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股骨干骨折
创伤及骨科学
股骨干骨折
fracture of femoral shaft；fracture ofthe shaft ofthe femur
股骨干骨折；fracture of shaft of femur
【概述】概述：是临床上最常见之一，约占全身6%，股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。目前治疗方法较多，必须依部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。不管选用何种方法治疗，且必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。 &&& 股骨小粗隆下5cm至股骨髁上5cm处为股骨干，主要由骨皮质构成，皮质内有少量小梁骨。骨干向前向外呈轻度弧形，后方有一股骨脊，是后侧屈肌群的附着部，手术切开复位时可作为复位的标志；术中剥离困难，因有4根穿通动脉的分支沿股骨脊进入股骨，易，应尽量减少损伤。髓腔亦有轻度向前外凸的弧形，中上1/3最窄，成人为7ｖ9mm。选择使用髓内钉固定时应予考虑。股骨前方为伸肌群，远端形成股四头肌腱膜及髌韧带，与髌骨相连，在膝前方形成伸膝装置。创伤和手术后机化，如伸直位制动时间长，形成粘连，以致僵直在伸直位，屈曲活动受限。后侧有屈膝肌群，由坐骨神经支配，内侧为内收肌群，由闭孔神经支配。股动静脉在腹股沟韧带下穿行于股管及内收肌管内，随后进入腘窝。【解剖及生理概要】<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&(fracture of the shaft of femur)是指转子下、股骨髁上这一段骨干的。股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生，同时也使后的愈合与重塑时间延长。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股后部肌附着处。切开复位时，常以股骨嵴作为复位的标志。股骨干血运丰富，一旦，不仅营养血管破裂，周围肌支也常被撕破，常因失血量大而出现前期甚至期的临床表现。股部肌是膝屈伸活动的重要结构。导致的暴力同时也使周围肌、筋膜损伤，再加上后血肿机化，粘连，的固定等，使肌功能发生障碍，从而导致膝活动受限。&&& (fracture ofthe shaft ofthe femur)是指转子下、股骨髁上这段骨干的。分型&&& 根据的形状可分为：&&& &&&&一、横行大多数由直接暴力引起，线为横行。&&& &&&&二、斜行多由间接暴力所引起，线呈斜行。&&& &&&&三、螺旋形多由强大的旋转暴力所致，线呈螺旋状。&&& &&&&四、粉碎性片在3块以上者(包括蝶形的)。&&& &&&&五、青枝断端没有完全断离，多见于儿童。因骨膜厚，骨质韧性较大。伤时未全断。&&& Winquist将粉碎性按粉碎的程度分为四型：&&& I型：小蝶形骨片，对稳定性无影响。&&& &&&&Ⅱ型：较大碎骨片，但的近、远端仍保持50％以上皮质接触。&&& &&&&Ⅲ型：较大碎骨片，的近、远端少于50％接触。&&& &&&&Ⅳ型：节段性粉碎，的近、远端无接触。 &&& 系指小粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm 的，占全身的6%，男性多于女性，约2.8：1。10岁以下儿童多见，约占总数的1／2。多由强大暴力所造成，主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、碾压或火器伤等，多为粉碎、蝶形或近似横形，故断端移位明显，也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落、机器绞伤所发生的多为斜形或螺旋形。旋转性暴力所引起的多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝。发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3 或下1／3次之。端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。 &&& 股骨上1／3后，近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展 ，而远端则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位 ，导致向外成角和缩短畸形；股骨中1／3后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远端又因受内收肌的牵拉而向外成角；股骨下1／3端受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧端可压迫或刺激胭动脉、胭静脉和坐骨神经(图4-22)。&诊断思路&&& 1．病史要点 多数伤者均有较严重的外伤史，合并、内脏伤及者较常见。注意的同时不能忘记其他部位的损伤，尤其注意基本生命体征的变化。部比较剧烈，可见大腿的成角、短缩畸形，常有断端的异常活动。可合并坐骨神经、，有时可同时存在、、转子间以及。 &&& 2．查体要点 患者不愿移动患肢，部压痛、、畸形、骨擦音、肢体短缩及功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿、剥脱、开放伤及。全身系统检查必不可少，髋部、背部、骨盆部的往往提示这些部位的合并伤。单纯失血一般为600～800ml，患者存在时应排除其他部位的可能。在患肢临时固定前应检查膝，膝、压痛提示或。神经功能支配和血管情况在伤后应立即检查，注意伤肢有无神经和血管的损伤。&
【临床表现】临床表现：多因强暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。1.全身表现
多由于严重的外伤引起，量可达ml。如系开放性或粉碎性，量可能更大，患者可伴有下降，等性的表现；如合并其他部位脏器的损伤，的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量并严密动态观察，并注意末梢血液循环。2.局部表现
