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民生工程办公室&| 【
】【】bug省卫生厅& 省财政厅&为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，建立健全多层次医疗保障体系,切实解决参合农民因病致贫、因病返贫问题，以国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会﹝2012﹞2605号）以及《安徽省人民政府关于2014年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2014〕1号）、安徽省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会﹝2012﹞1012号）等为指导，制定本实施办法。一、目标任务坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全省的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。在2013年11个县（区）试点的基础上，2014年继续扩大新农合大病保险覆盖面，开展大病保险的统筹地区达到50%以上；2015年，新农合大病保险覆盖全省所有统筹地区。在新农合基金可承受前提下，逐步提高大病保险保障水平。二、资金筹集新农合大病保险资金以原新农合统筹地区为单位筹集，原则上按当年新农合参合人均15元左右标准 (各统筹地区具体人均筹资额应通过招标确定)从统筹地区新农合基金累计结余中列支；结余不足或没有结余的统筹地区，从当年新农合统筹资金中予以安排，切块列支。三、资金管理商业保险机构承办新农合大病保险。大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分（扣除约定的最高盈利额部分），全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。统筹地区自主承办新农合大病保险，在新农合统筹基金中切块列支管理。四、资金用途新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用，扣除起付标准后，全部计入大病保险补偿范围。五、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理省级卫生、财政部门2013年统一招标并确定的国元农业保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司作为我省新农合大病保险承办商业保险机构。依据《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》（项目编号：AH-F），2014、2015年度新农合大病保险扩大试点县须从3家中标商业保险公司中，通过双向选择，确定1家商业保险机构承办本县新农合大病保险。统筹地区新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同，明确双方的责任、权利和义务，分合同有效期1年，到期后续签或改签。新农合大病保险试点统筹地区须加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金，建立起以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量，对商业保险公司未按规定履行合同的，购买方有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任；对违约情节严重的，省将取消该商业保险公司的承办资格。六、科学合理地制定大病保险补偿方案各地要以《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案》（皖卫农﹝2013﹞7号）为指导，科学合理制定新农合大病保险统筹补偿实施方案。综合考虑本地新农合基金使用进度、大病发病率等因素，在新农合基金可承受范围内，合理确定大病保险人均筹资标准、起付线及补偿比例。原则上，新农合大病保险起付线为1-2万元，分段报销比例为40-80%,统筹地区可根据新农合基金承受能力及大病保险运行情况进行动态调整。本着利益最大化原则，大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。七、提高大病保险管理服务能力和水平八、开展舆论宣传和政策解释工作新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，各统筹地区应开展并做好舆论宣传和政策解释工作。要引导全社会正确认识新农合大病保险意义和保障能力，要加强政策解读，让群众知晓新农合大病保险基金筹集、补偿范围、起付标准和补偿比例，增强群众费用分担意识，引导参合患者选择合规医疗机构就诊，引导参合患者参与监督医疗服务行为和大病保险结报服务行为，营造新农合大病保险良好工作、社会环境。年1月1日起施行，由省卫生厅、省财政厅负责解释。 bugbugbug |
