专家笔谈：对暴发性1型糖尿病的探索仍在继续
　　作者：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 周健 贾伟平暴发性1型糖尿病（FT1DM）是2000年Imagawa等提出的1型糖尿病（T1DM）的新亚型，以胰岛β细胞呈超急性、完全不可逆性破坏、血糖急骤升高、糖尿病酮症酸中毒进展迅速、可缺乏糖尿病相关自身抗体为特征。FT1DM自首次被提出以来，引起了广泛关注，国内也相继有报道。目前有关FT1DM的报道多集中在东亚人群，初步流行病学研究表明FT1DM占以酮症或糖尿病酮症酸中毒起病的T1DM患者的10%~20%。由于起病急骤、代谢紊乱极其严重，并可合并肝、肾、心脏、肌肉等多脏器的功能损害，如未及时诊断和治疗，常导致患者在短期内死亡。因此，作为内分泌代谢疾病中的急危重症，FT1DM应引起高度重视。一、FT1DM的诊断标准近半个世纪以来，对各种临床糖尿病本质的认识进展促进了糖尿病分型的变迁及日臻完善。2000年Imagawa等在日本新诊断T1DM中发现一组（11例）以急骤起病伴胰酶增高、糖尿病相关自身抗体阴性为特征的病例，认为这可能是T1DM的一种特殊类型，命名其为“FT1DM”。由于最初未发现明确的病因及自身免疫的证据，因此初步将其归类于特发性T1DM（1B型）；。关于FT1DM的诊断，国际上尚无统一标准，目前参考较多的是2005年日本糖尿病协会的标准。1．筛查标准(1) 出现糖代谢紊乱症状（口干、多尿、多饮、体重下降）1周内发生糖尿病酮症或酮症酸中毒；(2) 初诊时血糖≥16 mmol/L。2．诊断标准(1) 出现糖代谢紊乱症状后迅速（一般1周内）发生酮症或酮症酸中毒；(2) 初诊时血糖≥16 mmol/L且糖化血红蛋白（HbA1c）＜8.5%；(3) 尿C肽＜10 μg/d，或空腹血C肽＜0.1 nmol/L（0.3 μg/L）、胰高血糖素兴奋后或进食后C肽峰值＜0.17 nmol/L（0.5 μg/L）；(4) 其他表现：起病前常有前驱症状如发热、上呼吸道感染或胃肠道症状；胰岛自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、酪氨酸磷酸酶蛋白抗体（IA2A）、胰岛素自身抗体（IAA）等可为阴性；多数患者出现胰酶、转氨酶升高；本病可发生在妊娠期或分娩后。关于FT1DM的诊断，需要补充说明如下：(1) 对于有糖尿病酮症或酮症酸中毒表现的患者，应常规行FT1DM筛查，达到筛查标准者则行进一步检查如胰岛自身抗体、HbA1c、胰岛功能、肝功能、胰酶及肌酶等。(2) 符合诊断标准前3条可诊断为FT1DM。如果患者第2、3点符合但病程超过1周，也应高度怀疑为FT1DM。(3) FT1DM起病前常有前驱症状如发热、上呼吸道感染或胃肠道症状，易被误诊为急性呼吸道感染或急性胃肠炎，因此，应提高对本病的认识，及时进行必要的筛查，以使患者得到早期的诊断和及时抢救。(4) 对于FT1DM的诊断，一些学者也提出了不同的标准。但不论何种标准，FT1DM的诊断要素主要包括起病方式及胰岛功能两点，即表现为急速起病而胰岛功能几近丧失。前者主要以HbAlc水平作为判别指标，日本及韩国等的研究中HbA1c的水平分别为6.2%±0.9%（4.7%~8.4%）和6.9%±1.1% （4.8%~8.0%），目前比较公认的HbA1c诊断切点为8.5%。当然，对于HbA1c切点的确定，尚需在大样本研究的基础上进行深入的探讨，特别是应进一步定量研究血糖升高的时间及程度对HbA1c水平的影响以确定HbA1c的诊断切点。(5) 临床上检测血清糖化白蛋白（GA）可反映近2~3周内血糖控制的总体水平。既往我们发现3例FT1DM患者中2例GA已经升高，分别为22%、24%（正常值为11%~ 17%）。近期日本学者发现，FT1DM患者GA和HbAlc的比值明显升高，因此提出这可能有助于FT1DM与其他类型糖尿病相鉴别。二、FT1DM生物标志物的研究代谢组学可围绕代谢性疾病寻找特征性代谢缺陷，发现小分子的差异性代谢物，并将其作为潜在生物标志物进行疾病的早期诊断、分子分型和治疗评价。