可具有一般的共性症状，包括、局部、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌力异常。3.分类
瑞士内固定学会(AO/ASIF)制定的分类方法比较实用。可分为A、B、C三类，各类又分为1、2、3三个亚型。A型为简单。A1为螺旋型，A2为＞30°斜型，A3为＜30°横型。B型为楔形或蝶形。B1为楔形或螺旋楔形，B2为弯曲楔形，B3为粉碎楔形。C型为复杂。C1为螺旋粉碎，C2为多段粉碎型，C3为无规律的严重(图2)。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）】描述为：" />根据受伤后出现的的特有表现，即可作出临床诊断。X线正、侧位拍片，可明确的准确部位、类型和移位情况。在下1／3段，由于远折端向后移位，有可能损伤膪动脉、胭静脉和胫神经、腓总神经，应同时仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。单一因失血量较多，可能出现前期临床表现，若合并多处，或双侧，发生的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确判断。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：股骨干是全身最粗的管状骨，强度最高。多由于高能量直接暴力造成，以粉碎型及横型常见。交通事故是主要致伤原因，工农业外伤，生活外伤和运动外伤次之。坠落伤多为间接暴力所致，斜或螺旋常见，少年儿童可发生嵌插或不全。直接暴力打击或火器伤所致周围重，多，闭合的内量即可达到500ｖ1000ml，可并发。如有头、胸、腹部复合伤和(或)多发则更易发生。 &&& 1.股骨干上1/3& 近位片因髂腰肌、臀中肌及外旋肌牵拉而屈曲、外展、外旋。远位片因内收肌群，股四头肌群和后侧肌群作用而内收并向后上方移位(图1A)。 &&& 2.股骨干中1/3& 近位片由于同时受部分内收肌群作用，除前屈外旋外无其他方向特殊移位，远位片由于内外及后侧肌群牵拉而往往有较明显重叠移位，并易向外成角(图1B)。 &&& 3.股骨干中下1/3& 远位片受腓肠肌牵拉向后倾斜移位，可损伤腘窝部血管和神经(图1C)。非手术治疗难以复位固定。上述移位并非固定不变，片因受各种外力的作用，肌群收缩和肢体重量及搬运等因素影响可发生各种不同方向的移位。但其固有的变位机制对手法复位和持续牵引治疗均有参考价值。 【病因】病因：多为强大的直接暴力所致，亦有间接暴力所致的。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的横形或粉碎性，同时有广泛。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形，周围较轻。可分为上1／3、中]／3和下1／3。各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位。在上1／3，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位[图64-21(1)]。股骨干中1／3后，由于内收肌群的牵拉，使向外成角[图64-21(2)]。下1／3后，远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形[图64-21(3)]。移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。
【流行病学】流行病学：无相关资料。
【实验检查】实验室检查：无相关资料。
【辅助检查】其他辅助检查：X线表现，一般于正、侧位X线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向，值得注意的是，如果导致骨折的力量不是十分剧烈，而骨折情况严重，应注意骨质有无病理改变的X线征象。&&&& (1)常规检查：股骨正侧位X线片可显示骨折部位、类型和移位方向，且投照范围应包括骨折远近侧，这有助于治疗方案的制定，注意摄股骨近端X线片，股骨颈骨折或转子间骨折有30%的漏诊率，疑有膝周围损伤的加摄膝正侧位X线片。 &&& (2)特殊检查：对于轻微外力引起的骨折，可予CT扫描，以排除病理性骨折可能。对伤肢怀疑有血管损伤，应行B型或血管造影。疑有髋和膝合并伤的患者，必要时CT和，明确有无及韧带损伤，有坐骨神经症状者行。&
【诊断要点】诊断：外伤史，大腿局部变形均严重，下肢短缩，搬动时有明显异常活动和骨擦音。应常规测定、和呼吸，确定有无或其他全身并发症及重要脏器复合伤；同时要仔细检查足趾的颜色、温度和伸屈活动，以判定是否有主要血管和(或)。少数病人可合并或，在体检时不要遗漏。摄X线正侧位片可明确的部位、类型和移位的特点，作为治疗的依据。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：目前暂无相关资料
【预防】预防：无相关资料。
【治疗方案及原则】治疗：&&&&1.持续牵引& 根据不同年龄可采用垂直悬吊皮牵引，平衡持续牵引和固定持续牵引。&&& (1)垂直悬吊皮牵引：适用于3岁以下的儿童。将两下肢皮牵引胶布贴于大小腿两侧，绷带固定妥当，通过末端扩张板穿过牵引绳，经滑车系统加重量，髋屈曲90°，膝伸直位进行牵引，使臀部离床面3ｖ4cm，应用病儿身体重量作反牵引(图8)。这种方法简易有效，3ｖ4周后骨折愈合。便于护理，易被病儿家长接受，也可在门诊使用简便装置，回家治疗观察。&&& (2)平衡持续牵引：可用皮牵引或骨牵引。以便病人的身体及各在床上进行功能活动。皮牵引适于12岁以下小儿。12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续4ｖ6周，改用单侧髋人字或局部装具固定至8ｖ12周，至骨折完全愈合(图9)。&&& (3)固定持续牵引：将患肢放在枕头或Braun架上，做皮牵引或骨牵引(图10)。股骨干中上1/3骨折应保持髋屈曲40°，外展20°，屈膝40°。下1/3骨折应加大膝屈曲角度，使腓肠肌松弛，以便于骨折片复位。当骨折片有旋转背向移位或前后、侧向重叠移位时，需采用回旋和(或)折顶手法整复。