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杨陵区2015年新型农村合作医疗门诊特殊慢性病报销政策知识问答
&杨陵区人民政府网
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一、门诊特殊慢性病病种及报销标准是什么？
答：我区新农合门诊特殊慢性病实行分类管理，分为Ⅰ类和Ⅱ类门诊特殊慢性病，具体病种、分类及补偿办法和标准如下表所示：
门诊特殊慢性病病种
报销标准 （人/年）
Ⅰ 类 门 诊 特 殊 慢 性 病
慢性肾功能衰竭(血液透析)
实行按比例报销：报销比例为70%，无起付线。
不超过15000元
肝硬化（失代偿期）
实行定额报销：费用超过定额补助标准的以定额补助标准为限；不足定额标准的按实际发生的费用补助；无起付线。
不超过2000元
恶性肿瘤患者的放疗、化疗、中医及对症治疗
不超过3000元
糖尿病合并感染或有心、肾、眼、神经等并发症之一者
不超过800元
生长激素缺乏症
不超过3000元
不超过800元
脑梗塞后遗症
不超过900元
原发性高血压（Ⅱ级以上）
不超过800元
器官移植术后服用抗排斥药
不超过3000元
系统性红斑狼疮
不超过2000元
脑出血后遗症
不超过900元
慢性再生障碍性贫血
不超过2000元
不超过2000元
不超过900元
Ⅱ 类 门 诊 特 殊 慢 性 病
慢性活动性肝炎
不超过800元
多耐药性肺结核
不超过2000元
不超过2000元
不超过600元
仅适用18周岁以下学生儿童
支气管肺炎
不超过800元
不超过900元
过敏性紫癜
不超过800元
泌尿系感染
不超过600元
急性肾小球肾炎
不超过900元
婴幼儿哮喘
不超过800元
血小板减少性紫癜
不超过900元
营养性贫血
不超过600元
小儿脑性瘫痪
不超过1000元
二、门诊特殊慢性病怎么认定？
答：患者携带二级及以上医院提供的相应疾病诊断证明或近期因相应疾病住院的住院病案（历）首页复印件等相关病历文书、患者本人一寸相片、合疗证和合疗缴费票据原件及复印件、身份证、户口本到户口所在地镇卫生院或社区卫生服务中心合作医疗办公室进行登记、认定，认定合格后，由镇卫生院或社区卫生服务中心发给参合患者《杨陵区新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿卡》，参合患者持新农合门诊特殊慢性病补偿卡方可享受我区新农合门诊特殊慢性病补偿待遇。&
三、申请新农合门诊特殊慢性病认定的时间？
答：新农合门诊特殊慢性病认定时间为每年的1月1日—11月31日前，过期不予受理。对行动不便及长期卧床的参合患者可由委托人代办申请新农合门诊特殊慢性病认定手续。
四、新农合门诊特殊慢性病Ⅰ类病种和Ⅱ类病病有什么区别？
答：对新农合门诊特殊慢性病患者进行动态管理，门诊特殊慢性病的认定实行年审制，鉴定为Ⅰ类门诊特殊慢性病的，认定期为3年，认定期内只需要每年到卫生院或社区卫生服务中心进行待遇审验，认定期满需要重新提交相关资料进行资格复核；鉴定为Ⅱ类门诊特殊慢性病的，需要每年提交相关资料,进行资格审核。对于经治疗后所患疾病好转、康复、死亡或次年未参合的，终止其享受门诊特殊慢性病补助资格。
五、门诊特殊慢性病怎样办理报销手续？
答：我区门诊特殊慢性病实行认定与补偿相分离，补偿实行年度集中办理。集中办理时间为每年10月1日至12月31日，参合患者持相关材料在户口所在地镇卫生院或社区卫生服务中心办理门诊特殊慢性病补助手续。
六、门诊特殊慢性病需提供哪些材料？
答：参合患者办理门诊特殊慢性病补偿手续，需提供：
1、携带当年针对相应病种的定点医疗机构门诊正规机打票据；
2、《杨陵区新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿卡》原件及复印件；
3、合疗本及合疗缴费发票、户口本；
4、身份证原件及复印件
七、门诊特殊慢性病办理补助手续有没有时限？
答：患有特殊慢性病的参合群众在年底集中进行办理。参合患者应持报销材料于当年10月1日至12月31日在户口所在地镇卫生院或社区卫生服务中心办理门诊特殊慢性病补助手续，逾期不予办理。
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关于进一步完善新型农村合作医疗制度的几点建议
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　　我市自2004年实施新型农村合作医疗制度以来，各级党委、政府高度重视，把这项工作作为执政为民的重要内容，三级联动、整体推进、取得了明显的成效。一是中央、省级财政人均配套基金成倍增长，农民群众参合积极性不断提高，参合率已达到97％以上；二是减轻了农民就医负担，提高了广大农民群众的健康水平；三是推动了全市城乡医疗卫生服务质量的提高。广大农民群众称赞新型合作医疗是造福于民的德政工程，民心工程。从永昌县实施新型合作医疗三年多的实践看，群众欢迎、成效显著，但在执行的过程中，也发现了一些问题，主要是：
