【博采众方】《金匮要略》“古今录验”续命汤小议及在临
【博采众方】《金匮要略》“古今录验”续命汤小议及在临床上的运用（首届国际经方学术会议特邀演讲）
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按语：这是本周向各位同仁推荐的最长的一篇文章，是黄仕沛老师在首届国际（中日韩）经方学术会议上的特邀演讲，文中所列都是疑难重症，论方亦是久经考验的良效佳方，惜如今鲜有问津，黄老师所讲信实有据，开张思维，确能引人不落俗议之窠臼。回想当时，黄老师可能由于演讲时间限制，未能充分展开论述，每以为憾，幸存文稿，得窥全貌，本欲分期刊载，只是文意前后连属，断难截分，在此全篇刊出，望大家细心揣读，或有重剂起沉疴之叹、之得------
续命汤为《金匮要略·中风历节病脉证并治》的附方，是林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集的散在于《古今录验》中的方剂。
原文：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昩不知痛处或拘急不得转侧。” 方后云：“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”
组成：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两、穹穷一两、杏仁四十枚。
上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服，无所禁，勿当风。
一、临床病案举隅
案一 急性胸、颈段神经根炎
何某，男，65岁，日其妻来诉，两月前始觉肢麻、头倾、乏力，在本院门诊就诊，疑为中风。后入往我市某三甲医院，疑为“重症肌无力”，后不能自主呼吸，转入lCU，有创呼吸机辅助通气已第45天。考虑：急性胸、颈段神经根炎，累及呼吸肌。主管医生交代西医对此只能对症而已。其妻经人介绍邀吾往诊。
患者神识尚清，痰多，舌尖稍红，脉洪大。姑以《古今录验》续命汤，原方加黄芪。
方药：黄芪120克 麻黄15克（先煎） 北杏15克 川芎9克 当归24克 干姜6克 高丽参15克（炖，另兑）肉桂6克（焗）
生石膏90克（布包煎）甘草15克
4月25日，七剂后，脉稍和缓，原方麻黄增至20克。再加细辛15克，嘱两味必须先煎半小时。
4月28日，白天已不用呼吸机，脉象滑稍缓，微汗出，肤稍冷。麻黄减为15克。四剂。4月29日晚停用呼吸机。5月2日，全停呼吸机已3天，情况稳定，舌尖边略红，苔薄白，脉滑痰多，无胸翳，短气。嘱病人可试坐，上方加五味子15克、枳实24克，三剂。
5月6日，转神经内科，唯该科主管医生不同意外来中药，不敢有违医院制度，奈何。”遂停中药。
5月11日，往神经科探视之。观其双目欠神，似有倦意，询之并无胸闷，呼吸急促等。当晚11时家属来电，病情急转直下，主管医生要求气管切开再上呼吸机，并谓此病不治，今后只能靠呼吸机维持。家属不同意。5月15日傍晚五时，家属来电，病人已转入昏迷状态。患者于5月17日死亡。
案二 多发性硬化案
陈某，女，39岁。2008年5月因痛失爱女悲伤过度。2008年6月开始出现视朦，眼科医院住院，诊断为
“视神经炎”，治疗后双眼视力恢复同前。患者8月6日在梧州旅游期间再次出现视朦，左下肢乏力，遂往当地医院住院。次日病情急剧加重，出现声音沙哑，四肢无力。查MR：颈3~5脊髓异常密度影，诊断为“多发性硬化”。8月11日出现呼吸无力，予有创呼吸机辅助通气，当时四肢已完全不能抬离床面。8月16日转我市某三甲医院确诊为“多发性硬化”。10月12日成功脱机后，11月1日转我院。
