做了子宫肌瘤手术对生育有影响么？_百度宝宝知道没有相关内容
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子宫肌瘤对生育的影响
发布时间：日
主讲：段华教授
单位：首都医科大学附属北京妇产医院
课件文字稿
& 感谢大家，感谢主席，非常荣幸能够来到海峡两岸的妇科高峰论坛上和在座的大家相识，接下来我要和大家一起讨论的题目是对生育的影响，今天来了以后嗓子也哑了，主要是看到李奇龙教授从台湾遥远的宝岛赶到我们北京和大家相聚，李教授也是大家都很熟悉的，在我们大陆李教授也是多次来指导我们妇科领域，今天有幸能够在这里跟李教授相见，所以我激动的嗓子都哑了。
& 对我们常见多发的疾病非常熟悉，是我们妇科临床非常常见的，多发的良性肿瘤，生育年龄的发生率也是非常之高。我们说她的整体发病主要是在30-50岁这个年龄段，那么在生育年龄大概是有30%-40%，近来随着我们现代社会的发展，我们说生育年龄整体都在后移，那么对生育年龄的影响也在日渐的增多，我们来看它关于临床的发病情况，这个是在2001年AAGL在美国的学者报道关于子宫肌瘤引起全子宫切除的指征里边它占到所有子宫切除的40%，所有子宫切除40%换句话说它每年就是在全美发病率是60万例，由于子宫肌瘤要切除掉子宫，在我们国内因为我没有得到实际的数据，就是道听途说是280万例的子宫肌瘤来做的子宫切除，所以我们国内的情况比美国还要之多，因为我们人口更多。
& 它对生育的影响都有哪些方面呢？接下来我会和大家一起详细的复习这方面的资料，我们在讨论它对生育的影响之前有必要来看一下子宫肌瘤关于它的发病的机制，子宫肌瘤我们确切说它的发病机制到了今天我们还不甚了解，还不甚清楚，但是在临床上我们有很多的现象来提供来告诉我们子宫跟子宫肌瘤发病相关的一些因素。首先我们看在临床上，青春期我们说子宫肌瘤非常罕见，我们青春期的病人，那么生育年龄开始子宫肌瘤发生是不断的增加，而且随着年龄的增长肌瘤也会在逐渐的长大，那么到了绝经以后我们说肌瘤逐渐会缩小，甚至随着子宫一起在萎缩，那么相关的一些基础研究也发现，在肌瘤比正常的肌层组织当中，E2的发生率是增高的，E2的水平是增高的，另外的就是激素的受体也是高于周边的肌层组织，同时E2向雌酮的转化浓度还是低于正常的肌肉组织，那么这些临床和基础的研究一些证据告诉我们，雌激素在子宫肌瘤的生长过程中起着非常重要的作用。我们临床也会说子宫肌瘤是激素依赖性的肿瘤，主要是和雌激素有非常密切的相关性，那么除此以外还有其他的一些证据，比如说刺激子宫肌瘤生长的一些因子，另外还有一些酶类都受雌激素的调控，再次印证雌激素和肌瘤的关系，同时孕激素在子宫肌瘤发病当中也占着非常重要的一些作用，相关的一些关于子宫肌瘤发病机制的研究当中也发现在转化肌瘤细胞株的这样的一个实验的过程中，孕激素受体的表达是依赖雌激素的，那么也证实雌激素诱导的孕激素受体这样一种表达是肌瘤生长的原因之一，或者说是机制之一，那么我们国内也有相关子宫肌瘤发病机制的这样的一些研究，也表明在肌瘤的发生发展过程中孕激素它的存在以及它的重要的意义。除此以外我们说相关的一些因子，刚才也提到一些调控肌瘤生长的一些因子，另外还有一些表皮生长因子，胰岛素样的生长因子等等，在肌瘤生长过程当中都起着很重要的作用，那么最近也在提出来关于子宫肌瘤的发病和遗传的因素，有研究统计在九十多个家族当中的200多例的女性当中具有2例以上肌瘤患者的家族比仅有1例患者这样的非肌瘤的家族，肌瘤发生的频率要增高，那么这也是间接的来带给我们提示肌瘤是不是和遗传也存在这些相关的影响因素，不管怎么说肌瘤的发生到了今天确切机制还不够明确，在临床当中我们更关注的是肌瘤的影响，以及我们要进行相关的处理。我们再来看肌瘤，根据它生长的部位的不同，我们又有子宫体部的肌瘤、子宫颈部的肌瘤和颈体交界部位的肌瘤，整体来说子宫体部的肌瘤的发生率要占到绝大多数，90%以上都是子宫体部的肌瘤，宫颈部的肌瘤发生率一般不超过10%，那么颈体交界部的肌瘤发生率就更少，这是我们国内的学者张吉音教授关于大样本的研究得出的一个结论，那么再有我们都非常熟悉，根据子宫肌瘤的部位又有粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤之分，又有这样的一些肌瘤，为什么要对它们进行详细的分类，因为不同部位的肌瘤引起的症状，对生育的影响是不一样的。
