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第一章 医疗风险概述.doc138页
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医疗风险概述
[本章要点]
本章主要阐述了医疗风险的概念、性质与特点，以及判断医疗风险事件是否要承担责任的主要依据。
医疗风险是一个新近提出来的、近年来各国医学管理学界普遍关注的概念，也是临床医学面临的一个挑战。因为风险的增加给临床工作者和医院的管理者都提出了一个现实的问题。一旦发生风险，首先会面临患者权益的维护和由此而招来的责任和法律追究、索赔、纠纷事件。处理的不好，还可能引发媒体的介入，在社会上被曝光，原本很小的矛盾利益冲突或医疗风险演变成了一个较大的社会危机事件。所以必然地会引起临床工作者和管理者的
高度重视。
医疗风险的预防与处理涉及许多跨学科的理论和方法，就医疗风险而言，虽然是一个业务性或管理性比较单纯的问题，但是要处理好这个单纯的问题却已经涉及十分庞大和复杂的，并且是跨学科的理论和方法。要解决这一问题，已经形成了其特有的相对独立的、完整系统的理论体系。因此，完全可以称其为一门新的理论学科。学习应用好相关的理论和方法，已经成了临床工作者、医疗管理工作者必须具备的条件。
定义与相关概念
医疗风险不是我国新近发生的问题，它是世界医学普遍面临的问题，只是人们目前还处于就事论事的研究阶段，还没有把它当做一门系统的学问进行理论思维。国外目前对医疗风险也没有公认的、科学的定义。但是在理论和方法上，比我国更关注这方面的研究，大部分笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。多数是从质量管理和患者安全的角度来讨论的，这其中包含有中西方文化的差异，实际上如果要进行理论研究应该有一个统一的概念，如医疗不良事件、错
正在加载中，请稍后...手术风险的感悟——与广大医务工作者和病人及家属交流
手术有风险——我想大多数的人都同意这个观点。病人做一次手术，都象在鬼门关上走了一回。手术前医生的&&手术和麻醉同意书&&的签字八大条，第一条就是麻醉意外，呼吸、心跳停止，生命结束。听上去非常恐怖，很多病人被吓得都想放弃手术了。但是经过医生的解释后，多数病人还是敢于接受手术治疗。医生往往会告知病人及家属，手术的风险和意外都是小概率的事件，发生率约万一到十万分之一，不做手术却是百分之百的不行。套用一句话叫“做手术有一线机会，不做肯定没机会”。手术风险对病人和医生都具有很大的杀伤力，没有一个医生希望病人出现手术的意外和损伤，由此而产生医疗纠纷和医疗事故。但不管怎样努力，手术风险（意外和患者身体损伤，甚至死亡）无时无刻、无处不在的发生。正确的理解手术风险对医患双方都是必要的。下面就将近年来我所亲历的几例的特殊病例写出来与大家分享（所有病例均为真实个案，病人姓名都用字母代替）。
1.广东海丰L女士的故事：36岁，已婚已育，2004年因严重的经期腹痛伴月经量多来我院就诊。经充分讨论决定行腹腔镜下的子宫切除术（CISH)。术前病人诉右侧下肢经常疼痛，行腰椎的CT检查未见椎间盘突出。手术顺利，术后康复出院。术后半年的一日，L女士在自家厨房中做饭时突然晕厥跌倒，送到医院急救。行颅脑的CT检查，颅内大量出血，造影检查发现脑部血管畸形，血管瘤破裂出血。几日后患者生命停止。
点评：妇科的常规手术不会行颅脑的检查，当然也无法发现脑部的血管畸形和血管瘤。血管瘤破裂非常凶险，患者多数预后不良，死亡率极高。如果病人在手术过程或留医期间血管瘤破裂，医生将非常麻烦，后果很严重，跳进珠江恐难洗清。至今想起来我都后怕。但是你问我，是否所有手术病人都常规行颅脑的检查，答案是"No"，因为这样可能会遇到更多的质疑和麻烦。
2.深圳W.F小姐的故事：35岁，已婚未孕。因不孕来我院生殖中心检查发现盆腔右侧附件区5公分的囊实性包块，于2007年12月入院行腹腔镜手术。镜下见在盆腔子宫后直肠前与右侧附件区见一囊实性包括，与周围组织有粘连。镜下分离完整剥除肿块，放入标本袋，取出组织送快速冰冻。30分钟后结果回报：子宫内膜异位囊肿。因对结果存疑，再次送冰冻，结果仍为内膜异位囊肿。让手下的医生与病理科医生电话交流。认为不像。对方讲：“你们没见过的内膜异位囊肿多着，肯定为内膜异位囊肿”。行输卵管通水、盆腔涂抹防粘连胶后手术结束。术后的常规病理结果也与冰冻结果相同，病人拆线后顺利出院。病人回到深圳后当地妇科医生建议她行超短波理疗。术后一个月，刚刚过完春节，病人腹痛，行盆腔MRI检查发现盆腔有一13公分的巨大包块，再次来我院住院。再次行腹腔镜手术，术中见盆腔骶前有一巨大包块，血循丰富，镜下取组织送病理检查，连续两次均回报子宫内膜异位囊肿。第三次送检，结果就变为：肉瘤（一种恶性度极高的来源间叶组织的恶性肿瘤）。请了外科医生上台行开腹的肿瘤减灭术，肿瘤已经侵犯了乙状结肠的肠壁，具体的手术过程就不讲了。术后患者的先生借阅了第一次手术的冰冻病理切片、术后常规病理切片到中山医学院肿瘤医院的病理科会诊，结果均与我院的结果相同。第二次手术后半年，病人情况已经非常不好，再往后......