入院时患者精神萎靡，面色晄白，体温：38℃左右，视物已较前清晰，呼吸稍促，气管切开，痰多，咳嗽无力，四肢软瘫，双上肢可稍离床面，双下肢仅能床上平移，四肢感觉障碍，颜面、脊柱及上肢痛性痉挛，以左颈部及上肢为甚，留置胃管、尿管。
11月4日查房处方：麻黄15克（先煎） 北杏15克 白芍60克 川芎9克 当归15克 干姜6克 炙甘草20克 桂枝10克 石膏60克
党参30克 北芪120克
三剂后，体温下降至37.5℃左右，麻黄递增至18克。七剂后患者已无发热，精神好转，血压、心率如常，病能受药也，麻黄增至22克，桂枝15克。因仍有明显痛性痉挛，加全虫10克、川足4条。十剂后，痛性痉挛明显改善，双上肢活动较前灵活。此后麻黄继续递增，最大用至35克。
12月10日，服药第40天，拨除气管套管，无明显痛性痉挛发作，当时已可床边小坐，双上肢活动灵活，双下肢可抬离床面。12月22日，即服药第52天，患者拨除胃管、尿管，言语清晰，自主进食，无二便失禁，可床边短距离行走，四肢感觉障碍明显减轻。日，可自己步行，基本生活自理，出院。此后患者曾数次独自来我院门诊复诊，肢体活动如常人。后患者自行到附近诊所康复治疗。未再服中药。
2009年7月，与丈夫争吵后，出现胸闷、心悸不适，当时未见视朦及肢体麻木乏力加重。查心电图：频发室性早搏。MR：延髓及颈3脊髓内异常信号影，未排除脊髓炎。对症处理后出院。
日，又因情绪剌激及劳累后，患者再次出现右足第一、二足趾麻木、疼痛。1月4日开始出现双下肢麻木。1月5日出现右下肢乏力，完全不能抬离床面，遂由家属送至某三甲医院留观，予对症处理。考虑存在频发室性早博，予胺碘酮口服控制心律是。治疗后，下肢瘫痪症状未见好转。1月9日转神经专科治疗。1月10日开始出现左下肢乏力，肩颈及四肢肌肉僵硬。
1月22日，因上次发作服中药效果明显，故患者要求再转我院继续治疗。入院时，患者神清，视朦，声嘶，左三叉神经眼支及上颌支感觉减退，四肢肌张力齿轮样升高，双下肢乏力，左下肢肌力III级，右下肢肌力0级，肩颈及四肢肌肉僵硬，胸10以下平面感觉减退。軀干平衡障碍，右侧肢体痉挛抽搐。心电图正常，无胸闷、心悸不适。
患者停药日久，近期有心律失常，仍处以续命汤，麻黄先予十五克，并嘱注意检测心脏情况。处方：
黄芪120克 麻黄15克（先煎） 桂枝30克 干姜15克 川芎9克 当归24克 党参30克 炙甘草30克 石膏90克
嘱服药后，如无特殊，麻黄每日递增3克，其间三次复查心电图未见异常，患者无胸闷、心悸、汗出等。至2月1日，麻黄加至33克，并间断加用高丽参。患者自觉軀干平衡障碍及右侧肢体痉挛抽搐明显好转。2月2日，患者肌力尚无明显改善，麻黄加至35克，并加细辛15克、肉桂十克。2月4日患者双下肢肌力开始较前改善，左下肢肌力IV级，右下肢肌力I级，声嘶亦较前好转。2月5日为加强疗效，中药改为一日两剂。病情大有起色。2月9日，患者仍有肩颈及四肢肌肉僵硬，更加白芍60克。此时患者右下肢肌力恢复至II级，扶持下可站立。2月11日因临近春节，予带药出院，嘱门诊复诊。2月15日，患者门诊复诊；可扶行，继续服药，2周后，患者已可独立行走。
案三 急性脑梗塞
谢某，男，63岁，干部，素有高血压，嗜烟，饮酒。2007年夏，中风语言蹇涩，左侧肢体瘫痪，住院治疗一周，症状未见改善，其子请我往诊。刻诊：语言不利，左手软瘫不能持物，左足不能举步，面色晦暗不华，舌淡苔白如积粉，大便不通。
即与《古今录验》续命汤：
北芪120克麻黄15克桂枝15克干姜10克白芍15克川芎10克当归24克党参30克 炙甘草12克 附子15克
