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典型病例气管切开术后气管狭窄的综合治疗发布时间：日　　　来源：　　　作者：　　　浏览量：268次
患者周先生，因2年前车祸气管插管、切开40多天后，患者感喘憋，后行支气管镜检查显示切开处有肉芽组织形成，造成气管狭窄，先后在当地医院进行了两次气道扩充术，置入T形管，咳嗽明显，但喘憋明显缓解。日前，患者喘憋情况再次加重，遂来我院（煤炭总医院）接受治疗。
在王洪武教授的指导下，全麻经口进镜。气管1区呈缝隙样狭窄约90%，在狭窄处予球囊（12-40mm）扩张2次，并于气管1区狭窄处、支架上缘予氩气刀烧灼、二氧化碳冻取及活检钳钳取治疗，肉芽基本消失，管腔明显扩宽，狭窄约30%，术后患者自觉气喘症状有明显改善。
5个月后复查，了解病情及详细查体后，分析显示治疗后患者气管狭窄病变基本稳定，无需特殊处理。
经验总结：长期气管切开患者出现呼吸困难，应高度警惕气管内肉芽肿形成和气管软化，处理方法是及时用氩气刀结合冷冻将肉芽肿消除，并将气管插管拔出并置入可回收覆膜内支架或硅酮支架。3个月后视情况随时将内支架取出。长期置入内支架可刺激两端黏膜形成肉芽肿，也需及时处理，以消融后再辅以冷冻治疗，效果更好。
对于溃疡坏死和增生阶段的患者，最好采取定期球囊扩张加上支气管腔内冷冻治疗，对于管腔狭窄不到原管腔的2/3者，可采取定期气囊扩张，大多数可取得比较好的治疗效果。
治疗前：气管1区狭窄约90%
治疗后：气管1区狭窄约30%
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【经验交流】气管切开时，需要你快时，你快的了吗？
昨天一个喉梗阻病人，急诊科请麻醉科插管，未成功，改气管切开本人用了5分钟才切开气管，病人是没事但感觉非常不爽----太慢，废动作太多！正常情况下，2分钟以内就可搞定。这个国庆节真郁闷！当我切完第一刀，用血管钳撑开，切第二刀时，刀不见了，找了1分钟。一个人做手术就是烦，被急诊科人看了笑话。平时真要多想点，关键时才能不掉链子。我觉得气管切开得根据病情来看速度，在紧急情况下以救命要紧，不考虑并发症。在气管插和病情平稳时应以稳妥为主，避免并发症的发生，给自己的病人带来不应有的麻烦。别人看你做手术不光是看时间，主要是看效果。dasada0 wrote:一个人做手术就是烦你们医院气管切开术一个人做吗？厉害！好快的刀！而且是独行侠！不过还是注意点好，毕竟大部分不用追求速度，千万不要为了速度搞得不好收拾：甲状腺峡部切断未缝扎出血、气管食管瘘、皮下或纵隔气肿、血气胸等。佩服我们主任都得差不多半小时我的最快纪录15秒，从动刀到置入套管，极端状态下。烧伤病人，本来不急，由于考虑合并呼吸道烧伤，所以常规气管切开，按部就班的铺单，消毒时，患者突然出现呼吸困难，3凹明显，指脉氧大幅下降，立即经口气管插管，发现患者声门区水中，插管困难，此时呼吸已停，指脉氧15%，立即行紧急气管启开，第一刀直接到颈前肌群，迅速切断甲状腺峡部，尖刀挑开气管环，植入气囊硅胶套管，充气囊，见气道内大量脱落的伪膜，助手吸引器清理呼吸道，我缝扎甲状腺峡部止血，患者气道阻塞消除，呼吸恢复。个人认为：1、常规气管切开，不必追求速度，10余分钟，大可做的有条不紊，严防并发症；2、危急时刻，争分夺秒，解决气道第一位，记住抢救的ABC；3、任何时候下，谈话签字一定做好，万勿遗漏;4、手术中，我觉得关键点有几个：a 体位，如果患者病情允许，尽可能仰卧后仰，我一般都是自己准备垫肩，有些内科没有，一般采用两卷卫生纸，然后卷上床单，厚度硬度都很好，当然，无法后仰的患者，就考验你的技术了；b、时刻保持中线，有些初次配合的大夫，拉钩是很容易把气管拉偏，甚至气管拉入拉钩，就要求主刀记住保持气管在中线，两边拉钩用力相同；5、气管切开，是耳鼻喉医生的基本功，“无他，唯手熟而”，多做，加上一点悟性，会做得很好的。shenhaiyu1122 wrote:你们医院气管切开术一个人做吗？