使用小夹板可根据骨折部位及移位特点使用2ｖ3个加压垫进行两点或三点加压固定(图11)。开始牵引时重量要大，一般为体重的1/7ｖ1/8，手法整复争取在1周内完成，随后减轻牵引重量，以维持固定。要避免过牵，以免影响骨折愈合。&&& 2.手术治疗& 近年来，由于内固定器械的改进，手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变，现多趋于手术治疗。骨折手术治疗，除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度，有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外，还需根据两个原则来选择，一是要有足够强度的内固定材料，使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微创，尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则，以促进骨折愈合。&&& 成人长骨干骨折的治疗，包括股骨的治疗，在20世纪90年代，治疗理论从AO坚强内固定，向BO生物学接骨术转变，虽然对生物学接骨术的内容还无统一认识，但原则是尽量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合过程来进行，骨外膜和软组织在骨折愈合过程中起主要作用，骨髓内血供也是重要因素。髓内针固定为轴心固定，其生物力学较骨外钢板偏心固定为优越。因此生物学接骨术的涵义应当包括不剥离或尽少剥离骨外膜，不扩髓，尽量采用髓内固定，以容许骨折上下早日活动，提高骨折愈合率，髓内钉的发展从梅花髓内钉，扩髓髓内锁钉，到不扩髓髓内锁钉，现在的髓内扩张自锁钉，更符合生物学接骨术的原则。& &&(1)钢板螺丝钉固定：对采用解剖复位，骨折块间加压及钢板螺丝钉固定治疗方法，因其手术不需要骨科手术床及X线影像增强器，仍有广泛应用。目前由于适应证选择不当，应用方法上错误，过早完全负重，其内固定失效及松动率较高，招致骨折延迟愈合或不愈合。应严格掌握适应证。&&& &&&&①适应证：儿童骨折，因为钢板固定不需通过骨骺线，不会影响；无髓内针固定装置及不适宜髓内固定患者均可使用钢板螺丝钉固定。&&& &&&&②钢板固定应遵循：AO技术原则，选择动力加压钢板，以不同角度拧入螺丝钉，在有蝶形骨块情况下，应以拉力螺丝钉固定，钢板放置张力带侧，也即股骨后外侧，每一个骨折应8ｖ10孔钢板固定，以达到足够稳定，钢板对侧有缺损者，必须植骨。& &&&&&&③方法：平或侧卧股骨外侧切口，将股外侧肌向前掀起，结扎血管穿支，持骨器钳夹住骨折端，依靠向外加大成角及骨膜起子撬拨复位，钢板放置股骨后外侧，首先在邻近骨折部位拧入两枚动力加压螺丝钉，然后拧入钢板两端螺丝钉，其余螺丝钉依次拧入，粉碎折块用拉力螺钉固定，有骨缺者应行植骨，不必修复股外侧肌放回原位，放负压引流，依次缝合切口。术后4周，足趾着地，部分负重，每周增加10ｖ14磅，直至完全负重，钢板不应在18个月以前取出，取出钢板后3ｖ4个月避免过度负重，4ｖ6个月不参加体育活动。& &&&&&&④效果：Ruedi和Luscher(1979)对123例病人131例股骨粉碎骨折采用AO钢板内固定，92%功能结果良好，9例骨折愈合前发生钢板折弯或折断，2例取钢板后再骨折。Rienaer，Foglesoog，Miranda(1994)报道141例股骨骨折,其中1/3为开放性，平均18周99%功能恢复功能优良(伸直及屈曲130°)，10例骨折(7%)内置物失败，延迟愈合，1例不愈合。&&& 目前AO固定原则，四肢长骨干治疗中不再强调骨折解剖复位和绝对坚强内固定，目前比较重视生物学的接骨板固定方法，如LCP(锁定加压接骨板)，手术方法也逐渐改进。&&& (2)梅花型髓内钉固定：梅花型髓内钉为20世纪40年代出现的，亦有称之Kuntscher髓内钉，由于其固定作用来自髓内钉与髓内腔壁紧相嵌所产生摩擦力，从而控制骨折端旋转和剪力，因此对于髓腔峡部的横折，短斜行或短螺旋形骨折最为适合，而峡部的粉碎性，长斜行及长螺旋形骨折，以及髓腔较宽远1/3骨折，则非梅花针性能所胜任的。&&& &&&&①髓内针的选择：测量健肢股骨大粗隆尖至髌骨上缘距离为其长度。在标准X线片上，测髓腔最狭窄部位的横径，减去10%，即为所用髓针的粗细(直径)，或在术前把选好的髓内针用胶布贴在大腿外侧，进行X线(股骨全长)。髓内针的长度粗细与髓腔进行对照，髓内针的长度应自股骨髁间窝上1cm，至股骨大粗隆上2cm，其粗细能通过髓腔最狭窄部位为准。&& &&&&&②逆行髓内穿针法：手术在硬膜外麻醉下进行，病人取侧卧位，患侧在上，伤肢膝以下，用无菌巾包扎，以便活动患肢。股骨外侧切口，沿股外侧肌间隔前剥离，达股骨粗线。将股外侧肌向前牵开，切断并结扎股深动静脉的穿支，显露骨折上下端。把事先选好的髓内针，插入上、下骨折端的髓腔内，观察粗细是否合适。对于成人可选直径9mm以上梅花髓内针，如髓腔在9mm以下，则就应扩大髓腔，至能放入9mm直径髓内针，因9mm以下髓内针易发生折弯。把选好的髓内针，由骨折近端逆行打入，从大粗隆部穿出，待髓内针自大粗隆部穿出达下时，将髋屈曲90°并内收位，打出髓针。按针尖突出的部位，在大粗隆部另做一小纵行切口，分开臀部，显露出针尖。将逆行打入的髓内针打出，直到髓内针尾部与近骨折端平为止。将骨折解剖复位用三爪持骨固定器固定，把大粗隆部外露的髓内针向下打入通过骨折线进入骨折远端，大粗隆尖部外留髓针1.5cm左右，以备拔除髓内针之用。如为陈旧性骨折，把植骨材料如碎骨条放在骨折端的周围，关闭切口。&&& 内固定选择外侧切口的优点是，由前肌群与后肌群之间隙进入，不损伤；内固定物置于股骨外侧，可避免膝上方前面股四头肌与股骨之间的滑动机构发生粘连。术后病人卧位2ｖ3周，逐渐扶拐下地，练习下肢活动，待骨折愈合时，方能完全离拐行走。&&& &&&&③顺行髓内穿针法：先在股骨大粗隆顶端做一小切口，显露股骨大粗隆尖后，用一弓形锥在粗隆尖内凹部钻洞，然后再同上述在骨折部做切口，显露两骨折端，扩髓后固定，将选好之髓内针自大粗隆凹中打入股骨髓腔内，当针尖达骨折近端时，使骨折复位，再把髓内针通过骨折线打入远折段髓腔中去，针尾仍留在大粗隆外1.5cm左右，缝合两切口。&& &&&&&④闭合髓内针固定：&&& A.适应证：&&& a.