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桡骨远端骨折的诊断与治疗
南方医科大学南方医院创伤骨科　广东广州　510515　任高宏&桡骨远端是指位于距桡腕关节面2.5～3cm内的松质骨。桡骨干皮质骨向松质骨移行部以远部分，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易。桡骨远端常见，约占全身总数的1/6。下尺桡关节为前臂旋转活动的枢纽之一，腕关节是人体中结构最复杂的关节，也是全身活动频率最高的重要关节。桡骨远端损伤机制复杂，类型多样，治疗方法灵活。如果治疗不当，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手部的功能，给患者造成不便。一、解剖概要桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面、分别形成尺倾角（即正位X线片上桡骨纵轴的垂线和桡骨远端关节面的成角，正常20°～25°，图1）和掌倾角（即侧位X线片上桡骨纵轴的垂线和桡骨远端关节面的成角，正常10°～15°，图2）。此两角度对判断X线片上的复位程度十分重要。桡骨下端尺侧与尺骨小头桡侧构成下尺桡关节，与上尺桡关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1～1.5cm。尺、桡骨下端共同与腕骨近侧列构成腕关节。　　　　&&& 　　 　　　图1　腕关节正位片，尺倾角，平均23° 　 　　图2　腕关节侧位片，掌倾角平均13.5°&由Rikli ＆ Regazzoni于1996年提出桡骨远端三柱理论，即桡骨远端由桡侧柱、中间柱、尺侧柱三柱组成（图3）。桡侧柱：包括桡骨茎突、桡骨的桡侧部分、舟状关节面；对应舟状骨。中间柱：包括桡骨的尺侧部分、月骨关节面、乙状切迹；对应月骨。尺侧柱：包括尺骨远端、三角纤维软骨复合体（TFCC )、尺骨头的下尺桡关节面；对应三角骨。&&图3　桡骨远端三柱理论（Rikli ＆ Regazzoni　1996）中间柱对桡腕关节的力学传导起着关键的作用，中间柱的损伤往往合并腕关节韧带的损伤，其中中间柱的掌侧缘是下尺桡关节（DRUJ）的附着点，因此中间柱的良好固定关系着DRUJ的稳定性。三柱理论应用于切开复位内固定的治疗原则包括：①三柱中任何一柱的损伤都需要稳定；②中间柱关系到下尺桡关节（DRUJ）的稳定；③桡侧柱可从掌侧或背侧支撑；④向掌侧移位，需要选择掌侧入路；⑤如果尺背侧骨块不能得到很好复位，应当考虑到由腕背侧韧带的牵拉引起，需要选择背侧入路。三柱理论的推广应用对于桡骨远端内固定的设计、治疗方法的判定、手术入路的选择均起到了重要的作用。二、损伤机制多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨远端。多发于中、老年人，与骨质量下降因素有关。而年龄大于60岁的老年人常合并，因此桡骨远端多继发于摔伤等低能量损伤，年轻患者则多继发于交通事故、运动损伤等高能量损伤。三、桡骨远端的评估（一）临床评估（1）外伤史明确（2）患者伤后出现腕关节疼痛、活动受限。移位明显时，桡骨远端可出现典型的“餐叉手”、“枪刺手”畸形。（3）检查腕部肿胀，有明显压痛，腕关节活动明显受限，皮下可出现瘀斑，尺桡骨茎突关系异常，则提示桡骨远端。如果腕部有骨擦音、异常活动，不要反复尝试诱发骨擦音，以免引起神经和血管损伤。（4）腕部神经、血管肌腱损伤　发生率不高，但需充分重视。向掌侧移位可能导致正中神经、桡动脉等损伤。向背侧移位可能导致伸肌腱卡压。（5）注意患者的全身情况及其它合并伤。（二）影像学估评1、X线检查&　　X线检查是评估桡骨远端损伤的首选检查。