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脊柱滑脱症
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&&&&&& 脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位,常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。一、腰椎滑脱的流行病学及病因学（一） 腰椎滑脱的相关流行病学资料腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为4~6%，在我国约占人口总数的4.7~5%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90% 。（二） 腰椎滑脱的病因学腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。1.创伤性腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性，多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。2. 先天性遗传因素腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂（spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。3. 或慢性劳损从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。4. 退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。5. 病理性骨折系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。局部骨病变可以是或炎症。二、腰椎滑脱的生物力学分析临床上绝大多数腰椎滑生于L4～L5或L5～S1，本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。脊柱任一运动节段均存在剪切力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪切力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加L5～S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时，L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。当患者站立时，由于腰椎过度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿，绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5～S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长，椎间盘的髓核水分吸收，纤维环松弛，间隙变窄，椎间不稳，小关节突退变，椎间盘的缓冲作用消失，下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节，且站立位时腰椎前滑力增大，椎间活动增加，小关节突过度活动及所受的负荷增加，关节面重新塑形，关节间隙前移，其间小关节软骨剥离，软骨下骨裸露，使骨小梁顺应力的排列异常，L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑，小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生，关节突肥大，关节囊松弛，出现椎体前移。在中立位时，尚可维持正常排列，但在过度屈伸时，可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生。三、腰椎滑脱的病理学改变椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。根据病变部位不同，产生、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱，因此本文重点讨论这两种类型的病理变化。椎弓峡部不连性腰椎滑脱症：椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变，主要发生在上下关节突间的峡部，90%累及L5，但椎弓断裂不一定都伴有滑脱，其中以青少年发病伴滑脱症居多。崩裂滑脱发生时，可因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根，也可因椎管折曲而造成椎管矢状径狭小，压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突起处较为明显。滑脱严重者对神经根造成牵拉，但症状与滑脱程度并不成正比。退行性腰椎滑脱症：退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段：腰椎不稳（尤以L4及L5明显） 过度活动 保护性过度肌痉挛 关节突负荷增加
关节松弛（伴关节磨损） 前移。向前滑脱多发生于L4平面，因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趋势，故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下，可向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小，黄韧带肥厚，关节突周围增厚及骨赘形成，可加重椎管狭窄，卡压硬脊膜及神经根。由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间，峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲，因而退行性滑脱程度虽小，但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。四、腰椎滑脱的临床表现及诊断（一） 腰椎滑脱的临床表现1 症状并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：1腰骶：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。2 坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。3 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4 马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2 体征腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。（二） 腰椎滑脱的影象学改变1 X线片表现X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。1前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约1～2 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。2侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。a．分度判定：国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度。Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ ：超过1/4，但不超过2/4者。Ⅲ ：超过2/4，但不超过3/4者。Ⅳ ：超过椎体矢状径的3/4者。b. Newman 分级判定法：将第一骶椎上缘划分十个等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ= 10＋10。 3斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。④动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 &，正位片上侧方移位> 3 mm；椎间盘楔形变> 5 &。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。2 CT扫描、MRI及脊髓造影CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。（三） 腰椎滑脱的诊断诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点：1、临床症状及体征 见第一节内容2、X线片 应包括正、侧及左右斜位，必要时加摄动力位片3、CT、MRI 合并有严重神经症状，检查椎间盘退变情况4. 