& 子宫肌瘤为什么会影响生育？关于子宫肌瘤影响生育的机制学说也是非常之多，其中最主要的也是被大家最容易接受的就是关于解剖学的改变，子宫肌瘤影响生育是因为影响了子宫解剖的这样一个正常，它会引起子宫腔一个形态的改变，它会阻塞宫颈内口，它会引起子宫输卵管交界部分扭曲，有些阻塞会妨碍精子的传输，另外增加输卵管的距离，就是精子到输卵管的距离，同时使子宫腔的容受性下降，这是我们在传统意义上对子宫肌瘤干扰生育的这样机制的理解。那么最近一些研究也发现肌瘤不仅仅是改变了或者影响了子宫的正常解剖，同时由于肌瘤的存在也影响了子宫的血运，子宫血循环的这种障碍，同时会影响到子宫内膜进而影响受孕卵的着床。我们知道子宫是一个血供非常丰富的器官，那么最近一些年来关于子宫血管铸形的研究也是我们了解子宫血管提供了一些新的这种途径，那我们看子宫血管灌注以后实际子宫血供的分布这个是非常丰富的，它是非常的丰富的，那么这么丰富的血供会在子宫体上形成一个非常严密的血管循环，由于肌瘤的存在，它会引起子宫血液循环的障碍，进而它会引起子宫内膜的淤血，这也是临床上解释为什么子宫肌瘤会引起月经过多或者是异常出血的这样最新的一个学说，那么关于生育也是同样的影响，由于它的存在最重要的是它影响了血运，再有我们看由于肌瘤的存在引起子宫内膜的组织学以及内分泌功能的失常，还有近期的研究认为子宫肌瘤的存在它是影响了子宫的收缩，另外使子宫的易激惹性增强，那么最终的结局就会是不孕，再有就是不育，另外还有就是和妊娠相关的并发症，我们知道子宫肌瘤它对生育的影响它不是绝对的，只是相对的，所以还有相当一部分病人是可以带瘤妊娠的，但是在妊娠过程当中会出现一些相关的对妊娠的影响，后期我们会详细再来说。
& 因此我们说我们想要关注的主题主要是在两大方面，一个方面是子宫肌瘤和不孕的关系，再有就是子宫肌瘤和妊娠的关系，子宫肌瘤和不孕的关系主要就是也聚焦在子宫肌瘤与不孕有哪些方面的关系，另外就是不孕症与子宫肌瘤是否需要处理以及如何处理，那么再有就是子宫肌瘤妊娠以后它对妊娠的这种影响以及妊娠的分娩，妊娠分娩对子宫肌瘤的影响以及需要怎么样的处理。
那么我们说子宫肌瘤它和不孕实际上文献报道已经非常之多了，那我们说归纳起来第一个方面是子宫肌瘤导致不孕，实际上它是小概率的事件，这个几率不是很高，但是子宫肌瘤合并不孕却在临床上非常的常见，那我们在临床当中也经常会遇到，带着肌瘤妊娠的，包括我们当中的产科大夫也经常会看到在做剖宫产或者分娩整个孕期当中会看到子宫肌瘤妊娠的这样一些病例，那我们说剔除肌瘤以后不孕症的病人或者说带着肌瘤不怀孕的病人也大有人在，但是我们说由于肌瘤它部位不一样，它对生育的影响也是不相同的，也是不能够完全相提并论的。
& 首先来看浆膜下肌瘤，浆膜下子宫肌瘤我们说它的生长部位大家都很清楚，整体来说，浆膜下肌瘤对妊娠的影响不大，但是我们说有一部分浆膜下肌瘤，比如说在子宫角部的浆膜下肌瘤，影响到输卵管走形的浆膜下肌瘤对妊娠是会产生影响的。
那么说不孕症的患者在实施辅助生育的时候合并浆膜下子宫肌瘤和没有浆膜下子宫肌瘤的不孕症患者相比较，在胚胎种植的成功率、丢失率、妊娠率、早产率以及活产率方面都是没有显著性差异的，那合并浆膜下肌瘤的不孕症患者我们实施了子宫肌瘤剔除以后再来做ART的时候这些指标也没有明显的改变，因此我们说浆膜下子宫肌瘤和不孕症基本没有相关的这样的一个关系，剔除肌瘤并不能改善生育状态，因此我们说对于这部分病人在指导受孕的时候我们就要考虑这个浆膜下肌瘤对它带来的影响有多大，这个手术是不是需要做，这个我们临床大夫就要根据这样的病人去做临床考虑。
