皮瓣移植【分舌手术】-百科知识-词汇网
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皮瓣移植皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。
英文名称： tuboovarian abscess 皮瓣移植　　中文名称： 皮瓣移植 　　简称缩写： TOA 　　名词解释： 输卵管卵巢脓疡已知是妇女骨盆腔发炎疾病　　(pelvic inflammatory disease, PID)的并发症，多是急性或慢性输卵管发炎造成输卵管沾黏、阻塞后的脓疡淤积。临床上，输卵管卵巢脓疡的临床表现常缺少专1性，必须与单纯的骨盆腔发炎疾病、卵巢囊肿性肿瘤破裂或并发发炎反应、并发性或出血性卵巢囊肿、子宫内膜异位、子宫外孕、卵巢扭结及其馀由不同器官产生的骨盆腔或下腹部脓疡，如盲肠炎、憩室炎、Crohn's disease等做鉴别诊断。
1.增强局部血运：改良营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改头部皮瓣移植善局部营养状态，因此这类皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不但可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。　　2.洞穿性缺损的修复： 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。另外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须依照洞穿性缺损的医治原则实施手术，包括衬里组织和覆盖组织两部份。　　3.器官再造： 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。　　4.修复有肌腱、骨、关节　、大血管、神经干等组织袒露的新鲜创面或陈腐性创伤。对有深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应当实施皮瓣修复。
术后的预防及护理
保温护理　　术后保温尤其重要，皮瓣局部给60W烤灯延续照耀7～10天，烤距为30～40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以避免烫伤，夏季间歇照耀。 术后体位　　术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、增进皮瓣成活的重要措施之1。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10°～15°，保持功能位或根据手术部位适当调剂。以保证动脉供血又利于静脉回流。制止患侧卧位，避免皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛致使皮瓣缺血坏死。尽可能采取满足患者的体位，要常常巡查患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合医治，及时纠正不正确姿式。 疼痛护理　　疼痛可以使机体释放5-羟色胺（5-HT），5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓构成，故术后应及时给予止痛。局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引发疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有医治护理操动作柔柔，如注射、输液、换药、拔引流管等，尽可能减轻疼痛。 保持有效血液循环　　血容量不足可引发心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，要挟再植组织存活，故术后应注意视察生命征及全身情况，补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等医治，注意视察药物疗效及副作用。 预防伤口感染　　初期及时公道利用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，视察引流液色彩、量、性质做好记录，避免皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。给予饮食指点，嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力以利组织修复。同时加强基础护理，预防压疮、病室逐日进行空气消毒，定时开窗透风。
逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序以下： 　1．先在供皮瓣区绘有缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度； 　　2．用纸（或布）按上述图形剪成摹拟的皮瓣； 　　3．再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型（或布型）掀起、试行转移1次，视其是不是能比较松弛的将缺损区覆盖，如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，摹拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法，它是避免设计脱离实际情况行之有效的措施，在手术前讨论时是不可忽视和省略的，由于只有通过这类逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位置、形状能否与缺损区吻合，病人对这类体位能否耐受。所以任何皮瓣设计均应通过此法检验。　　（1）依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状 　　（2）将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度 　　（3）将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区，检查是不是适合
皮瓣构成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣构成后初期的营养供应主要依托蒂部血液循环供应，以保持其活力。任意皮瓣长与宽的比例1般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可略为增至2．5～3：1，超过1定的比例皮瓣远端便可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循环主要血管的走行方向，以保证血液循环。对皮肤的血管结构研究逐渐深入，将皮肤动脉绘制成1模式图可供构成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要，但其静脉回流亦不可忽视，如果静脉回流不佳时，则皮瓣肿胀或起水泡并变成暗紫色，最后由于严重组织肿胀压迫动脉，使血流完全阻断，皮瓣坏死。 　　 滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中，大型皮瓣分离时须包括深筋膜，以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时，可在皮瓣转移成活3～6月后，再分次将脂肪切除（即去脂术）。
各种皮瓣详介
局部皮瓣局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在1定条件下，重新安排其位置，以到达修复缺损的目的。其适应情况如： 　　 1．皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，委曲缝合影响功能与外形； 　　2．疤痕挛缩影响功能与外形： 　　3．创面有肌腱、神经，大血管或骨面外露时； 　　（1）推动皮瓣（又称滑行皮瓣） 　　在缺损区1侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使1侧或两侧的皮肤向缺损区推动以覆盖创面。　　（2）旋转皮瓣：在皮肤缺损的邻近部位设计1皮瓣，沿1定轴线旋转而覆盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合，尽可能使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复。 　　（3）交错皮瓣（或称易位皮瓣，经常使用的有Z字构成的瓣W皮瓣等）通过皮瓣位置相互置换，到达松解张力，增加挛缩方向的长度，以改良局部的功能与外形。