完善辅检还是很 有必要。 一个老年病人，右上睑下垂（右瞳孔稍大）住在眼科，无其他任何不适，头CT无 异常，几天后经我科会诊而转科，无其他任何神经系统体征，腰穿一做，SAH！ 上级医院DSA：右后交通动脉瘤。 经验：要重视阳性体征，不要随便放过，造成漏诊。老年人SAH少量出血或病程 长一点后，可无头痛及脑膜刺激征，头CT可能阴性！此时要做腰穿。 门诊碰到一50多岁男性患者。主诉头晕三天，头痛不明显。非常仔细查体无定位 体征，当时印象脑供血不足。保险起见查头颅CT，结果桥脑比较大的出血。再次 提醒无定位体征时不要太自信，必要的检查还是很重要的。\? ? ?4：向家属交代病情要全面， 免得造成矛盾。? ? ? ????题目：海绵状血管瘤误诊为脑膜瘤 教训：术前全科会诊为中颅窝底脑膜瘤，向家属交代时即对此诊断坚信不疑，诊治教训如下： 1.没有对中颅窝底脑膜瘤和海绵状血管瘤进行良好的鉴别，体会：头脑中缺少这种意识。 2.开颅术前向家属交代说时脑膜瘤能切除，结果术中一点都没敢切，仅做了减压，体会：如 果术前能明确诊断，手术方式就不会如此鲁莽。 3.向家属交代病情时，根本没提海绵状血管瘤这回事，导致术中结果及手术方式无法向家属 交代，好在家属通情达理，没责怪医生，体会：向家属交代病情要全面，免得造成矛盾。 诊治经过：患者为老年男性，三叉神经分布区感觉减退发病，查头部CT及MRI见左侧中颅 窝底占位性病变，边界清晰，和中颅窝底脑膜瘤影像学完全符合，诊断为中颅窝底脑膜瘤， 手术采用左侧颞瓣开颅，术中见颞叶脑皮质变薄，按压后体会下方为肿瘤，切开皮质后见肿 瘤为紫红色，质地硬，即不像脑膜瘤，用注射器试穿一下，拔掉注射器仅留下针头，血液从 枕头涌出，拔出针头后，血流如喷泉，止血艰难。电凝止血，越烧越出，连压代烧，终于止 血，数码相机照片后给家属看，家属理解。仅做减压，术后恢复良好。 年前一病人,突发头痛三天,查体:右上睑下垂,右瞳散大。头颅ct示右中颅窝占位，行头颅mri 示右ica动脉瘤。就向病人家属交待动脉瘤，结果dsa排除。这例病人提醒我们在未完善检查 前，应向病人家属多交待几种可能性5：卡马西平过敏，严重的会要命。一定要签字后应用。特别是有 过敏体质的病人。卡马西平是治疗癫痫部分性发作和周围神经痛的 良药，但神经内科医生来说又是一个烫手山芋，大凡有遇上卡马西 平严重过敏经历的医生，甚或医患对薄公堂的，一定对此药记忆深 刻。眼下做医生的真是如履薄冰? 男性病人，32岁，反复意识不清抽搐一年半入院，三年前有颅脑外伤史，脑电图示痫样波。有应用卡马西 平指证，于是询问既往有无药物过敏或食物（动物蛋白）过敏史，我的用药习惯即使是病人若曾有青霉素皮 试阳性史，就不用卡马西平别嘌呤醇磺胺类等易致过敏的药物，实行一票否决，因为有过敏体质的病人应用 这些药发生药疹的可能性将大大增加。患者及家属否认过敏史！然后告知得理多的诸如药疹头昏肝损粒缺等 可能的毒副作用，并嘱前几周需定期行血常规肝功能检查，提醒责任组护士遇有瘙痒皮疹必须立即停药…… 即便如此，不幸的事还是发生了：服药九天后患者在输注氧氟沙星时前臂内侧及上胸部出现瘙痒尚无皮疹， 值班医生考虑输液反应予以停止输液，非那根肌注后缓解，当晚再服得理多。次日查房，我的第一反应就是 卡马西平过敏，而且还有可能继续加重，以后几天的发展如我等所料，病人很快出了皮疹且快速波及全身， 高热体温39.5,进食量少，比先前想象的更严重。口唇、颜面颈部皮肤多形性猩红热样皮疹；口腔黏膜、球 结膜充血肿胀高度水肿伴分泌物且无法睁眼组成一幅相当恐怖的画面…… 立即给予以下处理: 1、常规的停药、多饮水、物理降温外，加强皮肤黏膜护理防止继发感染。 2、大剂量甲强龙静脉滴注，当时未按皮肤科提出的80mg，直接给予500mg/天。 3、两种H1受体拮抗剂联用。 4、大剂量丙球20g/天。5、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防止应激性胃黏膜出血，预防继发感染，保护重 要脏器功能。 万幸的是病人经过上述处理后，虽然前几天病情继续恶化，但以后逐渐好转，心有余悸！ 教训： 1、高度重视卡马西平毒性反应，及早作出判断，伍用其它药物时出现皮疹首先考虑卡马西平过敏。发生过 敏反应后给予及时强有力的处理。 2、若经济条件许可，有适应症病人尽量选用替代药奥卡西平，疗效相似，过敏发生率仅为卡马西平的三分 之一。丙戊酸和卡马西平同时有适应症的患者可选用前者。?? ? ? ? ? ? ? ? ?卡马西平? 主要应用于部分性发作，亦可应用于强 直阵挛发作，对于失神以及肌阵挛无效。 ? 注意事项：特异性皮疹出现率高。? 肝损害、骨髓抑制、困倦、疲乏头痛、 头晕等6：对于以精神症状为主诉的患者,诊断功能性疾病一定要慎重!! 必须要 排除器质性病变,如病毒性脑炎, 对病脑患者,有时在疾病的某一时期,有 限的影像(如CT)和体征都可能正常,必要时应及时做腰穿等进一步检查:? 一年轻女性(23岁),出现间断性精神异常3天,由县医院转到我院急诊. 我院无精神科,出现精神症状的病人都由 神经科看,我当时在急诊一线,首先问病史,患者5天前与男朋友吵架,当时很生气,随后失眠,不想吃东西,三天前 家人发现患者有时胡言乱语,所答非所问,有时大喊大叫,症状持续半小时-1小时,随后又转为正常,谈笑自如,对 答切题,未诉头痛,对上述精神症状无记忆,后在男朋友与其交谈后半小时再次出现精神症状,家人送至当地县 医院,查头CT正常,因精神症状持续时间较前长,家人要求转至我院.患者既往无特殊病史.当时查体: 生命体征 正常,体温不高.患者已无精神症状,对答切题,颅神经以及四肢查体无定位体征,颈无抵抗,血尿便常规正常,血生 化正常.考虑到CT为24小时前做的,就建议复查了头CT,但仍未正常. 考虑到有明确精神刺激史, 我当时考虑以 功能性疾病可能性大, 目前又没有症状,我打算让家属将患者带回家中观察, 患者家属也同意, 离开医院约半小 时后,患者在回家的路上再次出现精神症状,家人又将患者拉了回来,当时查除了大喊大叫不与外界交流外,仍 无明确的体征. 正好赶上上级大夫(高年主治)查急诊病人, 汇报病情后,该主治建议留观, 并行腰穿. 当晚做的 腰穿, 脑脊液白细胞21个, 单核占86%,蛋白稍高, 糖氯正常, 予抗无环鸟苷静点以及对症处理, 次日查脑电图 示左颞叶区慢波, 下午查头MRI见双颞叶片状稍长T1,长T2信号, 随后患者又出现了两次癫痫大发作,一次为 连续状态. 在急诊后转入病房持续抗病毒及抗惊厥治疗,患者渐渐好转. 讲一个在精神科轮科时见的一个病例吧！ 刚到精神科，接手一个病号，46岁男性，病程12年，因“精神分裂症”入院六次，本次因“言行异常，冲 动伤人12天”第七次入精神科，入科诊断精神分裂症，接手时已经给予维思通足量治疗了十天，但是效果 并不向以前那么好，由于习惯，我给他作了专科检查，发现脑膜刺激征阳性（精神分裂症患者多数有违拗， 脑膜刺激征阳性并不能说明有脑膜病变），但是还是反复劝说家属作了腰穿，结果：压力210，无色透明， 细胞数和蛋白轻度增高，糖和氯化物正常，病毒检查示单泡IGG阳性，MRI示双颞叶病变，炎症可能性大。 考虑病毒性脑膜脑炎，给予无环鸟苷1.5治疗，20天后患者精神症状好转出院。 教训是：谁说精神分裂症患者就不能得病脑？? ??7：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒（安眠药、酒 精等）、低血糖昏迷的可能，不要忘了鼻子在诊断中的作用。? 一老年男性,有高血压史,丧偶多年,独居.被子女发现叫不醒数小时来院,当时在急诊科,中昏迷,双瞳孔扩大.双 侧病理征阳性,其他未见异常.头颅、胸部CT无异常，心电图及心肌酶等正常。几个科室会诊，都说不是自已 的。当时俺还是学生，扭不过别人大腿，只好收到神经科，促醒等处理。第二天，患者醒了，瞳孔也小了， 但问不出所以来。没过多久，又昏迷过去了，瞳孔又大了。意识障碍加之瞳孔的的异常，考虑基底动脉尖综 合症。暗自庆幸没收错病人。于是按其处理，头颅MR检查，结果出来没啥。如此患者又醒又昏再醒，承认 是服了安定数十片，不说为什么。到现在还弄不明白，安定中毒为什么会出现这样的结果。 又一例，非典期间，俺正值急诊，大家都全幅武装 ，口罩N层。这时120送来一病人，在街边捡的，也是叫 不醒。更要命的是120工作人员穿的是防化服，第一次见到这阵势，暗自心惊。也是双瞳大，无病理征，折 腾半天没思路。倒是一陪人，因没有太多口罩，多看热闹，说闻有酒气，才如梦方醒，看热闹的帮俺解决了 大问题DD酒精中毒。 老年,男,因为家属发现其卧床,呼吸时断时续,神经不清,四肢活动不能,来院急诊,CT:多发腔梗.我去查体时发现 神经模糊,双瞳不等大,偏瘫.双侧病理征阳性.考虑基底动脉尖综合症.临走时随口丢下一句话:&查下血电解质和 血糖&.结果刚回到科里,打电话告诉我是低血糖.令我直下冷汗. 某下午一同事（护士）急电曰其父亲被发现躺在床上，无法唤醒，神志不清鼾声呼吸，正在来院途中，前一 天中午饮白酒500ml晚上葡萄酒约250ml。其父亲我们都很熟悉，性格开朗豪爽，既往有COPD两下肺大疱 手术切除史，高血压糖尿病史N年控制不良目前正在注射胰岛素（诺和灵30R），而且乙肝史多年。还未见 到病人，当时考虑： 1、脑卒中？有很多危险因素，出血梗死都有可能，包括TOB 2、糖尿病急性并发症？ 包括低血糖（有应用胰岛素史） 3、肝性脑病肺性脑病？不太可能吧，起病这么急，总得有个先兆。 4、酒精中毒？这么长时间了，不会的。?? ?? ? ? ?? ? ? ? ?? ??一见病人，中昏迷，鼾声呼吸，无酒精味，瞳孔对称居中0.1cm，对光反射均稍迟钝，疼痛刺激两侧肢体均有活动，腱反射两侧 对称（+）未引出病理征。 