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【pdf】病历分析及病史采集的用户评论
很全面,很好,多谢.
发表于 21:52:37
病历分析及病史采集
特别好，很实用很明了，谢谢
发表于 01:38:40
很实用很好，谢谢
发表于 13:46:07
12345678910中医住院病历书写格式_百度文库
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中医住院病历书写格式
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中医完整病历
住 姓名：王 xx 婚姻： 已婚 民族： 汉族 邮政编码：556600 病史采集时间： 病史陈述者： 患者本人 发病气节：大寒前两天 问诊： 性别：男院病历 年 龄：43 岁 出身地：山东莱阳 入院时间： 可靠程度：可靠 病案号 ：433802职业：务农 国籍：中国主诉：突发右侧半身不遂，伴口角歪斜 6 天。 现病史：患者于 1 月 19 日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力，并逐渐出现讲话 不清，无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，急送当地医院诊断为“脑出血”，并 予以相关治疗（具体治疗不详）后半身不遂好转，右侧手脚活动逐渐有力，但穿 衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成，为求进一步治疗遂来我院，门诊以 “缺血中风，肝阳上亢；脑出血(恢复期)，高血压 2 级 极高危组”收住我科治 疗。现右侧肢体能稍微活动，言语欠流利，口角歪斜，头痛头昏，患者自起病以 来，精神食纳尚可，睡眠正常，体重略有减轻，二便正常。 既往史：患者平素体质较弱，有“高血压病“病史 3 年，偶有头昏，自服降压药 (具体不详)，，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，无药物，食物过敏史，无外 伤及手术史，无传染病接触史，无输血史等。 系统回顾： 头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，无鼻岀血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无咳嗽，咯痰，气喘，发热，咯血，脓痰，胸痛及盗汗病史。 循环系统：血压增高，无心前区痛及昏厥史。 消化系统：无恶心，呕吐，反酸，嗳气，腹痛，呕血，便血及黄疸史。 泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难及血尿史。 血液系统：无岀血倾向及骨痛病史。 内分泌及代谢系统：无怕热，多汗，无多饮，多食，多尿病史，无性格改变。 神经系统：有头晕头痛病史，右侧肢体运动及语言障碍，无意识精神改变病史， 否认抽搐史。 运动系统：无肌肉疼痛，萎缩，痉挛，无骨骼畸形，脱位及骨折病史。 个人史： 生于贵州天柱市，家庭生活条件一般，嗜食辛辣，有 10 年饮酒史，无疫水接触 史，否认本人及配偶有性病史及冶游史。 婚姻史：25 岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。 家族史：父母已故（死因不详），其兄弟姐妹及儿女健康，家族中无肝炎，结核 等传染病史，亦无糖尿病，高血压病史。望，闻，切诊：神志清晰，精神疲倦，表情淡漠，面色稍红，发育正常，营养中 等，意识清晰，半卧位，检查合作，对答切题，言语不利，右侧肢体不遂，全身 皮肤粘膜未见黄染， 蜘蛛痣， 浅表淋巴结未及肿大， 头部无畸形， 眼球活动自如， 巩膜无黄染，瞳孔大小正常，等大等圆，调节反射存在对光反射灵敏，扁桃体无 肿大，咽无充血，气管居中，心脏搏动正常，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下 肢无浮肿，舌体大小正常，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。 体格检查: 体温：37.5℃ 脉搏:92 次/分 呼吸：20 次/分 血压：130/85mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，精神疲倦，检查合作，对 答切题，右侧肢体不遂，言语不利，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜完整，无紫绀，未见黄染，皮疹，出血点，及蜘蛛痣， 毛发分布正常。 头部及其器官： 头颅：无畸形，瘢痕，压痛及结节，头发润泽。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出，斜视 及震撼，结膜无出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆， 对光反射灵敏，调节反射存在。 耳:耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼扇动，中隔无弯曲，粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁 窦区无压痛，鼻唇沟变浅。 口：口唇无发绀，颊粘膜无出血点，溃疡，牙龈无红肿，溢脓，舌体大小正常， 伸舌偏左，咽无红肿充血，扁桃体无肿大，充血，无脓性分泌物。两侧腮腺无肿 大，无压痛。 颈部：柔软，气管居中，无颈静脉怒张，颈动脉搏动明显，未闻及血管杂音，甲 状腺未触及。 胸部：无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，无肿块。 肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，心率:92 次/分， 心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。 心脏浊音界如下： 右界(cm) 肋间 左界(cm) 2.5 Ⅱ 2.3 2.3 Ⅲ 4.0 3.8 Ⅳ 5.6 Ⅴ 7.8 左锁骨中线距前正中线 8cm 血管：桡动脉：脉率：92 次/分，律齐，搏动强弱均匀，两侧桡动脉搏动一致。 周围血管征：无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。腹部：腹部平坦，两侧对称，无皮疹，瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，腹 软，无压痛，反跳痛及波动感，未及包快，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双肾 区无压痛，叩击痛，未及血管杂音，肠鸣音 4 次/分，无振水音。 脊柱：脊柱生理曲度存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。 四肢：无杵状指，趾，双下肢轻度浮肿，关节无畸形红肿。 神经反射：腹壁反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝关节反射均存在，病理 反射未引出。脑膜刺激征阴性。 专科检查：言语不利，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软，右侧肢体肌张力减低， 右侧腱反射+，左侧腱反射++，右上肢肌力 1 级，右侧髂腰肌肌 力 4 级，股四头肌肌力 3 级，胫前肌，腓肠肌肌力 2 级，右侧划 跖无反应。 