经常使用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶3角形（Z形）然后互换位置便可延长挛缩方向的长度，3角形皮瓣的角度愈大，则其增长的长度也愈大，但角度太大经常因两侧皮肤松动受限。不容易到达转移目的。1般以60度为好。两个3角瓣也能够根据需要作成1大1小。在疤痕较长或局部为狭长部位，也能够作连续几对3角形皮瓣，以消除挛缩。同1段距离，作单 Z（1对）转移不及多Z（多对）转移延长的效果好。 　　 局部皮瓣手术中注意事项：首先应根据缺损的大小、形状和位置，在邻近的部位设计皮瓣，并画出切口线。力求避免构成新的明显畸形。切开皮肤后将皮下组织作锐性分离。操作要柔柔，勿损伤下重要神经血管。皮瓣要求厚薄均匀，不可挤压折叠。术中就应注意皮瓣的活力。若肤色红润，远端力缘有出血，轻压皮瓣充血反应良好，证明活力好；如皮瓣远端苍白，边沿不出血，说明动脉供血不足或血管痉挛，可用温盐水湿敷，数分钟后，色彩好转始可转移。如皮瓣色彩发绀，则静脉回流不顺畅，可将皮瓣远侧抬高，或缝合后赐与适当的压力包扎便可好转。皮瓣上不宜有疤痕，以避免影响血运。止血应完善。然后分层缝合，并使皮瓣4周张力均匀。如缝合线附近肤色发白，可能张力较大，应做适当的调剂，以减少皮肤的张力。　　 远处皮瓣： 直接皮瓣创面缺损较大，局部无足够的皮肤转移修复时，可于身体其它适合部位设计1皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面，使皮瓣完全愈合后，蒂部经过血运阻断实验，再将其切断修整。例如手部皮肤撕脱伤合并肌腱断裂或神经损伤时，当修复肌腱神经后，应在腹部身体其它适合部位，设计1直接皮瓣，将手部创面完全覆盖。待3～4周伤口愈合后，便可断蒂。晚近，利用薄皮瓣转移（即仅含真皮下血管网的薄皮瓣），断蒂时间常可提早至术后6～10天。 　　 5瓣成形术的设计与转移 ：管形皮瓣：简称皮管，在选定的部位作2平行切口，其长宽之比，1般不超过2：1；在皮肤血运较好的部位如颈部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分离皮瓣，再将皮瓣两缘向内翻转缝向，成为无创面外露之实心皮管。遗留的供皮区创面可以游离两侧的皮下组织，使两侧皮肤松动，将创缘直接缝合。或用游离植皮以修复创面。这样皮管可由两端得到血液供应。经过3～4周后，便可将皮管的1端移植至预定修 。　　直接带蒂皮瓣：（1）腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。 （2）腹部创面用游离植皮修复。 　　 皮管构成术 ：复的部位。再经3～4周后可将皮管另外一端切断，部开摊平缝于缺损的部位。当皮管较长或携带有较大的皮瓣时，1端切断恐有部位皮肤血运不够，可先将计划的皮瓣或皮管作部份切开剥离皮下组织，完全止血后再缝回原处，则手术后部份血运被阻断，另外一端蒂部血管便可产生代偿性的增生与扩大。这类逐渐切断皮瓣部份血运，以改变血运方向的手术，称之为皮瓣延迟术。其皮瓣延迟血流方向改变的原理。　　 岛状皮瓣：在表浅的动脉末端设计1小片皮瓣（岛状皮瓣）使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下，连同相连的动脉1并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时，仍有动脉与皮瓣相连，以保证血液的供应。此种皮瓣常利用于颜面缺损的修复与眉再造。710代以来，带动、静脉（或神经）的岛状皮瓣已广泛利用于全身各种位，同时特别重视保存回流静脉。而单纯带动脉的岛状皮瓣除眉再造外已较少利用。 　　 吻合血管的皮瓣移植（或称游离皮瓣移植） 游离皮瓣移植是将1块离体的皮瓣，通太小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合，立即得到良好的血液供应和静脉回流，从而在移植部位永久存活。 　　 适应证：具有1般皮瓣移植的适应证。 　　1．不适合用邻近皮瓣或轴型皮瓣修复者； 　　2．受区附近有供吻合的正常动、静脉。 　　 供瓣区的选择：　　1．皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕； 　　2．最少有1对适当长度（2～3cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分 布于其内，以便能在手术显微镜下吻合； 　　3．血管的解剖位置应较明确，变异较小； 　　4．