三剂后复诊，左手已能抬举过头，可扶床沿行动，语言较前清晰。继续守方治疗一周后行步如常，舌苔薄白。出院后，仍每周服用三剂续命汤。持续年余，现精神爽，行步如常，面色红润，往常之老人斑尽退。
二、中风证治小议
（1）唐宋以前中风多以“内虚邪中”立论，故《金匮》、《千金》、《外台》等均以续命汤为治。
（2）金元以后突出中风以“内风”为主，至近代治中风用凉药几乎已成定理，医家视续命法为治中风之大忌。
三、续命汤方证小议
综观金元以后，特别是近代对续命汤毁多于誉。但历代均有善用续命汤者，其经验值得重视，学习。
（一）源流
（1）“续命汤”是从《古今录验》中辑录而来的。《千金》、《外台》以续命汤为名之方不下三十首。
（2）两书中治风的方剂，即使不称“续命”，但方中药物，多是类同“续命”。
（二）续命汤方证
续命汤的方证，如原文所述，治“中风痱”，是其的证。
“中风痱”，不同于现在的脑血管意外，也不同于《内经》的“厥证”、“痿证”。
《千金要方》曰：“中风大法有四：一曰偏枯、二曰风痱、三曰风懿、四曰风痹……”“风痱”是中风其中一种。
原文可以这样理解：
A：“身体不能自收持”，指四肢肌力下降，肌张力降低；
B：“冒眛不知痛处”，指感觉障碍；
C：“口不能言”，指言语蹇涩，吞咽功能障碍；
D：“拘急不得转侧”，指肌张力增高及伴发神经性疼痛等症状。
E：结合方后所云：“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，指的是重症损及呼吸肌或伴发肺部感染。
（三）续命汤组成
综合唐前多首续命汤的组成观之，此类方的药物大致上由几类药物组成：
1.辛温类：如麻黄、桂枝（桂心）、细辛、独活、干姜、生姜、附子、防风等；
2.寒凉类：如石膏、羚羊角、升麻、生地、天冬、麦冬、石斛、地骨皮、黄芩、葛根、荆沥、防己等；
3.养血活血类：如当归、芎藭、芍药等；
4.补气类：如人参、白术、茯苓、甘草等。
（1）麻黄是最为关键的药物
续命汤类方用麻黄取其温散宣通、振奋沉阳作用。
麻黄一药，首载于《神农本草经》：“主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。
A:用麻黄取其温通
方后云：“汗出则愈”，说明是药量已到“知”的程度而已,续命汤用麻黄不在乎发汗。
B：中风的病因也不一定是“外风”了。
（2）麻黄与桂枝相配，桂枝监制麻黄
仲景二十多首麻黄剂中有十四首与桂枝同用，其实主要是为了减轻麻黄致心悸的副作用，即监制作用，而非单纯的“协同”作用。
（3）麻黄配补益药
（4）麻黄配清热药
（5）麻黄的现代药理研究
A：麻黄中所含的麻黄碱具有中枢兴奋作用，较大治疗量即能引起大脑皮层和皮层下中枢，特别是脊髓的兴奋。
B：麻黄碱可致汗出、心悸、烦躁，故仲景必“先煮去上沫”，主要是针对麻黄碱。
四、案例思考
（一）案一和案二
（1）续命汤的主药是麻黄
（2）麻黄的耐受量是因人而异的
A：麻黄用于平喘我通常用6-10克。
B：若用于温通、发汗则15克以上。
C：但耐受量是因人而异的，所以安全起见从小剂量开始，每天递增为宜。我通常每天（次）递增3克。
D：至起效或不适便中止或退减用量。
E：如病者服药后，烦躁不寐，可嘱咐病人上午服药。
（3）人们从麻黄服后可以发汗，从而认为中风是外邪所中。但从这几例病人都是发病多时才服用中药，也未必从而汗解。可否不用“发散表邪”去解释续命汤？
（二）案例三
（1）后人发现某些病例用续命汤不效便否定此方，是把各种中风混为一谈了。
