转载 侯筱魁、李旭 上海第二医科大学附属第九人民医院骨科教授 02月25日 来源：家庭医生在线论坛
&　　工人袁某在一次工伤事故中造成右侧小腿胫骨和腓骨粉碎性骨折，当天便急诊做了钢板内固定手术。出院一段时间后，行走时总感觉自己腿部疼痛，于是又回到医院检查。发现原内固定的钢板已经在中部断裂，只好要求医院为他取出断在腿内的钢板，重新进行治疗……　　罗女士２００１年左前臂骨折，于当年９月在杭州某医院接受了手术，当时使用了一根进口钢板进行固定。到２００２年１２月，罗女士左手臂出现了肿胀症状，今年初去医院一查，才发现钢板已经断裂，骨头也没愈合好，一气之下与医院闹起了纠纷……　　有关骨折内固定器械失效、断裂等的报道频频见诸报端，有些甚至触目惊心，给患者造成了巨大的身心痛苦和经济负担。震惊之余，也给我们带来了深深的思考：为什么骨折内固定器械频繁出现问题呢？原因何在？就算这接骨头的钢板、钢钉是假冒伪劣产品，但钢的就是钢的，咋能跟麻花似的说断就断呢？&　　钢板折断，金属也有疲劳时　　骨折内固定器械的失效问题确实是一个棘手和老大难问题。我国目前每年因内固定器械出的问题至少有数万例，这是一个相当惊人的数字。而且，很多患者在出问题之后往往没有马上采取正确的补救方案。我们医院就经常遇到这种情况，转来的患者已经做过多次手术，留下了严重的后遗症，如感染、软组织缺损、肢体畸形愈合，甚至终生残疾，到了无法挽回的境地，非常令人惋惜。　　为什么会有这么多的内固定器械出问题呢？坚硬的金属在体内怎么那么容易断呢？这里便牵涉到金属材料学和骨生物力学的一些问题。打个比方吧，我们把一段钢丝反复弯曲、再伸直、再弯曲，多次之后，原来坚硬的钢丝因为应力的集中就会从中间断掉。同样的道理，某些特殊的骨折可以引起钢板反复地在某一点应力集中，时间久了，金属也易疲劳，钢板就会在那一点上发生断裂。其实现在所有的金属都不能完全避免金属疲劳的问题，我们的材料学家们正在寻找性能更为优良的内固定材料，比如各种钛合金的材料，但同时出现材料成本增加的问题，给患者带来更重的经济负担。　　有些患者并不能理解这一点，他们认为是医生的手术做坏了。这完全是误解。当然，必须承认，有小部分的内固定材料由于种种原因，确实存在着一些质量问题。但从医生的角度来看，仅靠肉眼往往很难辨别内固定器械质量的优劣，常常在钢板打到骨头上，出了问题才发现是钢板质量不过关。这时候，一旦闹起纠纷，患者常会指责医生手术前没有很好把关，医生就不得不替商家背负这个黑锅了。　　拆除钢板后，可能还会再骨折　　有些患者骨折愈合得很好，钢板也没有断裂，但是在拆除钢板以后，患者又在原来的位置或附近发生了骨折，严格说起来，这其实也是内固定的一个不足之处。怎么来解释这个问题呢？我们想像一下，由于坚硬钢板的存在，人在运动时肢体所受的力量总是从钢板上传导，久而久之，钢板下的骨头受不到力的刺激，骨结构就会逐渐退变甚至发生骨质疏松。这种现象我们称之为“应力遮挡效应”，就好像钢板把本来应该从骨头传导的力遮挡住了一样。骨质疏松的发生，使得钢板拆除以后，原来骨折的部位在轻微的外力甚至在没有明显外力的情况下发生再骨折。　　那是不是说，为了避免这种效应，钢板应该越早拆掉越好呢？也不能完全这么说，并不是所有的钢板都需要拆掉，比如脊柱和股骨近端骨折的一些内固定器，应力遮挡效应比较小，只要患者没有明显的症状，完全可以终生留在体内。而且现在许多新型的内固定材料，完全可以在体内长期存留，数十年甚至上百年而不发生任何反应。但是一些应力遮挡效应比较明显的内固定器械和一些早期的器械，长期存留在体内可能会产生一些不良反应。那么哪些内固定器械是可以不拆的，哪些是一定要拆的？这就涉及到非常专业的问题了。　　所以，患者在做完内固定手术后，应该定期复诊，经常向手术医生咨询，如果骨折已经牢固愈合，需要拆掉的就应该尽可能早地拆除，以尽量减少应力遮挡效应的发生。而且，在拆除钢板后患者须在肢体不负重或部分负重的条件下，进行保护性功能锻炼几个月，给骨头足够的时间进行结构的重建，以免发生再骨折。　　术后康复不当，最常见失效原因　　术后患者康复措施不当，往往也是内固定器械失效最常见的原因。那么在拆除之前患者应该怎样进行恢复性的功能锻炼呢？医生通常会根据骨折固定的条件和使用内固定器械的类型，要求患者一定要有选择地、循序渐进地进行康复功能锻炼。有的患者过于保守，牢记“伤筋动骨一百天”的古训，不敢早早下地。但是也有的患者求胜心切，自己感觉骨头长得没问题了，忘记了医生的嘱咐，在骨折尚未完全愈合时过早负重，从而造成本可以避免的内固定失效，没有完全愈合的骨折再移位，甚至畸形愈合或不愈合。当然，另一方面某些骨科医生也有责任，他们过分相信固定的力度，让患者过于积极地采取一些超前的步骤，如踩地、行走、弃拐等；还有的医生对手术热情很高，而对康复往往缺乏热情和责任心，任患者自行掌握，既不做指导，更不加以监督，结果手术做得很好，康复出了问题。　　钢板断裂后，如何补救　　钢板等内固定器一旦在体内断裂，给患者造成了相当的痛苦，对医生也是非常棘手的事情。通常最早出现的症状都是疼痛，就像开始讲到的那两个病例，也可能会伴有肢体的畸形。大多是患者在内固定术后由于持续疼痛来就诊，照Ｘ光片之后发现钢板断裂，而且往往断裂的时候骨折并没有愈合。假如不做处理的话，不仅会持续产生疼痛等症状，骨折也很难再愈合了，发生所谓的骨不连接。这时候惟一的办法就是再次手术取出钢板，处理骨折端，同时更换其他不影响局部血液循环的固定器械，比如使用髓内钉或者外固定架等，原来的那种钢板肯定是不能再用了。即便这样，补救措施往往也比较困难。总之，目前还没有一种非常完美有效的治疗方法，新的方法仍在不断探索之中。 （以上内容仅授权家庭医生在线独家使用，未经许可请勿转载。）
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