& 那么再有看就是子宫肌壁间肌瘤，肌壁间肌瘤我们知道它在子宫肌瘤类型当中它占了绝大多数，90%以上都是子宫肌壁间肌瘤，子宫肌壁间肌瘤是否会影响生育，那我们从解剖学上，它是引起解剖学的改变，从血运障碍上我们刚才已经提到过，再有就是关于子宫的易激惹性，子宫的平滑肌收缩异常，因此我们说浆膜下肌瘤是否影响妊娠也是目前临床研究当中最为集中的领域，但是那些对它生育功能的影响的这方面的结论还是有很大的争议，那么其中两派观点，观点之一认为肌壁间的肌瘤对于生育功能没有显著的影响，这也是通过大量的临床实践所得出的这种结论，那么其中观点就是认为合并肌壁间子宫肌瘤和没有肌瘤的不孕症患者在实施辅助生育的时候胚胎种植的成功率、妊娠率、胚胎的丢失率、早产和活产率都是没有显著性差异的，那么再有一个观点也是具有相关的文献支持，认为子宫肌壁间肌瘤对生育功能是有明确的影响的，那么他认为和合并肌壁间子宫肌瘤的患者和没有肌瘤的患者，都是不孕症的在实施IVF的时候，那么胚胎种植的成功率和妊娠率都是明显的降低的，胚胎丢失率是增高的，那么关于这样一个现象和肌瘤的大小是没有肯定的关系。
& 那么关于肌壁间肌瘤剔除以后生育功能是不是能够得到改善，以及有多高比例的改善，那么有一些研究认为，肌壁间肌瘤剔除手术以后不但对患者生育状态没有明显的改善，那么它的生育状态改善的指标主要是在胚胎种植的成功率、妊娠率、胚胎丢失率以及活产率这几个指标他认为没有改善，而且由于手术会导致子宫的创伤以及手术以后的粘连可能对生育的患者还能产生负面的影响，这也是相关一些文献的研究结果，但是也有的结果显示肌壁间肌瘤剔除以后可以改善患者的生育状态，而且术后胚胎种植的成功率还会明显的提高。
& 我刚才列举了这么多文献这样的一些研究，大家可能会感到究竟你在说什么，到底是有影响还是没有影响，事实上目前文献的研究对结果的解释偏差还是比较大的，那么再来分析这些文献之所以造成不同观点的原因，一个是由于缺乏对照组，研究组和对照组病人之间年龄的严格的匹配，我们知道，对于生育来说，年龄也是影响和干扰生育一个很重要的因素，但是这些研究当中，我们说是不同中心的，那么说采用研究设计的方案也不尽相同，因此对于年龄的考虑都没有在这个研究当中进行很严格的匹配，这也是这些研究当中忽略很重要的问题。那么再有我们知道，不孕症的原因它是非常复杂的，肌瘤只是因素之一，或者是特别是没有影响宫腔形态的肌瘤，那么我们说他是不是不孕症唯一的因素，在相关研究当中也没有提示，这也是引起结果偏差的很重要的第二个原因。再有就是关于对宫腔形态影响的评估，这些研究由于是不同的中心，因此对于宫腔形态的评估采取的是不同的方式，有些是超声评估，有些是HSG评估，那么还有一些是与宫腔镜来评估，因此这些评估存在着非常大的差异，因此我们说这也是目前临床研究当中对于肌壁间肌瘤是否影响妊娠的很重要的因素，（这个怎么放不出来了，不好意思，这个放不出来，我已经调过来了为什么还是放不出来，因为没有用我的电脑，视频就不是太好放，尽量少放），那我们说肌壁间肌瘤是不是需要处理，那么这也是我们临床大夫在面对这样病人的时候怎么样去做抉择的时候很重要的这样的你要去分析，分析什么，就是看这个肌瘤是不是影响了妊娠，比如说我们说我们现在所看到的肌瘤，同样是子宫肌壁间肌瘤对于外突的壁间肌瘤我们说理论上是可以不用处理，刚才很多文献已经支持，但是对于这样同样是肌壁间肌瘤，我们说这是肌瘤，这个是子宫，我们说子宫体当肌瘤的体积显著的大于子宫的体积的时候，那么这样的肌瘤是不是能够影响生育，或者说在妊娠过程当中它对妊娠期的影响我们要做一个全面的评估，我在后面还会给大家详细的来说这样的一个情况，另外我们看同样是肌壁间肌瘤，我们这是一个直径5.6cm的肌壁间肌瘤，这个肌瘤我之所以给大家拿出来看这个视频，是因为这个肌瘤它对妊娠会有非常明确的影响，影响在哪里，我们现在看到这个肌瘤，我们来看这个肌瘤，这个肌瘤这个病人做了四次B超，四次B超照了四种结果，肌瘤的大小基本相同，就是肌