为此，我们课题组通过气相色谱/飞行时间质谱联用结合单维多维统计的数据处理方法，对FT1DM患者的血清小分子代谢产物进行系统检测发现，FT1DM较正常人在糖、脂、氨基酸等多个代谢通路存在异常。值得注意的是，谷胱甘肽合成途径中的多个代谢物和FT1DM有着密切的联系。其中血清代谢物焦谷氨酸、谷氨酸、同型半胱氨酸的紊乱可作为潜在的生物标志物进一步研究。研究亦提示，代谢组学可能为FT1DM这一糖尿病新亚型的临床尽早确诊、及时抢救提供新的契机。三、FT1DM的流行病学及发病机制FT1DM确切的患病情况尚不清楚，黄种人的发病率高于白种人，根据现有的报道以日本人的发病率最高。其中日本及韩国等的初步流行病学研究表明占酮症或糖尿病酮症酸中毒起病的T1DM患者的19.4% （43/222）和7.1%（7/99）。郑超等对湖南汉族人群的研究显示占T1DM的10%。FT1DM的病因和发病机制尚不十分清楚，目前认为可能与遗传（HLA基因型）、环境（病毒感染）和自身免疫等因素有关。1．遗传因素HLA基因是与经典T1DM发病相关的重要遗传易感基因，有研究表明HLA DR-DQ上某些基因型频率增加可能与FT1DM有一定相关性。日本研究报道HLA DR4-DQ4基因型频率在FT1DM患者中为41.8%，明显高于经典T1DM患者（22.8%）和正常对照人群（12.1%）。其后研究表明DRB1*0405-DQB1* 0401单体型与FT1DM有关。我国研究表明DQA1*0102-DQB1*0601和DQA1*03-DQB1*0401单体型在FT1DM患者中的频率高于经典T1DM和正常人群。进一步研究FT1DM与HLA的关系可能有助于阐明FT1DM患者β细胞损伤的分子机制。2．病毒感染由于大多数患者在起病前2周内有前驱感染病史，提示病毒感染可能与发病有关。已报道可疑的病毒有单纯疱疹病毒、疱疹病毒6、巨细胞病毒、柯萨奇B3病毒、流感病毒及腮腺炎病毒等。实验动物中，应用与小鼠糖尿病相关的脑炎心肌炎病毒由腹腔内注射于一些品系小鼠可引起与人类FT1DM相似的急骤起病糖尿病伴胰外分泌组织损伤。但病毒感染在FT1DM的发病中究竟扮演何种角色及其机制目前尚不清楚。推测病毒可通过以下3个途径破坏胰岛β细胞：(1) 直接感染易感个体的β细胞，并在细胞内自我复制导致细胞破坏；(2) 病毒感染激活固有免疫应答，通过巨噬细胞的作用清除病毒和受感染β细胞，其中细胞因子可能起重要作用；(3) 适应性免疫应答被激活，通过T淋巴细胞清除病毒和受感染β细胞。Tanaka等研究表明FT1DM的胰岛β细胞破坏的机制可能因肠病毒感染β细胞，后者共表达干扰素γ和炎症因子，干扰素Y诱导蛋白10（CXCL10），CXCL10通过炎症因子受体3（CXCR3）激活自身免疫T细胞和巨噬细胞，产生炎症因子，从而破坏β细胞并使上述反应进一步增强并最终使β细胞超急性破坏。3．免疫因素关于免疫机制是否参与FT1DM发病一直存在较大的争议。最初2000年Imagawa等报道11例FT1DM的胰岛自身抗体均为阴性，胰腺内分泌组织的病理活检亦无T细胞浸润，故认为FT1DM与自身免疫无关。但随着研究的进一步深入，越来越多的证据表明自身免疫反应至少参与了部分FT1DM患者的发病。在日本的全国多中心的联合调查研究中，138例检测了自身抗体的患者中7例GADA阳性。有研究表明FT1DM患者GADA滴度存在波动现象，部分抗体阴性的原因可能是其损害过程短暂，来不及暴露胰岛细胞自身抗原产生抗体。国内郑超等发现新诊断FT1DM患者胰岛自身抗体阳性率可达40%（8/20例）。四、FT1DM的临床特征FT1DM大多数为成人起病，无性别差异。妊娠妇女是本病的高危人群，约占妊娠伴T1DM患者的1/5，特别是在妊娠中晚期或分娩后2周内发病较多见。与经典T1DM相比，FT1DM具有以下临床特点：(1) 出现高血糖症状到发生酮症酸中毒时间很短患者出现“三多一少”症状到发生酮症酸中毒的时间一般在1周以内。