　　一、宣传引导不够到位。一是群众对政策没有吃透，存在不按程序办事的问题。2006年、2007年，县上对新型农村合作医疗制度实施细则作了两次调整，但相应的宣传没有跟上，群众在具体办事过程中按规定程序办事，总是埋怨报销手续&太麻烦&。二是群众对新型农村合作医疗制度的保障能力缺乏正确的认识，存在期望值过高的问题。许多群众认为，只要参加了合作医疗，看病就医就不用愁了，患了不需要住院的小病也要坚持住院、一患病就到市外医院就医的现象也时有发生。由于市外医院（省级医院）收费高，使医药费基数增大，无形中浪费了新型农村合作医疗的基金资源。同时，省级医院报销比例相对低，群众受益程度也较低。三是群众对各定点医院诊治水平了解不够，存在无序就医的现象。近几年来，县、乡医院医疗服务水平有了明显的提高，但是群众对此缺乏了解，乡级医院能治好的病，也要到县、市医院治疗；县级医院能治好的病也要到市级甚至省级医院治疗，同时还存在不办手续就到市外医院就诊的现象。
　　二、新型农村合作医疗家庭帐户基金的作用没有充分发挥出来。由于每户家庭帐户基金数额小，报销手续繁琐，2005年至2007年前4个月，家庭帐户基金结余总额达到282.28万元，结余比例分别为70.35%,88.6%,98%。由此可见，家庭帐户基金绝大部分沉淀在家庭帐户上，没有发挥出应有的作用。
　　三、对定点医疗机构监管存在薄弱环节。部分医师不按照《新型农村合作医疗用药目录》用药和不合理检查的现象仍然存在，处方不规范、开大处方的现象时有发生，还存在挂床住院报销医药费等不良现象。同时，县、乡医院药品价格不统一的问题还比较突出。
　　四、新型农村合作医疗制度还不够完善。一是重病患者在省级医院的住院费用报销比例偏低，特别是癌症患者多次放、化疗费用起付线高，报销困难。二是长期在家疗养的慢性病患者尽管药费高，但却无法报销，影响了群众参合积极性。三是《新型农村合作医疗用药目录》有待于进一步完善。现行的《目录》用药范围较窄，不能满足临床治疗需要。四是转诊转院手续办理还不够便捷。
　　五、县、乡医院服务水平与群众需求还有很大差距。群众做不到逐级就诊的问题，既有群众对县、乡医院医疗水平不了解的问题，但也有县、乡定点医院医疗服务水平不能满足群众需求的问题，特别是县级医院服务态度还需进一步改进，部分乡镇卫生院，缺乏好医师，诊治水平较低，服务质量较差，群众只能&越级&就医。
　　六、对新型农村合作医疗业务经费投入不足。市、县财政对县、乡合作医疗业务经费投入不足，现有经费只能满足县、乡合管办基本业务的开展，宣传、培训、监督管理和网络维护管理费用筹措困难。
　　根据上述问题，我们建议：
　　一、加强宣传引导。首先要运用电视广播、报刊等新闻媒体，向群众大力宣传新型农村合作医疗制度的基本政策和当年政策调整情况，也可采取发放&明白纸&、出黑板报、召开村社干部会、村民会等方式，加强政策宣传力度；还可利用本乡、村群众受益的典型事例现身说法，从各个方面提高群众的政策明白度和参合积极性；同时，引导群众正确认识当前全县新农合制度的保障水平，使群众对新农合制度的期望值与保障水平相一致，既要让群众摒弃&小病抗，大病拖&的思想，又不能有小病大养的思想出现。其次是各定点医疗机构应通过定期下乡进行宣传等形式，让群众及时了解各定点医院医疗设施、诊治水平以及发展的新成就，提高群众的知情度，增强群众在定点医院看病的信心。同时，还要加强对疾病预防重要性的宣传，引导群众养成良好的生活习惯，增强疾病预防能力。
　　二、充分发挥家庭帐户基金的功能。针对家庭帐户基金使用率不高的问题，我们建议：一是取消家庭帐户基金，将其归入统筹基金帐户，做大统筹基金这块&蛋糕&，提高其保障能力；二是将家庭帐户基金集中起来建立专户，专门用来按比例支付一定数额的门诊医药费用，这样既解决了在家疗养慢性病患者大额门诊费用无法报销的问题，也消除了群众&自己不住院就得不到新农合益处&的顾虑。
　　三、强化对定点医院的监督管理。市、县合管办要强化监管职能，落实监管责任，加强对定点医院治疗过程、转诊转院、费用报销等各个环节的监管力度。加大药品集中招标采购和药品价格监督检查的力度，统一药费标准，防止药价不合理现象发生。
　　四、进一步完善新农合制度。一是为充分调动各级定点医院加快基础建设、提高服务质量的积极性，按照省、市有关规定，制定出县辖区内统一的市、县、乡三级定点医院起付线标准，同时建议取消重症患者第3次以后住院治疗起付线。二是针对《新型农村合作医疗用药目录》偏窄的问题，请市、县政府及有关部门依据近年执行中的实际情况向上级建议，进行适当调整放宽。三是简化转诊转院手续。各定点医院应对群众要求转诊转院的意愿给予充分尊重，按照人性化服务的要求，进一步简化办事程序。
　　五、加快提高县、乡医疗机构服务水平。要从根本上解决群众&看病难&、&看病贵&问题，实现&小病不出乡，大病不出县&，建立让群众受益更多的新型农村合作医疗制度，必须坚持不懈地提高县、乡医院服务水平和质量，改进服务态度。市、县应积极争取投资，加大财政支持力度，支持县、乡定点医院加强基础设施建设。同时，对农村支医工作出台具体政策规定，支持乡镇卫生院通过进修培养一批、高薪引进一批、支医输送一批的思路，加快医务人员队伍建设，不断提高乡镇卫生院诊治能力，为农民群众提供就近、便捷、优质的医疗卫生服务。
　　六、加大县财政对各级合管办业务经费的保障力度。随着新型农村合作医疗制度的日趋完善，开展宣传培训活动、加强监管、建设和维护网络信息化管理平台等方面都必须有经费保障，建议市、县财政建立新型农村合作医疗制度经费保障机制，确保各级合管办业务工作水平不断提高。}