中国中医科学院刘洋博士最近向我讲述了一则他运用续命汤治疗一例“脑干梗塞”的验案。刘某，女，62岁，乃刘老师学生之母。日发病，患脑干梗塞。住山西医科大学附属医院。呑咽呛咳，语言不清，四肢功能障碍，搀扶下可勉强活动。初曾拟河间地黄饮子，一周不见效果，便停中药。由于脑干梗塞容易发生危险，医院要求渡过危险期方可出院，住院期间神经缺损症状没有任何改善。学生中途回京细诉病情，除上述情况外，患者前胸后背及腹部常年感寒冷。于是处以续命汤合栝蒌薤白汤。
炙麻黄10克、桂枝10克、北杏10克、川芎15克、当归12克、干姜15克、石膏30克、党参15克、天麻12克、石菖蒲15克、郁金15克、远志15克、薤白12克、全瓜蒌20克、法半夏10克、炙甘草10克。十剂，后自接服十剂。
日，服上方二十剂后，语言艰涩大减，吞咽反呛基本消失。唯觉腹中胀气发凉。再以上方加减十剂。
服药两周呑咽呛咳、语言不清、四肢功能均恢复正常。
（2）续命汤不单能续命，可能还能益寿
病人是急性脑梗塞，舌苔厚白腻，排除是阴虚阳亢，即投续命汤。恢复后，持续服用一年多，容光焕发，老人斑也退了。可能续命汤不单能续命，还能益寿。
（3）麻黄的升血压问题
现代药理研究麻黄可致血压升高。但据本人临床所见，有高血压史的中风病人，服用续命汤后，血压变动并不明显。
五、对续命汤方证的进一步理解
续命汤以麻桂剂为基方，在仲景方以至后世方中，有些含麻桂剂的方证似乎頗难理解，通过续命汤让我们敞开思维，不入前人窠臼。兹举几则以供参考。
（一）《金匮要略.水气病》篇：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”
“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。”桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，即麻桂姜辛附有类续命汤，也是振奋沉阳之意，如篇中曰：“大气一转，其气乃散。”
附：恶性肿瘤腰骶椎转移，小便潴留、大便不通案一则
钟某，男，65岁。2010年3月前后，始觉神疲，休倦，不思饮食，全身疼痛，腰骶为甚。4月，开始出现上腹部疼痛，双下肢乏力，感觉障碍，小便潴留、大便不通。我市某三甲医院住院，查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，肝大，剑突下四横指。左下肢肌力III级，右下肢肌力IV级。胸10以下平面感觉减退。以痛触觉减退更为明显。腰椎CT：腰2/3，3/4，4/5椎间盘突出。ECT：骶髂关节骨代谢活跃。消化系B超及腹部CT提示：肝多发絮状占位病变。考虑为恶性肿瘤转移，原发灶未明，予肝组织穿剌活检：肝B细胞型非霍奇金淋巴瘤。因患者拒绝行肠镜，仔细阅读腹部CT，暂不支持肠腔转移。曾有冠状动脉支架植入术后病史，不能行MR检查。但据其症状、体征，腰骶椎转移压迫脊髓可能性较大。治疗上以对症治疗为主，以芬太尼贴止痛。二便不通考虑原因有二，一则骶髓受压，二则为阿片类止痛药影响肠蠕动。予留置尿管，住院期间予大承气汤内服，桃仁承气汤保留灌肠，隔三日一次，前后月余。每次皆需灌肠才可排便。
5月15日转我院，腹仍胀甚，转院途中尿管脱出，小便自解。腹胀，便秘。主管医生先予大承气汤，同时用开塞露灌肠。下午五时用药，至夜十时，腹痛肠鸣，解出黄色烂便约100ml，但腹胀未减。
次日下午我查房。见此证虽腹胀、便秘，但与承气汤证之痞、满、燥、实、坚有別。患者双下肢乏力、麻木、二便不通，是腰骶脊髓病变引起，因而无力行舟，非燥屎内结。欲得通下，当治其本，以续命汤温通经隧。处方：
麻黄15克（先煎） 桂枝15克 干姜10克 当归24克 川芎9克 炙甘草15克 大枣15克
芒硝10克（冲）大黄15克（后下）厚朴20克（后下）枳实20克 石膏60克 槟榔15克。三剂。