瘤的部位，肌瘤的部位有报前壁，有报后壁还有报侧壁的肌瘤，那我们在腹腔镜下我们也会看到这个肌瘤，我们看它子宫基本上是均匀增大的子宫，是前壁的肌瘤还是后壁的肌瘤，似乎前壁肌瘤的可能性更大，我们看似乎它是往前突的，这是子宫底，双侧的输卵管，似乎是在前壁的下段，但是我们再来看，我们说这样的肌瘤，切除的时候，当然这是手术的相关的一些技巧，我们是要注射缩宫素盐水，或者是稀释的垂体后叶水，这样的目的是什么，就是减少剔除术当中的出血，那我们说注射垂体后叶以后，我们看让子宫收缩，由于我们不太明确子宫的部位，我们前壁打的盐水相对来说比较多，打得这个稀释的垂体后叶水比较多，我们目的是为了让整个子宫收缩，收缩以后便于我们识别肌瘤它的确切的部位，那我们看子宫当多部位注射水以后这子宫收缩几乎就苍白了，再来看前壁的突出就不明显了，到哪里明显了，似乎到后壁明显了，我们非常谨慎的也是试探性的把后壁做了这样一个切口，我们一点一点的来看看究竟这个子宫这个肌瘤是不是在后壁，那这个时候我们非常谨慎的打开这个后壁，可以说，这个切口也是探查性的，我们不晓得是不是一定会在这个地方，那结果我们看到这个肌瘤果不其然是在后壁。我们再来看逐渐的延长这个切口，那我们看到这个肌瘤，实际上它还是后壁上的肌瘤，但是它已经非常贴近粘膜层，她从后壁从子宫的右侧方顶到子宫的前方去了，所以这样的肌瘤尤其对于还有生育愿望的病人，如果我们从前边切口那么它的损伤就会非常小，因为你要透腔，透腔之后才能看到肌瘤，整个子宫会贯通，会打开，所以这个时间的关系，这个肌瘤也是比较大的，下面比较深在，那么时间的关系，我想我们就不在看了。
& 我们看刚才的两种类型的肌壁间肌瘤，一类是外突，但是肌瘤体积非常大，肌瘤体积非常大的时候是需要处理的，还有一类虽然不外突，那么它影响了宫腔的形态，它是向内走的，那这个壁间向内突的肌瘤影响了宫腔的形态，也是需要处理的，另外就是在有如果肌瘤的体积并不大，但是我们合并肌瘤的不孕患者即使做了助孕还是没有成功的这样的一些情况的时候，也是需要对肌瘤进行处理的。那么关于子宫肌瘤的处理对于一个有生育愿望的患者来说子宫肌瘤剔除无疑是最好的选择，关于肌瘤剔除在我们妇科临床是非常简单的手术，我相信在座的大家也都非常熟知，我就是要和大家说的是剔除过程当中大家需要注意的问题，一个就是关于腹腔镜和开腹手术，开腹手术我们知道这是我们传统的手术方式，腹腔镜是最近一些年来微创的一种方式，在以往关于腹腔镜开展的初期，大家一直有一些疑问，就是腹腔镜缝合不如开腹手术缝合更为严密，因此认为有生育要求的患者不适宜进行腹腔镜手术，实际上随着最近一些年来技术的发展以及施术者水平的提高，我们说现在也有很多的研究已经证实腹腔镜子宫肌瘤切除完全能够达到和开腹手术一样的效果，而且腹腔镜能够减少粘连，特别是盆腔这样的粘连，因此我们说再有良好技术的前提下，什么是良好技术，就是你的缝合技术过关的前提之下，腹腔镜子宫肌瘤切除那么它的优势会多于开腹子宫肌瘤切除，那么在子宫肌瘤剔除过程当中，还要注意的就是避免对于正常子宫肌层的破坏，特别是像我们刚才看到比较大的子宫的壁间肌瘤，我们说已经完成生育功能的患者我们会去除一部分子宫的肌肉，这样使缝合起来更为容易，缝合以后更不容易留下死腔，但是对于还有生育要求的患者来说我们不能过多的破坏肌肉组织，如果留腔过深要进行分层缝合，另外手术中一定要避免对于瘤腔大面积的电凝，像这种我们说瘤腔虽然比较大，比较表浅，那我们可以拿电极给它做一个大面积的凝固，这样对于有生育要求的患者是不可取的，也不主张，但我们更多的主张是要对层缝合，而且要注意层次的对应的关系，避免缝合过密，我们说达到有效地止血就可以了，我们避免密密麻麻来回的再缝合，实际上这样的缝合对于创面的愈合并不好，并没有益处。我们说这是对于子宫肌瘤的处理。