纳闷：没有神经科疾病的征象，怎么象个镇静药物中毒，但家属等极力否认，我也感觉象这样乐观的人也不太可能去服毒，但我 又相信自己的判断，辅助检查报告：血糖5.1mmol/L,头颅CT无异常，血气无明显异常。 我对同事说：用点氟吗西尼试试看，0.2mg静推后马上睁眼，可能性很大！支出家属关上门，神情严肃地询问――果然，服了90 片舒乐安定！ 此后每次静注氟吗西尼0.4mg后都能对答上几句，约十分钟后又昏迷，三天后清醒，完全如常。氟吗西尼的疗效确实好，园中战 友对意识障碍病人应用此药有何经验，望指教！ 一次病房收治一农村青年病人，因“持续四肢抽搐”入院，一家属述“其见到一条狗在地上抽，于是他也抽起来了”，我心里当 时还考虑了一下是否“癔病”呢？后来问到其两月前有头部外伤史，脑电图中度异常，头部CT正常，于是就按“症状性癫痫持续 状态”对症止痉治疗了，觉得其癫痫较顽固，反复调整了近一月止痉药物（剂量加大，具体种类我忘了）方才止住，病人拟某日 下午带药出院了。于是，其多日未见的未婚妻前来探望并照顾一天准备办手续，患者再次出现严重抽搐并顽固呈持续状态，从此 一发不可收拾.....这次我们留了心，抽血、尿送公安部门，“氟已酰胺强阳性！！”......后来破了案，是其未婚妻要退婚又退不出 彩礼钱遂起歹意，在家下了半包鼠药，丢弃半包，这次来到病房中下了个全量！....真狠，怕呀！事后我想起，那条狗抽搐一定是 因为误食了丢弃的半包鼠药！ 教训：特别顽固的癫痫，尤其抽搐表现为四肢细震颤时，一定要考虑中毒！ 患者男性，以左侧肢体活动不灵、言语不清２小时入院。因当时为凌晨２时许，考虑脑血管意外，急行头部ＣＴ检查，回报未见 明显异常，入院时患者肌力２级左右，行ＣＴ回来后０级，并出现意识障碍，电话请示主任，告之症状、体征，指示：脑梗死急 性期，予溶栓治疗。待静点３０分钟后意识障碍加重，中度昏迷状态，再次查体，发现病人大汗，逐急检血糖：1.2mmol/L，追 问病史，才知患者有糖尿病史。静推25%葡萄糖，静推过程中患者意识逐渐好转，肢体功能障碍亦减轻，继续以5%葡萄糖维持 静点，５小时左右症状完全缓解。 晕死～～～～这才知道是低血糖反应引起的偏瘫及失语，从此有个习惯，只要有糖尿病史的患者，只要急诊都测血糖。8：小量脑出血可以头晕为主 要表现，? 老年患者以头晕原因待查收入院。患者 就只有轻微的头晕，神经科查体也没有 阳性体征，既往体健，当时就考虑是脑 供血不足，给予血塞通0.5用之，下午做 了个CT。－－－右侧颞叶脑出血量约 5ML！怕怕！9：对有神经系统症状体征的患者,应及时查头颅 CT以明确颅内病情.对反应迟钝,小便失禁的老年 人,应想到硬膜下血肿的可能. 还要想到脑转移癌。? 男性,70多岁,因&反应迟钝,小便失禁半月&入院, 伴行走不稳,无头痛呕吐.既往有脑梗死史.门诊 未查头颅CT,拟&血管性痴呆&收住.入院查体:反 应迟钝,右侧轻瘫阳性,余无明显阳性体征.俺当 时也未急诊查头颅CT,开了一些活血的药,并开 出头颅MRI,2天后头颅MRI回报:左侧硬膜下 亚急性血肿,中线结构明显右移.马上查了头颅 CT,转脑外科手术了.追问病史,一月前有跌倒, 臀部着地史,可能是硬膜下血肿的诱因吧.好险, 该患者入院情况还可,都自行行走,要是突然脑 疝了,肯定是一件医疗纠纷.10：凡病首先考虑常见与多 发病，病史要仔细问，病人及 家属都要问到。? 患者女性，23岁，因张口困难3天全身 肌肉发硬1天入院。否认外伤史。初步诊 断“僵人综合症”（因为以前曾诊断过、 报道过这样的病例，故首先想到）。入 院后予以对症治疗，主要是氯硝西畔。3 天后患者出现阵发性角弓反张、苦笑面 容，不能进食，外科会诊，诊断破伤风， 复追病史，10天前，曾被酸枣树刺多处 刺伤，未处理12：对病人真不能随意应付，真因仔细询问，该 查的一定得查，即使做不到也要和病人解释清楚。 鼻咽癌致颅神经受累很常见, 有时需多次活检病 理才能确诊.? 一个病人声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛一周来我院，当时在五官科没怎 么检查就考虑喉炎，给予抗炎治疗。病人从五官科出，因对医院不熟悉, 问路刚好问到我的头儿，我上司听他的声音觉得没这么简单，查体：高 级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂抬举无力，伸舌不偏，余颅神经检查均 正常，四肢均无阳性体征.就让病人查个头颅CT，未见异常，还想再查 个鼻窦的CT，结果病人因资金不够就没查，结果过了两周患者出现头痛 加重，涕中带血，再查鼻窦CT发现有骨质破坏，考虑鼻咽癌。 一病人，头痛2月，无体征，作了个头CT，示鼻咽部粘膜稍厚，因是广 东人，于是去耳鼻喉科做了个活检，报告炎症，于是诊断为神经性头痛， 给点止痛药回家了。 3月后又来了，这时左侧2，3，7，8，9，10颅神经不同程度受累，MR: 颅底较大占位，考虑来自鼻咽，住耳鼻喉科手术：鼻咽癌！ 教训：鼻咽癌病人早期可能还没有侵入颅内，鼻血可能也没有，CT见鼻 咽部粘膜稍厚，活检报告炎症，此时应该查MR，并再次多点活检，不 能满足一次活检结果。? ??13：饮水呛咳不一定是球麻 痹，支气管－食管瘘是你想不 到的。? 40多岁的女性，球麻痹的病人，说是从省级医院看了 回来的，检查不出来球麻痹的原因。说已经饿了快一 个月了，喝啥呛啥吃啥呛啥，就是不知道病因。查体： 神情语利，要命的是神经科查体全部OK，但是喝水就 呛的，那叫一个呛啊。内科查体双肺有些细小水泡音。 别的也没有什么。当时回来就纳闷了，这咽反射软腭 反射都好，她怎么就这么呛呢？！最后请了呼吸科会 诊，呼吸科说检查个气管镜吧。气管镜我去看了，晕 晕啊！支气管－食管瘘，竟然有两个大窟窿通着。怪 不得这么呛！！最后活检证明是支气管肺癌，哎！14：表现为一般腹痛的急性 阑尾炎，不做相关检查易误诊? 在急诊科当班，晚饭后，难得的清闲，我在外科诊室串门。这时，来了一小日本， 从大阪再上海转机来到了这个小城市公干。在日本，他就上腹痛了，在家乡看了 医生，做了个胃镜，说是胃溃疡（他本来就有这个病史），开了点Losec就上了 机，到了上海，还是痛，好像还加重了，就去了上海某某三甲医院，还说是胃溃 疡，加了点护胃的药（什么药忘了）就又上机了，到了目的地，药也吃了，疼痛 无缓解，就来到了我当时所在的那家二甲医院看外科急诊。我那位兄弟看了一下 小日本在日本做的胃镜图，问了一下小日本的翻译几句，摸了一会儿小日本的肚 子，说：小日本得了胃溃疡，打支Atropine,吃4片胃舒平 滚蛋。 这时，我的右手有点痒，就摸了一下小日本的额头（外科的是我哥们，要不也不 敢多管闲事），咦，有点烫。于是对小日本喝道，你的再好好睡到床上去，发现 剑突下和右上腹２个固定压痛点，Rovsing征阳性，一量体温，39度，查了个血 像，2万（小日本体质不错哟，39度还活蹦乱跳）。住院立即手术，肝下区阑尾 炎，乖乖，那阑尾就像快熟透了的火腿肠，再过几个小时就要破了。 王婆卖瓜了啊，哈哈！??15：昏迷病人在考虑内科疾病所致时，至 少做个头CT排除NS疾病，没什么体征并 不能排除NS疾病致昏迷。? 肿瘤科一个肝癌病人，作了手术，术后 出现昏迷，我科会诊，未发现明显NS体 征，当时考虑肝昏迷，因病情危重，又 是肝癌，就没建议做头CT，两天后肿瘤 科认为不像肝昏迷，再次会诊，做了个 CT，大量脑出血，惭愧！16：隐球菌性脑膜炎极难与结脑鉴别，有时要十 多次才能从CSF中找到隐球菌，故除非靠培养诊 断了结脑，否则每次腰穿都要查墨汁染色。抗痨 效果不好时要及时做CSF霉菌培养? 中年女性，因头痛，发热1月余住院。入院前外院曾诊断为结核性脑膜 炎，经抗痨对症治疗体温有所下降，头痛持续加重而转我院。无其他特 殊病史（也不接触鸽子） PE: 颈部强直，心肺检查无异常，腹软，神经 系统检查:神志模糊，瞳孔等大等圆光反射存在，腱反射亢进，克氏征 (十)，巴氏征右(+)。眼底镜检查:视乳头边界模糊，明显充血色泽鲜红。 X线检查:头颅CT平扫可见双侧脑室轻度对称性扩张，胸片无异常。CSF： 外观无色透明，脑压〉300mmHg，细胞总数360;白细胞 170 ,多核细 胞0.38;单核细胞0.62;蛋白0. 73g/L;糖4.35mmol/L;氯化物112mmol/L。 墨汁染色涂片未发现隐球菌及抗酸杆菌。考虑结脑，予抗痨及激素,脱水 等治疗，并隔天鞘内注射异烟肼和DXM，每次查墨汁染色。病情进行性 加重，第5次腰穿，CSF离心沉渣墨汁染色涂片发现隐球菌。（CSF霉 菌培养，有隐球菌生长。）立即停用抗痨及激素，给于大扶康，5-FC， 安浮特克（脂质体两性霉素B），隔天鞘内注射两性霉素B+DXM等治疗 后，患者体温逐渐正常，头痛缓解，神智转清。病理反射消失，2月后 脑压正常，连续3次涂片培养阴性，带药出院治疗。17：头痛不一定是高颅压， 也可以是低颅压，慎用甘露醇? 30岁的青年男性头痛患者，当时查也没 有特殊的阳性体征，当时马虎了以为头 疼嘛，既然找不到原因，单纯吃止痛药 效果又不好，是不是又颅压高的可能？ 当时就给了甘露醇，下午做腰穿，当时 穿出来就傻了－－－－30的颅压！赶紧 停甘露醇，从此以后再不敢这样玩甘露 醇了！18：神经系统查体一定要全面；诊断思路要开阔， 虽然一元论没错，但不能因此而狭隘了自己的 “视野”，临床上有时就是有那么多巧合的事? 夜班，朋友带来一病人，50多岁男性，高血压史，一天前受凉后出现低热，流清涕，伴右侧 头部轻度胀痛。开了个blood-rt,没事，神经系统检查没发现问题，诊断：上感，开了点感冒 药。第二天病人又来了，家人说发现他走路总是会碰到左手边的东西，我心中一凉，心想糟 了。一查视野（昨晚没查），左侧同向偏盲，立即MR:急性枕叶梗塞！ 