子宫肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者，称为“阔韧带肌瘤”，属于浆膜下类型。但还有一种阔韧带肌瘤，系有阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关。阔韧带肌瘤在其增长发展过程中常使盆腔器官、血管等发生位置与形态改变，尤其是输尿管变位，造成手术治疗上的困难。
阔韧带肌瘤长大后，由于位置改变常影响肌瘤的正确诊断。如宫颈后肌瘤长大后，可嵌顿于盆腔内，并突出阴道使后穹窿消失；或宫颈上部肌瘤长大升入腹腔，而正常子宫体坐于宫颈肌瘤之上，把宫体当成肿瘤。而且宫颈可移位于耻骨弓后而难以清楚暴露，尤其是阔韧带内肌瘤长大到一定程度，并嵌顿于盆腔或上升至腹腔时，宫颈上移难以暴露清楚。故凡遇有难暴露之宫颈的盆腔肿块，有助于拟诊这个特殊部位的子宫肌瘤。
一、超声检查 目前国内B超检查较为普遍。鉴别肌瘤，准确率可达93.1%，它可显示子宫增大，形状不规则；肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等；以及周围有否压迫其他脏器等表现。由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集，结缔组织支架结构的含量及肿瘤、细胞排列不同，而使肌瘤结节于扫描时表现为弱回声，等回声和强回声3种基本改变。弱回声型是细胞密度大，弹力纤维含量多，细胞巢状排列为主，血管相对丰富。强回声型，胶原纤维含量较多，肿瘤细胞以束状排列为主。等回声型介于两者之间。后壁肌瘤，有时显示不清。肌瘤愈硬衰减表现愈重，良性衰减比恶性明显。肌瘤变性时，声学穿透性增强。恶变时坏死区增大，其内回声紊乱。故B超检查既有助于诊断肌瘤，区别肌瘤是否变性或有否恶性变提供参考，又有助于卵巢肿瘤或其他盆腔肿块的鉴别。
二、探测宫腔 用探针测量宫腔，壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形，故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向，对照双合诊所见，有助于确定包块性质，同时可了解腔内有无包块及其所在部位。但必须注意子宫腔往往迂回弯曲，或被粘膜下肌瘤阻挡，使探针不能完全探入，或为浆膜下肌瘤，宫腔往往不增大，反而造成误诊。
三、X光平片 肌瘤钙化时，表现为散在一致斑点，或壳样钙化包膜，或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。
四、诊断性刮宫 小的粘膜下肌瘤或是功能失调性子宫出血，子宫内膜息肉不易用双合诊查出，可用刮宫术协助诊断。如为粘膜下肌瘤，刮匙在宫腔感到有凸起面，开始高起后又滑低，或感到宫腔内有物在滑动。但刮宫可刮破瘤面引起出血、感染、坏死，甚至败血症，应严格无菌操作，动作轻柔，刮出物应送病理检查。疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者，可采用子宫造影术。
五、子宫输卵管造影 理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目、大小，且能定位。因此，对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助，而且方法简单。有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺。
六、CT与MRI 一般不需使用此两项检查。CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容，图象结构互不重叠。子宫良性肿瘤CT图象是体积增大，结构均匀、密度+40～+60H（正常子宫为+40～+50H）。
MRI诊断肌瘤时，对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号。肌核无变性或轻度变性，内部信号多均一。反之，明显变性者呈不同信号。
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巨大阔韧带肌瘤个案分析
【摘 要】目的 探讨妇科阔韧带肌瘤的临床特征及手术要点。方法 回顾性分析1例巨大阔韧带肌瘤的临床特征、手术要点。结果 阔韧带肌瘤临床表现缺乏特异性，位置特殊，手术难度大，容易造成副损伤。结论 阔韧带肌瘤缺乏特征性的临床表现，因其特殊的位置，增加了手术难度以及周围重要脏器损伤的几率，应引起妇科临床医师的高度重视。【关键词】阔韧带肌瘤；手术；脏器损伤阔韧带肌瘤是妇科较少见的肌瘤，一般多为良性，但因其肿瘤生长部位特殊，不仅使子宫变形、解剖位置变异，也可引起周围临近器官尤其是输尿管的解剖位置变异，增加了手术难度及周围临近器官、组织损伤的几率。本文对我院收治的1例巨大阔韧带肌瘤的诊断及手术进行探讨，具体报道如下。病例报告患者石xx，女，46岁主因“经量增多1年，发现盆腔肿物8月”于-8:30入院。