Sekine等报道了1例患者发病前1d血糖还在正常范围，次日即出现血糖骤升和C肽水平骤降。有些甚至在发病前出现低血糖，可能是由于胰岛迅速破坏使已经合成的胰岛素迅速释放人血而引起。由于病程非常短，患者起病时的HbA1c接近正常或仅有轻度升高。(2) 起病时有严重的代谢紊乱90%以上的FT1DM患者以酮症酸中毒起病，约半数起病时有意识障碍。起病时高血糖、酮症酸中毒和电解质紊乱比经典T1DM更严重。(3) 起病时胰岛功能几乎完全、不可逆的丧失患者起病时胰岛功能已近完全丧失。随访研究表明FT1DM患者其后亦未出现“蜜月期”，提示胰岛细胞完全和不可逆的破坏。(4) 部分患者起病时可合并肝、肾、心脏、横纹肌等多脏器功能损害表现为伴有肝酶、胰酶（胰淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶等）和肌酶等升高，严重时可发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭甚至心跳骤停。其中我们于2007年对1例FT1DM患者进行腓肠肌活检证实有严重的横纹肌溶解并进行报道后，开始受到大家的关注。复习文献我们发现许多报道提示FT1DM患者可合并严重的横纹肌溶解症。由于横纹肌溶解症可导致急性肾功能衰竭，因此及时作出诊断及治疗非常重要。五、FT1DM的治疗原则目前对于FT1DM的治疗尚未见大样本报道，已有的研究均以个例报道为主。基本原则是患者一旦疑诊为FT1DM，应按酮症酸中毒治疗原则给予积极补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质及酸碱失衡、对症及支持治疗等，同时要严密监测血糖、酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶、心电图等。同时还要注意以下几个方面。1．抓住抢救时机FT1DM患者可合并肝、肾、心脏、横纹肌等多脏器功能损害，因此在临床诊治过程中，应抓住时机积极抢救。因起病急骤，代谢紊乱严重，患者全身情况差，应迅速建立两条静脉通道，一路胰岛素持续静脉滴注，另一路扩容及其他抗感染等治疗。由于患者有严重脱水，甚至严重循环障碍，胰岛素皮下吸收差，故不推荐使用胰岛素泵治疗，而应以静脉输注胰岛素为主。同时做好心跳骤停的准备，随时进行早期心肺复苏。2．重视患者可能发生横纹肌溶解及其导致的急性肾功能衰竭血肌酸激酶（CK）水平是横纹肌溶解症最特异的指标，Gabow等建议血CK≥正常峰值5倍（＞1000 U/L）具有诊断价值，因此在治疗过程中，要注意患者是否有肌肉乏力、肿痛以及茶色尿。特别是应将血清CK作为FT1DM抢救治疗时的常规检测项目之一，并密切监测其动态变化，以早期诊断和处理横纹肌溶解症。3．注意鉴别诊断由于该病可累及胰腺外分泌，因此绝大部分患者伴有胰酶水平升高，临床上应与糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎相鉴别。患者虽有胰酶水平升高，但腹部CT和B超检查无胰腺水肿坏死，且随着酮症酸中毒的好转，胰酶在2~3周内能恢复正常，则不考虑合并急性胰腺炎，无需给予相关治疗。4．妊娠相关FT1DM患者应及时治疗妊娠相关FT1DM患者不但自身危害大，且死胎率高。缩短高血糖时间及时纠正酮症酸中毒并及时行剖官产术可能是挽救胎儿生命的关键。5．重视酮症酸中毒纠正后的血糖控制FT1DM患者胰岛功能极差，血糖波动大，易发生低血糖。因此，患者酮症酸中毒纠正后，长期的降糖治疗方案一般需要速效或超短效胰岛素联合长效胰岛素皮下4次强化治疗。部分患者应使用持续皮下胰岛素输注以改善控制血糖。总之，FT1DM是近年来刚提出的T1DM的新亚型，由于其起病急骤、代谢紊乱严重、病情进展迅速、临床经过复杂及预后差，因此要引起临床医师的高度重视，正确的诊断和及时恰当的治疗对病情转归至关重要。（来源：中华糖尿病杂志2014年2月第6卷第2期）
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暴发性肝功能衰竭