多数、脱位、力线不良、静态不稳定等，都很容易从标准的x线检查鉴别。因此，实施标准的x线投照是进行准确判断的前提要求。标准X线前后位投照方法：手掌向下水平放置，肘关节外展与肩同高，屈曲90°，前臂与腕关节位于旋转中立位。标准X线侧位投照方法：腕伸肌间沟与尺骨的尺侧面轮廓相吻合，同时掌骨与桡骨位于同一轴线。从标准的前后位及侧位X线可测量出桡骨远端的掌倾角、尺偏角和桡骨高度等重要参数。X线斜侧位片：通过在手下加垫使桡骨倾斜与投照线成22°的侧位片，以排除桡骨茎突阴影，提供一个清晰的月骨关节面切线位。对于观察掌侧月骨关节面的残留压缩情况和内固定物是否穿透关节面很有帮助。此外，还可根据需要行牵引后正侧摄片，以及健侧腕关节的正侧位摄片。2、CT检查CT检查尤其是三维CT检查，可以明确块的移位方向、角度，明确关节面的塌陷程度，发现隐蔽的腕骨，特别是普通X线难以诊断的涉及舟骨窝、月骨窝的桡骨远端，对于桡骨远端的诊断起着重要作用，可以提高诊断的准确率。而且CT检查对于桡骨远端三柱理论的应用，尤其是传统X线检查容易疏漏的中间柱损伤，包括月骨关节面损伤的诊断具有重要意义。3、MRI检查在桡骨远端的应用中也不可替代。MRI检查是评估桡腕骨间韧带撕裂、三角纤维软骨（TFCC）损伤、软骨损伤以及肌腱损伤的最准确评估手段。此外，MRI还对于腕关节创伤性或非创伤性疼痛、炎症性疾病、腕骨、缺血性坏死等伤病的诊断均起至关重要的作用。&四、桡骨远端的分类桡骨远端分类方法繁多，还没有一种方法得到普通认可。目前受到广泛应用的分型仍然是AO分类法。AO分类法采用数字编码的方法，细致全面，几乎涵盖了桡骨远端所有的类型。桡骨远端也常以人名命名，以便于记忆。例如Colles、Smith、Barton、Chauffeur、Rutherford或Cotton等。此外，还有Melone分类法、Frykman分型、Rayhack分型、Fermandez分类法、Mayo关节内分型等分型系统。各种分类方法侧重点不同，例如Melone分型和Mayo分型强调关节内；Fermandez分类法根据创伤的机制分类；Frykman分型考虑到下尺桡关节损伤。临床上习惯于根据受伤机制的不同，将桡骨远端分为伸直型、屈曲型及粉碎型。（一）AO分类法桡骨远端按照AO分型为23，具体又分为A型、B型、C型, 强调骨损伤的逐级严重程度：& 　　　A型：关节外。根据成角和粉碎程度分3个亚型：&　　　　A1：桡骨正常，尺骨损伤均在关节囊外&　　　　A2：桡骨关节外的单纯压缩或嵌插。若伴有背侧旋转，即Colles，伴有掌侧旋转即　　Smith&　　　　A3：桡骨关节外的粉碎：可以是楔形、嵌插、复杂粉碎B型：部分关节内。即关节面部分损伤但干骺端完整。根据侧方（桡骨茎突）掌或背侧片分3个亚型：&& 　　　B1：桡骨矢状面部分关节内，即Chauffeur桡骨茎突&&　　　 B2：桡骨背侧缘部分关节内，即Barton（巴通），伴腕关节向背侧脱位&& 　　　B3：桡骨掌侧缘部分关节内，即反Barton（巴通），伴腕关节向掌侧脱位C型：完全关节内。根据关节面粉碎程度和干骺端情况分3个亚型&&& 　　 C1：桡骨干骺端及关节内简单&&& 　　 C2：桡骨干骺端粉碎，关节内简单&&　　&& C3：桡骨关节面粉碎，伴有干骺端简单或粉碎&图2　　桡骨远端的AO分类&（二）Melone分类法（按冲模损伤机理）1984年Melone认为与Neer的肱骨近端分型相似，根据桡骨远端的骨干、桡骨茎突、背侧中部关节面及掌侧中部关节关节面这四个部分的损伤情况，将桡骨远端分为5型：这一分型较好体现了桡骨远端关节面的月骨窝完整状态。