患者，男，71，因3H内呕吐2-3次、腹泻4-5次急诊来院，无发热、腹痛、头痛，原有高血 压、糖尿病史，PE：神志清，BP 170/100 mmHg 全腹软无压痛，四肢肌力正常 。辅助检查： WBC 12.5*109/MM3 GLU 10.8mmol/L 电解质正常 粪RT(-).予补液抗感染对症治疗后仍反 复呕吐黄色水样物,重新查体:神清 BP 220/100mmHg 双侧病理征阳性,以左侧明显,立即做头 颅CT示脑干出血. 次例患者入院时是典型的急性胃肠炎,血压虽偏高,因患者有脱水可能,未予 降压,根本未考虑有脑血管意外的可能.随着病情变化,呕吐症状不减轻,如果只认为是胃肠炎引 起的,不复测血压及神经系统检查,那后果不堪设想,也许病人最后死了不知真正死因,事后想想 很后怕。 一个癫痫的病人，老病号了，没找会诊就收进来了。我去病房一看，该患者意识不清，浅昏 迷，右侧中枢性面瘫，右侧肢体疼痛刺激无反应，双侧病理征阳性。家属诉这次发病是在看 电视时，患者先是向右侧倾倒，继而出现抽搐，有尿失禁，抽搐约10-20分钟，既往有脑梗 塞病史，继发癫痫4年，（平时吃得药记不起来了）。以前的CT都是些陈旧的低密度灶。但 是考虑是未规律服药，导致癫痫加重。准备按脑缺血治疗。后来想还是复查个CT吧，结果左 侧壳核出血，暗自庆幸没按脑缺血治疗。??19: 对于脑血管意外，经常会并发消化道症状， 一不小心，就会导致误诊。神经系统的体格检查 真的很重要。脑血管意外引发的应激性溃疡吐咖 的患者应该进行神经系统检查。? 我科一护工的叔叔（50岁）因呕吐咖啡样物 来急诊初诊为上消化道出血，予相应治疗一晚 上，早晨我接班后觉得患者有点神志恍惚，测 血压偏高，一侧病理征阳性，立即做CT也是 脑出血，待诊断明确，患者已耽误了十几小时。 但是，就如前一例那样，一开始诊断明确为胃 肠炎或UGIB者早期不大可能考虑到会合并脑 出血的。另外，如肠梗阻和阑尾炎的病人以腹 痛腹泻为主诉的我也曾碰到过，那也是最近几 年，影像深刻。20：正确的认识药物及其合理使用，药不是万能的，但没 有药是万万不能的。 甲氢眯胍能引起精神异常? 俺在基层医院挂职锻炼期间，有哥们和我讨论上消化道大出血后 病人的精神异常，俺听得新鲜，也没当回事。后来那哥们又管了 一个上消化道出血的民工，老板很抠，不愿意多出钱，被俺们教 育了一番，最后还是只交纳有限的费用。我那哥们只能省着点用， 甲氢眯胍代替洛塞克，后来俺们的上司还觉得不够又把剂量翻一 翻。最终病人出院了，千恩万谢。第二日上午，病人又被几个工 友架来了，见人就骂，有攻击倾向，整个一精神分裂。后来问他 的工友说回去的当天下午就成这样了，赶紧送来。亏了那老主任 行走江湖多年，说赶紧送精神病院，后来过了几天好了。我们小 年轻还想；发现了上消化道出血的罕见并发症。再后来大城市支 教的消化科教授来了，听完病例就说，看看药物说明书吧，过量 的甲氢眯胍能引起精神异常，虽然那例病人用量在正常范围，但 个体的差异可能会导致宜感性。22：卡托普利等药物会引起干咳，详细询问病史 的重要性，这样才可能找到病因，对因处理。? 个病例，几家三甲医院的医生竟没看出来。这人是我 一个患者的家属，一个脑干梗塞的患者，治疗后恢复 还行，我也由此得到了家属的信任。一日查房，家属 向我咨询，说咳嗽几个月了，在几家大医院（都是三 甲医院）呼吸科都看过了，胸部的各项检查都作了， 开了几百块钱的药，还没治好，让我推荐几种药，问 病史，主要为干咳，于是建议可服可待因或桔梗片， 因当时病人少，在病房多逗留了一会，患者向我咨询， 什莫降压药好，说了几种，这是家属插了一句，说自 己服卡托普利，我一听，恍然大悟，原来其干咳是卡 托普里的副作用，于是建议其腹其他种类的降压药。 一周后干咳症状基本消失。23：必要时及时复查CT等检查，当医生如遇到一个这样的 病例，可能一背子都翻不了身了，于是我每次会诊都有一种 如履薄冰的感觉，真怕耽误了患者的病情，误人误己。总之， 临床医生基本功一定要扎实，同时必须的检查一定要作，不 要怕麻烦！做一些常规检查还是必要的。? 40多岁女性，突发头痛，来急诊，头颅CT未见异常，当时体征不祥，会诊医生考虑血管性头痛，对症处理， 刚回科里不久，急诊又打电话，说是患者突然意识不清，呼吸停止，到急诊科时，已行气管插管，静滴甘露 醇，患者自主呼吸恢复，神志转清。原来，我科会诊医生走后，急诊医生建议患者输了一瓶丹奥。我科医生 二次会诊建议，再次查头颅CT，可急诊医生（年资较高），认为前一个CT没事，比较肯定地说是脑干梗塞， 没复查CT，于是加大扩血管、改善循环力度，在输液过程中，患者再次昏迷，呼吸停止，与呼吸机辅助呼 吸，急诊留观一天后（一直按缺血治疗），转入我科。由我接手，人工辅助呼吸（捏皮球）陪患者复查CT， 示：SAH，当时，全脑都是血，请外科会诊，已失去手术机会，一直保守治疗，一周后死亡。 一个病例，主任的熟人，主任亲自看了，做了个CT没事，但根据突发昏迷，既往无特殊病史，还是按脑血 管病治疗，收入神经科。这是第一天下午的事，当时我在内分泌转科，第二天一早请我上级会诊，我也跟着 去看病人，原来病人顽固低血糖，纠正不过来，上级忙着处理科里的事，也没细看，直接叫转科了，上级先 回去处理病人，我等着一块把病人转走，把病人转到内分泌，上级才仔细看病人，并推高糖，滴10%的糖里 面加些高糖，并立即急送了离子、肾功，很奇怪的是病人推了高糖那一会儿血糖上升，一会就又低下来了， 就得再推，虽然有持续静滴的糖，好像根本不管用。仔细询问家属，问出刚诊断过糖尿病，并开了一盒降糖 药（好像是美吡达，记不大清了），患者昏迷前曾服药。但是病人就是吃过量了也不该有顽固性低血糖啊， 就这样过了两个小时，化验回来了，患者尿素氮及肌酐很高，原来是尿毒症，赶快联系透析，弄到透析室已 经中午了，我们把病人就又转给了肾内科，到晚上病人死掉。分析原因，我想主要我们这儿比较穷，一般人 看不起病，所以我们病人常规检查也就三大常规，再加个肾功，离子，血糖，一般神经科入院时就一个CT， 入院后查个快速血糖，其余的就等第二天早晨了，再就是病人虽然有尿毒症的一些体征，但确实没因为此看 过病（好多人一发现就是终末期了），再加上神经科大夫工作特别忙，又太专，虽然知道是低血糖了，就对 症治疗，也没进一步寻找原因，我内分泌的上级看过病人觉得不对，就急查了化验，患者是尿毒症服用降糖 药后降糖药在体内持续起作用，导致顽固性低血糖，其实患者转出时血流动力学已经不稳定，到肾内也没做 成透析（当然有经济原因）。所以对患者多做一些常规检查还是必要的???本科毕业轮转第二个科室就是神经内科，以前在校时神经内科是考察科， 第一天上班熟悉病人下，第二天主任从门诊收了个病人入院，入院卡诊 断是脑梗塞。查看了病人，病史：左侧肢体麻木乏力10小时，夜间醒来 发现左侧肢体麻木乏力，呕了两次，伴构音不清，神志清。也就考虑脑 梗塞，按照梗塞一套治疗方案开医嘱，就给带教老师看了，没有说什么 就让护士过医嘱，当护士准备给病人打针时，老师突然说先别急打针， 急查个头颅CT先，要除外脑出血。结果查CT回来提示丘脑出血，出血 量大概10ml，这样治疗方案就几乎完全不同了，若是原来那套治疗方案， 会给病人带来怎样的后果呢？不敢想象啊！！！从此后，认认真真看书， 查看病人，不懂就问。 现在想来急查个头颅CT这最基本的东西真是个深刻教训，差点误诊，相 信别人的诊断，丢掉最基本的东西，还好没有造成过错的。脑出血与脑 梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断不能忽视，以后实习生在我科室 轮转的时候，都要求他们每个人掌握好脑出血与脑梗塞这两个神经内科 最基本的鉴别诊断，要不出科考试就不能及格。24：周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现，应常规查甲状 腺；不能迷信权威名医院，应实事求是；诊断不能搞终身制， 也许当时在北京查了甲功，但当时可能尚是阴性，病情处于 亚临床期，1年多后甲亢才表现出来。 ? 青年男，因反复发作性四肢瘫痪2年，再发5小时来院。既往每次 经补钾能较快好转。1年前在北京某著名三甲医院住院，诊断为 周期性瘫痪。一直无易出汗、无多食、易饥、消瘦，无焦躁、易 怒等。家族中无周期性瘫痪，甲亢史。查体:甲状腺未扪及，NS: 四肢软瘫，余正常。心电图:可见病理性U波,血钾2.3mm0l/l.来 院后不愿做进一步检查，不愿住院，称在北京其主管医生乃一副 主任，博士，已告知他一旦发病即去医院补钾（病人自己不知道 住院时是否查了甲状腺）。于是诊断周期性瘫痪，经补钾次日肌 力恢复离院。约半年后此病人发作四肢瘫痪再来我院，追问病史， 近几月有多食、易饥、消瘦症状，经反复解释劝说，查了B超及 甲功5项，果然：甲状腺功能亢进症！予服他巴哇2年，一直未再 发作25：①到神经科首诊的病人不一定就是神经科的 病。②中毒、代谢等原因可以引起症状性癫痫， 并且可以以症状性癫痫为首发症状。③对于一些 疑难病人，详细的病史尤其重要。? 1名53岁男性病人,因发作性四肢抽搐二天留观（因病房无床），当天下 午是周五，轮我值班，交接班以后我去看了病人：发作性四肢抽搐二天 在当地医院神经科住院治疗，查过脑脊液无异常，即往史无特殊，患者 神志不清，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力检查不合作，双侧 巴氏征阳性．头颅ＣＴ未见明显异常，肝?功能示二酶１２０（大概）， 肾功能：ＢＵＮ12mmol/L，ＣＲ220mmol/L，血Ｋ6.5mmol/L（大 概）．当时心里很急，因为是周末，下午找不到人夜里就麻烦大了，心 里想不太象神经科的原发病，先请肝科会诊，说暂时不考虑肝性脑病， 让用点保肝药，不管他，先把老板喊来看一下`，担点责任，老板也没 说出个啥，让多观察病情，多复查肾功能，电解质．