可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要； 　　5．皮瓣最好有1根可供缝接的感觉神经； 　　6．皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。 　　 常供选择的皮瓣有：侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。 　　 受区要求　　1．受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近； 　　2．血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相1致口径不宜太小，应能在显微镜下吻合。3．受区的血管被切断与瓣血管吻合，不致引发该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。 　　 术前准备及术后处理：1．术前除全身准备外重要的是技术和装备的准备。包括小血管吻合技术训练，和手术显微镜外科器械等，其次是移植部位的准备，移植部位又有两种情况，1是无菌创面（即手术创面），另外一种是新鲜创伤，在后1种创面移植游离皮瓣时要斟酌创伤组织的损伤时间、程度及复杂性，如无掌控，不要委曲实施此种手术。2．术后注意患者全身情况外，需要密切注意皮瓣血运的变化并预防感染。 　　由于显微外科的发展，除游离皮瓣外，尚有游离复合皮瓣、游离肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢复运动功能 的肌瓣或肌皮瓣转移则应吻合运动神经。 　　 轴型皮瓣：轴型皮瓣是利用含有知名动脉（及其伴行静脉）供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织。带血管蒂移植至邻近或远处，到达修复目的。（没必要作小血管吻合的1种皮瓣或肌皮瓣）它不具有血供丰富，成活好，操作较易、便于推行等优点。经常使用的有：颞动脉轴型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸3角皮瓣，侧胸皮瓣，前臂皮瓣，髂腰部皮瓣，阔筋膜张肌肌皮瓣，隐动脉皮瓣，足背皮瓣，跖内侧皮瓣及各种逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。术前可用超声血流探测仪(Doppler)肯定动脉的行走方向，再设计皮瓣的切取范围。　　
皮片移植的分类
　　皮肤覆盖于人体表面，身体不同部位的皮肤厚薄不1，1般为0.5⑷毫米，全身以眼睑的皮肤最薄，唯一0.5-0.6毫米。皮肤由表皮、真皮、皮下组织3部份组成。皮肤除本身结构外，并有丰富的血管、淋巴管和神经。另外还包括皮脂腺、汗腺、毛发等附属器。　　由于眼部畸形，缺损常常触及皮肤组织，而修复这些畸形的缺损又离不开皮肤组织，所以皮肤移植是眼部整形美容外科中最经常使用的医治措施之1。皮肤移植的范围广、内容多，临床上可根据供体与受体的遗传学关系、移植方法、移植的位置、移植的组织学和解剖学等情况作不同的分类。如根据供体与受体的关系，可分为自体移植、同种移植和异种移植;根据移植方法的不同，分为游离移植、带蒂移植和吻合移植。　　皮肤的游离移植，通常称为游离植皮或游离皮片移植。自体皮肤游离植皮，就是通过手术的方法，切取自体某部位(供皮区)的部份厚度或全层厚度的皮片，完全分离，移植到自体的另外一处缺损部位(受皮区)，使之重新建立血液循环，并继续保持活力，以到达整形修复之目的。这类手术称作游离皮片移植术，临床上，为了使移植的皮片厚度适合、血运建立完善、成活良好、到达整形修复的目的，必须对皮片的分类、切取、供皮区选择，移植方法、如何重建血运、保证皮片成活等术前做到心中有数和深入的了解。　　
自体移植皮片的分类
　　根据游离皮肤移植片组织解剖学厚度，游离皮片可分为表层皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管网皮片。　　
　　表层皮片组织学上仅包括皮肤的表皮层及少量真皮乳头层。皮肤极薄，其厚度约0.2-0.25毫米左右。　　优点:　　1、容易生长成活、抵抗力较强。在条件较差或有轻度感染的肉芽创面上也可存活。　　2、供皮区恢复快、不需特殊处理。取皮后7⑴0天便可自行愈合，元显著疤痕遗留，需要时可再次或3次供皮。　　缺点:　　1因皮片所含弹力纤维甚少，成活后挛缩严重，有时可比原来面积缩小40%。由于皮肤挛缩，不平乃至致使附近组织移位变形，加上移植皮片色彩深暗，常常达不到功能恢复目的，有碍美观。　　2由于皮片薄，故而承受不住外力的压迫和摩擦。表层皮片多用于感染的肉芽创面和大面积皮肤损伤修复。在眼部整形美容中，除有时用于修补结膜囊缺损和畸形外，不适于修复眼睑及其附近皮肤的缺损。　　