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易发部位：&肝
易发季节：&四季
易发人群：&不限
检查项目：&
常见症状：&
实验室检查：　　1.生化检查　　(1)肝功能检查：血清胆红素水平常有明显升高，有的病人可呈迅速上升，丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)和谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)明显升高，ALT/AST＜1，提示肝细胞严重损伤，另外在终末期可出现酶-胆分离现象，即随着黄疸的上升ALT逐渐降低，若病程超过2周，血清白蛋白水平也降低，若持续下降提示肝细胞持续性严重损伤。　　(2)血氨检测：仍为反映肝性脑病的重要指标之一，应定期检查。　　(3)肾功能检查：可反映肾脏损害的程度，由于尿素是在肝脏合成的，在肝脏严重损伤时，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映肾脏功能。　　(4)电解质测定：有助于及时发现电解质紊乱。　　(5)血气分析：可早期发现酸碱失衡和低氧血症，便于及时治疗。　　(6)甲胎蛋白测定：在疾病的后期检测，若升高提示有肝细胞的再生。　　(7)血清胆固醇和胆固醇酯测定：暴发性肝衰竭患者胆固醇有明显降低，严重者甚至降至测不到，胆固醇酯往往低于总胆固醇的40%。　　(8)血糖测定：可及时发现低血糖。　　(9)血Gc蛋白测定：Gc蛋白是肝脏合成的一种α球蛋白，其主要功能之一是清除坏死的肝细胞释放的肌动蛋白，在暴发性肝衰竭时Gc蛋白明显降低，若低于100mg/L提示预后不良。　　(10)其他：定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺炎，血氨基酸分析可及时发现支链氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，应及时纠正以防治肝性脑病。　　2.血液学检查　　(1)血常规：可根据血红蛋白下降的速度判断出血的程度及止血治疗效果，白细胞计数及分类在暴发性肝衰竭时常明显升高，血小板检查也有助于对病情的判断。　　(2)凝血酶原时间及活动度：是反映肝脏损害程度最有价值的指标，在严重肝细胞损害时血中凝血因子迅速下降，引起凝血酶原时间延长及活动度下降。　　(3)凝血因子的检测：若凝血因子V＜20%提示预后不良。另外凝血因子及纤维蛋白原降解产物上升的可反映肝脏再生的情况。　　(4)其他：必要时可进行有关DIC的检查。　　3.微生物及免疫学检查　　(1)有关病毒性肝炎的检查：包括抗HAV-IgM，HBsAg，抗-HBs，HBeAs，抗-HBe，抗-HBc，抗-HBc-IgM，HBV-DNA，DNA多聚酶，抗-HCV，HCV-RNA，HDV-RNA，抗-HEV，GBV-C/HGV-RNA，TTV-RNA等及抗巨细胞病毒和E-B病毒抗体的检测。　　(2)细菌学检查：根据需要做血培养、尿培养、便培养、痰培养及腹水培养，腹水培养应强调用血培养瓶床边接种，必要时做真菌涂片镜检及培养。　　(3)内毒素检测：可行鲎试验。　　(4)免疫检查：自身免疫抗体的检测包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，血清总补体及补体C3的检测，循环免疫复合物的检测等。　　其他辅助检查：　　1.B型超声波检查?观察肝脏大小并排除胆管梗阻及胆囊疾病。　　2.脑电图?波形与临床相一致，随病情的加重波幅增高，频率减慢，共分为A～F六级，A级为正常脑电图，患者神志清醒，B～D级脑电图波幅增高频率减慢，神志为迷糊(B级)、木僵(C级)、昏迷(D级)，D级呈肝性脑病的三相波，为高电压、频率较慢的弥漫性三相波，E级波幅降低频率不变，患者呈深昏迷，F级脑电活动完全停止。　　3.重症监护?可及时发现心律失常及血钾改变和呼吸、血压异常。　　4.CT