股骨上及中1/3的横行、短斜行骨折，有蝶形骨片或轻度粉碎性骨折。&&& b.多段骨折。&&& B.术前准备：术前先行骨牵引，重量为体重的1/6，以维持股骨的力线及长度，根据病人全身情况，约在伤后3ｖ10天内手术。髓内针长度及粗细的选择，同开放髓内针者。&&& C.病人体位分为侧卧位及平卧位两种。侧卧位：病人健侧卧于骨折牵引台上，健肢伸直，固定在足架上，患肢髋屈曲80°ｖ90°，内收20°ｖ30°中立无内外旋转。对两下肢进行牵引，直到骨折端分离，在X线电视引导下，施手法至少获得一个平面复位。平卧位：病人平卧于骨折手术台上，两腿分开，插入会阴棒，阻挡会阴。躯干略向健侧倾斜，患肢内收20°ｖ30°，足中立位，固定于足架上。如此，可使大粗隆充分暴露。健肢外展、下垂或屈曲位，以不影响使用X线电视机透视患肢侧位为准。对患肢旋以牵引，直到骨折断端分离，在透视下使骨折复位或至少在一个平面上得到复位。&& &D.手术方法：在大粗隆顶向上做短纵行切口，长3ｖ4cm，显露大粗隆顶部。在顶端内侧凹陷的外缘，插入65cm长的导针，进入股骨髓腔，达骨折线部。X线电视核准导针位置合适，然后把髓内针沿导针进至近骨折端。在电视下，以髓内针作为杠杆，撬动近骨折端，以与远骨折端对位，同时，助手也施以手法，撬动远骨折端，使骨折的另一平面复位。复位后，先把导针插入骨折远端折段髓腔，并沿导针打入髓内针通过骨折线进入远折端。当髓内针到达股骨髁上平面之前，放松患肢的牵引，屈膝对抗，以使骨折线<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&&&&&(一)非手术疗法对比较稳定的，软组织条件差者，可采用非手术疗法。在麻醉下，在胫骨结节或股骨髁上进行骨骼牵拉。取消短缩畸形后，用手法复位，减轻牵引重量，叩击肢体远端，使骨折端嵌插紧密。X线证实对位对线良好，大腿部用四块夹板固定。同时继续用维持重量牵引。牵引方法很多。在成人，可采用Braun架固定持续牵引，或Thomas架平衡持续牵引。3岁以下儿童则采用垂直悬吊牵引(图64-22)。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线照片，了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合。儿童的多采用手法复位、小夹板固定，牵引维持方法治疗。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。因为儿童骨的再塑能力强，随着，逐渐代偿，至成人后可不留痕迹。成人的一般需持续牵引8～10周，床旁X线证实有骨愈合，可在维持牵引条件下活动髋、膝，作等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、僵硬。在X线证实有牢固的骨愈合后，才能取消牵引，进行较大范围的功能训练。有条件时，也可在牵引8～10周后，改用外支架保护，早期不负重活动。近几年有采用手法复位、外固定器固定方法治疗。&&&&(二)手术疗法1．手术治疗的指征 在以下情况需要用手术治疗：&&&&①非手术疗法失败；&&&&②同一肢体或其他部位有多处骨折；&&&&③合并神经血管损伤；&&&&④老年人的骨折，不宜长期卧床者；&&&&⑤陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；&&&&⑥ 无污染或污染很轻的开放性骨折。2．手术治疗方法 &&&&① 切开复位，加压钢板螺钉内固定是较常用的方法(图64-23)。由于达到了坚强内固定，术后可早期活动。但可能产生应力遮挡效应，影响骨愈合的质量。&&&&②切开复位，带锁髓内钉固定是近几年出现的一种新的固定方法。插入髓内钉后，在钉远端打入螺栓，加压，在大转子区钉尾部加栓，形成既可加压又可控制远侧骨段旋转的髓内钉(图64-24)。&&& 1．保守治疗 股骨骨折，如有合并伤，必须优先处理，如贻误诊断或处理不当，常造成患者死亡。由于股骨骨折常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未固定，骨折端反复活动刺伤软组织(、神经、血管)，特别是股动、静脉，膳动、静脉的破裂可引起大，因此，观察和治疗是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略。因周围有强大的牵拉，手法复位后用或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定性骨折，必须用持续牵引，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：&&&& (1)悬吊牵引法(图4-24)：用于4～5岁以内儿童，将双下肢用牵引向上悬吊，牵引重量约1～2kg，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。3～4周经摄X线片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6周后负重。对儿童要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位，如成角不超过10%。重叠不超过2cm，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。&&& (2)滑动牵引法(Russell牵引法)：适用于5～12岁儿童(图4&25)。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在膝后方向上牵引，同时，小腿行牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的两倍，有时亦可将患肢放在托马斯架及Pearson连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。&&&& (3)平衡牵引法：用于青少年及成人(图4-26)，在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针，患肢安放在托马斯架上作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后维持重量持续牵引(维持重量为体重1／10)，或直接用牵引复位(复位重量为体重1／7)复位后改为维持重量。