另外还有关于对子宫肌瘤的处理还有就是关于子宫肌瘤的消融，消融手术在最早开始这种术式的时候有提到将子宫肌瘤消融应用到没有受孕的子宫肌瘤的处理当中，子宫肌瘤消融我们知道它的方法主要就是通过不同的这种电能可以使高频电变射频，那么在瘤体之前形成多个这样的电凝灶，多个的电凝灶它是一种物理的方式来破坏子宫肌瘤，当这种术式刚刚开始应用的时候对于它的使用主要是用于有生育要求的病人，这样当初的理论认为它能够保持子宫肌壁的完整，而且这种操作非常简单，非常容易实施并且并发症少，那么后续的临床研究又发现实际上这种方法处理的子宫肌瘤以后它会面临着非常严峻的问题，其中之一就是手术以后我们说在这个凝固面的粘连，和大网膜和肠管和腹壁的这种粘连，再有就是大面积凝固以后那么肌壁它的弹性和伸展性，能不能耐受后续的妊娠，对于子宫容量的这样一个需求，而且还有在孕晚期子宫破裂的报道，通过这种方式做了电凝以后，再次妊娠子宫破裂的报道，因此目前不主张对于有生育愿望的患者实施子宫肌瘤消融这样的治疗，这里我是特别提出。那么再有就是关于UAE，UAE对于子宫肌瘤的治疗，我们知道UAE治疗子宫肌瘤的机制主要是通过这个栓塞，栓塞供养子宫肌瘤的血供，那么使瘤体发生坏死缩小最后到症状的消失。那么栓塞UAE在国外也是运用的非常的普遍，在我们国内也有很多的医院开展这样的术式，它是选择性的子宫动脉的栓塞，栓塞以后造成子宫肌瘤血供的降低，最后是肌瘤坏死，然后萎缩，那么栓塞来治疗子宫肌瘤它最大的优势是子宫的完整性不遭到破坏，那么它也是一种微创伤的手术，它的问题就是存在栓塞不彻底远期复发的问题，另外就是栓塞以后对于妊娠的影响，以及功能的恢复。我们看它对妊娠的影响实际上也是存在争议，其中争议之一就是对于卵巢功能的影响。因为我们知道卵巢的血供从近来的子宫血管铸形的研究我们已经非常确切的知道它是大部分来源于子宫动脉，那我们说子宫动脉栓塞了以后那么对卵巢的血供将会造成一个影响，但是我们说由于我们子宫肌瘤的栓塞我们做的选择性的子宫动脉栓塞，但是我们说尽可能的减少对卵巢支的这样的一个损伤，但是事实上我们在临床当中我们有时候还是不能够百分之百的避免对于卵巢支的影响，因此我们说在做了UAE手术以后，那么有报道引起卵巢部分甚至完全坏死这样的报道，因此现在做栓塞的临床的这样的医生提出关于减少卵巢功能损害这样的一些措施，其中措施之一就是关于插管技术的提高，尽可能避免对卵巢支的栓塞，再有就是关于栓塞剂的选择，栓塞剂的选择尽量减少小颗粒的栓塞剂的运用。那么再有我们看就是关于栓塞以后对于子宫内膜的影响，那么栓塞以后对于子宫内膜有这个影响是不可逆性的，特别是在比较强的栓塞力度的这样的一个情况下，那么临床表现主要就是一个在月经量的方面会有月经量的减少，甚至有宫腔粘连造成闭经这样的病例，我们所处理的栓塞以后闭经的病例不在少数，在我们科室至少这样的病例已经将近有7例，我们在两年前曾经做过这样的一个统计。
因此我们说栓塞对于有生育要求子宫肌瘤的治疗是值得考虑的，在临床研究当中我们也会看到相关一些临床报道，并且这种临床报道有两方面这样的观点，和我们刚才说肌壁间肌瘤是不是需要干预也是同样的，有一些研究认为UAE以后对生育功能没有影响，而且认为多发的子宫肌瘤和壁间的肌瘤栓塞能够有很多的优势，但是无论怎么说对于UAE治疗子宫肌瘤特别是对有生育要求的子宫肌瘤在美国妇产科学会已经有非常明确的这样的一个guideline，它的这个建议为UAE对于有生育要求的子宫肌瘤的治疗属于相对的禁忌。那么适宜的病例一定要严格选择指征，提高插管技术就是对于子宫血管的识别，选择合适的栓塞剂，尽量减少或者避免对子宫内膜及卵巢功能的影响，那么同时也建议对于有生育要求的子宫肌瘤患者首选还是子宫肌瘤剔除手术。