服药一剂后，仍未得矢气，腹胀甚，仍予开塞露灌肠。又服两剂，可矢气日一两次，余证未见大改善。至第七天傍晚，药后，解黄色烂便。两个月来病者第一次，无须用开塞露之类，而自行排便。
次日，麻黄加量至20克，四剂。自后连续四天均能自行排便，腹胀尽除。麻黄加至25克，去大黄、槟榔。每天自行排便。
（二）后世阳和汤，也含续命意
麻黄在某种情况下与补益药合用，在某种情况下与清热药合用而已。所以我认为后世阳和汤，也含续命意。
我们也曾用阳和汤治愈一例脊髓膜瘤术后神经受损，脊髓萎缩。右下肢痿躄，手足冷，須柱杖而行的患者。两月后可弃杖而行。
（三）治痿之方，非唯续命汤
《长江医话》载一则江西已故名医姚荷生先生医话：
抗战期间姚老先生遇一患者，男，近酒色，炎夏外出，中途步行。双足灼热难忍，于清溪中洗濯。顷刻间脚痿不能任地，遂抬回家中，请姚老诊治。见其床前堆毛巾甚多，频频拭汗，尤以下肢为甚。但双足不冷，无恶风，口微渴，余无特殊。姚老跟据季节、病史判断其属《内经》所谓：“湿热不攘”所致，但据患者的生活史，当挟有肾虚。以苓桂术甘汤合二妙散。化气行湿兼以清热而不碍正虚之法。姚老自以为考虑周全。谁知连服六剂，毫无起色。患者焦急。请了一个草医，但此医常以猛药治顽疾，又未敢轻信。故而拜托姚老主持判定。姚自问无能速效。半出虚心，半出好奇，于另室窺之。草医来见到患者未及问病便说：“你这是冒暑赶路，骤投冷水得的呵！”姚已叹其诊断之神，又闻其确有把握治愈，并刻期三天下床行走。更觉得有必要观其处方。见其处方二十余味，反复玩味，似不出麻杏苡甘汤大法。另草药外敷未见处方。患者见处方后，对用麻黄二两深有顾虑，草医说：“照本意要用四两，你们害怕，今用二两，决不可少。”患者要姚作主，姚再三考虑，该草医既然认识本病发病原因，用药又无大错，只恐万一大汗亡阳，嘱其预备人参未，以防不测，结果服药后，大汗顿减，下床行走，一如预言。姚老叹服，又以为归功于外敷的草药。
不久，天气更加炎热，一人平时冒暑营生，突遇暴雨，两脚痿废，其子背负来求诊于姚，亦见其汗出淋漓。姚亦效前例而用：麻杏苡甘汤合三妙散（麻黄连根节用24克）一剂，翌晨患者即能步行来复诊，取效之速，超出前例，又未用外敷草药，可见前例也未必是草药之功。
综上可见：
（1）治痿之方，不管配伍如何，关键是麻黄。
（2）传统中医对“汗”的看待，要客观地重新评价。
a、临床上不一定死守“有汗用桂枝，无汗用麻黄”。其实仲景方有汗何尝不用麻黄？
b、有认为麻黄配桂枝则助其发汗之力，而配石膏（重用）则可用于有汗。则又未必，上两例麻杏苡甘均未配石膏。
c、发汗过多真会亡阳？不会亡阳，是亡阳才会出汗。发汗过多出现心悸往往是麻黄的副作用。
d、麻黄是较缓和的发汗剂。
e、麻黄剂的发汗力取决于：1.个体差异（耐受性）。2.绝对用量。3.服药方法。4.配伍相对用量。
f、发汗未必是目的，有时是“知”（治疗量）的提示。
六、《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》其它中风方的启示
除《古今录验》续命汤外，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》所载中风方还包括：侯氏黑散、风引汤、防已地黄汤，并有附方：《千金》三黄汤。
这些方开后世凉肝熄风、滋水涵木、金石介类潜阳之先河
附：左侧上下肢不自主舞动案