根据骨折移位情况决定肢体位置：上1／3骨折应屈髋 40&～50&，外展约20&，适当屈曲膝；中1／3骨折屈髋屈膝约20&，并按成角情况调整外展角度；下1／3骨折时，膝部屈曲约60&～80&，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。牵引后24～48h要摄床边X线片，了解骨折对位情况，同时，每日多次测量患侧肢体长度，并加以记录，以资参考。要根据 X线片及患侧肢体长度测量情况，及时调整肢体位置、牵引重量和角度，要防止牵引不够或过度牵引，在牵引时还应注意观察穿针部位有无，注意肢体保温，教会患者锻炼躯体、上肢、患肢和的方法。&&&& 使用平衡牵引，患者较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝，擦澡和大小便较方便，一般牵引4～6周，经摄X线片有骨痂形成后，可改用髋人字固定4～8周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角，去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。 &&& 2．手术方法&&&& (1)手术时机和适应证：手术时间一般选择伤后的3～7天，便于及早发现术前并发症，尤其的发生。但有研究发现伤后10～14天手术的患者骨折愈合快。近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应证有所放宽。具体的手术适应证有： &&& &&&&①牵引失败；&&& &&&&②软组织嵌入骨折端；&&& &&&&③合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定；&&& &&&&④骨折畸形愈合或不愈合者。 &&& (2)常用手术方法， &&& 1)股骨上1／3或中上1／3骨折：多采用顺行股骨髓内钉固定，交锁髓内钉适用于股骨干小转子以下至膝9cm以上的各种类型闭合骨折，包括严重长节段粉碎性骨折、三段或以上的多节段骨折。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。我科设计的鱼口状髓内钉兼有动力加压和静力加压的作用，中取得了较好的疗效。过去用开放式打人髓内针的方法，近十年来已广泛使用C形臂 x线透视，仅在穿钉处做小切口，不显露骨折端闭合穿钉。闭合法较开放损伤小，少，不破坏骨折端的血供，有利于骨折愈合(图4-27)。&&&& 2)股骨中下1／3骨折：传统方法是采用8～10孔接骨板固定及髋人字固定。目前，多采用加压钢板、锁定加压钢板(LCP)以及逆行股骨髓内钉固定。加压钢板有多种类 型，20世纪60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现动力加压钢板(DCP)、LCP 等(图4&28)。逆行交锁髓内钉应选择距膝间隙20cm以内的股骨髁上及髁间骨折，还可用于股骨干合并、多发骨折以及合并同侧胫腓骨和。&&& 3)陈旧性骨折畸形愈合或不愈合的治疗：开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。&&& 3．治疗流程(图4&29）&&
【并发症】并发症： &&& 1.内固定失效及松动 &&& (1)钢板内固定失效及松动：Rozbruch 1998年报道钢板治疗，内固定物失败率(钢板或螺丝钉断裂、弯曲)为11%，内固定物松动(螺钉失去术后原位置及发生松动)约为5%。失效原因及预防措施如下： &&& &&&&①适应证选择不当：首先是患者本身情况，在部骨质疏松情况下，不应选用钢板内固定。其次考虑到目前常用AO技术的局限性，在高能量损伤导致，AO的核心技术??块间加压固定却难以达到预期作用。应从既往较单一生物力学着眼，转变为生物学为主，更加强调保护局部血运。但在中，一定程度上仍存在过多的依赖加压固定。对具体缺乏分析，不考虑条件，例如对蝶形，仍以加压钢板固定。其实此类应按支撑固定原则，选用中和(平衡)钢板进行非加压固定。另外严重粉碎，严重开放也往往没有条件或不宜采用加压钢板固定(图3)。
&&& (2)方法错误：违反钢板技术的应用原则 &&& &&&&①钢板张力侧固定原则：从生物力学角度分析，肢体于负重时或承受载荷时，骨干某一侧承受的应力为张应力，是张力侧。如承重肢的股骨干，因在单肢负重时，身体重力必将落于该肢的内侧，因此股骨干的外侧(严格地说，因股骨颈有前倾角，应为后外侧)，用钢板固定时应置于外侧。错置于前侧者钢板极易失败。 &&& &&&&②钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则：钢板固定既来自钢板本身性能和固定技术，同时也必须恢复部骨髂稳定性，即—骨髂连续性和力学的完整性―，因此每当钢板固定之对侧存在缺损时，如粉碎片，或因固定而出现的过大间隙，都需要给予消除，植骨是其重要手段。否则，即会因不断重复的弯曲应力，致使钢板产生疲劳断裂，这是钢板固定失败常见原因。如蒋协远报道102例钢板治疗失败原因中，有84例原手术复位固定后端有超过2mm间隙或部位内侧有骨缺损，且未植骨，结果招致内固定失效，另外，植骨后，于6周左右能形成连接两端骨桥，产生一个生物接骨板效应，于6ｖ10周即可发挥作用，从而减少钢板所承受的应用，减少钢板失效(图4)。
&&& &&&&③钢板固定原则：各种内固定物应用均有其固定方法与步骤。如果对方法不熟悉，图省事无故简化，或设备不全勉强使用，都可以使固定物的固定作用失效。例如，AO螺钉固定时，与普通钢板根本不同是具有充足的把持力。A0松质骨螺钉之所以能使块之间形成加压，是依靠宽螺纹对远侧折块的把持力，和借助螺芯滑杆在近侧折块钻孔内的滑移作用获得。皮质骨螺钉为非自攻式螺钉，其螺钉与螺纹径的差距较大[常用的皮质骨螺钉4.5mm，螺芯仅为3mm，必须在钻孔(钻头3.2mm)]后，选用丝锥攻丝，再顺势徐徐旋入螺钉。否则势必将钻孔壁挤压形成无数微，从而使螺钉之把持力大大削弱，实践中，此类错误仍不少见。动阿力性(DCP-Plate)固定是依靠球形螺帽沿钢板皮质不稳定。加压钢板失败钉孔之固定轨道旋转滚动下移，带动加压侧之骨块向部移动，以产生折块间加压。加压侧之加压螺钉入骨的位置必须准确，因此，在钻孔时需用专门的偏心导钻。如果凭肉眼瞄准，很难不差分毫，如此则易造成螺钉无法滚动下滑直达底部，螺帽卡在钉孔边缘，不能完成加压(图5)。