　　中厚皮片也称断层皮片，相当于皮肤1/3⑴/4厚度，厚度约O.3-0.8毫米，包括皮肤表层和较厚的真皮层。其厚度介于表层皮片和全厚皮片之间。由于所含真皮的厚薄不1，故断层皮片可分为厚、薄两种。成人中厚皮片约0.3-0.4毫米厚，临床上，经常使用于结膜缺损的修复，如无眼球的结膜囊再造，厚的中厚皮片，约0.5-0.8毫米厚，移植的生活力亦较强。具有更本事受摩擦和收缩性小的优点，可用于修复眼睑及其附近组织的缺损。　　优点:　　1、 生活力强。因含有较多的弹性纤维。较厚故成活后收缩性较表层皮片小，质地柔软，本事受摩擦，外观与功能方面远远超过表层皮片。　　2、因供皮区创面依然留有真皮组织，其深层毛囊与腺体上皮细胞可以再生，使供皮区创面自行愈台。　　缺点：　　1、薄中厚皮片成活后色彩仍较暗，收缩仍较大。　　2、厚中厚皮片，供皮区创面常遗留增生性疤痕。　　
　　包括皮肤的表层和真皮层，但不含皮下脂肪组织，其厚度视身体部位、年龄、性别而异。其优点是移植成活后，质地柔软、收缩性小、色泽改变较少。比中厚皮片更本事受摩擦，其活动性好、功能恢复好、与正常皮肤甚为近似。不足的地方是，由于皮片厚，故在血供较差的创面上难以存活;抗感染能力差，对受皮区的创面要求高，必须新鲜无菌，血运丰富;供皮区创面不能自行愈合，必须用缝合或用中厚皮片移植等方法才能闭合，取皮面积受限制，故不适于缺损区较大的创面移植手术。在眼部主要用于疤痕性睑外翻或畸形的修复，眉毛及睫毛的再造等。　
真皮下血管网皮片
　　真皮下血管网皮片简称血管网皮片，其皮片厚于全厚皮片，包括表皮、真皮和真皮下血管网及其间少量脂肪组织。国内自1980年以来很多学者进行了临床实践和实验研究，证明这类植皮技术提高了移植皮肤的成活率和质量，其效果优于以往的全厚植皮。
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mu趾甲皮瓣移植拇指再造术
【 手术名称 】
mu趾甲皮瓣移植拇指再造术
【 别名 】
mu趾甲皮瓣移植再造拇指术式
【 英文名 】
wraparound flap of great toe transfer for thumb reconstruction
【 分类 】
ICD编码 】
相关解剖 】
游离足趾移植拇指及手指再造 &&& 1.跖趾骨& 足的跖部如同手的掌部，由5个长骨构成(图3.9.2.3.4.3-0-1，3.9.2.3.4.3-0-2)，在长轴上互以跖骨间隙相隔，第1跖骨比其他跖骨短而粗，第2跖骨最长。跖骨可分为体、小头及底3区。跖骨小头比掌骨小头狭窄而两侧较扁。体为三棱形，在矢状方向呈弯曲，向足背凸隆。底与远侧列跗骨形成特殊的关节面：跖骨与跗骨不在同一平面上，构成一个上方隆凸下方凹陷的穹窿，构成足的3点着力点。
&&& 趾骨的形状与数目与指骨相同，仅大小与指骨不同。趾的趾骨比拇指粗，其余各趾骨远比指骨小。 &&& 2.足趾肌肉 &&& (1)趾长伸肌：起自胫骨上端，腓骨小头，腓骨前嵴，前肌间隔，骨间膜及小腿筋膜。总腱分为5个腱通过十字韧带下的外侧管，4个腱止于第2至第5末节趾骨背侧，第5腱止于第5跖骨底。伸第2～5趾及抬足。 &&& (2)长伸肌：起自腓内侧面下2/3及骨间膜的邻近部。其腱在十字韧带下通过中间管而止于末节趾骨基底背侧。伸趾及足，提起足内侧缘。 &&& (3)趾长屈肌：起自胫骨后面中1/3及小腿筋膜深层。腱行于内踝后方分裂韧带下的特殊管内，走向足底与跖方肌结合并分成4个腱，止于第2～5趾末节趾骨底。屈第2～5趾，屈足及旋外。 &&& (4)长屈肌：起自腓骨下2/3后肌间隔。肌腱通过分裂韧带下的特殊管径距骨及跟骨的沟内而到足底止于末节趾骨，使趾屈曲，足屈及旋外(图3.9.2.3.4.3-0-3)。
&&& (5)趾短伸肌：起自跟骨上面及外侧面，三个细腱与趾长伸腱斜相交叉，向第2～4趾背而行与趾长伸腱合并。伸2～4趾，并向外侧牵引。 &&& (6)短伸肌：起自跟骨前部止于趾近节趾骨底，腱下有足背血管通过。伸趾。 &&& (7)展肌、短屈肌、内收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、趾短屈肌、跖方肌、蚓状肌、骨间跖侧肌及骨肌背侧肌略(图3.9.2.3.4.3-0-4～3.9.2.3.4.3-0-6)。