& 我们看粘膜下肌瘤对于生育的影响，粘膜下肌瘤我们知道它主要的影响是占据了宫腔的位置，降低了宫腔的容受性，那么同时它会影响子宫内膜的血供，同时影响受孕卵的种植，那么最近的一些研究还认为粘膜下肌瘤不仅如此，还影响了子宫肌层的功能，那么我们为什么有这样的一些新的理论的提出，这就要追述到粘膜下肌瘤的它的这个起源，我们说粘膜下肌瘤它是起源于子宫内膜肌层交界区的子宫基层，子宫内膜肌层交界区也就是EMI区，最近这些年来在子宫腺疾病的研究当中是一个非常热点的研究，那么认为这个区域它究竟有什么样的作用，我们说这个区域它在功能在来源上和子宫外周肌层有着非常大的区别。我们说子宫内膜交界区，这个区域和外周肌层它的来源是不一样的，EMI这个区域来源于苗勒氏管组织，而我们子宫的外周肌层它是来源于非苗勒氏管组织，那么在功能上我们说子宫外周肌层它主要的功能是在孕期和分娩的时候子宫的收缩，而我们说EMI这个区域它主要的经营的是什么，非孕期子宫的收缩，另外在雌孕激素受体，在外周肌层雌孕激素受体是不受卵巢激素的影响，而在EMI这个区域它是受卵巢激素的影响有周期性的这样的变化。EMI我们说他主导非孕期子宫这样的收缩，那么在非孕期子宫收缩它都有什么样的作用，我颈向宫底收们说在排卵期的时候， EMI区域的收缩它的方向是从宫颈向宫底方向收缩，它从宫底到宫颈收缩的功能它可以快速的输送精子进入优势侧的输卵管，进入优势侧的输卵管有助于受孕。那么在分泌期的时候，那么EMI是什么样的收缩，是短快而没有固定收缩方向的蠕动波，这种蠕动波它的功能能够是受精卵在宫腔上段有一个短暂的停留，有利于受精卵在局部获得营养，并且在子宫底以及子宫的上段的种植，有助于受孕。那么在妊娠期，受精卵种植以后EMI区域它的收缩有助于调节子宫内膜的血管，像螺旋动脉以及滋养层的这种血管深入到受孕卵的周围有助于胎盘的形成以及在局部获取营养，营养受孕卵，这是它的一个功能。
& 我们看粘膜下肌瘤它对妊娠，它的影响刚才我们提到同样是在子宫异常收缩方面，子宫异常收缩它会造成不孕，由于异常收缩所带来种植的障碍，那么会引起自然流产，会引起异位妊娠，同时还会引起一些产科相关的并发症，那么同时我们知道由于EMI区域，我们刚才提到了，它的粘膜上的雌孕激素受体它是受卵巢激素的影响，那我们知道在孕期，激素水平变化是非常剧烈的，那么这种剧烈的变化使粘膜下肌瘤合并妊娠的这种患者孕期的并发症也会明显的增多。因此我们说粘膜下肌瘤对于生育功能是有非常确切的影响，那么在这方面合并粘膜下肌瘤的患者实施IVF的时候胚胎种植的成功率、妊娠率、活产率都是降低的，自然流产率是明显增高的。那么粘膜下子宫肌瘤切除以后，手术以后上述的指标都会明显的改善，自然受孕率也会明显的提高，那么关于粘膜下肌瘤它的手术方式目前我们说公认首选的还是宫腔镜进行粘膜下肌瘤切除的手术，那么它的优势我想就不用再说了。
& 关于在手术当中特别需要大家注意的是子宫内膜的保护，特别是对于多发的粘膜下肌瘤，我们说这种多发的粘膜下肌瘤那么在切除的过程当中那么我们也可能会切除全部的瘤子，那么同时我们也可能破坏了全部的或者说是大部的子宫内膜，所以我们说解决了肌瘤是不是能够保留生育功能，这也是我们在手术过程当中非常值得注意，非常值得探讨的一个问题，这是一些关于子宫内膜保护的一些措施，可能已经没有太多的时间来说了，大家有兴趣我们下来再说吧，这是关于子宫内膜的保护。
& 子宫内膜的保护如何在手术当中的体现，这个本来我是有一个视频想给大家看，没有了我只是给大家简单说一下要领了，就是在粘膜下肌瘤我们说跟完成生育和没有完成生育的患者手术方式是不一样的，完成生育以后我们知道，粘膜下肌瘤它主要引起月经过多，90%以上的粘膜下肌瘤的患者都有可能合并程度不同的贫血，因为我们说我们在手术当中要破坏一部分子宫内膜，但是对于有生育要求的患者我们是不能够破坏子宫内膜，所以粘膜下肌瘤在宫腔镜手术当中，子宫内膜的保护我们刚才一直在强调，怎么样去保护，就是要进行子宫内膜的开窗，那么我们说子宫开窗尽量少用环形电极，我们用针状电极开窗以后，因为在宫腔镜手术当中我们会使用到彭弓的介质，介质对于开窗过的肌瘤犹如水分离，我们说这是时候在介质的影响下肌瘤会从子宫的粘膜下逐渐的向宫腔内突出，我们说突出以后再沿着肌瘤突出来这个表面逐渐的来分离这个肌瘤，尽可能减少对子宫内膜的破坏，所以我们说这属于开窗挖除肌瘤，那么在这样的一个开窗挖除的过程中，很重要的一点就是要重视预处理，子宫肌瘤的预处理，特别是对于多发的还有比较大的粘膜下肌瘤，预处理的目的在于缩小子宫肌瘤的体积，降低手术的难度，特别是降低手术当中的出血，一方面能给我提供清楚的手术视野，一方面能够缩短手术时间，我们说宫腔镜手术当中，手术视野的清晰以及手术的时间对于并发症的发生也是有非常重要的关联，那么因为我们使用到介质，那么我们减少了出血会减少介质的吸收，减少介质的吸收就会减少灌流液超负荷，心肺功能这样的一个障碍，这样的发生。因此我们说预处理对于子宫的保护是非常重要的这样的一个环节。