急了，怎么回事？ 再问病史，吃过什么药？什么东西没有？回答：没有，再想想吃过什么 吗？没什么啊（家属说），就是前三天喝了点酒．在哪买的？（我问）， 在小店买的散装酒，喝了有半斤（家属说），得了，甲醇中毒引起的症 状性癫痫 肝肾功能衰竭．急请肾内会诊转科，进行血透（后来据说病 人恢复得还可以）．26：发作性睡病病人部分酣睡极深，往往误以为 昏迷。症状性发作性睡病很多是老年人，常误诊 为脑血管意外，须注意鉴别。? 几年前了，还在一二甲医院，碰到一老年男性病人，有高血压史10余年， 不规律服降压药。此次为家人发现其早晨不起床，呼之不应，急诊入院。 PE: BP大概是BP180/100，呼之不应（深昏迷？），余无异常，头CT双 枕叶，基底节腔梗（当时医院无MR）。拟诊：基底动脉尖综合征，给 予抗凝治疗。第二日晨查房，病人完全清醒，体查：远近记忆力均较差， 以近期记忆力受损明显，计算力，智力亦受损，其他无特殊，血脂明显 高于正常，TCD: 椎基底动脉血速均较快，全脑动脉频普波峰后移，PI 值 明显高于正常。当时少不更事，心中窃喜，以为治疗有功，还向家属 自我吹嘘了一番，几天后家属要求出院，计划次日出院，谁知次日晨患 者再次呼之不应，这次急了，赶快把老主任搬来，复查头CT，EEG，脑 脊液未见明显异常（这次约4小时病人即清醒）。考虑症状性发作性睡 病，脑动脉硬化症，予扩血管，活血化淤，降脂及利他林10mg bid等治 疗，随访约1年，未再发。27：诡秘的“淋巴瘤病”。思路要开阔，对症状进行性加 重的病人要多想到几种可能。? 急诊看到一个60岁女性，左侧肢体无力2月加 重2周。有高血压病史。体查：神智清楚精神 差，血压160/100mmhg,瞳孔不等大，左侧肢 体肌力3级，肌张力高，左侧浅感觉减退，病 理征阳性。2月前曾在本院就诊并行头部CT检 查，发现右侧基底节区低密度灶，诊断为“脑 梗塞”，于相应处理后一周出院，出院后肌力 一直恢复欠佳，最近2周有加重趋势，遂再就 诊，立即复查头部CT，发现低密度扩大3倍不 止，边界不清，有占位效应。请神经外科会诊， 最后行脑活检，诊断为“淋巴瘤病”。28：外科手术肯定是有风险 的，外科医生肯定会有失误的???本人从一名神经外科住院医生做起，见到了大大小小的失误，历历在目，不堪回 首。。。。 1：那个时候是刚刚干神外，有一台急诊外伤做开颅探查，病人很重，GCS评分4 分，CT显示一侧额颞顶硬膜下血肿，脑挫裂伤，一侧脑室完全闭塞。上级医师带 领上了台，懵懵懂懂的，只记得术中去了骨瓣，脑压异常的高，就是不怎么见到 血肿。还做了脑室穿刺，没有CSF（在不在脑室都不好说）。接下来，我写手术 记录是突然觉得不对，好像开错了边，冷汗直冒，后来上级医师也吓傻了，叫我 不要伸张，再后来，我的一个夜班上，病人死了，为此我一直十分内疚，如果我 能及时发现，结果不会是那样。 2 在后来我从原单位出来，读硕士，转博士，干老总，半年做了急诊手术50多台。 见到越是认为小手术，简直A piece of cake, 但是严重的后果就越可能发生。以 慢性硬膜下血肿穿刺引流，和脑室外引流为例：A 一例慢性硬膜下血肿过大，术 中过快的放出血性液，导致新的血肿产生；B 另外一例，硬膜上“＋”行切开的 引流口过小，勉强使劲将引流管捅入，出现出血，导致巨大硬膜外血肿，手术完 了，病人瞳孔也大了；C 另一例，引流管放的过深，插进脑组织，加上放液后脑 组织回弹，术后CT示引流管在脑组织内深达3cm。还要冒拔管出血的风险；D 一 例动脉瘤夹闭术后多年的病人再发蛛网膜下腔出血，ct显示有中度脑积水，病人 神志模糊，有人给做了脑室外引流，术中发现脑室引流管突然哗啦啦流鲜血，匆 忙下台，我说蛛血合并脑积水，脑室穿刺是禁忌的，他还不信。30：否认有外伤史的外科病（血肿等），详细询 问病史，不放过任何蛛丝马迹。外伤性硬膜外血 肿要争分夺秒，创造手术时机? ? ? ? ? ? 男性，56岁，饮酒后头痛5天，逐渐加重。以顶部、枕部明显。体温正常，颈软，克氏征可疑，布氏征阴性。余无阳性体征。辅 助检查：血象正常，头颅CT：右额叶、颞叶低密度灶。诊断病毒性脑炎。腰穿：血性脑脊液。既做头颅MRI：脑挫裂伤、继发性 蛛血。无论怎样追问病人，均否认头部外伤史。 很简单,外伤性硬膜外血肿,如果,病人没有发生脑疝或者是脑疝的时间十分的短, 急症开颅手术，清除血肿， 病人就可以恢复的和 正常人一样。 有一年，我在急诊科遇见这样的一个病人： 病人，男性，17岁，“头痛3天” ，否认头部外伤史，仅述及无明显诱因出现头疼，伴恶心，呕吐。查体头部无明显外伤，神志 清，精神差，颈部轻微抵抗感，四肢活动自如，肌力正常。余（―）。 T，P，R，BP等均正常。 当时，我建议病人做颅脑CT，但是病人家属认为，可能是病人平时的上学压力大，学习紧张造成的神经性头痛。所以拒绝检查头 部CT，可是，根据我以往的经验，我总决的这个病人不是简单的神经性头痛。所以，我让病人的家长在病历上签了字。才放他们 走。 第二天，我还没有下夜班，那个病人又来了，不是走着来的，而是被家里的人用车拉来的，已经昏迷了。这次，病人的老师，和 几个同学也来了。我再次查体，发现，病人已经脑疝了，左侧瞳孔散大，右侧瞳孔大小正常，但是对光反射十分迟钝。我当即让 病人检查了头部CT。诊断十分的明确：急性硬膜外血肿，血肿量大约150ML，中线结构严重移位2.5CM，环池已经看不见了。病 人由CT室回来后，我再看瞳孔，见 双侧瞳孔散大 0.5CM ，对光反射消失。我抓紧给病人联系住院，急症手术，中间，我又问了 一句，病人是否有外伤？ 病人的同学告诉我，3天前，病人在学校曾经和别人群殴，头部曾被人以棍棒打伤，但是，病人来就诊时，头部的肿胀已经消退 了，病人不敢告诉老师和家长，怕受处分，所以在病史中否认了外伤史。 再后来，病人到了手术室，还没有开始麻醉，病人就呼吸心跳停止了。 对于这个病人，虽然我该问的都问到了，病人家长不愿做CT也签字了，但是，我总觉得十分的惋惜，假如，我当时再多仔细的询 问一下病史，如果，我坚持要病人检查头部CT，就完全可以这场悲剧的发生。 我的教训是：详细询问病史，不放过任何蛛丝马迹。 患者男，48岁，一日下午6点骑车回家，行200米后，自己步行回办公室，诉头痛，入医院，以感冒、头痛收入内科，后头痛加 剧，请偶们会诊，查体未及任何阳性体征，但发现患者身上有尘土，疑有外伤史，做CT示：左侧顶枕部硬膜外血肿。手术，患者 恢复。 教训：患者回家途中摔伤，并逆行性遗忘，而中间清醒期只感头痛！故这种突然剧烈头痛，即使患者未诉外伤史，也要想到 可能，要做必要的辅检！? ? ? ? ? ?32：皮肤科疾病也可能是神 内的疾病的表面现象? 前几天急诊，皮肤科来了一个患者，女，70岁左右（我院五官与皮肤急诊共处一室），闲来无事隐听见患 者有双眼视力下降症状，便跑过去看（因害怕一会儿患者来看眼科我一般都是主动出击，趁看皮肤科的档儿 我好翻翻书）:-&发现该患白天已于眼科看完，并且是我科主任看的，治疗药物已用，只是最下面一行建议 她第二日去看我科著名专家诊，想是主任对自己的诊断也不肯定吧。回来自己座位偷偷翻书，按照该主任的 诊断，治疗已足够。该患者是前段时间皮肤科的住院患者，起初发病为发热于当地医院全身消炎治疗后全身 皮疹遂来我院，皮肤科诊断是药物过敏，全身大量激素冲击及抗敏药治疗后好转出院，不久再次出现皮疹且 伴视力下降来急诊，当时皮肤科是个进修大夫请示上级医师后考虑药物过敏的可能性不大，因患者家属一直 强调是用激素后症状加重，于是停用激素改用一般抗敏药治疗，并拒收入院。因该患认识某急诊科护士，执 意要求入院治疗，遂到楼下内科看病，内科给予一般吸收剂：Vc、芦丁、碘化钾静点，留观。凌晨，患者 家属敲门，诉患者球结膜水肿明显，我没敢大意，去看患者果然是球结膜高度水肿，且水肿液为黄色，查视 力患者不配合，感觉好像意识不清楚，眼前节未见异常，眼底视乳头水肿、网膜水肿、黄白色大量渗出。因 患者白天已用药治疗，查看白天门诊病志，病情无明显改变，我就没敢用药，向家属解释眼部症状只是全身 疾病的局部表现，建议还是看全身为主，家属表示理解。凌晨三点家属再次诉患者不闭眼睛，当时一是困、 二是本身自己对该病还不认识，不敢乱用药，就没去看，一起的进修医去看了回来说患者球结膜水肿已减轻 许多，精神状态转好，只是不愿意闭眼，眼底未查。当时我想到患者球结膜和眼底水肿那么严重会不会有脑 水肿导致精神状态不好啊，但是内科吸收剂已用，局部激素眼科已用，甘露醇我没敢用，想快到七点了就让 她去著名专家诊看吧。几日后看见一个门诊同学，问起该患者的确切诊断，才得知患者已于当日清晨抽搐， 抢救无效后死亡。我不禁心里一沉，虽然我不承担任何责任，但是如果我当时更积极一些让她去看神内科， 或者说如果我没有局限在上级医师诊断思维中给她用一些药后会不会挽救她的生命呢？后来我和一位年长的 医师谈了此事，她意味深长的告诉我这种情况下我就不要用任何治疗了否则很可能要负医疗事故。这件事一 直压着我，一方面我现在只关注眼科缺乏对全身病的思考，另一方面我到现在也不知道这个患者的确切诊断 是什么，到底该不该用34：现在除了鼻子还要用耳朵! 教训：1、忽略了 化验单上小的异常，却是关键的提示。2、局限于 神经内科的疾病及内科常见病。? 那时刚独立管床,很有些自以为然,碰上一个车祸伤的患者,双额加右颞挫裂伤,右硬 膜下血肿,躁动语言错乱,建议手术,签字拒绝.三天后意识好转,可正常对答,神经系 统无明显阳性体征,虽然觉得不可思异,但也没深究,改了二级护理 ,半流(自己早就 吃上了).过了两天,早上看患者,睡着呢,鼾声大作,家属说昨晚折腾到后半夜才睡,就 没叫,想醒了之后再看,结果中午休息时,中班医生喊我,因为是夜班所以很不情愿, 那时个外院的进修医,外伤很在行,告诉我那个病人脑疝了,因为很熟,总闹,以为他 开玩笑,一看瞳孔大了光反应没了,我当时一身冷汗,赶紧通知上级医生,向家属交 待,(还好一直建议手术),虽然很快上了台,标准大骨瓣,但回来两个小时就完了.