可观察肝脏大小变化并可进行前后对比，并可观察脑水肿的情况。　　5.磁共振检查
磁共振谱分析(magnetic resonance spectroscopy)测定脑内乳酸盐含量，若脑内乳酸盐升高提示预后不良。　　6.肝脏核素扫描
用99锝标记的半乳糖基二亚乙基三胺五乙酸人血白蛋白(99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid galactosyl human serum albumin，99mTc-GSA)注射后进行计算机捕获γ照相(computer acquisition of gamma-camera)，观察99mTc-GSA与肝脏的受体结合情况，有助于判断肝功能的储备情况及判断预后。　　7.硬膜外颅内压监测
一般主张在Ⅲ-Ⅳ级的肝性脑病时安装，用于监测颅内压，经治疗后颅内压应低于2.7kPa(20mmHg)。
以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病。因此，凡遇精神错乱而原因不明的患者，应警惕肝性脑病的可能。　　2.代谢性脑病
如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、高钠血症、低钠血症等。根据相应的基础疾病病史，结合相关实验室检查、血气分析有助于鉴别。　　3.颅脑病变
各种脑血管意外(脑出血、脑梗死、硬膜下出血)、颅内肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑膜炎等可出现昏迷和昏睡。根据神经系统的症状及体征，结合头颅CT或MR检查，以及脑脊液检查，大多数可明确诊断。　　4.中毒性脑病
因酒精中毒、药物中毒、重金属中毒而导致的脑病，根据酗酒史、用药史和特殊职业接触史，结合实验室检查，有助于鉴别诊断。尤其注意与酒精相关性疾病的鉴别，如急性酒精中毒和戒酒后出现的戒断综合征与HE的表现类似，鉴别的关键是饮酒史、血中酒精浓度升高，戒酒时心动过缓、发热、震颤更显著。
暴发性肝衰竭的病因多种多样，根据病原可分为感染性、毒素性、代谢性、浸润性、自身免疫性、缺血性、放射损伤性及原因不明性。　　1.感染性
病毒感染，尤其是病毒性肝炎是我国暴发性肝衰竭最常见的原因，其他病毒也偶有发现。　　(1)肝炎病毒：目前发现的肝炎病毒有7种，依次分别为甲型肝炎病毒(hepatitis A virus，HAV)、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、丁型肝炎病毒(hepatitis D virus，HDV)、戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)、庚型肝炎病毒(hepatitis G virus，HGV亦称为GBV-C)和TTV(TT为在其体内首次发现该病毒的患者姓名的缩写)。单纯HAV感染很少引起暴发性肝衰竭，其危险性约为0.01%～0.1%，1988年我国上海甲型肝炎流行，共发病30余万人，死于单纯HAV感染者仅25例。但甲型肝炎合并其他慢性肝炎时发生暴发性肝衰竭的危险性明显增加，尤其是合并慢性活动性乙型肝炎、慢性丙型肝炎或肝硬化，但HBsAg携带者合并甲型肝炎则预后良好。单独HBV感染或HDV同时感染是发生暴发性肝衰竭的主要原因。当HBV前C区第1896位发生G→A点突变时，使原来为色氨酸的密码TGG变为终止密码TAG，导致前C蛋白的合成中断，HBeAg转为阴性，此突变株可引起HBeAg阴性的暴发性乙型肝炎，HBeAg阳性的暴发性乙型肝炎则是由野生株引起。HDV是一种缺陷病毒，需要HBV的表面抗原HBsAg作为其病毒的外壳，所以HDV的感染可以是与HBV同时感染，也可以是慢性HBV感染者重叠感染HDV，HDV感染者发生暴发性肝衰竭的危险性远大于单纯HBV感染者，HBV慢性携带者在感染HDV后也可发生暴发性肝衰竭。HCV引起暴发性肝衰竭的作用尚不明确，在日本等亚洲地区HCV感染可能是暴发性肝衰竭的主要原因之一。