除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病，但应注意伴发病。五、腰椎滑脱的治疗（一） 腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条：①不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状，未经治疗；最新研究结果证实，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。②伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛；应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗；保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。③根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。④滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。（二） 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括：休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后，大多数患者症状能够缓解。（三） 腰椎滑脱的手术治疗手术指征: (1) 无或有症状；滑脱大于50%； 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。1　减　压 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。2 复　位 至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位；，如不能完全复位，部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力，稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。3　内固定 坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效；还能增加椎管融合率。但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。4　融　合 腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路,后路融合术及前后联合手术；按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症，特别要注意以下两点： ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱；合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析，椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。,经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高，损伤大，易造成及术后粘连等并发症，不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合，其优点是：(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单，植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底 （5）术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑，较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带，对椎体植骨有张力带的作用，压紧植骨块促进融合；同时可防止植骨块向后跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节，保留了椎板及另一侧的小关节，对椎骨的完整性破坏相对较少，而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根，不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。侧后方融合术（PLF）的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血液循环丰富，利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用，作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高；术后后外侧植骨区承受较强张力，长期反复剪切应力作用下，可出现融合区拉长或疲劳骨折，使腰椎滑脱进一步发展。 椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外，还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK；现在各种入路均有专用的融合器，甚至还出现了HA涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。
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2、“椎间盘”损伤：
“椎间盘”轻微裂伤：
一部分是退化所引起。疼痛的症状每个人不同，可能完全没有、轻微疼痛或严重疼痛。维持的时间也可能由数周、数月，甚至长期存在。
“椎间盘”突出：
椎间盘破裂变形，形成椎间盘突出，而压迫到“神经”，神经被压迫引起痛、麻等不舒服的感觉，而这种感觉可能延伸到臀部甚至到脚。这也就是常听到的坐骨神经痛。
3、“椎间盘”退化：
随着年纪增加，椎间盘可能逐渐磨损而越来越薄，于是脊椎骨之间可能互相磨擦而造成疼痛。而随着椎间盘的变薄，骨刺也可能逐渐产生。
4、“脊椎骨”滑脱：
正常的脊椎骨应该是一个一个整齐的排队串连起来，由韧带做连结和固定，当韧带老化或磨损、损伤，而无法提供足够的固定时，脊椎骨就会移位，形成脊椎滑脱，当移位情形严重时，可能会压迫神经，导致疼痛。
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　　腰椎椎弓上下关节突之间的部分称为峡部。由于先天性发育畸形、外伤骨折、慢性损伤等原因而使腰椎骨一侧或两侧的椎弓根或峡部间骨质连续性中断，称为峡部不连或脊椎崩解。在峡部不连的基础上，一旦受到外力作用使患椎连同以上腰椎向前滑移，引起的腰椎滑脱叫真性腰椎滑脱。如无峡部不连而由于其它原因所致的腰椎滑脱叫做假性腰椎滑脱。真性腰椎滑脱多见于30~40岁的成年人，男女发病大致相等。多发于第5腰椎，其次为第4腰椎，个别亦有多发者。
　　腰5、骶1处连接，形成腰骶角向前，使腰4和腰5有向前滑脱的倾向。正常人腰椎上椎体的下关节突与下椎体的上关节突相互交错，防止腰椎向前滑脱。如单侧或双侧椎弓峡部崩裂，腰椎的稳定性较差，局部软组织极易发生劳损，即使轻度的外伤，或积累性劳损，可使腰椎的椎体连同以上的脊椎向前滑脱移位，形成真性腰椎滑脱。
　　峡部崩解的原因主要有三：一种认为腰椎弓峡部有先天性发育缺损；另一种认为腰椎急性外伤使腰椎弓峡部发生断裂；第三种认为腰椎弓峡部原有先天性发育不良。在此基础上，受到慢性劳损而引起的应力性疲劳骨折。
　　腰椎滑脱患者的主要临床表现：长期反复下腰痛，有时疼痛放射至骶髂部，甚至可放射到下肢。站立、行走、弯腰、负重时疼痛加重，卧床休息时疼痛减轻。极少数重患者可出现马尾神经受牵拉和受压迫症状，下肢乏力，马鞍区麻木，大小便功能障碍，甚至发生不全性瘫痪。如仅有峡部崩解而无滑脱者，有时无症状，有的出现较轻的下腰痛，能从事一般劳动。患者症状的程度取决于峡部不连的类型、脊柱不稳定的情况、滑脱程度及患者的年龄。
　　腰椎崩解及腰椎滑脱的诊断主要靠X线检查，可拍正侧位片及双斜位片。正位片一般不易显示病变区，侧位片多数患者可见到椎弓根后下方有一透明裂隙，少数看不到裂隙。正常的第5腰椎与第1骶椎构成一条连续弧线。迈耶丁（Meyerding）将第1骶椎上关节面分成四等分，当发生滑脱时，第5腰椎向前移位，根据第5腰椎后下缘在骶椎上向前移位的程度，将腰椎滑脱分为四度：不超过1/4者称为I度；超过1/4而不超过1/2者称为II度；超过1/2而不超过3/4者称为III度，大于3/4者称为IV度。斜位片可清晰显示裂隙，正常椎弓附件在斜位片上的影像似狗的前半身：&狗嘴&代表同侧横突；&狗耳&代表上关节突；&狗前足&代表下关节突；&狗颈&为椎弓峡部。椎弓崩解时，峡部出现一带状裂隙，则狗颈部有断裂，俗称&狗颈上戴项链&.