后来 问人家怎么发现的,告诉我,均匀一致的鼾声,毫无变化,没有间歇. 现在除了鼻子还要用耳朵! 例㈠:,患者,女,45岁，因反复头晕2月余入院，查体无阳性体征，辅查：随机血糖： 4MMOL/L，TCD提示有椎基底动脉供血不足。头颅CT正常。就往椎基底动脉供 血不足方向考虑了。…………结果是，胰岛素瘤。 例㈡：患者,女,45岁，因进行性四肢无力伴疼痛1月入院，查体四肢弛缓性瘫痪， 肌力约4级，有压痛。辅查：血象：WBC14*109/L，RBC及PLT均有轻度减少 （具体不记得了），肌酶略有升高，肌电图提示有肌原性损害表现。就往多发性 肌炎考虑了。…………结果是，慢粒白血病。? ??35：心衰病人就算原来血钾不低，但是应考虑到利尿后出 现低钾，及时补钾治疗，以免诱发室颤。? 周六值班，凌晨五点，68岁男性，因“反复 胸闷胸痛6年，气促两年，再发加重4小时” 急诊车床入院，患者有多次心肌梗死、急性冠 脉综合征病史，入院诊断考虑急性左心衰，观 察再发心肌梗塞，经过利尿、强心、扩冠等处 理，气促缓解，入院时血钾4.0mmol。交班给 主管医师后没有考虑太多就下班了。周一上班 听闻患者于周日下午四时突发全身抽搐，心电 示室颤，抢救失败而死亡。心里很难受，在心 衰病人就算原来血钾不低，但是应考虑到利尿 后出现低钾，及时补钾治疗，以免诱发室颤。36：遇新近发生的晕厥的不 妨问一句&黑便否&,可能能为 病家省一点钱.? 晕厥待查可能也是大家会诊常见的一症状. ? 某日,急诊科会诊,中年女性,一天中晕厥两次,急诊科查 血常规,血糖,CCT,EKG等找不到病因,心内科会诊也找 不到病因,俺去会诊问了大半天,也找不到头绪,准备让 天明来个大检查.临走前鬼使神差地俺问了一句&解黑 便么?&,答&有&.原来是上消化道出血,一些群众对此认 识不足.上消化道出血后有一阶段血红蛋白不低的.后在 门诊又遇数例. ? 教训:遇新近发生的晕厥的不妨问一句&黑便否&,可能能 为病家省一点钱.37：难道上来就开个全套 检查？? 前几天我值班时收了一个多次因冠心病 于我科住院病人，本次主诉周身不适一 天。查体除有烦躁不安外，无神经科体 征，当时叫来神内会诊，会诊医师当时 很气愤的说为何请他会诊，非要会诊那 就做CT，结果竟是脑出血！！真不知以 后如何行医喽，难道上来就开个全套检 查？39:脑出血破入脑室并结核性脑膜炎少见，患者临床症状、 病理特点等均不能用常规解释时，要广开思路才是? 2年前我管一个“左侧基底节区脑出血破如脑室”的农村男性50 多岁患者，因其出血部位在运动语言中枢附近，伴有“部分运动 性失语”，入院后为防止粘联、继发脑积水等，先后两次腰穿置 换部分脑脊液并注入5mg地塞米送。入院后15天出现发烧，查血 象略高，胸片示“纹理乱”，考虑长期卧床并呼吸道感染，抗生 素从青霉素等一代一代的升级，到“头孢哌酮钠舒巴坦钠”连用 5天一直无效，患者热型呈驰张热且在39度以上，血多次培养阴 性，换用“泰能”治疗4天，仍无效。上级医师查房问“感染灶 可否在颅内？有没有其他类型感染？”，全身一冷，是啊，有两 次腰穿CSF置换记录可能是诱因，脑出血破入脑室有脑膜刺激征， 是干扰因素，因为颅内感染也可有啊。那么好的抗生素治疗无效， 支持特殊类型感染。再次腰穿结果提示“结核性”，行抗痨治疗 15天左右体温渐正常。回头来查“结核”的源发灶未发现。40：看脑血管病时，要提高对心脏超声的重视程度，需排 除粘液瘤，卵圆孔未闭，瓣膜血栓等? 三十几的女病人，突发一侧肢体麻木、 无力，脉弱，dsa示大动脉炎。住院期间， 突发双眼凝视,MRI示双侧大脑多发性梗 塞，后来心超示：粘液瘤，急诊手术。 痊愈，随访症状全部消失。41：多颅神经损害时，注意有无病毒感染史，警 惕多颅神经炎，甚至还要想到海绵窦血栓? 患者，头痛伴左眼睑下垂1月，既往无特殊病 史，查体：血压160/90mmHg，左眼球瞳孔 4.5mm，对光反射消失，，外展不能完全到位， 内收、向上、向下均受限，左面部痛觉过敏， 其余颅神经征阴性，运动、感觉系统检查正常。 当时我粗看了一下，定位动眼神经麻痹，有反 复头痛，老年人，考虑不典型动脉瘤。后来教 授来了，一查体。左眼周围有疱疹遗留的疤痕， 追问病史，10天前有疱疹感染史，有展神经、 三叉神经受损，考虑眶尖综合征，经MRI血管 成像证实，排除动脉瘤，给予抗病毒治疗后好 转。42：病史和体查要细心。总结：1、问病史尽量详 细 2、如果患者是脑疝，还能说话么？肌力还正 常？早已经昏迷了。 若干年的瞳孔不等大误认为 是脑疝。? 中年女性，头晕、恶心、呕吐、视物旋 转来诊。查体：神情，语言稍显笨拙， 左侧瞳孔5mm，直接对光反射迟钝，右 侧2mm，左侧注视水平眼震，四肢肌力 正常，伴有共济失调，无病理征。头颅 CT未见异常。当时过度注意瞳孔，想是 不是脑干梗塞、或是脑疝了，患者家是 阔佬，马上让患者做了DWI,结果回报正 常，后来追问家属，患者瞳孔一直就大， 原来是强直瞳孔。43：教训：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒的可 能，老鼠药中毒也很常见? 初三学生,男性,因&频繁四肢抽搐6小时& 送入院.当时查体未发现阳性体征,体温正 常.既往无类似发作史.CT扫描未见异常. 按&继发性癫痫(原因?)&对症处理,镇静抗 癫痫降颅内压,病情控制.治疗两天后,其 父来找医生.告诉我们病人服了鼠药.因学 习成绩较差,其父又要求甚严,一念之差, 竟要服毒自杀.44：临床上经常遇到的头晕病人,初诊误诊几率较 高,查体问诊一定要仔细,辅助检查该做的一定要 做.老年人脑供血不足常见,但诊断不要太滥.? 曾有一60岁女性.以&头晕恶心半天&来就 诊.查体无异常,既往类似病史,CT正常,毫 不犹豫诊断为脑供血不足,旁边的主治提 醒问一下,房内有无蜂窝煤炉.果然有而且 没有烟囱,独居.遂送高压氧仓治疗.45：医生在治病的同时要注意保护自己， 没治好，最好不要有官司，基本的治疗要 及时给予，吸氧、输液，必要时输血 ? 我的亲身的经历，是我的夜班收了个小孩 6岁 车祸复合伤，有颅骨骨折，颅内无明显的血肿， 双小腿骨折，多处皮裂伤、渗血伴有烦躁多动。 由急诊入院，骨科不同意转科，会诊后 即行 输液，做清创术，曾小便一次 300ML 。2小 时后，术中突然患儿呼吸、心跳骤停，行心肺 复苏，结果大家可能猜到了，患儿死了。主任 来了说是创伤性休克，没输血，没输氧，而死 的。家属情绪很激动。有官司了。这里我想大 家接受我的教训，不要此类事情发生，我也很 心痛 怎么会这样呢，医生在治病的同时要注 意保护自己，没治好，最好不要有官司。46：罕见因皮肤瘙痒、过敏，一次顿服抗过敏药物100片， 致精神症状，容易诊断为：病毒性脑炎。? 老年男性，因：“突发行为异常1天”入院，入院前一 天，患者家属突然发现患者不停扫地，说有很多蚂蚁 （实际上是冬天，没有蚂蚁），不伴有发热头痛，没 有抽搐，肢体麻木无力。既往没有精神异常史。入院 查体：皮肤可见腹壁瘙抓痕，内科情况无异常发现， 神经专科，高级神经功能正常，颈抵抗可疑，布氏征 克氏征阴性，别的也没有发现异常。头颅CT未见异常。 入院考虑：精神异常待查：病毒性脑膜脑炎？给予抗 病毒治疗，入院后不再有幻视等异常。后行腰椎穿刺， 头颅MRI，均未见异常。 ? 后来仔细追问病史，患者在发病前因皮肤瘙痒考虑过 敏，一次顿服抗过敏药物100片。遂令其出院。47：患者出现异常表现时不要局限于本科疾病，要考虑到 其它疾病！胆囊炎也可急性发作：问病史一定要全面细致。? 老年男性急性硬膜下血肿去骨瓣减压术 后恢复很快，病人基本清醒，七天后拆 线，体温升高，恶心呕吐，我当然考虑 为颅内感染、脑梗塞、再出血？CT检查 没有明显异常，腰穿细胞数不高，病人 又没有呼吸道感染的症状，更换抗生素 效果不理想，直到第9天护士告诉我患者 的巩膜黄染，B超示急性胆囊炎，转普外 科手术治愈出院！48：所谓“误诊误治”，以下所说的都是当时没想到，不久就发 现问题的，如果真的有问题的，或许还有许多我不知道的。不过这 些问题重温，真的让我汗颜，多数都是粗心大意所致。多数是在急 诊室发生的。要求我们要仔细，再仔细，检查千万不可少，它可以 补充我们未想到的。出现昏迷，神经系统局灶性体征，不一定都是 神经系统疾病，有好多疾病都有神经系统表现，甚至以此起病。? 1、一天晚上，我科的护士打电话说他的 亲人得脑血栓了要住院，已经做了CT， 让我到急诊室去，我一看，患者神志有 点恍惚，行走摇摆，肢体无瘫痪，共济 不能配合，CT未见出血，我按脑梗塞收 入院，路上我问有DM吗，同事说似乎有， 入病房后，比我年资高的医生值班，他 看CT怀疑有出血，正当我两争执不清的 时候，血气回来了，是低血糖，让我两 尴尬不已。????2、去年半夜会诊，一个老大娘突然出现不说话，内科行CT检查，汇报脑梗塞， 要求会诊，我查体，神清，失语，右侧肢体瘫痪，考虑急性脑梗死，患者既往 DM史多年，我一边抚摩患者，一边向家属询问病史，我发现患者满身是汗，赶 快查血糖，是低血糖，当然我治疗上两头兼顾，第二天，患者症状完全消失。 3、我刚上班时有一个患者，以共济失调待查收入院，患者于病后24小时以后行 MRI，未见异常，后来怀疑小脑炎，要做腰穿，麻醉后，发现针眼有明显出血， 连忙找BRT，发现PLT低，于是放弃腰穿，后来患者血压110/90mmhg ,家属说从 未这样，于是小心补液（为什么小心，我记不得了）患者便秘，给了一点泻药， 于是发现柏油便，后来又发现BUN，Cr异常。后来诊断出血热。时间太长了，有 点记不清，但印象很深，并为此查过书。 