急诊科电话通知会诊，来不及喊助手，一个人也要做。我做气切，横口，上下翻瓣，钳夹助手牵拉，左手摸住气管环，查无无名高位，右手刀直切至气管表面，上面不要太高，防切开峡部，吊气管瓣，插管，平均2-3分钟。主要是考虑到颈前无大血管，所以很少用钳子，直接用刀。当然有电刀时效果更好。希望发一个5分钟做的录象就好了!谢谢!简单点的用数码相机也可录,haoren369 ,古城快刀 做得不错,希望看到你们的杰作!!!!!!!!!!!!!!!!!jiangwendoc wrote:希望发一个5分钟做的录象就好了!谢谢!简单点的用数码相机也可录,haoren369 ,古城快刀 做得不错,希望看到你们的杰作!!!!!!!!!!!!!!!!!　　同样期待．我也很想看得：）为何不考虑先行环甲膜切开．我们曾有一馒头梗阻的老人，坐位，先行环甲膜切开，极快．随后行正规气切．我是耳鼻喉的新手，也很想看到各位高手的做法！！！jiangwendoc wrote:希望发一个5分钟做的录象就好了!谢谢!简单点的用数码相机也可录,haoren369 ,古城快刀 做得不错,希望看到你们的杰作!!!!!!!!!!!!!!!!!这样的快速切开的机会，可遇不可求，一般都是突如其来的抢救，来不及录像的，气管切开术是一个急诊手术，我个人体会是：1、基本知识要熟记心中2、术前和家属谈话要简明扼要，一定要取得家属的同意和谅解3、根据患者病情决定治疗措施：
病情非常紧急，可以先行气管插管或喉罩，或紧急环甲膜切开
病情比较紧急，可以按照常规进行操作4、床边必备抢救药品、医疗仪器和抢救人员。一个人做气管切开术？？？？！！！在紧急情况下,快固然重要,但该做的术前准备一样也不能少,我科八月份曾接诊一个急性会厌炎的病人,男性,65岁,凌晨2点来的,剧烈咽痛,间接喉镜查见会厌高度肿胀成球形,我科一个老医生值班的,给予抗生素,糖皮质激素供氧,心电监护,询问病人既往有无慢性病史,病人说身体一直很好,没病,但入院后血糖17mmol/l血压180/110mmHg,经四十分钟保守治疗无效,且病人较烦躁拒绝供氧,值班医生即告知家属须行气管切开术,在签署手术同意书时家属才告知患者三月份因冠心病行左降支支架植入术,这时患者已经接入手术室,急喊心内科医生会诊,但患者在手术间门口出现全身青紫窒息心跳骤停,我们主任随即环甲膜穿刺,并挑开环甲膜气管插管,心肺复苏,经过20分钟抢救,病人心跳呼吸恢复,血氧恢复到92%-93%,但短暂的一两分钟后患者出现气管内出血,皮肤切口渗血,鼻腔外耳道均有血流出,患者死亡后仍有不凝血流出,考虑DIC,分析病例,此患者死亡跟其基础病有极大关系,患者长期冠心病导致体内氧储备较低,不能耐受缺氧,同时支架植入后服用抗凝药物导致凝血时间延长,患者缺氧后组织因子大量释放血管内皮细胞损伤,循环再建后组织因子入血,加上抗凝药物的影响,导致了DIC的发生,但是患者家属非常不理解,在病房内停尸,放炮,设灵堂,还殴打当班医生呢,尽管这件事在程序上没有违反诊疗常规,病人家属也不该无理取闹,但是如果病史问的详细一些,作一个凝血四项,考虑到这种情况可能会发生DIC,做出该有的防范措施,向家属多交待一点可能情况会好的多.所以,气切不能光讲快,还要多做术前准备,严防并发症的发生.深深震憾于gossipgossip 战友所说的事例，做一个好医生也要时刻保护自己，现在的医疗纠纷实在是悬在医生头上的一把刀，气切是小手术，可在这上面出事的医生真不少，今后一定吸取教训，谢谢老大的教诲。发生医疗纠纷你能罩得住么?治疗是个综合行为,技术只是基础而已惭愧，本人还没主刀过，导师不让动手。气管切开术是耳鼻喉科的一个基本手术,许多耳鼻喉科医师的外科基本功都是通过这个手术练就的，至少在我们医院是这样的。本人做过很多例气管切开术，遇到过多种问题，深感此术虽小，但并不是都容易做。就速度而言，楼上的几位战友的确令人钦佩，但谁能保证每一例患者都能在几分钟内搞定（不好意思，没有针对性），要快，完全可以先做环甲膜切开，然后再行常规的气管切开术，所以本人认为不能单追求速度，首要考虑的是患者的安全。