I 型：关节内，无移位或轻度粉碎性，复位后稳定Ⅱ型：内侧复合部呈整体明显移位，伴干骺端粉碎和不稳定（冲模）ⅡA型：可复位ⅡB型：不可复位（中央嵌入）Ⅲ型：同Ⅱ型，伴有桡骨干蝶形Ⅳ型：关节面呈横向劈裂伴旋转，常见严重软组织及神经损伤&&&&&& Ⅴ型：爆裂，常延伸至桡骨干&（三）Cooney分类法Cooney按Gartland和Werley分类法，结合发生于关节外或关节内、稳定或不稳定，将桡骨远端分为4型：I 型：关节外，无移位Ⅱ型：关节外，移位ⅡA：可整复，稳定ⅡB：可整复，稳定ⅡC：不能整复Ⅲ型：关节内，无移位Ⅳ型：关节内，移位ⅣA：可整复，稳定ⅣB：可整复，不稳定ⅣC：不能整复ⅣD：复杂性&（四）Frykman分类法1937年Frykman根据桡骨远端是关节内还是关节外、是否伴有尺骨茎突将其分为8型：I 型：关节外Ⅱ型：关节外伴尺骨茎突Ⅲ型：桡腕关节受累Ⅳ型：桡腕关节受累伴尺骨茎突Ⅴ型：下尺桡关节受累Ⅵ型：下尺桡关节受累伴尺骨茎突Ⅶ型：下尺桡、桡腕关节受累Ⅷ型：下尺桡、桡腕关节受累伴尺骨茎突Frykman分类将桡腕关节和桡尺关节各自受累情况结合起来分类，其型数越高，越复杂，功能恢复越困难。由于该分型缺乏显示移位程度或方向、背侧粉碎程度及桡骨短缩，对预后并无帮助：&（五）Fernandez（1993年）分类法（按损伤机理）Fernandez提出基于力学特点的分类系统，以利于发现潜在的韧带损伤：I型：屈曲损伤，张应力引起干骺端屈曲型（Colles和Smith），伴掌倾角丢失和桡骨短缩（DRUJ 损伤）；Ⅱ型：剪切损伤，引起下尺桡关节面（Barton、桡骨茎突）Ⅲ型：压缩损伤，关节面压缩，不伴有明显的碎裂，包括有明显骨间韧带损伤的可能性；Ⅳ型：撕脱损伤，由韧带附着引起的（桡骨和尺骨茎突）Ⅴ型：高能量所致I～Ⅳ型伴明显软组织复合伤。&（六）人名分类法以人名命名的目前仍在使用，但不能包含桡骨远端的各种类型，且易引起混淆。1、Colles是最常见的，桡骨远端、距关节面2.5cm以内的，伴远侧断端向背侧移位和向掌倾成角。1814年由Abraham Colles详细描述，因此以他的名字命名为Colles。常涉及桡腕关节和下尺桡关节，常合并尺骨茎突。2、Smith1847年Smith首先详细描述了与Colles不同特点的桡骨下端屈曲型，又称为Smith，也称反Colles。3、Barton桡骨远端关节面，常伴有脱位或半脱位，1938年由Barton首先描述，又称为Barton。Barton与Colles、Smith的不同点在于脱位是最多见的。也有学者将Barton归入Colles，将反Barton归入Smith中的Thomas Ⅲ型。&五、治疗（一）治疗原则治疗的目的是使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性，恢复正常工作和日常活动，而且将来不会有退行性变倾向。多数桡骨远端可以通过闭合复位石膏外固定治疗获得良好的功能恢复。闭合复位的标准为：①正位片观尺偏角≧15°；②正位片观桡骨茎突长度超过尺骨茎突长度≧7mm，③侧位片观背侧成角＜15°或掌倾角＜20°，④关节面台阶＜2mm。如果闭合复位达不到上述标准，则需要考虑手术治疗。对于不稳定类型的桡骨远端，则需要行切开复位内固定或外固定支架固定。不稳定的影像学表现包括：成角移位＞10°、桡骨短缩＞5mm、关节面台阶＞2mm、侧位片越过中线的粉碎性、掌侧、背侧皮质粉碎性、难以复位的、复位后再丢失。手术治疗的目的是要精确重建关节面、坚强内固定及术后早期功能锻炼。关节外要求恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度，以减少继发移位的可能。任何对位对线不良均可导致功能受限、载荷分布变化、中排腕骨不稳，以及桡腕关节骨性的风险。&六、并发症桡骨远端可累及位于腕关节周围的正中神经、尺神经和桡神经感觉支，引起相应的症状，有时会引起反射性交感神经营养不良（Sudeck骨萎缩）。