&&& (3)术后未能正确功能锻炼和过早完全负重：蒋协远等报道102例钢板固定失效者，其中56例(54.9%)施钢板固定后不稳定，术后加用外固定或骨牵引，导致膝屈伸活动受限，在功能锻炼时增加了端应力，造成钢板固定失效。开始功能锻炼的时间以及锻炼的方法决定于患者体重，术前膝活动情况和术中内固定稳定程度等因素。决不能因钢板本身材料强度高，而端未获加压就过早过多地活动。反之，邻近处于正常活动范围，可以减少端应力，起到间接保护钢板的作用。另外患者在术后3个月内完全负重，也是导致钢板失效原因。文献报道，股骨新鲜的平均愈合时间为14ｖ15周，近4个月，所以3个月内避免负重。另外，指导病人部分负重逐步过渡到完全负重，主要依据愈合进展情况，只有在临床和X线都证实已愈合时，才能完全负重。 &&& 2．髓内钉固定失效& 髓内针固定术是本世纪治疗取得的最大进展之一，而带锁内针是近30年来，由于生物力学发展，X线影像增强设备的改进及推广，手术器械更新及骨科手术台的完善，给这个古耉方法注入活力，成为目前治疗主要方法，但内固定松动或失效率为8%ｖ10%。 &&& (1)梅花针固定失效原因及预防：梅花髓针固定，方法简单及固定可靠，已经广泛应用于临床，在早期无适当扩髓器械时，还有术中卡住髓针发生，有扩髓器械后，选与扩髓器等粗的髓内针，可以避免。但由于病例选择不当或方法不合理，术后易发生弯针及断针、退针并发症，其原因： &&& &&&&①适应证选择不当：梅花针的固定作用来自髓内针与髓腔内壁紧密相嵌所产生摩擦力，从而控制端的旋转及剪力，因此对髓腔狭窄部的横断，短斜或短螺旋能防止短缩、成角、旋转，但对狭窄部已破坏，大于直径50%长斜及螺旋中下1/3髓腔扩大，多段等，梅花针固定基础已破坏，难以较好固定，折端不稳，如果术中、术后不加强防范措施，在折端处应力集中，此处髓针易发生弯针、断针(图6)。
&&& &&&&②内固定置入不合理： &&& A.选针过细：此种情况多发生在术者初做内固定时，尤以无扩髓器械，过分担心粗针插入髓腔发生滞针或强力打入将骨干胀裂，未行扩髓而盲目操作引起。 &&& B.髓针插入远折段的长度不足：一方面选针过短，另一方面部位偏下，由于远端力臂缩短，梅花针受到应力集中，造成弯针、退针，所以当远折端不足10cm时应慎用梅花针。 &&& C.梅花针开口的朝向错误：因内收肌群作用插针时开口应指向大腿外侧，如果开口相反方向易发生弯针(图7)。
&& &&&&&③过早负重：由于梅花针抗弯，防旋转，短缩能力差，尤其应用9mm以下的细针术后应制动或维持牵引，如果未及时有限固定，相反早期负重，折端不稳定，必然使髓针应力增加，易发生髓针弯曲及断裂。 &&& 北京军区总医院年间使用梅花针治疗新鲜??中1/3狭部粉碎、长斜、长螺旋，中下1/2及多段42例，未发生内固定失效，主要采取以下措施： &&& A.正确选择髓针的长度及直径，一般经扩髓后置针直径11mm，个别10mm，长度从大粗隆顶点到膝面上3cm，至少在折线下15cm，髓腔粗者可采用双梅花针固定。 &&& B.在狭窄部注意骨连续性恢复及稳定性，对长螺旋，长斜，对局部充分扩髓，使之复位后，折端相嵌，必要时加固2ｖ3道钢丝；对严重粉碎，取髂骨植骨，恢复折端连续性及稳定性。 &&& C.大量充分周围及髓内充分植骨； &&& D.对股骨髓腔狭窄部以远，因远端骨髓腔粗，髓针固定后，易发生侧移位，摆动，可于髁上横穿3mm骨圆针，然后内、外侧用石膏或夹板，与骨圆针一起固定。 &&& E.髓针固定术后，制动4周，6周后部分负重。 && &(2)带锁髓内针固定内固定失效原因及预防方法：带锁髓内针不仅保留梅花髓内针在髓腔内与髓腔壁相嵌的特点，而且有自身特征，即通过远近端横穿锁钉，使与髓针整个长度成为一个整体，因此具有较大稳定性，可以防止短缩及旋转移位。扩大了梅花髓内针的使用范围，具有手术创伤小，率低，愈合率高，功能恢复快等优点，但它的手术操作比较复杂，临床上也经常出现内固定失效或松动并发症，一般发生率为7%ｖ8%，其原因： &&& &&&&①适应证选择不当：带锁髓针治疗较普通髓内针使用范围明显扩大，适用于小转子以下，距膝间隙9cm以上各种类型的。但在适应证选择上，必须考虑锁钉的位置，由于近端锁钉通过大小转子，因此大小转子必须完整，否则近端锁钉起不到固定作用。同时，线不能太靠近股骨远端，否则远端锁钉控制旋转及短缩能力减弱。尤其靠近远近端的裂纹，普通X线片显示不清，有可能造成内固定失效。因此，对此类病人，术前可做CT检查，确定范围，以免适应证选择不当，造成手术失败。 &&& &&&&②术中内固定置入错误： &&& A.近端锁钉放置失败：近端锁钉的植入因有定位器及其相适应的器械，一般无困难，但当瞄准器松动或反复应用瞄准器变形，锁钉也有可能从主钉锁孔的前方或后方穿过，不能起到固定作用。Shifflett等报道，84例中有2例近端锁钉未穿过锁钉孔。预防方法：放置近端锁钉前一定要拧紧固定主钉与定位器的连接杆，以免松动造成定位器不准；在放置锁钉前，正位透视下主钉近端的锁孔内、外缘应各有一半月形切迹。若锁钉穿过主针的锁孔，半月切迹消失。侧位透视，
&病程和预后
【预后】预后：一般预后良好。&&& 大部分愈合良好，延迟愈合或骨不连发生率低，愈合后多数患者功能恢复正常。
&最新进展和展望
&&& 20世纪末期，Krettek等提出了微创接骨板(MIPO)技术，避免直接暴露部位，保留周围组织 ，为加快愈合创造了条件。经皮插入钢板内固定手术属于外的微创(MIPO)技术，利用间接复位技术，在两端切一小口，从肌下插入钢板并经皮拧入锁定螺钉，由于跨过部位的接骨板相对较长，螺钉固定的密集程度明显较低，与接骨板接触未被螺钉穿过的骨干相对较长，因而，每单位面积上分配的应力相应减少；同样没有螺钉固定的接骨板也相对较长，避免了接骨板应力集中。此外，MIPO技术所达到的是一种弹性固定，块间一定程度的微动促进了的愈合。患者创伤小、恢复快，并可早期功能锻炼，有效地避免了膝僵直，虽不能早期负重，仍是一种满意的治疗方法。ICLCP主要用于小转子6cm以下至髁上6cm以上的，而 LISS的适应证与逆行髓内钉非常的接近 ，同时，LISS和LC-LCP的锁定螺钉已将骨质承载的力量转移到接骨板上锁定固定螺钉可通过双皮质和锁定螺钉之间非平行固定的方法，改善了骨质疏松的受力和负荷，因此，它们对骨质疏松性治疗方面表现出良好的特性。近年来国外的研究表明LISS和LCP对开放性粉碎性具有良好的内支架支撑作用，同时，由于螺钉固定处远离端，不干扰端血供，临床内固定率显著下降。此外，对于青少年患者采用LC-LCP治疗也可取得良好的疗效 ，并且避免了对患者骨骺的损伤。