只有病人安全了，医生才安全。当然，在自己的能力范围内，尽可能的提高速度是非常必要的。我们医院为了患者的安全，也为了保护自己，基本上均是由麻醉科先插管，然后行常规气管切开术，考虑到难度可能较大时，进手术室做；不少情况下，麻醉科难以顺利插管，对此颇有微辞，无管气切，则必有麻醉科保驾。呵呵，找了个并肩作战的战友！同意楼上的。一般是先插管，再气切。请问为什么要快?如果是为了尽快解除喉梗阻,为什么不环甲膜切开?环甲膜处切开,层次少,出血很少,成人环甲膜处切开后足以插入8--10号插管.解除喉梗阻比气切快的多.我们曾经作过不少,无一发生意外.为什么不环甲膜切开? 我说一下我的体会。
从事耳鼻喉十多年了，气管切开作了无数，但是环甲膜切开还真一次没做过，环甲膜切开是应急措施，切开后还是要做气管切开，所以只要时间允许我们肯定选择直接做气管切开，那么紧急时候呢？我想好多有经验的耳鼻喉医生都会仍然选择气管切开。 我有过两次这种经历，当时情况非常危急，几乎是下意识的就选择了气管切开，因为气管切开我已经做得太熟了，而环甲膜切开则没有太大把握，虽然它的确要简单安全，但应急状态下我本能的选择了我更有把握入路。
一次是在北京进修时，一个急性会厌炎，是自己开车去的，当时还没有呼吸困难，仅仅是咽 部不适，检查喉部会厌 及杓状软骨黏膜苍白水肿（应该是变态反应性的，这种最危险），马上给激素、抗生素、雾化吸入，交待病情，签气管切开同意书，同时通知家属速来医院，在等家属的过程中病人逐渐出现呼吸困难，大概 一小时后家属赶到，又让家属签字，家属刚放下笔，病人就突然出现窒息（考虑是水肿黏膜顿 在声门了），幸亏早就准备好了气管切开包，来不及戴手套，抓起刀子就切了下去，第一刀切透了带状肌， 摸准气管第二刀直接就切开了气管，插入了麻醉插管（事先请了麻醉科，刚好赶到）病人的呼吸马上就有了，前后大概不到半分钟吧，不过后来病人出现了肾衰，原来又有严重糖尿病，最后还是没抢救过来，家属目睹了整个抢救过程没有提出意见。
另一次是我做完了ＵＰＰＰ，病人苏醒过程中躁动很厉害，麻醉师没经验拔了管，病人当时就窒息了，同样的方法两刀切开了气管，这次病人没出问题，自己吓了一头冷汗。　　应该说环切还是有好多优点的，安全、出血少，关键是手不熟，没有练的机会，以后应该找机会练一练，但是没练熟的情况下危急时刻　我可能还是会选择气切，我给学生讲环切的时候总是爱讲这是个外行做的手术，就是说非耳鼻喉科的医生遇见喉阻塞时可以首选环切。耳鼻喉医生呢？用你最有把握的术式吧　　第一次跟贴　欢迎指正　谢谢　　现说一下切口问题，一般来说不是很急的病人，宜采用横弧形切口，特别是颈子短的病人，主要是术后恢复颈部疤痕不明显，美观，自然就要消耗一步横向分离的时间。一般急诊尤其是特急的病人建议用纵切口，沿中线下去较快。再说一下速度的问题，我个人手术以追求解剖清晰，层次清楚为主，我认为这样有利于从高层次上解决速度问题，磨刀不误砍材功，费动作少了，速度自然就快了。顺便说一下，我个人最快也要1分钟左右，再简洁也要将必然步骤做完，一般要10－15分钟。曾经做过30分钟的，是甲状腺术后双侧喉返神经麻痹的再次手术病人（外院外科做的）。无论快慢，安全，无并发症第一。昨天刚看了这个主题，今天就遇到了。别提多不爽了。和1楼的情况差不多。脑血管意外的病人，舌根后坠，有误吸。病人特别胖，脖子很短，又没有垫肩。麻醉科插管，不成功，脉氧掉到20多。一刀切开皮肤，血管钳撑开软组织。可惜气管太深，又没有灯光，小拉钩拉不开暴露极差，用指头能摸着气管，可是它滑不溜求，无法固定，镰状刀愣是切不到气管。情急之下，一刀干开环甲膜，置管，总算进气管了。冷汗直下！第一次用这种方式行环甲膜切开术。耳鼻喉科医师必须练就快速建立通气道的本领，气管插管，环甲膜切开，气管切开。环甲膜切开非常有用，遇到需要立即解决通气的患者应好不犹豫的做出决断，我们不要奢望先麻醉插管再做气管切开。我们遇到过一个病人，部分喉切除术后，拔管、放疗，突然一天憋气，当时我们正在手术台上，护士急忙把病人送进手术室，麻醉医师插管两次都没有成功，喉梗阻更加严重，赶紧换手套先用注射器自气管切开疤痕处插入探查到气管，紧靠注射针头切入尖刀，用弯钳一撑，喉梗阻解除。