4、有一次急诊室会诊，老年男性，晚饭后独自坐在椅子上，漫漫歪倒，不醒人 事，整个过程大约几分钟，行CT，未见异常，既往无高血压，DM病史，查体， 中度昏迷，呼吸节律基本正常。双侧瞳孔等大，压眶，未见肢体活动，未见面瘫， 腱反射基本正常，病理反射阴性。我当时就糊涂了，定位在哪里？内科一口咬定 是脑血管病。（其实CVD也可以这样）。我于是要求ECG，BG，血气，一边继续 问病史，血气回来了，PCO2120mmhg ，再听诊双肺全是哮鸣音，继续问病史， 家属说，有时咳嗽几声，肯定未因为肺病住院。 如果要说教训，50：碰上年轻的脑出血病人手术时要小心一点.想到血管畸 形的可能，特别是血肿碎吸前，否则，术者脸都会吓白的。? 三年前在还在做实习生的时候同一位主治医生 做一台40岁女性脑出血的病例人,具体出血的 位置和出血量记不清了,血肿清除的差不多的 时候,突然大出血,血一下充满了视野,血刚吸下 去,马上就长了上来,主治医生的脸都白了,(术 前还想到了合并血管畸形的可能,说手术时小 心一点)赶快拿银夹,可笑我当时都不知是什么 东西,可笑手术包里还还没有,又打开另外一个 才找到,已过了三四分钟了,好不容易把血止住, 医生坐在那儿也不动了.51：头痛DD血性脑脊液DD 蛛网膜下腔出血? 看了那个SAH的病人,我想到自己刚下临床时 碰到一个40岁的男病人,头痛2天入院,以后头 部为甚,在家服去痛片可暂止痛,应用甘露醇头 痛亦可缓解.但是药效过后仍头痛,病人不能耐 受,来院就诊.门诊颅脑CT未见异常.入院待诊. 查体未见明显阳性体征.加之病人有轻微颈椎 病,就先按颈椎病处理,用了点丹参及甘露醇,打 了支强痛定.下午病人头痛减轻.可是第二天头 痛依旧,上级医师看过,建议腰穿,腰穿结果是:血 性脑脊液.52：书上讲后颅凹的出血,CT可漏诊,得此教训,再 不敢轻视头痛病人,尤其是头痛和既往相比非常剧 烈者. 长期喝酒的患者易引起胰岛素代谢异常致 低血糖。? 工作五年，碰过一位老年患者，长期喝酒，量 大。一斤白酒/天。某晚喝酒后第二天神志不 清。查体：意识模糊。右侧肢体可疑活动差， 脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阳性。当时考虑 有无脑血管病或酒精中毒，查头颅CT见脑室 旁小腔梗。收上去交了班。按脑缺血治疗，加 用催醒药物。病情继续加重，昏迷加深。值班 医生后来查了个指尖血糖：0.8MMOL/L，大 惊，推高糖后很快神志转清。后来请教高手， 长期喝酒的患者易引起胰岛素代谢异常致低血 糖。与众分享。54:脑结核瘤CT检查酷似脑转移瘤，颅内非典型占位病变， 需与脑结核瘤鉴别，询问病史，排除肺、骨、泌尿系统结核 及结核性脑膜炎感染，作相关结核菌感染检查。典型颅内占 位病变行x刀治疗，最好有病理诊断结果。x刀对脑结核瘤 治疗无效。? 患者，女，57岁。因右侧肢体活动不灵活，行走不能，言语不清， 尿失禁3周入院。无结核病及发热病史。查体：运动性失语，视 乳头水肿，右半身痛触觉减退，右侧肢体肌张力增高，肌力II级， 右膝跟踺反射亢进，左侧巴彬斯基征(+)。头颅CT：左项叶1.0 cmx1.5 cm，1.2 cmx0.8 cm稍低密度占位病变，轻度钙化周围 有明显低密度水肿带。拟诊“脑转移瘤”，未找到原发病灶，因 患者不愿手术治疗，自行到外地医院行X刀治疗，治疗后半年病 情无好转，再次来院就诊。CT复查，左顶部占位病变融合成混 杂密度块影3 cm×4 cm大小，分界不清，周围明显水肿。行左 额颞顶部开颅占位病变切除术。术中见病变组织呈黄褐色结节状， 质硬，分界不清，蛛网膜腔有粟粒样灰白色结节及粘连。术后病 检，病变组织广泛性朗罕氏细胞浸润。诊断：脑结核瘤。术后配 合抗痨治疗， 8个月随访生活自理，轻度运动失语，扶拐行走。55:专科医生，往往漏诊其他科的疾病，而我竟然漏诊了自 己的专科体检，真是惭愧啊? 一次我去急诊会诊病人，这个病人是车祸，经 过当地医生的急诊，我院急诊科医生的急诊， 我当时看了一下病例，和当地医生和急诊科医 生进行了交流，并进行了体检，主要是其它科 的体症，以其避免收入病房后，再次会诊的麻 烦，结果在进行了五官科和口腔科的会诊后， 收入了神经外科。病人急检的血常规始终是血 红蛋白低，开始考虑是女性，是否本来就有贫 血，或经期，在上级医师查房时，发现原来是 有头皮裂伤。此事让我受到了教训啊。58：脑室外引流管子注射尿激酶，注射后夹闭引流，未予 及时放开，致脑疝，这是我最近几年来一直耿耿于怀的事情。1 N 年以前，N至少是大于 5 年，有一天 早上，我处理一个脑室铸形的病人，经 脑室外引流管子注射尿激酶，注射后夹 闭引流，然后就慌慌张张的上台去做手 术了，也忘记给 ICU的护士交代，等我 下了手术台之后，发现本来已经明白的 病人已经脑疝了，后来病人虽然没有死 亡，但是，最后后遗症比较的大，59：我现在对我的下级医生要求十分严格，要求在腰穿之 前一定要看看瓶子的商标。以免将麻药看错。? 还有一件事情是我的下级医师干的，是 在腰穿的时候。给病人用的 麻药，习惯 的从放麻药的抽屉里摸了一支，给病人 皮下注射之后发现病人疼痛的十分厉害， 看了看瓶子才知道是氨茶碱。还有一次 更危险，用的是KCL。60：后来想明白了什么是动态影像学检查,为什么临床检查 不能替代影像学检查的道理.所以干神经外科的别的都不要 信,生命体征变化最重要,来个影像学检查先,等到书本上都 这么说了,早早了.? 一例病人外伤后一小时入院,入院时查CT为脑挫裂伤并蛛腔出血少量硬膜下血肿, 入院四小时余后约夜间十一时四十五分左右,本人再次查看病人,生命体征及意识 均正常,嘱大夜护士严密观察病情变化,拟睡,十分钟后值班护士说病人双瞳已不等 大,一侧对光反射消失,心想可能是看错了,但未取大意,再看,果然,经脱水并同时CT 检查示巨大硬膜外血肿,术中见上矢状窦撕裂,现仍旧心惊不已, 另一例病人为枕部着地当时有昏迷十分钟病人,入院时CT无明显异常,为夜间八点 左右入院,患者一直意识清醒,中间值班护士报告有血压前时的较高,而后半夜则出 现血压正常,呼吸偶有过快等变化,家属讲病人平时睡时就如此,但总觉与外伤后反 应不太一致,经极力说服病人家属于晨四时余行CT检查,不查不知道,一查吓一跳, 后颅血肿二十余毫升,等到病人入手术室时已无意识了. 附另一例病人垂体瘤术后二个月以瘘入院并行修补术后半月,期间均正常,突发意 识障碍,无发热等病史,查一血电觖质,全乱了.唉,书上说的那个东东. 还有一个,一伤后半月入院并治疗十余天的病人,期间均一直清醒并生活正常,突然 意识不清,查一下雪白皮肤,看一下黑便,唉,这个时候还来这个.?? ?术后病人有肺栓塞可能? 一额叶内脑外伤后血肿病人,术前血肿不 大约五毫升,观察五天后血肿增大约十五 毫升,水肿加重并意识障碍,行手术治疗, 术后意识清,肢体活动正常,三天后期却突 然来了个肺栓塞,不到五分钟死亡.62：有高血压病史和脑MRI结果而貌然断定就是脑血管本 身导致的脑供血不足，而忽略了由全身系统性疾病而引起的 症状，实为一重大教训．幸亏及早得以发现，要不 然．．．． 例如：上消化道出血DD贫血DD头晕 ? 门诊遇一反复头晕病人，以椎基底动脉供血不足收住院，结果是 上消化道出血．吓出了一身冷汗． ? 患者，男，６９岁．反复头晕病史两年，加重一周．有高血 压病史十余年，血压最高达２００以上．头晕呈阵发性，每次几 十分钟到几小时，休息后可缓解．头晕重时伴心慌出虚汗．未问 出有其他病史．门诊当时测血压１４０／９０mmhg，做心电图 市心率８４次，脑MRI示多发腔隙性梗塞灶，（包括双侧基底节， 脑干，小脑都有．）遂以椎基底动脉供血不足，多发脑梗塞收住 院．入院后第二天病人出现黑便，查血色素６．５克．遂以消化 道出血转消化内科．回想当时门诊时病人曾述最近时有胸骨后烧 心，疑心脏不好，含速效救心丸，有时好，有时不明显．因有高 血压病史和脑MRI结果而貌燃断定就是脑血管本身导致的脑供血 不足，而忽略了由全身系统性疾病而引起的症状，实为一重大教 训．幸亏及早得以发现，要不然．．．．63：作为临床医生,还是应该注意病史采集,临床查体,同时, 还不能过分的迷信影像报告.我们这里还没有开展mri或者 dsa,比较好的就是ct.而ct的准确率也是允许在85%左右的, 所以我们在遇到疑难问题的时候,应当反复思考,或者改变思 路,不能上来就让影响报告给束缚住.? 前段时间我们遇到的一个明显误诊. ? 患者,女,由于突发头痛,头晕,伴有恶心呕吐入院.入院时 做ct示:腔隙性脑梗死.查体没有任何神经科的阳性体 征,接诊医生由于比较忙,也没有再次认真的看片子.就 以脑梗死的方法医治.结果.患者头痛,头晕症状一直没 有很好的环缓解.同时,由于患者一家在一些的日常事 务上引起过医护的普遍反感,结果我们对于其关注的也 不够.虽然考虑了好多的因素,比如脑供血问题,颈椎病 或者是妇科疾病所致,但是采取了相关的检查以后都没 有支持的辅助诊断.到了第6天,在查房过程中,发现患者 颈部抵抗,重新请上级医院的专家会诊后.发现ct片上示 左侧外侧裂有略高密度影.如果不是非常仔细的查看, 根本就发现不了.再次回顾患者发病时的状况,很明显 的蛛网膜下腔出血.幸好患者在误诊误治过程中没有发 生大的病情变化.否则.唉...64：经典的白血病，合并颅 内出血。三天前就在皮肤科漏 诊－白血病? 一天，我值夜班，来了一个病人，病情 危重，大量的脑出血、脑疝，深昏迷， GLS 3分，另外查体还可以看见周身多 处的暗红色的皮疹，按压后不腿色。病 人37岁，？性，农民，没有大的病史。 只不过，病人在三天前，发现全身多处 出现了皮疹，来我们医院的皮肤科就诊， 有一个年纪很大的老大，说皮疹的原因 是因为过敏，开了些治疗过敏的药物就 让病人回家了。? 