患者，梁某，男性，76岁。即本书“主动脉夹层动脉瘤案”同一人。高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。2009年曾有脑梗塞病史，治疗后无后遗症状，坚持服用降压及抗血小扳、降糖、调脂药物。日晨运时不慎滑跌在地，当时未注意。日患者如常晨运时，开始出现左侧肢体乏力，上、下肢不自主舞动，再一次滑跌在地。当天上午症状未见好转，由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗塞可能大，予改善脑循环并行头颅MR检查明确诊断。头颅MR示：双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞，右侧丘脑、内囊后肢急性脑梗塞，明确诊断后，开始予规范Ⅱ级预防。
11月29日黄师查房，刻诊：口眼轻微歪斜，语言蹇涩，语音较前低沉，语速较前减慢。左侧肢体大幅度，较快频率的不自主舞动不停；左上肢自内而外，呈“8”字弧形舞动，影响持物。坐姿时屈膝，则膝盖左右摆动，行走时身形左右摇晃，影响步履。查体：左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力下降，腱反射（+++）。予防己地黄汤合百合地黄汤加减，处方如下：
防己二十四克 地黄九十克 桂枝十五克 甘草十五克
百合三十克 石膏六十克 麻黄十五克(先煎) 四剂。
12月3日左侧肢体仍有明显不自主舞动，其家住三楼，家属料此次中风症状奇异，恐难复原，故着人物色电梯房子租住，并选购电动轮椅，以方便出院后行动。黄师以言语慰之。与防己地黄汤合风引汤加减，处方：
生龙牡各三十克 石膏六十克 滑石三十克(上四味布包先煎)
防己三十克 地黄一百二十克 桂枝三十克 甘草十五克
四剂。嘱以水七碗，煎至三碗，加花雕酒半支，再煎至一碗。将药滓再煎一次。日服两次。服药次日，肢体不自主舞动开始减少，下肢摆动明显减少，大便溏泄，日四次。
12月4日，上肢舞动已较前减半，下肢摆动已甚少。家属见病情转佳，喜甚，带其到院外酒楼食饭，不料回来时却下肢乏力，需坐轮椅回院。余劝告，虽初见疗效，不宜过快走动。
12月5日，家属来电，告知上肢舞动已较前减半，然不及下肢恢复明显，欣喜之甚。
12月6日，左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小，频率明显减慢，自诉舞动已减少三分之二有余。仍守前法治之。
此患者追访至今半年，肢体不自主舞动已消失，行动自如，生活如常。
作者简介：黄仕沛，1945年出生，广东南海县人。祖辈五世业医，父亲黄继祖为“广州市名老中医”，60年代初就读于广州市中医学徒班，并随父侍诊习医。1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。现任中华中医药学会热病专业委员会委员、广东省中医药学会脑病专业委员会顾问、广州中医药学会常务理事、香港名医名方研究会顾问。九十年代初开始，每年均应香港注册中医师学会、香港名医名方研究会邀请到香港作经方专题学术讲座。
中医基础扎实，尤重经典著作和各家学说的研究，上一世纪九十年代起即“觉今是而昨非”，转而专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著。临证中经方运用率达95%以上，且不随意加减，力主“方证相应”。
善于运用：续命汤、炙甘草汤、葛根汤、防己地黄汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等治疗神经系统疾患如多发性硬化、神经炎、中风及强直性脊柱炎，抑郁症等。目前与其弟子将最近两年来经方验案编辑成《黄仕沛经方亦步亦趋录》，由中国中医药出版社出版。
（首页照片为冯老在书房与黄老师合影留念）
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