在日常工作中麻醉科有插管困难的患者也找我们帮助解决，掌握解决急性喉梗阻的各种方法，我们就可以自豪的说：“我是耳鼻喉科大夫”。解决急性喉梗阻坚决反对环甲膜穿刺，即使再粗的针头，也无法解除患者呼吸困难，而且会延误时机。不妨试一下：捏住双侧鼻孔，用口含紧一枚你认为足够粗的针头，感觉一下就知道答案了！麻醉插管不是都能成功的，特殊体位的、小下颌的、颈椎有问题的，肥胖的，麻醉解决不了怎么办，坐以待毙吗？！不能，其实还是我们办法多，麻醉科解决不了的问题我们解决，我们还可以纤维喉镜诱导下麻醉插管，麻醉科佩服我们，也配合我们，比方说，有的医院气管异物直到现在还局麻，又累人，又不安全，而我们的麻醉师总是鼎力相助，我们气管异物成功率很高！古城快刀 wrote:我的最快纪录15秒，从动刀到置入套管，极端状态下。烧伤病人，本来不急，由于考虑合并呼吸道烧伤，所以常规气管切开，按部就班的铺单，消毒时，患者突然出现呼吸困难，3凹明显，指脉氧大幅下降，立即经口气管插管，发现患者声门区水中，插管困难，此时呼吸已停，指脉氧15%，立即行紧急气管启开，第一刀直接到颈前肌群，迅速切断甲状腺峡部，尖刀挑开气管环，植入气囊硅胶套管，充气囊，见气道内大量脱落的伪膜，助手吸引器清理呼吸道，我缝扎甲状腺峡部止血，患者气道阻塞消除，呼吸恢复。个人认为：1、常规气管切开，不必追求速度，10余分钟，大可做的有条不紊，严防并发症；2、危急时刻，争分夺秒，解决气道第一位，记住抢救的ABC；3、任何时候下，谈话签字一定做好，万勿遗漏;4、手术中，我觉得关键点有几个：a 体位，如果患者病情允许，尽可能仰卧后仰，我一般都是自己准备垫肩，有些内科没有，一般采用两卷卫生纸，然后卷上床单，厚度硬度都很好，当然，无法后仰的患者，就考验你的技术了；b、时刻保持中线，有些初次配合的大夫，拉钩是很容易把气管拉偏，甚至气管拉入拉钩，就要求主刀记住保持气管在中线，两边拉钩用力相同；5、气管切开，是耳鼻喉医生的基本功，“无他，唯手熟而”，多做，加上一点悟性，会做得很好的。我相信，而且我认为还可以再快，第一刀可以省，改为第一针穿刺确定气管位置，紧贴注射针一刀见气，插入弯止血钳一撑，插入套管，气管切开位置尽量高些，但不能切断环状软骨弓。whz54321 wrote:我们医院为了患者的安全，也为了保护自己，基本上均是由麻醉科先插管，然后行常规气管切开术，考虑到难度可能较大时，进手术室做；不少情况下，麻醉科难以顺利插管，对此颇有微辞，无管气切，则必有麻醉科保驾。呵呵，找了个并肩作战的战友！恕我直言其实这是推卸责任，而且会出问题的，麻醉插管不是都能成功的，特殊体位的、小下颌的、颈椎有问题的，肥胖的，麻醉解决不了怎么办，坐以待毙吗？！不能，其实还是我们办法多，麻醉科解决不了的问题我们解决，我们还可以纤维喉镜诱导下麻醉插管，麻醉科佩服我们，也配合我们，比方说，有的医院气管异物直到现在还局麻，又累人，又不安全，而我们的麻醉师总是鼎力相助，我们气管异物成功率很高！偶是刚刚接触ENT的学生，好像现在有一种钢丝导引下气管插管的，应该比切开更快更安全，不知道紧急情况下用这种方法怎么样呢。本人是低级别医院的小医生，但有幸做了不少的气切，约有二百多例了。也常有非常快的时侯----三两分钟内搞定。自认为快操作型患者的选择是需要成熟的临床经验的！从我内心来说，不太喜欢速度上的追求。因在这有限的手术操作中，曾多次遇到因估计不足，几乎要发生意外的经历此刻仍让我战战兢兢！一次患者年纪二十岁，颈前触诊气管明显，但切开后发现气管软骨非常软，环的感觉几乎已消失，而且非常细，像是十四岁左右的。另一次，颈动脉鞘在颈前肌肉层下，很粗，嘣嘣乱跳，现在回想，如当时直接一刀到底，不知会是什么样的景象。 对于各位大侠的描述，我很是敬佩，但我想我是学不来的。大夫很多，我还是做属于我的类型吧。初次来，还请多多指教。
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