&&& &&&&一、受伤后出现大腿，皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形，髋及膝不能活动。&&& &&&&二、局部压痛，假活动，骨摩擦音。&&& &&&&三、髋或膝的x线正、侧位拍片，可明确的准确部位、类型和移位情况。诊断标准&&&& (1)患者有明确的外伤史。 &&& (2)大腿局部比较剧烈，可见大腿的成角、短缩畸形，断端常有异常活动。 &&& (3)正侧位 X线片示显示部位、类型和移位方向。 &&& (4)怀疑有，应行 B型或血管造影。&&&& (5)者行。&诊断流程&&& 诊断流程(图4-23)&
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准 患者症状消失或基本消失，功能完全恢复正常或基本正常。x线上线完全消失。&&& &&&&二、好转标准 对位满意，症状基本消失，功能部分恢复。x线上线基本消失。
书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）临床疾病——诊断与疗效判断标准骨科疾病诊断流程与治疗策略
范卫民，陶松年，王道新等．1996．双加压L形钢板治疗股骨髁上及髁间骨折．中华创伤杂志，12(supp1)：38范卫民，陶松年，王道新等．1997．双颈滑动加压螺钉设计及转子间骨折治疗．中华创伤杂志，13(2)：96～98李京生，马秀生，刘树清．2001．经内踝截骨人路可吸收材料固定治疗距骨矢状面骨折．中国矫形外科杂志，8(6)：539王亦璁．2001．骨与关节损伤．第3版．北京：人民卫生出版社吴乃庆，宋李军，王道新等．1997．鱼口交锁髓内钉和其他三种交锁髓内钉的生物力学性能比较．中华骨科杂志，17(4)：233胥少汀，葛宝丰，徐印坎．2005．第3版．实用骨科学．北京：人民军医出版社许晓倩，张秋林，王秋根．2004．距骨骨折治疗的研究进展．中国矫形外科杂志，12(3、4)：288～290Benjamin J，Bried J，Dohm M et a1．1987．Biomechanical evaluation of various foITns of fixation of transverse patellar fractures，J Orthop Trauma，1：219～225Boynton MD，Tietjens BR．1996．Long-term follow-up of untreated isolated posterior cruciate ligament deficient knee，AmJ Sports Med，24：306～311Burks RT，Schaffer JJ．1990．A simplified approach to the tibial attachment of the posterior crueiate ligament．ain 0rthop，254：216～221Cash JD，Hughston JC．1988．Treatment of acute patellar dislocation．Am J Sports Med，16：244～252Craig NJ，Maffulli N．2005．Subtrochanteric fractures：current management options．DisabiI Rehabil，27(18～19)：l181～1190Fleuriau Chateau PB，BrokAw DS，Jelen BA et a1．2002．Plate fixation of talar neck fractures：preliminary review of a new technique in twenty-three patients．J Orthop Trauma，16(4)：213～219Forsythe ME，Whitehouse SL，Dick J et a1．2007．Functional outcomes after nonrecurrent dislocation of primary total hiparthroplasty．J Arthroplasty，22：227～230Frank CB，Jackson RW．1997．The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament．J Bone Joint Surg Am，79：1556～ 1562Fu FH，Bennett CH，Lattermann C et a1．1999．Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction，Am J SportsMed，27：821～ 827Griend RV，Michelson JD，Bone LB．1996．Fracture of the ankle and distal part of the tibia．J Bone Joint Surg Am ，78：Grontvedt T，Engebretsen L，Benum P et a1．1996．A prospective，randomized study of three operations for acute rupture of the anterior cruciate ligament．J Bo ne Joint surg Am ，78：159～167Haentjens P，Lamraski G．2005．Endoprosthetic replacement of unstable，comminuted intertrochanteric fracture of the femar in the elderly，osteopo rotic patient：a review．Disabil Rehabil，27：Hantira H ，AI Sayed H ，Barghash I．2003．