&&& 上述(1)～(4)为外在肌，(5)～(7)为内在肌。 &&& 3.足趾神经& 胫神经于内踝后分裂韧带下分为足底内侧神经及足底外侧神经。足底内侧神经相当于正中神经，足底外侧神经相当于尺神经。足底内侧神经支配展肌、趾短屈肌、短屈肌及第1、2蚓状肌，该神经又分为3根趾底总神经并各自又分为两个趾底固有神经而布于趾至第4趾各相对侧的皮肤。足底外侧神经分深支及浅支发出趾底神经至小趾的外侧面及第4趾的相对侧。足底外侧神经支配跖方肌、小趾展肌、小趾屈肌、第3、4蚓状肌、骨间肌及内收肌。 &&& 4.动脉& 足部血供主要来自胫后动脉及胫前动脉。 &&& (1)胫后动脉：于内踝下出分裂韧带后分足底内侧动脉及足底外侧动脉。足底内侧动脉在足底内侧沟内，其末端与第1跖底动脉相吻合；足底外侧动脉在足底外侧沟内向第5趾外侧发出固有趾底动脉，向内与足背动脉深支吻合构成足底弓，并发出4条跖底动脉。而第1跖底动脉又发出3根趾底动脉，在第1跖底远1/3处与足底内侧动脉构成一X形交叉。这一血管走向为足趾组织移植提供了又一个供血系统。 &&& (2)胫前动脉：出十字韧带后行至足背称足背动脉。通过距骨、舟骨、第2楔骨及其关节囊的背面，至足背中份行于短伸肌腱的深面，继续向前延伸外侧为短伸肌，内侧为长伸肌腱。在第1、2距骨间隙的近侧端附近分为两个终支：足底深支在第1骨间背侧肌两头之间走向足底；第1跖背动脉。第1跖背动脉又发出趾腓侧趾背动脉及第2趾胫侧趾背动脉。另外足背动脉还发出跗内侧、跗外侧动脉及弓形动脉。弓形动脉向远侧发出第2、3、4跖背动脉(图3.9.2.3.4.3-0-7)。
&&& (3)基于足底血供来源于胫后动脉，足背血供来源于胫前动脉，而终末支又互相构成交通。因此，当切取趾、趾甲皮瓣，第2足趾及第2、3足趾时，可切取足背动脉-足底深支-第1跖背动脉及足背动脉-足底深支——第1跖底动脉两个供血系统。 &&& (4)足背动脉：为胫前动脉直接延续，始于外、内踝连线的中点，终于第1跖骨间隙近侧端，通常有两条伴行静脉。足背动脉主干偏向正常位置内侧占4.2%；偏外侧占5.8%，后者常常始于腓动脉。足背动脉极细或缺如者3.8%～6.7%。成人正常足背动脉干长为6.5～8cm，外径为2～3.5mm，足背动脉干的任何部位均可发出纤细的皮支，大的皮支以其近侧段较多，成人近侧段一般为0.4～0.5mm；中间段为0.3～0.5mm；远侧段为0.3～0.4mm。而第1跖背动脉也发出较多纤细的皮支与附近动脉互相吻合，形成皮肤动脉网。以上的解剖特点为切取足背皮瓣及带足背皮瓣的第2趾、趾或甲瓣移植提供了重要的解剖依据。 &&& (5)第1跖背动脉：位于第1背侧骨间肌与皮肤之间，与同名静脉伴行，其内侧为腓深神经的皮支(图3.9.2.3.4.3-0-8)。第1跖背动脉在第1跖骨间隙的位置按Gilbert的分型可分为三型(图3.9.2.3.4.3-0-9)。
&&& Ⅰ型：第1跖背动脉走在第1跖骨间背侧肌皮面或被浅层肌纤维覆盖，达第1跖骨间隙远侧端，走在跖横深韧带背侧，移行为趾背动脉。Ⅰ型出现率为45%～66%，第1跖背动脉行走于皮下与第1跖骨间背侧肌表面之间，大部分为足背动脉之延续，称Ⅰa；凡行走于第1跖骨间背侧肌之浅层称Ⅰb。 &&& Ⅱ型：第1跖背动脉位置较深，起于足底深支下份，穿骨间背侧肌前行，该动脉常于第1跖骨间隙远侧1/3处跨越至骨间背侧肌的表面，为Ⅱa；若完全行走于骨间背侧肌之深层，于足底深支上还发出一支细小动脉，沿骨间背侧肌表面行走为Ⅱb。Ⅱ型出现率为22%～46%。 &&& Ⅲ型：第1跖背动脉极细或缺如。这一细小的第1跖背动脉不足以提供足趾组织移植术后的血供。Ⅲ型出现率为8.4%～12%。当术中遇到Ⅲ型时操作较困难，需细心向深处解剖，采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉这一供血系统来切取足趾组织。 &&& (6)足底深支：由足背动脉发出，于第1跖骨间隙近侧端穿第1跖骨间背侧肌两头之间下降通向足底，与足底外侧动脉吻合构成足底弓。在足趾组织移植术中遇第1跖背动脉Ⅰ～Ⅱ型时，为了保持足背动脉-第1跖背动脉的连续性，常切断结扎足底深支；若术中遇Ⅲ型时则需保留深支，以足背动脉-足底深支-第1跖底动脉这一供血系统来切取足趾组织。足底深支外径为1.8～3.0mm。? &&& (7)第1跖底动脉：来自胫后动脉，发自足底弓。第1跖底动脉主要提供趾和第2趾跖侧血供。第2跖底动脉发自足底弓的最后一支跖底动脉，与来自足背动脉的足底深支汇合后，该动脉于第1跖骨中段向胫侧钻入第1跖骨跖侧面，并向远侧延行于第1跖骨远1/3的跖底处。