实验室检查：血常规，尿常规，大便常规，肝肾功能无异常，免疫检查阴性。 影像学检查：右基底节高密度灶。 四诊摘要：患者，王名柱，男，46 岁，因“突发右侧半身不遂，伴口角歪斜 6 天。”入院。患者既往有“高血压”病史，素喜辛辣及饮酒，此次急性起病，于 当地医院治疗，症状缓解不明显，遂入我院治疗，入院时意识清晰，精神疲倦， 右侧肢体麻木乏力，语言不清，胃纳可，大小便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦数 有力。 辨证分析：患者以突发右侧半身不遂伴言语不利为主症，年近半百，失于调养， 损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故 见半身不遂，言语不利，神志清楚，为中筋络。其舌红，苔黄腻，脉弦数为肝阳 上亢,脉络瘀阻之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。 西医诊断依据：1.左侧肢体麻木无力两天。 2.言语不利，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软，右侧肢体肌张力 减低，右侧腱反射+，左侧腱反射++，右上肢肌力 1 级，右侧髂 腰肌肌力 4 级，股四头肌肌力 3 级，胫前肌，腓肠肌肌力 2 级， 右侧划跖无反应。 3.CT：左基底节高密度灶。 4.有高血压病史。 入院诊断：中医诊断：1、中风 2、 肝阳上亢，脉络瘀阻 西医诊断：1、脑出血 治则治法：平肝潜阳熄风 方药：天麻钩藤饮加减 天麻 10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏枯草 30g 黄芩 10g 牛膝 15g 山栀 10g 菊花 10g 煎服方法：上方加水 500ml，煎 30 分钟，取汁 200ml，分服，日一剂 辩证调护：1. 饮食宜清淡。给予少油、低盐、低糖、易消化食物。2. 注意局部保暖。 3. 注意保持患侧的功能位置，防止患侧肢体受压、畸形、垂足等情 况发生。住院医师：王秋月2015 年10月25日住院病历书写的范文
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（共有1个回答）
中医(中西医结合)病历书写范文
住 院 病 历
姓名：. 性别：男　　年龄：5岁　 民族：.　 出生地：　.　
婚况：未婚　　　职业：. 　　 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：日10时　病史采集时间：日10时
病史陈述者：患儿母亲　 可靠程度：基本可靠　　 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
　 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
　 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
　 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
　 气味：无特殊气味。
　 舌象：舌红，苔白。
　 脉象：脉浮数。
　 皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
　 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
　 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
　 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
　 形：对称，无异常肿块。
　 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
　 气管：位置居中。
　 甲状腺：无肿大或结节。
　 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
　 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
　 乳房：大小正常，无红肿压痛。
　 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
　 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
　 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
　 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
　 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
　 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
　 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
　 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
　 脾脏：未触及，脾区无压痛。
　 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
　 二阴及排泄物：
　 二阴：前后二阴正常。
　 排泄物：未查。
　 脊柱四肢：
　 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
　 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
　 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
　 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
　 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
　 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
　 病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock　(－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
中医诊断：咳嗽
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
这个时候的话产科住院病历书,写范文的话最好让医生看一下会比较好一点。
住院病历书写的范文- -
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根据病人情况，门诊病历需要书写性别年龄和就诊时间，发病症状，病史，需要做的检查和初步诊断，治疗方案等。
结合你咨询的问题就是书写病理的问题建议及时的找到自己的医学老师帮助你书写就可以的、一般是需要正规的书写就 可以。、
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呵呵。你是刚刚实习的吧?一般没有什么标准的范文，各个医院都有自己的一套完整病例方案，都不一样的。
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