& 我们整体来看子宫肌瘤，刚才提到它的不同类型影响的不同，那么我们说根据粘膜下一直到浆膜下这样的影响是在逐渐的递减，粘膜下肌瘤对于生育是有确切的影响，肌壁间肌瘤我们说存在争议，对于它的处理就要个体化，根据病人的受孕的情况是不是还有其它影响受孕的因素以及肌瘤的大小我们来综合的考虑，那么再有浆膜下肌瘤，它整体来说没有影响。那么还有关于就是我们提到除了对于肌瘤引起的不孕以外，还有就是在孕期子宫肌瘤的情况，一个是子宫肌瘤在妊娠期是不是明显增长，我们以往的观点认为肌瘤会随着妊娠的增大，妊娠月份的增加而增大，这是我们传统的观点。那么实际上我们说最近的一些研究也发现一部分子宫肌瘤在孕期是可以生长的，这是部分，而且大多是在早孕和中孕期，那么在晚孕期子宫肌瘤的体积实际上是没有明显的变化的。甚至还有一些研究认为，有大概30%的肌瘤在孕期不发生变化。那么再有就是关于肌瘤和妊娠的问题，那我们说肌瘤对妊娠的影响最常见的主要就是肌瘤变性以及引起的急腹症。
& 肌瘤变性它的主要的原因他不是由于子宫肌瘤生长引起，那么最近的一些观点也是认为肌瘤变性引起疼痛它的这些原因不是由于肌瘤的生长，它和肌瘤的大小也没有相关性，那么粘膜下肌瘤和胎盘后方的肌瘤发生的几率是增高的，发生的几率要高于不是它这个部位的肌瘤，那么超声通常提示在肌瘤内会出现囊性的回声或者是无回声这样的区域，那么子宫肌瘤局部的组织水肿以及变性坏死，变性坏死它会促进前列腺素的释放，那么这是导致疼痛的主要原因。
& 我们说在妊娠期子宫肌瘤它的变性它对患者的影响，主要影响就是需要住院治疗，我们说合并子宫肌瘤毕竟它是高危的妊娠，那孕期的疼痛主要的影响就是让患者住院治疗，住院我们可能就要干预，特别是人为地干预导致早产，认为干预对于疼痛的干预也是导致早产的原因，那我们说对于它的处理，主要说它的疼痛是由于前列腺的释放，那我们说处理也是针对前列腺素释放，最有效的方法还是非甾体类的抗炎药，非甾体类的抗炎药物的这些应用，但是我们说这些药物的应用由于会引起对于胎儿的这样的一些影响，因此在怀孕的时候我们说是要避免使用。那么再有就是妊娠期子宫肌瘤对妊娠的影响，我们说传统的观点都认为妊娠合并子宫肌瘤的时候母儿的并发症是要增加的，比如说在胎儿来说，自然流产、早产、宫内发育迟缓等等，再有还有胎盘胎膜的影响，像胎盘早剥、胎膜早破以及产生当中宫缩乏力这是我们传统的观点，这样的一些认为，实际上近期的一些研究我们也发现很多的临床研究对我们传统的观点提出了质疑，其中观点之一就是对于胎盘胎膜的影响，认为子宫肌瘤和胎膜早破没有相关性的研究，也很多
的这样的一些临床研究，提出来关于子宫肌瘤妊娠以后并不是造成胎膜早破的影响，那么还有一些认为子宫肌瘤与前置胎盘之间也没有相关的关系，认为子宫肌瘤并不增加前置胎盘的发生率，只有当粘膜下肌瘤，特别是在胎盘下方的肌瘤存在的时候，那么才会引起胎盘早剥的机会的增加，那么认为其他部位的子宫肌瘤和这个胎盘早剥的发生没有明确的关系，另外认为子宫肌瘤和胎盘残留的发生也没有相关的关系，这是对文献的一些复习。
& 再有就是关于对分娩的影响，有相当多的研究认为子宫肌瘤与宫缩乏力、产程延长之间没有相关关系，那么大多数临床结果显示，妊娠合并子宫肌瘤的时候，剖宫产率的增加主要的原因还是由于对于子宫肌瘤它说引起风险的过度的评估，所以我们说合并肌瘤由于病情是一种高危因素，对于我们现在优生优育，特别是只有一个孩子，那么产妇的担心以及社会的因素也是导致剖宫产增加的很重要的因素。再有就是看子宫肌瘤对于产褥期的影响，多数临床研究认为子宫肌瘤的存在与产后出血有关，那么这个和产后出血的观点主要是由于肌瘤对子宫收缩的影响，那么目前也有一部分研究结果显示子宫肌瘤和产后出血没有相关关联，那么关于产褥期，以往我们说观点认为合并子宫肌瘤的患者产褥期感染是增加的，那么目前认为产褥感染增加主要是因为产后出血的原因，而不是由于子宫肌瘤，并且在这方面也没有统计学的意义。