点评：临床医生的诊断和手术范围要根据病理结果，病理为最后诊断。但是某些病的形态学和临床表现未必一定一致，有些肿瘤病理为良性，而临床表现为恶性的肿瘤。临床医生手术时，手术的范围（切那里、切多少）和术后的治疗（化疗、放疗）要根据病理结果。但是病理检查的冰冻和常规病理也不是绝对，临床医生和病人的风险都就可想而知。对冰冻结果如存疑，一定要多次送检，多医生诊断、多单位的会诊，毕竟一字之误，后果很严重。
3.佛山三水HYB的故事：黄女士，45岁，2009年9月因盆腔包块在广州的最好的一家三甲医院行腹腔镜手术。手术为一有经验的妇科主任医生主刀（通过熟人找的），术中见盆腔严重粘连，盆腔脏器失去正常解剖，双侧附件区巧克力囊肿。因粘连严重，术中出血多，没能完整剥除囊肿或者进行子宫和双侧附件切除术（子宫内膜异位症的根治术），仅仅对巧克力囊肿开窗保守手术。术后4月，患者痛经、非经期腹痛剧烈，严重影响正常的生活和工作，复查B超双侧附件区的巧克力囊肿较上次手术的还大。2010年2月春节假期未完即到我院住院求医。上班后我详细参阅了她的病例，行了双合诊和三合诊，认为她为4期的子宫内膜异位症（子宫腺肌症、双侧巧克力囊肿、严重的盆腔粘连造成子宫直肠陷窝消失）。治疗应该行子宫加双侧附件的切除术为妥，但是手术风险极大，很容易造成输尿管、直肠的损伤。当我将我的顾虑告知患者，她眼泪直流，满眼哀愁和期盼的眼光看着我。我告知她如果能承担了手术中的风险，能有个本院的工作人员担保（介绍她来的是我院机关的一个退休书记），我才敢做这个腹腔镜手术。她向我保证能够承担风险和任何结果，本院的介绍人也打电话给我让我不要有顾虑，并亲自在手术同意术上签字画押。经过3日肠道准备，在全麻下做了腹腔镜下子宫和双侧附件切除术，手术过程有惊无险，3个小时顺利完成。术后肛门顺利排气，复查双肾和输尿管B超未见异常，拆线后出院。术后给予3个疗程的GnRh药物治疗。前几日她回来复查，下腹疼痛基本消失，面色红润，看来生活不错。
点评：有些手术风险医生和患者都知道，对于风险大的手术究竟做还是不做？本例治疗给了很好的答案。社会和病人应该不要对医院和医生要求太高，否则病人的利益也一定会受损害。如果风险大，我不敢冒风险，叫病人到北京、上海，甚至到国外治疗？医生这个行业有自身的特殊性，毕竟人命关天。社会风气和舆论环境对医生很不利，对医生而言，小心都不能保证不出事，不小心一定会出事。对一些高风险的手术医生往往犹豫、推诿，实在是没有办法的办法。此例成功的案例得益于医生与患者的充分沟通和理解，也离不开中间人（本院介绍人）的作用。有个中间人的存在，万一手术过程或术后有点“冬瓜豆腐”，工作也好做，他起了一个重要的缓冲作用。
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