部分患者可出现肌腱的原始或继发损伤，其中以伸拇长肌腱发生率最高。老年患者长时间外固定后可出现肩手综合征。晚期各种原因造成复位不良或复位后再移位未能纠正，常导致腕关节创伤性。不稳定的桡骨远端还常出现畸形愈合，如果影响腕关节活动并导致疼痛，则需要手术治疗。手术方法包括桡骨远端截骨楔形植骨矫形术、尺骨小头切除术、尺骨短缩术等。&图4　左桡骨远端畸形愈合后腕关节桡偏畸形（a：掌侧观　b背侧观）&图5　左腕关节正侧位示桡骨远端畸形愈合，桡骨短缩、腕关节严重桡偏畸形&七、常见的桡骨远端（一） CollesColles系指桡骨远端、距关节面2.5cm以内的，伴远侧断端向背侧移位和向掌倾成角。典型者伤手呈银叉畸形。它是最常见的之一，约占所有的6.7％，好发于老年人，女性较多，有“老年性”之称。多由间接暴力引起，通常的受伤机制是腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤，应力通过手掌传导到桡骨下端发生。主要包括桡骨远端向背侧移位和倾斜、桡偏、桡骨短缩。暴力轻时嵌插而无明显移位，暴力大时远端桡侧和背侧移位，常伴有尺骨茎突和下尺桡关节分离。老年患者常呈粉碎并可波及关节面。【X线表现及分型】常见X线表现：1、桡骨远端块向背侧移位；2、桡骨远端块向桡侧移位；3、处向掌侧成角；4、桡骨短缩，处背侧骨质嵌入或粉碎；5、桡骨远端块旋后。以上移位组成一典型餐叉状畸形，使得掌倾角及尺偏角减小或呈负角。Ｘ线片上常见合并有尺骨茎突，的尺骨茎突不同程度的分离，严重者并向桡侧移位。如无尺骨茎突，而桡骨远折端向桡侧移位明显时，说明有三角纤维软骨盘的撕裂。Colles多采用Frykman分型。& &&&&&&&&&&&&&&&&& &正位像&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 侧位像&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图6& CollesX线表现【治疗原则】1、无移位的，采用前臂背侧石膏托固定，将手和腕固定于功能位4周。2、有移位，整复后，用前臂背侧石膏托，将腕部固定于旋前及掌屈尺偏位4 周。3、不稳定，采用穿针外固定的方法。例如，在前臂近端和掌骨横穿细钢针，牵引复位，然后将钢针固定在管形石膏内，起维持牵引，防止移位的作用。4、Colles畸形愈合的手术治疗：手术指征是手法复位及固定失败、患腕向桡侧倾斜，腕关节功能严重受限，下尺桡关节分离且疼痛。手术方法有：①尺骨下端切除术，适用于因下尺桡或脱位引起腕部疼痛和旋转受限者。②桡骨下端截骨植骨术及Campbell's手术，适用于桡骨下端畸形愈合，关节面向背侧倾斜和桡骨短缩明显者。&（二）SmithSmith症状与Colles相似，腕部畸形与Colles相反，又称反Colles。该常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起，或手掌着地，前臂处于旋后位受伤引起；也可因腕背背部受到直接暴力打击发生。较伸直型少见。远端向掌侧移位腕呈屈曲状，桡骨远端关节面向掌侧倾斜近端向背侧突出。腕关节正侧位X线片，可明确诊断。【X线表现及分型】线可处于关节外亦可波及关节面。关节外，折块较大，向掌侧移位并向背侧成角，背侧骨膜连续性中断，掌侧骨质可以有粉碎而骨膜连续性常保持。关节内折块较小，呈三角形，连同腕骨向掌侧及近侧移位。移位明显的，常合并三角纤维软骨盘、下尺桡关节的损伤，或有时出现尺骨茎突。X线片上，典型的畸形是桡骨远折端连同腕骨向掌侧、近侧移位。尺骨茎突可受累。少有嵌入，掌侧骨皮质常有粉碎。