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脊髓脊柱疾病、脊髓肿瘤、颅颈畸形、椎间盘突出、椎管狭窄等退行性脊椎滑脱_百度百科
退行性脊椎滑脱
退行性脊椎滑脱概述
退行性脊椎滑脱系由于长期的椎间盘、关节突关节、以及周围韧带的退变、松弛而导致的椎间关节出现的不稳定，表现为上位脊椎向前、向后或向侧方发生滑移。Grobler等认为在诸多因素中，关节突关节在退行性骨关节炎出现后，关节囊、韧带松弛，导致脊椎间关节对抗水平剪力的能力明显下降，是退行性脊椎滑脱的主要病理基础。退行性脊椎滑脱一般在40岁以后发病，病人中男∶女比例为1∶5~6；西方统计数字表明黑人女性的发病率是白种人女性的3倍。Bassewits认为退行性脊椎滑脱女性发病高于男性，是由于女性腰椎退变后韧带更加松弛，而黑人女性高于白种人女性是因为前者的腰骶角较大。[1]
退行性脊椎滑脱临床表现
退行性脊椎滑脱的临床特点及影像学表现与峡部裂性脊椎滑脱类似。
1．腰痛　在退行性脊椎滑脱的病人中，有些合并滑脱节段的不稳定，所以常表现为与腰部活动有明确关系的疼痛，疼痛范围包括腰部和臀部，在静止休息后症状缓解。查体时在滑脱节段的棘突或（和）棘突旁可及压痛点，在滑脱较严重或较瘦的患者可触及棘突间的“台阶感”。
2．间歇性跛行　主要表现为直立、行走后出现腰部、臀部、股部、以及小腿后部的酸胀、疼痛，蹲坐或卧位休息后缓解。这是退行性脊椎滑脱患者最常见的症状，主要由于脊椎滑脱后，产生局限性中央型椎管狭窄，疼痛的产生机制见有关椎管狭窄章节。此类患者在查体时常无明确发现，特点为“主诉重于体征”，在有些病人中也可发现小腿或足部局域性感觉障碍。
3．根性疼痛　表现为一侧或两侧下肢疼痛，有时亦可出现放射性疼痛。滑脱脊椎的移位可以产生相应节段的神经根牵拉或关节突增生退变引起局限性神经通道狭窄。这种情况下，查体常可发现受压迫神经根所辖的运动、感觉异常。
总体上讲，退行性脊椎滑脱患者的疼痛多为缓慢发病，渐进性加重，经休息后可以得到部分缓解。[1]
退行性脊椎滑脱影像学检查
1．X线检查
（1）退行性脊椎滑脱通常是通过X线平片确诊，对此类病人应该拍摄站立位的腰椎正位、侧位、前屈-后伸侧位片。正位片可以观察腰椎有否侧凸和脊柱两侧的退变情况；侧位片即可发现脊椎滑脱，退行性脊椎滑脱一般不超过Ⅱ度，且以腰4脊椎滑脱最为常见，约为其他脊椎发病率的6~10倍。主要原因为腰4~5节段位于腰骶交界处，应力比较集中；另外腰4~5的关节突关节的方向接近矢状面，对抗水平剪力的能力差，从而使腰4成为腰椎退变后最易滑脱的脊椎。而由于骶结节韧带的牵拉和腰5~骶1间小关节的矢状位稳定作用，大大增加了腰5脊椎的稳定，故其很少出现退行性滑脱。
（2）在X线片上除了观察脊椎的滑脱部位和程度，还要确定滑脱节段的稳定性，这对于判断病情和治疗选择十分重要。对于“不稳定”的X线诊断标准目前还存在一些争议，笔者在此引用多数作者认同的标准，即在前屈-后伸侧位片上测量滑脱程度的变化和上下终板间夹角的变化，滑脱变化≥3mm称为矢状面水平不稳定
　A．后伸位；B．中立位；C．前屈位
；角度变化≥15°者称为矢状面旋转不稳定，多数情况两者并存（见图）。另外，椎间隙的高度也是一个重要指标，主要反映椎间盘退变、塌陷的程度。Matsunaga观察的一组病例显示，当椎间隙塌陷严重、脊椎硬化、牵张性骨刺增生明显时，脊椎滑脱不易进展。
对于滑脱程度较重者应加拍左右斜位片，与峡部裂性脊椎滑脱相鉴别。（见图）　腰椎侧位像显示腰4退行性滑脱伴腰4~5节段性不稳定（水平移位4mm、角度变化24°）