& 再有看就是子宫肌瘤和胎儿以及新生儿病率，这个之间的关系，认为胎儿和新生儿病率最主要的原因就是早产，肌瘤致早产主要是肌瘤变性所导致的疼痛，其中在这些研究当中有一部分学者认为这个早产是人为的因素的干预，包括我们提前终止妊娠的影响，认为胎盘后方的影响与胎儿宫内发育迟缓有相关的关联，其他类型的肌瘤与胎儿发育的影响是没有相关性的。
& 因此归纳起来我们说妊娠并发子宫肌瘤这样的相互之前的一个关系主要是取决于肌瘤的大小，那么危险研究也提示当肌瘤的体积大于200个立方厘米的时候，妊娠期并发症才开始增加，这是从大小上来说。从个数来说，多发肌瘤那么对妊娠的影响多于单发肌瘤。我们再来看从位置上来说，只有粘膜下肌瘤以及胎盘后方的肌瘤，胎盘后方的肌瘤对于妊娠的影响才有明确的影响，胎盘后方的肌瘤这一部分肌瘤主要指的是肌壁间内突的肌瘤，那么它对妊娠的影响才是比较大的。其他部位的肌瘤认为影响不是很大。关于肌瘤它的处理，第一个是关于它是不是引起了产科并发症，是不是我们还要进行评估，是不是可能引起产科一些相关的并发症，那么如果可能就要实施子宫肌瘤的剔除。最好的方法应该是在妊娠前期进行处理，那么当子宫肌瘤已经妊娠以后我们说当它出现并发症，特别是发生急腹症的时候要考虑处理了，一个就是浆膜下肌瘤可能会引起疼痛，可能会引起难以控制的疼痛，这个是要进行子宫肌瘤的剔除，手术时机是在早孕或者中孕，建议在中孕期进行，那么这个时期对于胎儿的影响会是最小的，关于分娩肌瘤合并妊娠我们说关于分娩方式的选择子宫肌瘤不应该作为剖宫产这样的依据，那么在剖宫产的时候我们说遇到子宫肌瘤应该怎么样的去处理，目前也是有争议的，争议的焦点就是剖宫产手术当中是不是要同时进行子宫肌瘤的剔除，从目前大多数的临床研究来看，剖宫产手术当中同时进行肌瘤剔除是不会增加出血量以及产褥病率的，因此大多数情况下这种手术是可行的，但是我们说在剖宫产手术当中剔除肌瘤也是有指征选择的，对于位于子宫角部的还有就是宫旁大血管部位的这样的肌瘤我们说尽量不在剖宫产术中剔除，还有就是位于输尿管、膀胱等重要脏器附近的子宫肌瘤，再一就是后壁下段的子宫肌瘤，另外还有当产妇合并有严重的并发症的时候，我们说这个时候不去做子宫肌瘤的剔除，再有就是合并有严重贫血的，比如说内科并发症的时候那么我们说肌瘤可以留在日后再来做子宫肌瘤的这样的处理。
& 最后我想对子宫肌瘤和妊娠的关系进行一个小结，通过我刚才很多的文献的这样的一些复习，我想就是关于子宫肌瘤和妊娠的关系对我们传统的观点也是有很多的不同之处，其中之一就是传统观点在一定程度上过度评估了妊娠对肌瘤的影响以及肌瘤对妊娠的危害，刚才我们也看到了很多文献这样的支持。第二点就是关于临床研究，就是目前对于子宫肌瘤这样的一些认识，第一个是妊娠并不刺激肌瘤的显著的生长，可能会增长，但是这个增长率是没有明显差异的，所以认为它并不刺激肌瘤的显著的生长，大部分的肌瘤并不增加妊娠的风险，只有特殊部位的肌瘤，比如说粘膜下肌瘤和胎盘种植后方的肌瘤才属于妊娠的高危因素。那么，当然，目前的临床结果存在一定的偏差，那我们刚才也和大家提到过，不同一些观点和不同的一些结论，那我们临床依然需要前瞻性的、大样本的、质控良好的临床研究来进行我们下一步临床实践的指导。
& 好，我的内容就这些，谢谢大家！
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作者：段华教授
来源：第二届海峡两岸高峰论坛
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