Primary ankle fusion using blair technique for severely comminuted fracture ofthe talus．Med Princ Pract，12(1)：47～50Harper MC．1992．Ankle fracture classification systems：flcase for integration of the Lauge-Hansen and AoIDanis-W eberschemes．Foot An kle，13：404～407Iorio R，Schwartz B，M acaulay W et a1．2006．Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly：a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons．J Arthroplasty，～1133Jarvela T，Kannus P，Jarvinen，L 2000．Anterior knee pain 7 years after an&anterior crudate ligament reconstruction with a bone-patellar tendon-bone autograft．Scand J Med Sci Sports，10：221～225Kannus P，Ja rvinen M．1987．Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament：long-term results．J BoneJoint Surg，69：Khan RJ，Carey Smith RL，A1akeson R et a1．2006．Operative and non-operative treatm ent options for dislocation of the ip followi ng total hip arthroplasty．Co chrane Database Syst Rev，18：CD0O5320Langberg H，Olesen J，Skovgaard D et a1．2001．Age related blood flow around the Achilles tendon during exercise in humans．Eur J Appl Physiol，84(3)：246～248Leung F，Kwok HY，Pun TS et a1．2004．Limited open reduction and Ilizarov externfll fixation in the treatment of distaltibia fractures．Injury，35(3)：278～283Maffulli N，Kader n 2002．Tendinopathy of tendon achillis．J Bo ne Joint Surg Br，84(1)：1～8Marmor DA，Shearn JT，Grod ES et a1．2000．Two-bundle po sterior cruciate ligament reconstruction．Am J Sports Med28：833～839M arder RA 。Swanson TV，Sharkey NA et a1．1993．Effects of partial patellectomy and reattachment of the patellar tendonon patellofemoral contact areas and pressures，J Bo ne Joint surg A m，75：35～42Matthews LS，Softer SR．1989．Pitfalls in the use of interference screw for anterior cruciate ligament reconstruction：briefreport．J Arthroscopic Rel surg，5：225～229Parolie JM，Bergfeld JA．1986．Long-term results of nonoperative treatment of isolated posterior cruciate ligament iniuriesin the athlete．Am J Sports Med，14：35～40Raaymakers EL 2006．Fractures of the femora1 neck：a review and personal statement．Acta Chir Orthop TraumatolCech，73：45～59Richter M，Kiefer H，Hehl G et a1．1996．Primary repair for po sterior cruciate ligament in]uries：an eight&year follow-upof fifty-three patients．Am J Spo rts Med 24：298～303Rogrnark C，Johnell O．2006．Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures：ameta-analysis of 14 randomized studies wi th 2，289 patients．Acta Orthop，77：359～367Ruedi TP．Allgower M ．1979．The operative treatment of intra-articular fracture of the lower end of the tibia．Clin Orthop，138：105～110Terjexn ，Svenningsen S 1988．The effects of function and fixation stiffness on experimental bone healing．Acta OrthopSeand，59(6)：712～715
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