绝经期妇女，G2P2，36岁时行绝育术。&&&&&& 3. 平素月经规律，3-5/30天，经量中等，无痛经，无血块。近1年经量增多，有血块，经期及日经周期无改变。末次月经。于2010年7月在外院行盆腔彩超提示腹腔内巨大实性肿物，当时未治疗。于就诊我院行盆腔彩超提示盆腔实性肿物，考虑浆膜下，卵巢肿物除外，门诊以“”收住院。自发病至今，无尿频，排尿困难及排便障碍。4. ：体温36摄氏度，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压150/88mmHg，一般情况好，合身皮肤粘膜未见苍白，心、肺未闻异常，腹部稍膨降，下腹正中可触及肿物，上界位于剑突下。妇科检查：外阴发育正常，未见色素减退，阴道通畅，粘膜色泽正常，分泌物量少，无异常，宫颈无法暴露，宫体孕7月大小，质硬，活动差，双侧附件区触诊不满意，宫颈可触及，正常大小5. 肌层回声不均匀，于子宫后壁可见低回声结节，大小约3.3×75px，边界清，CDFI见血流信号，宫颈下段后方向上延续达剑下均可见不均质低回声肿物范围约23.6×350px，周界尚清，CDFI内见点状血流信号，双卵巢未显示。6. 诊断：结合病史、查体及超声等检查，诊断为巨大阔韧带肌瘤。7. 治疗：于行经腹全子宫切除+左侧阔韧带肌瘤切除术，剖腹探查见：腹腔内淡黄色腹水少许，肿物位于子宫左侧，充满全腹腔，上达剑突下，两侧达侧腹腔，贴近肝曲、脾曲，表面光滑，肿物约35×30×212.5px，源自左侧阔韧带，子宫如孕11周大小，触及数个结节，1-87.5px不大小等，双附件区无异常。术中于左侧膀胱外剪开后腹膜，渐次向上分离，暴露肿物，见肿物有粘液样变性伴水肿，分离后向上提起肿物，抽吸渗血及水样囊液，渐次剥离肿物，推开左侧输尿管，将肿物完整剥除，切取部分肿物送病理检查，结果回报良性，行全子宫切除术。术中出血约600ml，取出肿物为缩瘤（抽干囊液后），约28×35×175px大小，合计总重量约4300克，子宫为多发性肌瘤。术后病理诊断：左侧阔韧带肌平滑瘤，伴粘液变性及灶状出血，总大小约33×29×137.5px子宫内膜单纯增生。子宫粘膜下及肌壁间多发性平滑肌瘤，宫颈慢性炎。讨论子宫阔韧带肌瘤在临床中比较少见，因阔韧带内有丰富的血管、神经、淋巴及大量疏松结缔组织，且阔韧带肌瘤使子宫血管及输尿管移位，因此阔韧带肌瘤使手术难度增加，术中损伤输尿管及发生难以控制的出血的危险性增加。1．阔韧带肌瘤分类：分为真性阔韧带肌瘤和假性阔韧带肌瘤两种。真性阔韧带肌瘤：一般来自圆韧带、卵巢子宫韧带、卵巢或子宫血管周围组织的肌纤维。这种肌瘤与子宫不相连。一般来说，来源前两者的肌瘤较小，手术时易于剥离，而生长在卵巢或子宫的血管周围的阔韧带肌瘤因有较丰富的血供，肌瘤往往较大。较大的真性阔韧带肌瘤子宫血管位于肿瘤内下方，输尿管也往往向内移位。假性阔韧带肌瘤：是由子宫体或宫颈侧壁肌层向阔韧带前后叶腹膜间生长，与子宫相连。假性阔韧带肌瘤的子宫动静脉常常被向上、向外推移，输尿管走行移位于肿瘤外侧之盆壁，然后通过阔韧带底部再向内进入膀胱。而宫颈型阔韧带肌瘤，输尿管常常被肿瘤推向上方，紧贴肌瘤表面走行或沿肌瘤与宫颈相连处穿过。2. 手术要点：宫体部肌瘤长入阔韧带内，输卵管及卵巢伏于其上，圆韧带会发生移位、 拉长、变扁，可从宫底部顺其走行追踪至入腹股沟处。切断圆韧带后，打开阔韧带前叶，沿肌瘤表面剥离，从上往下，从外向内，剥离到子宫侧时要注意肌瘤与子宫是否有蒂相连，以判断真假阔韧带肌瘤，要辨清子宫动脉及输尿管的部位，如果肌瘤深埋，剥到阔韧带底部时，要注意勿伤及盆底血管，动作轻柔，可边剥离边上提肌瘤，直视下将其剥出。遇到条索状物切不可盲目切断。肌瘤剥出后要探清输尿管的位置，若不做子宫切除即可关闭阔韧带空腔，注意勿刺伤盆底血管。若肌瘤巨大，为避免损伤输尿管，可先从输尿管跨越髂总动脉的位置开始追踪其走行。瘤体较大时可先处理附件、高位断子宫血管，剥除肌瘤，恢复子宫正常解剖后再处理骶、主韧带，切除子宫。真性阔韧带肌瘤子宫血管位于肿瘤内侧，输尿管也往往向内移位，而假性阔韧带肌瘤子宫血管移位于肿瘤外侧，输尿管也往往向外移位，术中我们常常先行肌瘤剥除恢复解剖关系，肌瘤剥除后要彻底止血，闭合瘤腔，以免术后血肿发生。但闭合瘤腔及缝合后腹膜时也应注意输尿管走行，避免损伤及输尿管扭曲。3. 注意事项：避免重要脏器损伤，开腹后要仔细辨认肿瘤类型、部位以及与膀胱、输尿管、 肠管和盆腔大血管的关系，尤其要探清输尿管的走行，必要时术前可行静脉肾盂造影。闭合瘤腔及缝合后腹膜也应注意输尿管走行，直视下触摸输尿管的行踪, 避免缝合后使其扭曲。总之，从手术开始到结束，脑海里一直要有输尿管意识，这是输尿管损伤的一级预防。4．减少出血 剥离过程要动作轻柔、徐徐进行，止血彻底。术中出血予子宫收缩剂及止血带无效，若肌瘤大、位置深、估计出血多，可先行结扎髂内动脉，再行肌瘤剥出。如经济条件许可，术前用GnRH-a缩小肌瘤，减少血供，有利于手术减少出血。
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