病人很快就死掉了，没有做手术，原因是手术 之前我给病人检查了血常规，报告：WBC 6.8 万/l HB 9g/l plt 2万/ l 。 ? 我想各位高手不用说就明白了吧，经典的白血 病，合并颅内出血。三天前就在皮肤科漏诊。 ? 给病人家属，我什么都没敢说，关于死亡的原 因，我只交代了： 脑出血的量大，脑疝了， 死亡是再所难免的。家属，很理解，农民 吗！！！对脑溢血死亡是很容易理解的！！ ? 我虽然保护了我们医院皮肤科的老大，但是， 我实在是有些内疚！！！69：脑卒中以癫痫起病的， 确实不在少数? 刚值班时，外科一病人家属在上厕所时突发四肢抽搐， 意识丧失，请我科会诊，病人浅昏迷，双眼上翻，瞳 孔等大4MM，光反射（+），全身强直，阵挛，双侧 巴士征（+），四肢肌张力明显升高。EP持续状态， 立刻予安定10MG IV，无效，继以安定静点，收入院， 由于病人EP发作几乎无间歇，也未做CT，给予脱水， 脑保护，活血，止痉，吸氧等，EP控制一直不良，第 二天，EP 发作停止，鼾式呼吸，一查，一侧瞳孔散大， 赶快行CT，一侧颞叶，大量出血，赶快转神经 外》。。。。。。。。，命保住啦，后遗 症。。。。。。哎，现在想来仍然胆战心惊，一直觉 得内疚，不过当时也确实不能做CT，只怪自己经验不 足，脑卒中以癫痫起病的，确实不在少数70：门诊一神内专家以脊髓TIA收入一病人，最后诊断： 急性广泛前壁心梗? 几年前一天值班，门诊一神内专家以脊髓TIA 收入一病人：50岁，发作性背部疼痛一天， 伴双下肢乏力。既往（―），查体：NS（-）， 当时我怀疑心绞痛，因是本院一职工领着，告 诉他，不象脊髓TIA，赶快找内科做心电图； 报告示大致正常。到底啥病，不得其解，暂时 给丹参，胞二磷治疗。第二天交班才知道病人 于夜间转心内，急行了冠脉造影；急性广泛前 壁心梗。。。最后治俞出院。现在想来，仍胆 战心惊71：对脑出血病人不敢大意，教训哪，汗颜。。。 血管畸形再破； 脑膜瘤卒中，瘤体在上，而出血在下，CT没有扫到瘤体，只扫到了出血?。几年前，老板一熟人住到我的床上，说实话老板对我可能过于信任了，病人是一 青年女性，突发头痛2小时入院，CT：一侧额叶紧靠脑膜的皮层出血，边界欠规 则，密度欠均匀，当时考虑：脑出血，血管畸形可能性大，病人一直头痛，用脱 水药减轻，但是仍痛，神志清楚，四肢肌力基本正常，语言流利，考虑头痛是病 灶刺激脑膜和脑水肿，入院后一直平稳，5天后的一个晚上，又是我的班，接班 后来了个倒气的重病人，一直忙到9点才抽空吃了点饭，常规转了转病房，该病 人还和我开玩笑，之后又去抢救其他病人；于11点，其家属来叫，说病人吐沫， 赶紧去看：抽泣样呼吸，双侧瞳孔到边了，赶紧叫护士给甘露醇，速尿，地米加 压静点，瓶子刚挂上，病人呼吸没了，立即辅助呼吸，用呼吸兴奋 药，。。。。。。挺给面子，病人呼吸恢复，再用甘露醇，蛋白，呼吸逐渐平稳， 赶快通知老板，神经外会诊，值班的神经外师兄说：病人血管畸形再破可能很大， 已经疝了，意义不大，并且术中可能出血多，让家属准备后事吧，还是老板厉害， 不做，肯定死，做，有可能活，于是急行开颅手术，术中打开脑膜，突然一个东 东鼓了出来，。。。脑膜瘤卒中，瘤体在上，而出血在下，CT没有扫到瘤体，只 扫到了出血。。。。。。。。术后半年，病人一侧肢体轻瘫，生活基本自立， 哎。。。。从此之后对脑出血病人不敢大意，教训哪，汗颜。。。72：－－注意脑血管病人的 饮食、呼吸道管理，以及深静 脉血栓，必要时早下胃管? 去年7、8月份一个CVD病人，气管切开，周一上班下 级医师通知病人上消化道出血，但是查看病人一侧胸 大肌塌陷，气切病人竟然死于呼吸道血块栓塞，病人 怨啊！ ? 01年收治一个从外院转来的CVD病人，主任认识告诉 病人家属恢复没问题，查体右侧肋间肌塌陷，呼吸音 消失，无发热，向病人家属交待病情，很不理解，主 任不高兴。一个月下来，病人的痰栓造成的肺不张明 显好转。－－注意脑血管病人的饮食、呼吸道管理， 必要时早下胃管。73：汗！教训：只要病人有 体征，除非铁证如山诊断明确， 否则CT、MRI都做? 3年前一病人，本院医生介绍专程来找我看病，头晕、 行走不稳4天。查体，左指鼻不准，行走时左偏， Romberg左歪。余（―）。当地二级医院MRI未见异 常（扫描序列不全仅有横断面），开MRI复查，并告 之我们的机器好一些，能发现病灶，病人去后很快回 来，“MRI坏了，怎么办？能不能做CT啊？”我说， CT看不清楚，要不你到外院去做吧比我们出片子快。 病人不相信外院，商量说，能不能先住院啊。我开了 CT就去按排床位，十五分钟，本科医生打电话“热医 生，你那病人SAH，派人拉平车来吧，我现在让他躺 在CT室呢”。74：多次复查B超没问题。 后腹部CT示肝脓肿！? 5年前一病人男性，65岁，原有高血压、糖尿 病。因吞咽呛咳5天，发热1天入院。原有“腔 梗”。查体：37.5度，颅神经（-），颈软， 四肢肌力4+级。左Babinski(+)。入院后当天突 发寒战、高热，意识模糊（家属是学医的，认 为是输液反应，成天吵）。诊断：脑干脑炎 （脑MR示脑干有小片状长T2信号）。三天后 所有辅检出来内科系统没问题。多次复查B超 没问题。后腹部CT示肝脓肿75：1. 因为是院内关系，所以在经济上为对方考虑，有些必要的检查未作。另外，患儿是我们从小 看大的，一直聪明活泼健康，所以没有从坏处着想。误诊一。2.上级医院会诊的儿科专家，是其亲 属，也犯了同样的错误，误诊二。所以，无论患者是谁，都要慎重对待，其他都是次要的，只有治 疗好病人，才是对病人真正的负责。? 我来一个，院内家属。男童，7岁，既往健康。 头痛1日入院。入院前有不明确的“感冒”病 史。查体：鼻腔脓性分泌物，上颌窦压痛 （+），余（-）。初步诊断：上呼吸道感染。 对症消炎治疗后略有好转，2日后患儿头痛加 剧，开始呕吐。去上级医院会诊，头部瓦式片: 上颌窦模糊不清，诊断：鼻窦炎。继续原方案 治疗，加鼻部用药，症状继续加重。后CT： 脑瘤（具体记不太清楚，好像是神经母细胞 瘤？）我来一个，院内家属。男童，7岁，既往健康。头痛1日入院。入院前有不明确的“感冒”病史。查体：鼻腔脓性分泌物， 上颌窦压痛（+），余（-）。初步诊断：上呼吸道感染。对症消炎治疗后略有好转，2日后患儿头痛加剧，开始呕吐。去 上级医院会诊，头部瓦式片:上颌窦模糊不清，诊断：鼻窦炎。继续原方案治疗，加鼻部用药，症状继续加重。后CT：脑 瘤（具体记不太清楚，好像是神经母细胞瘤？）?? ?男,58岁.因全身无力半年,加重伴憋闷3天入院.我接的病人,询问病史,病人说,自觉全身无力,以 双下肢为重,每与行走后加重,休息缓解,我怕是重症肌无力,又问有无晨轻暮重情况?病人及家 属肯定的说,早晨起来跟好人似的,晚上四肢就拖不动了.最近3天病人觉得症状重了,还有些憋 闷.这个病人18年前曾得过GBS,说住院治疗了半年,症状跟现在类似.我问当初有看东西成俩的 时候吗?病人说,有时还看成3,4个呐.我就疑惑了,复视还能看成那么多吗?当初的诊断,有待商 榷.问:现在呢?病人说,还没到那么严重,只是眼皮抬不起来啦.这个病人还有个30年前的&肺脓 肿&切除史.然后查体,右侧眼裂有点小,闭目有力,睁闭眼试验(+).左侧还有浅感觉减退.双下肢4 度肌力,病人可以单独行走.新斯的明试验(-).虽然还有很多疑惑,还是拟诊重症肌无力,予激素 冲击.下午病人出现发作性胸闷心慌,四肢肌紧张,双眼瞪视.心电图正常,写到这里,想必大家都 明白了,然后家属说在家也是这样,胳膊强直的拉都拉不动.再问,说最近生了点气,然后义诊的 去查体,心电图有偶发室早,人家说的很重,从此病情就越来越重了. 然后按惊恐发作,予镇静暗示,2天后就出院了. 曾接诊一脑梗塞病人，表现为右侧肢体完全瘫，在外院治疗１０天，效差来我院，因为有Ｃ Ｔ，我也没仔细查体，就在我科正规治疗，但数天后仍无效果，上级医师查房时家属反映偏 瘫肢体偶有活动，我没在意，觉的是家属误认为其被动活动为主动活动，但上级医师仔细询 问了情况，发现是主动摸头的动作，且在暗示后活动消失，然后读片，仅为腔隙性脑梗塞， 影像学表现与偏瘫体征不符。考虑为精神压力过大，臆症性偏瘫。应用相应药物后，仅１天 患肢就恢复活动。汗颜。77：观察病人一定要仔细，不能马虎，并且对家属的陈述也要仔细甄别， 虽然他们缺乏相应的医学知识，但毕竟是和病人接触最为密切的人，观察 的也最为详细。查体很重要，读片也很重要，且要注意找出和影像等其它 检查的对应关系。不能简单的满足于某一疾病的诊断。? 病人，男性，43岁，头疼，呕吐10天入院。 入院后行头颅CT和脑脊液检查均提示蛛网膜 下腔出血，按SAH治疗病情加重出现癫痫发 作，右侧偏瘫考虑脑血管痉挛，给以抗痉挛治 疗效不好出现神志朦胧，复查CT双侧大脑半 球既有出血又有梗死，查头颅MRI提示上矢状 窦血栓形成，给以抗凝，降纤治疗病情逐日好 转78：头痛是神经科常见病，不要轻易诊断特发性头痛，一定要注 意排除一些严重的疾病如动脉瘤以及系统性疾病所致的等。第三次 腰穿才发现见大量未成熟淋巴细胞。骨穿考虑淋巴瘤。? 女性，45岁，教师，头痛半年加重1周入院。患者半 年前曾因头痛在我科住院治疗，当时内科及专科查体 没有阳性体征，多次腰穿示压力偏高，余常规生化细 胞学检查均正常，行头颅MRI,胸片，腹部B超，以及 骨穿结果均未发现异常，随让患者门诊随诊。近一周 来头痛明显加重，呈全头痛，以额部为著，伴有右耳 低音调耳鸣及耳心疼痛。查体：神志清精神差，颈阻 （＋），余无异常。入院后再次行腰穿示压力高蛋白 高，见大量未成熟淋巴细胞。骨穿考虑淋巴瘤。79：很多系统性疾病可以累及神经系统，应该充分注意这一点。 腰穿结果与结核感染不能区别，行骨穿示浆细胞病。? 还有一个病号，老年女性，当时诊断 脊 髓蛛网膜炎 。患者有低热，近来有体重 的减轻。