该动脉与足底内侧动脉，趾胫侧趾底动脉在第1跖骨下1/3跖底构成X交叉(图3.9.2.3.4.3-0-10)，并绕过趾外侧籽骨走在跖骨头横深韧带下走向第1趾蹼并与来自第1跖背动脉的趾腓侧趾底及第2趾胫侧趾底动脉经趾总动脉相吻合，向趾底发出趾腓侧趾底动脉及第2趾胫侧趾底动脉。以上这一解剖关系为临床提供采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉这一供血系统来切取足趾组织。根据解剖所见及临床实践，笔者对第1跖底动脉在足底的不同位置提出了分型：第1跖底动脉、足底内侧动脉及趾胫侧趾底动脉在第1跖骨底远1/3处X交叉的关系，沿第1跖骨纵轴线上为轴线，凡X交叉位于纵轴线之腓侧为CⅠ型；X交叉位于纵轴线上为CⅡ型；位于纵轴线胫侧为CⅢ型。
&&& 5.静脉& 足部静脉分深静脉与浅静脉(图3.9.2.3.4.3-0-11)两组。深静脉与知名动脉伴行，而浅静脉是足部的主要回流静脉，也是足趾组织移植时需切取的静脉。
&&& ①大隐静脉：是足背和足趾静脉回流的主要血管。该静脉于内踝前方的外径为3～5mm。②小隐静脉：于外踝后方，外径为2.2～3mm。③足背静脉弓：由趾背静脉汇合而成，该静脉弓的内侧端连大隐静脉，外侧端接小隐静脉。该静脉弓典型者92.5%。不成弓者3.3%，弓不完整者4.2%，足背静脉弓的内侧端常有一个瓣膜存在，而它的外侧端多数无瓣膜。
&&& 手术相关解剖见下图(图3.9.2.3.4.3-1，3.9.2.3.4.3-2)。
&&& 拇指Ⅲ度缺损或拇指皮肤套状撕脱而骨与关节完好者，伸屈肌腱附丽存在，可选用同侧趾甲皮瓣移植拇指再造术(图3.9.2.3.4.3-3)。
麻醉和体位 】
&&& 再造一个拇指时通常由2个手术组同时进行，麻醉应视再造的需要作不同的选择。 &&& 受区：通常采用臂丛神经阻滞麻醉或高位硬脊膜外阻滞麻醉。 &&& 供区：能常采用硬脊膜外或蛛网膜腔内阻滞麻醉。 &&& 全身麻醉，尤其是小儿较为安全。 &&& 体位：仰卧位，上肢于外展手术台上。
&&& 1.根据拇指缺损程度及伤情，于同侧趾设计皮肤切口(图3.9.2.3.4.3-4)，保留趾胫侧一舌状瓣。
&&& 2.切开皮肤，保留趾甲皮瓣内静脉使其与大隐静脉相延续。动脉的切取与第2趾移植相似，唯不同点在于保留趾腓侧趾背及趾底动脉，切断结扎第2趾胫侧趾背及趾底动脉(图3.9.2.3.4.3-5)。趾胫侧趾底动脉应保留于趾胫侧舌状瓣内，以保证舌状瓣内血供。趾腓侧趾底神经连同趾甲瓣一并切取，趾胫侧趾底神经保留于趾胫侧舌状瓣内。
&&& 3.甲瓣掀起。当静脉、动脉已经分离，于趾胫侧趾背及趾底切口内分别向腓侧做锐性剥离以掀起皮瓣，同时在甲床与骨膜间做锐性分离以掀起甲床并使末节趾骨背侧保留少许骨膜(图3.9.2.3.4.3-6)。直至把趾甲皮瓣连同甲床、趾腓侧趾背，趾底动脉及腓侧趾底神经保留于甲瓣内一并剥离掀起。此时除足背动脉与大隐静脉相连外其余组织均已离断而趾甲皮瓣血供仍正常(图3.9.2.3.4.3-7)。
&&& 4.拇指Ⅲ度缺损，若选用趾甲皮瓣移植再造者，可于髂骨切取一段骨条或于第9肋切取一段肋骨备用。若拇指皮肤套状撕脱则不必实施骨移植。于拇指残端切除瘢痕，在切口内找出两侧指神经并做标记，显露指骨残端，咬除部分硬化骨，根据再造指长度需要修整髂骨或肋骨行克氏针交叉内固定。趾甲瓣断蒂后移于拇指上，使甲瓣顺应包裹髂骨或肋骨块。并把拇指置于旋前对掌位，缝合数针皮缘，把足背动脉及大隐静脉理顺通过皮下隧道引至鼻烟窝，趾腓侧趾神经与拇指尺侧指神经做外膜缝合。血管经修整后大隐静脉-头静脉，足背动脉-桡动脉做端对端吻合重建甲皮瓣血液循环，最后再次调整甲瓣位置缝合皮肤(图3.9.2.3.4.3-8)。供区创面取中厚皮片移植加压包扎(图3.9.2.3.4.3-9)。
术中注意要点 】
&&& 1.在甲瓣掀起过程中要注意甲床与骨膜间的分离。甲床与骨膜间虽无明显界限，但组织结构不一样，其间是有间隙的，但肉眼难以辨认，因此在锐性剥离时应小心提起甲床，于甲床下与骨膜间的一层间隙内剥离，若无把握略可带些骨膜，而不能将甲床削薄，否则移植后甲床难以成活，即使成活也会出现甲挛生而影响外形。 &&& 2.凡取髂骨或肋骨移植者，应把移植骨修整好，使其长短粗细正好，并将其修一弧度，类似拇指，呈屈曲的指间关节样，使再造指外形功能接近拇指。 &&& 3.切取同侧趾，使再造指尺侧皮肤完整，恢复感觉后以利对捏功能。 &&& 4.缝合皮肤时应对照健侧拇指，把多余皮肤切除修整，尽量接近原拇指。 &&& 5.供趾创面处理要慎重。为保证移植皮片成活，应保留骨膜。加压用力适中且均匀，皮片不宜过厚，以中厚为宜。皮片铺设缝合时张力略紧以利皮片成活。