2．CT、MRI　主要观察椎管水平、矢状断面上的变化，包括椎管狭窄、神经根通道狭窄的程度、硬膜囊受压的情况、椎间盘退变的程度、以及黄韧带、关节突增生、肥厚的变化等。MRI被认为是目前检查脊髓和神经无创手段的金标准；除此之外，应该注意在MRI检查中观察邻近节段，尤其是上位间盘的退变情况，对于评估腰椎的整体状态、融合节段的选择，具有重要意义。
3．椎间盘造影术　除了评价椎间盘的退变状态、观察纤维环是否完整外、椎间盘造影术被认为是目前惟一可以诱发出病人疼痛的检查项目。许多学者将椎间盘造影术的结果，作为选择融合间隙的适应证之一，取得了满意的疗效，他们认为造影中诱发疼痛试验非常重要，以此确定致痛间隙、确定融合节段对于腰痛的治疗非常重要。[1]
退行性脊椎滑脱治疗方法
如上所述，退行性脊椎滑脱临床症状出现缓慢，渐进性加重，因此治疗方法的选择应依据症状的轻重、脊椎滑脱的程度、滑脱节段是否稳定、以及这些因素的变化发展速度而定。通常应首先选择药物、理疗、功能锻炼等非手术疗法，效果不佳时方需要外科手术的介入。由于退行性脊椎滑脱主要表现为不同程度的椎管狭窄，因此减压术是公认的必要措施，减压的方法和范围可因椎管狭窄的部位、程度、以及手术医生的习惯而定。目前，在退行性脊椎滑脱的治疗中争论的焦点在于是否在实施减压的同时进行融合，以及融合的范围、方法。
（1）单纯退行性脊椎滑脱合并椎管狭窄，无不稳定者，进行单纯减压。
（2）该间隙已进行过减压术后出现滑脱者，实施减压融合术。
（3）退行性脊椎滑脱合并滑脱节段不稳定者[滑脱变化&3mm和（或）角度变化&15°]，实施减压融合手术。
（4）对于老年病人（70岁以上），无腰椎不稳定者以减压手术为主，尽量避免融合以减少手术创伤。
2．手术方法　
（1）单纯退行性脊椎滑脱、无不稳定者，通常表现为椎管狭窄，病人的主诉以下肢疼痛或间歇性跛行为主，无明显的腰部疼痛，有关减压术式的选择，笔者提倡采用扩大半椎板切除术。该术式的优点是：
①半侧暴露，手术简单、创伤小；
②保留棘突、棘上、棘间韧带、以及对侧所有稳定结构，对脊柱的稳定性干扰非常小；
③对于以中央型椎管狭窄的病例，具有良好的临床效果；
④由于对侧所有结构的完整，此种减压术后极少出现不稳定和生理前突丢失现象；
⑤由于稳定性确实，术后可以早期下床活动。
（2）在实施扩大半椎板切除术时，应注意保证减压范围，即向外侧在保留关节突的前提下，彻底切除椎板，并切除关节突深面增生的黄韧带；向中线要注意棘突深面的减压，尽量切除棘突深面增生的骨赘和肥厚的黄韧带，减压满意时可见硬膜囊膨起，并恢复搏动。当关节突增生严重、内聚时，可以切除关节突的内侧部分，保留其外侧的50%即可。对于个别合并神经通道狭窄时，在扩大半椎板减压的同时，对局部受压的神经根进行减压。
（3）对于退行性脊椎滑脱合并滑脱节段不稳定者，笔者认为应该在彻底减压的同时，对不稳定的节段进行融合。对不稳定的诊断，我们强调影像学结果和临床表现相结合，即除了前屈-后伸动力片上出现滑脱变化&3mm和（或）角度变化&15°外，病人应主诉明确的腰痛。由于绝大多数病人需要减压，所以我们推荐的融合术式为经后路脊椎间融合术（PLIF手术），有关该术式的优点详见本节融合术部分。
椎弓根固定系统是目前公认的稳定性最佳的脊柱内固定，关于椎弓根固定系统在脊柱融合术中的作用，大量的文献已经从多方面给予肯定。具体在退行性脊椎滑脱的情况下应用，有以下作用：
①可以利用减压的手术入路同时进行固定；
②可以对滑脱的脊椎进行满意的复位；
③可以短节段使用，减少对其他相邻节段的影响；
④在固定、复位的同时，可以调整椎间隙高度和腰椎生理曲度；
⑤内固定可以对彻底的减压加以保护；
⑥术后早期活动。[1]
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