有花斑样感觉障碍，有肌肉的 萎缩。肌电图示神经源性损害，血沉明 显增快，胸片示陈旧性结核病灶，腰穿 结果与结核感染不能区别，随予以抗结 核药物诊断性治疗，但效果不好。后来 行骨穿示浆细胞病。80：一个没误诊的经验：外伤后再出，发现及时，及时手术。对烦躁等非 典型症状保持高度警惕，患者等到有瞳孔改变可能就太晚了? 偶夜班，来一车祸伤患者，头颅CT提示 蛛网膜下腔出血，右颞骨折，右颞清创 缝合后来我科，3个小时后出现烦躁，双 拥却蟮仍捕怨夥⑸涿舾校奚窬ㄎ 体征，判断为颅内再出血再查ct发现右 颞硬膜外，右额极硬膜外，左颞脑挫裂 伤颅内血肿形成，马上急诊手术，双侧 开颅，术后恢复良好81：脑血管病的老年人重不轻易上鼻饲，如果上，必须家属签字。想其原 因，可能跟刺激迷走神经有关吧。一点心得，共勉。家属不理解,认为死亡与插鼻饲有直接关系? 几年前，我值班，一个病人做检查回来，说憋气，检查未能做，不是我管的病人，就去看了看，神志清，精 神差，无紫甘，心肺（―），气道不通畅，舌后缀，再看病历，诊断是脑干梗塞，于是让病人侧卧，吸氧， 症状缓解，过了10分钟，家属过来说：病人3天没吃饭了，给插个胃管吧，家属是干医的，又是该病人主管 医生的熟人，我没想什么，就下了鼻饲，。。。。。半小时后，我走过病房门口，看见好几个护士还在病人 床边忙活，当时还想，怎么还没插上？没在意，就去办公室了，5分钟后，护士叫我，说：你去看看，病人 好象不动了，我一听赶紧向外跑。。。。。病人已经紫了，呼吸没有，心跳没有，。。。他吗的（不该骂人， 实在是忍不住了），抢救，插管，按压。。。10分钟后，心跳160，血压140/60，无自主呼吸，告诉家属， 赶快转ICU，。。。那天我中午1点下班，下楼时还觉得腿在发抖，。。。。说实话我还有点为自己的处理 能力感到自我欣赏，第二天，我听到的消息是，某教授（管床医生）说：要是不插胃管，还死不了呢？（病 人于第3天放弃治疗，自动出院）。好象是我不该下医嘱，他吗的，我又忍不住了，请原谅，那么病人究竟 为什么会突然呼吸心跳停止呢？我不明白，窒息？ 半月后，我的一个病人，脑干梗塞，需要鼻饲，这回给家属提前讲明危险，并签字后，又是同一个护士，叫 我一块去，插上了，听诊确实在胃里，无独有偶，大约10分钟后，病人紫甘。。。。。抢救。。。结果完 全一样。病人最后放弃。。。原因？胃管刺激咽后壁，迷走张力增高，心跳减慢，缺氧，呼吸，心跳停止？ 能解释吗？不得其解，但我想不出其他原因，能让一个神志还算清楚的病人突然死亡。 事情过去好几年了，我仍然不能原谅自己，想起来就耿耿于怀，觉得自己好象真的做错了什么，内疚，但是 我错在哪儿了呢？ 也许教授说的对：宁可把 ？人饿死，也别插胃管，。。。从此，我科凡是鼻饲的，先让家属签字。 有同感,若干年前刚入科时,清楚得记得一位老年脑梗塞的病人,二天未进食,神志较差,主任早上查房的时候嘱 下鼻饲,下午的时候,护士在执行时,病人有些躁动,插入后接着出现口唇紫绀,呼吸骤停,进而心跳停止,家属不理 解,认为死亡与插鼻饲有直接关系。从此，脑血管病的老年人重不轻易上鼻饲，如果上，必须家属签字。想 其原因，可能跟刺激迷走神经有关吧。一点心得，共勉。?? ? ?82：从症状上非常象周围性面瘫，没有交叉性瘫痪，出现了误诊。但是在 体征上还是一些异象。这就要求我们在临床上要注重体格检查，不能放过 蛛丝马迹，不能想当然。这尤其对于门诊的病人更要注意。面瘫病人，要 注意鉴别继发性的。? 实习时碰到的一例被误诊的病例，时间长了记 得不太清。该病人50岁左右，男性，左侧面 瘫2个月，嘴角向对侧歪，鼻唇沟变浅，额纹 消失。行走正常。在附近诊所诊为周围性面瘫， 给以针灸、维生素治疗。病情没有好转。住院 体格检查发现有斜视和复视，没有头面部外伤 史。让其做CT、MRI确诊。发现是桥脑肿瘤。83：术后病人家属要对漏诊要说法：“早知道是肝癌晚期，我们还做什么 前列腺手术”。经验教训：①问病史一定要仔细，晚期肝癌可能应该有不 同程度的腹痛，纳差，腹涨，无力等表现吧。可能被膀胱涨痛，年老体弱 所掩盖。不能仅仅考虑一种病。②细致的查体：查体时可能触到肝大，肝 区扣痛等。但病人确实无黄疸，无腹壁静脉曲张。③辅助检查必需要做。? 5年前，和泌尿外科的同事一起工作，一老年（78岁）前列腺肥 大患者入院手术治疗，因为是一领导的亲属，自费，经济困难， 要求节约，节约，再节约。术前其它检查都做了，肝功未见明显 异常。但开了肝胆超声检查，病人未做，单子就夹在病历夹里， 家属一付苦穷相，不愿做超声，主刀医生没有再坚持，就做了前 列腺切除术，手术良好无话。术后第七天突然腹痛，血压下降， 失血性休克，腹腔内抽出新鲜血液，腹腔内大出血。这时候，病 人家属就不认识你是谁了，说手术没有做好，要和大夫拼命。手 术证实，是肝癌晚期肿瘤破裂出血，肝脏和肿瘤都不是很大。术 后病人家属要对漏诊要说法：“早知道是肝癌晚期，我们还做什 么前列腺手术”。院方出面，找了那位“领导”和“领导”的领 导说事，家属可能也觉得没有做超声，有点理亏，风波才平息84：家属隐瞒病史直接导致误诊，但病史询问缺乏针对性 是医生的责任！代谢酶的障碍导致患者常规剂量而严重中毒? 几年前一患者，男，19岁。因头晕呕吐15天， 加重不能行走10天入院。查体：水平/垂直眼 震，指鼻不准，构音障碍，四肢反射亢进，病 理征+，余（-）。CSF（-），MR（-）。当时 我的上级医生勉强诊断脑干脑炎，我一直疑惑。 后复查MR（-），BAEP（-）。地米治疗10天 无效。对着MR发呆之际，觉是乎有点脑萎缩， 无意问有无中毒可能，家属犹豫一会说有癫痫， 大仑丁0.3tid*1月，查血药浓度超出中毒浓度 3倍！停药补液5天完全正常85：酒后不能回忆当时情况的病人首先要考虑有无脑外伤的可能，不能紧 想酒后人事不醒，还要考虑逆行性遗忘！至于后一个“神经外科医生”的 处理我至今仍感叹“艺高人胆大”，不是我等小辈可模仿！? 偶夜班收一病人：男性患者，37岁，夜间酒 后被派出所送当地医院，按酒精中毒处理，第 二日晨苏醒，不能记起任何当事情况，随即返 家！感头晕，嗜睡。第三天在其妻坚决要求之 下查ct示右颞脑挫裂伤。（我到现在还很佩服 她的警惕性）但另一家医院的“神经外科医生” 开了些口服药让回家观察！！！患者嗜睡加重， 在其妻的坚决要求下来我院。治疗之中86：主任感慨地说,遇到&周期性瘫痪&,低钾血症,一定要想到&甲亢 &和&原醛&啊. 这是常规，教材也是这样要求的? 我有一婆家亲戚,40多岁,反复低钾血症,在我们医院门诊以及其他 医院多次治疗,每次四肢无力发作,静滴氯化钾或口服氯化钾溶液, 很快就能好转,但是反复发作,逐渐频繁,并且2年后出现了抑郁症 状,想自杀,一家人跟着担心,婆婆对我说:&这是你们科室的病吧,你 给看看怎么样?&我说,那,让他到医院找我吧,后来我翻了一下书,心 说,还是继发的可能性大,病人找到我后,我只让他做了一个动作,双 手平伸,哈哈,往下大家都能猜到了,&甲亢&,并且还应该是淡漠型的 吧.经确诊后,按甲亢治疗,病人再也没有出现过四肢无力,没有过抑 郁. ? 后来，我又诊断出四个甲亢合并周期性瘫痪的,我们主任感慨地 说,遇到&周期性瘫痪&,低钾血症,一定要想到&甲亢&和&原醛&啊.87：1、中颅窝底肿瘤应常规询问有无擤鼻涕及痰中带血史，CT 开始扫描层面宜兼顾鼻咽部。2、不要因为是熟人介绍，就违反正 常的医疗程序，或为了省钱而免去必要的检查或复查。右侧海绵窦 （LSC）脑膜瘤，修正诊断为：鼻咽癌伴中颅窝底转移。向家属交 待病情，手术取消。? 曾经收治一女性病人，50岁，以头痛6月入院。查体 主要为右侧动眼神经不全瘫。外院CT扫描起始层面偏 高，为右侧鞍旁直径2.5CM类圆形略高密度占位病变， 强化均匀明显。诊断为：右侧海绵窦（LSC）脑膜瘤 ? 因为是熟人介绍来的，没等MRI结果出来就已经排台 准备手术。幸好MRI的医生比较有经验，认为鼻咽癌 颅底转移不能排除。所以立即追问病史，问出患者有 三个月的擤鼻涕及痰中带血史！镜检发现鼻咽偏低处 肿瘤，病理：低分化鳞癌。修正诊断：鼻咽癌伴中颅 窝底转移。向家属交待病情，手术取消。88：任何时候,都要详细问病史,详细查体,因为不细心而造成误诊误治,真的不应该.诊 为 &右下肢深静脉血栓形成&,当晚复查了B超,确定了肝癌的诊断,第二天一交班,师兄 直脸红? 一天,我一师兄白班,来了七个病人，忙得不亦乐乎,晚上我接班,一 个病人家属叫我,说病人心慌不适,我匆匆去看,第一印象,病人很瘦, 我问,哪里不舒服,病人指着上腹部,说,心慌,撑胀,我一看,哇,肚子好 大,典型的蛙状腹,一叩诊,有移动性浊音,触诊肝脏,明显的结节,再 看,右下肢肿胀,问病史,病人自诉纳差腹胀消瘦已有一月,回头翻病 历,诊断一栏写着&右下肢深静脉血栓形成&,用的药有&低分子肝素 钙&,我正想说出心中疑惑,值班护士说了,&我怎么看着这个病人不 对劲呀,有腹水吧,我去打肝素钙的时候发现他的肚子大大软软的& 是啊,我把病人的儿子叫到办公室,说,&病人病了一个月了,做过什 么检查吗?&,&做过呀,前几天在乡卫生院做B超说是肝脏有点大,还 有一点腹水&嗨,我那个老兄肯定忙得一塌糊涂,没怎么问，也没怎 么查体,我接着给病人家属讲清病情,当晚复查了B超,确定了肝癌 的诊断,第二天一交班,师兄直脸红.89：要知道，我院是禁止跨科收治病人的，幸亏病人不闹事，想 起来真后怕！不是自己的病人坚决不能要！? 女性，22岁。主因头痛伴恶心、呕吐5天收入内科。 查体体温37.2度，上腹深压痛，未见神经定位损害征。 初诊急性胃炎。为除外脑部病变，行头颅CT扫描，报 告为脑胶质瘤可能。因晚间不能行MRI扫描，患者症 状又不重，打算天明MRI后转科，未请脑外科给予会 诊。 ? 谁知夜间患者头痛突然加重，伴抽搐，应用苷露醇及 镇静处理无效，在一次抽搐后呼吸停止，}