术后处理 】
&&& 1.上肢包扎& 使再造指处于休息位，采用纱布交叉包扎，避免环形包扎。并用多层纱布包裹后外层用薄棉絮包扎，避免肢体受凉。 &&& 2.病室要求& 术后病人安置在重点护理室内，使环境清洁、安静、舒适。病室要求保持室温在20～25℃，尤其是冬季，应确保室温恒定。为便于观察再造指血液循环及局部加温，常采用60W侧罩灯作局部持续照射，手指距灯泡距离为30～40cm。 &&& 3.抬高患肢，使其略高于心脏水平。 &&& 4.病区、病房内禁止吸烟& 要求病员戒烟。凡病员已下地活动，禁止其进入吸烟区。 &&& 5.及时观察再造指血液循环& 术后3d内要求每小时观察记录指体颜色、指温、张力、毛细血管回充盈现象，一旦发现异常应立即报告医师，采取必要措施及时进行处理。 &&& 6.应用防凝药物& ①酐-40：静脉滴注后能增加红细胞与白细胞表面的阴电荷，防止红细胞互相凝集并减少对血管壁的附着，抑制血小板粘附聚集，对纤维蛋白溶解系统有一定激活作用，并有减低血液黏稠度，增加血容量等作用。用法：500ml，每日2次静脉点滴，一般用5～7d停药。用药后有胸闷，发热及血尿者应停药。②：能抑制原在肝内形成，减低血液中元含量，抑制血小板在血管内聚集，降低血细胞的凝集作用。用法：25～50mg，口服3次/d。③()：有抑制血小板环酸磷酸酯酶的作用，使血小板内环酸的量增多而致抑制血小板聚集作用。用法：50～100mg，口服3次/d。 &&& 7.血管扩张药& ①：具有解除血管平滑肌痉挛的明显作用。用法：30～60mg，每6h皮下或肌内注射，第4天逐渐减量，术后7～8d停药。②：有较强的周围血管扩张作用。100mg，口服3次/d。③其他如、注射注射注射液等酌情应用。 &&& 8.功能锻炼& 术后3周起鼓励病人对再造指行伸屈被动及自主功能练习，拔除克氏针后加强自主练习的幅度与强度，适当进行物理治疗及职业治疗以增进功能。
&&& 1.动脉痉挛& 寒冷、疼痛、精神紧张或情绪低落及哭闹等引起。好发于术后1～7d，多发于术后1～3d及动脉近端，也可发生于吻合口远端。主要临床表现：再造指指体苍白或呈淡紫色，指温下降，指腹瘪塌，无毛细血管回充盈现象，指端侧方切开不出血或仅流出少量缓慢静脉血。处理方法：首先寻找引起痉挛的原因，因室温偏低由寒冷造成，应采取保暖措施以提高室温；因疼痛所致，即注射镇痛剂。并同时肌内注入60mg，一般于半小时内动脉痉挛可解除。若经上述处理仍未解除，应立即行手术探查。个别病例实施臂丛神经阻滞麻醉后动脉痉挛自行解除，指体又恢复血液循环。探查时应检查吻合口情况，凡由痉挛所致，局部用液外敷，有的病例动脉呈顽固性痉挛且范围广，应切开皮下隧道，清除血肿，采用外膜外组织对抗牵拉以达松解之目的。除采用上述方法外还可采用逐段液压扩张或从动脉的小分支内注入少量的措施来达到解除痉挛的目的。 &&& 2.静脉栓塞& 造成静脉栓塞的原因大部分系吻合口及静道受压所致。主要临床表现：再造指体呈暗紫色，指温下降，指腹张力增高，毛细血管回充盈现象消失，指端侧方切开放血流出暗紫色血液后又流出鲜红色血液。处理方法：立即手术探查。凡吻合口栓塞者应切除栓塞段血管做重新吻合；凡因通道受压，应切开皮下隧道，清除血肿理顺血管。发现栓塞部位可切开血管取栓，如果血栓取不尽，应把该栓塞段血管切除，用静脉移植重建静脉回流。 &&& 3.动脉栓塞& 发生动脉吻合口栓塞的原因系吻合质量差所致，它不仅可发生于术中，也可发生于术后，且以术后为多见；除此以外，因血肿压迫，长期动脉痉挛也可导致动脉段栓塞。临术表现与动脉痉挛相同，动脉栓塞早期很难与动脉痉挛相鉴别，只有经过解痉、止痛及保温后，危象仍无解除时应怀疑为动脉栓塞，及时进行血管探查来证实。术中一旦确认，应切除栓塞段动脉做重新吻合；动脉经切除若造成血管缺损时，应取静脉移植做修复。 &&& 4.感染& 很少发生，由于血肿继发感染也难以避免。一旦术后发生感染，应及时引流加大抗生素用量加以控制。 &&& 5.骨不连& 因骨接触不良及内固定欠佳所致。一般很少发生，一旦术后发生骨不连，应选择适当时机做重新固定。 &&& 6.肌腱粘连& 再造术中修复肌腱一般都比较重视，所以很少因技术原因而致；再造术中由于肌腱缺损行游离肌腱移植时术后有可能发生粘连；术后发生肌腱粘连者大部分是医护人员对病人缺乏功能练习的指导所致。所以，术后积极指导病人行被动及自主功能练习，及时进行康复治疗，是足趾移植拇指再造术后重要治疗措施。
【 操作 】&&}