1975年Thomas将Smith分为3型：I型：关节外，线为横形，远折端向掌侧移位，向背侧成角；Ⅱ型：线涉及背侧关节面的边缘，为斜形，由远背侧斜向近掌侧；Ⅲ型：关节内掌侧缘，线通过关节面，常见远折端三角形块连同腕骨向近侧、掌侧移位，出现腕关节的掌侧脱位或半位。即反Barton ，在AO分类中可属于A型或B型。& &&　　&& 正位像&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &侧位像&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图7& SmithX线表现【治疗原则】通常首先采用手法复位，夹板或石膏固定，复位后若很不稳定，外固定无法维持复位，应较为积极的采用切开复位内固定，可以手术切开克氏针或钢板固定，以获得较为理想的治疗结果。&（三）BartonBarton是指桡骨下端涉及关节面的，同时合并有桡腕关节半脱位。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨远端关节面背侧发生，腕关节也随之而向背侧移位。临床上表现为与Colles相似的“银叉”畸形及相应的体征。X线照片可发现桡骨远端背侧缘关节面，折块呈楔形，腕关节随块一起向背侧、近侧移位。当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，应力由腕背传导至桡骨远端掌侧，导致掌侧关节面，腕关节随块一起向掌侧、近侧移位，称为反Barton。这类在AO分类中属于B2型和B3型，较少见，临床上常漏诊或错误诊断为腕关节脱位，或诊断为Colles。只要仔细阅读X线片，诊断并不困难。【X线表现及分型】& 1、Barton背缘& 多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成。块三角形，包括了关节面的1/3，腕关节呈半脱位状。2、Barton前缘&多为摔倒时手背着地，应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成。&正位&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 侧位图8　 反BartonX线表现【治疗原则】手法复位外固定：牵引下易于复位，通常复位后以短臂石膏托固定于腕关节中立位，以防止再移位，应避免固定于掌屈位或背伸位。4周后去固定，活动关节。手术治疗：保守治疗失败或陈旧合并拇长伸肌腱断裂需要手术治疗。&（四）桡骨远端尺侧缘属于桡骨远端的关节内，受伤后手及腕部无力、畸形、肿胀、疼痛、活动受限，需及时发现，必要时行CT检查。【X线表现及分型】波及下尺桡关节，线位于后内侧。必要时行CT或MR检查。&&&正位像&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&侧位像图9& 桡骨远端尺侧缘X线表现【治疗原则】位置佳可外固定，关节内、位置不佳需手术切开内固定。有条件者可行关节镜下复位固定、韧带修复。&（五）Chauffeur桡骨远端发生经关节斜行，使包括桡骨茎突在内的三角形骨片和桡骨远端分离。&（六）尺骨茎突属于桡骨远端关节外，其本身不参与关节构成，多为撕脱。尺骨茎突，单独者少见，往往并发桡骨下端和桡尺远端关节损伤，临床表现可为腕部肿胀、疼痛、尺侧压痛明显，侧方挤压试验阳性，腕关节活动受限。【X线表现及分型】按尺骨茎突块形状小点状,小片状，不规则粉碎状，基底部。单纯尺骨茎突行腕关节MRI检查可发现合并TFCC损伤的病例。&正位像&&&&&&&&&&&&&
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