意大利的Vento等对血清甲肝抗体阴性的163例慢性乙型肝炎和432例慢性丙型肝炎进行了为期7年的随访，其中有10例慢性乙肝患者和17例慢性丙肝患者重叠感染了甲肝，在所有77例重叠感染甲肝的慢性肝炎患者中，有7例慢性丙肝重叠感染甲肝的患者发生了暴发性肝衰竭，而慢性乙肝重叠感染甲肝者中，无一例暴发性肝衰竭发生。在戊型肝炎流行地区，HEV感染可引起暴发性肝衰竭，妊娠妇女，尤其是妊娠第三期患戊型肝炎，发生暴发性肝衰竭的危险性高达20%～40%。在非妊娠妇女，HEV感染也可导致暴发性肝衰竭。德国的一项研究证实，在22例暴发性肝衰竭患者中，11例血清GBV-C/HGV RNA阳性，7例暴发性乙肝中有6例GBV-C/HGVRNA阳性，10例暴发性非甲-戊肝炎中5例GBV-C/HGV RNA阳性，其他作者也在少数暴发性肝衰竭患者中发现有GBV-C/HGV存在。据1998年Hadziyannis对全球报道的22篇文献364例患者的分析，在原因不明的暴发性肝衰竭中GBV-C/HGV的感染率为20%，但在暴发性乙、丙、丁型肝炎中GBV-C/HGV的感染率相似或更高，因此推断在暴发性肝衰竭时GBV-C/HGV的出现是一种继发感染或同时感染，而不是暴发性肝衰竭的病因。TTV DNA在原因不明的暴发性肝衰竭患者中的阳性率为19%～27%，且可在发病初时检测到，因此不能排除TTV作为暴发性肝衰竭的病因。　　(2)其他病毒感染：免疫低下、免疫抑制、新生儿及AIDS患者感染其他病毒也可导致暴发性肝衰竭。如单纯疱疹病毒感染，尤其是新生儿的播散性感染及免疫功能低下者可导致致死性的暴发性肝衰竭。AIDS患者及免疫抑制患者感染水痘-带状疱疹病毒，可导致水痘性肝炎，发生暴发性肝衰竭。由E-B(Epstein-Barr)病毒感染引起的暴发性肝衰竭已有16例报告，免疫功能正常者也可发生，其病死率高达87%。其他如巨细胞病毒、副黏病毒感染也可导致暴发性肝衰竭。　　2.毒素性　　(1)药物的特异质反应：许多药物可引起暴发性肝衰竭，其中常见的药物有麻醉药氟烷、异氟烷、甲氧氟烷、氯仿等，抗结核药物如异烟肼、利福平，抗抑郁药如苯乙肼及苯妥因钠、可卡因、氯丙嗪等，抗凝药如双香豆素，磺胺类药物如水杨酸偶氮磺胺吡啶，非固醇类雄激素拮抗药Bicalutamide，酒精中毒治疗药二硫化四乙基秋兰姆(disulfiram)，娱乐性药物“舞蹈药”ecstasy，降压药乙肼苯哒嗪，抗癫痫药丙戊酸，以及抗甲状腺药物、非固醇类抗炎药物、二性霉素B、甲基多巴、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、6-巯基嘌呤、镇静药等。　　(2)毒性反应：对乙酰氨基酚（醋氨酚）是最常见的药物之一，也是欧美国家暴发性肝衰竭发生的最主要原因，在营养不良或饥饿状况下，肝脏谷胱甘肽减少，对药物的敏感性增加，甚至治疗剂量的对乙酰氨基酚也可引起暴发性肝衰竭。还有非那西丁和水杨酸盐等。某些化学性毒物及然性毒物均可引起暴发性肝衰竭，前者如四氯化碳、半乳糖胺、酒精、四环素、磷等，后者包括某些草药及毒蕈(如瓢蕈、白毒伞蕈、粟茸蕈等)、黄曲霉毒素、细菌毒素等。　　3.代谢性
引起暴发性肝衰竭最常见的代谢性疾病是Wilson病，亦称为肝豆状核变性，可伴有溶血性贫血或溶血危象，角膜可有Kayser-Fleischer环，血清转氨酶和碱性磷酸酶水平相对较低，有时可有视野模糊及无结石性胆囊炎。　　4.浸润性
因急性肝衰竭的病死率较高，所以用药是要注意对肝的不良作用，以尽量防避其发生。
一.病因治疗
1、由于HBV、HCV、HDV重叠感染、肝炎病毒或在发病早期、病程进展较缓慢者可用抗病毒药物干扰素等治疗。
2、由于药物引起发病者应停用药物。
二.免疫调节：可适当用如胸腺肽等免疫增强剂，但不宜用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。
用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，缓慢静脉滴注，每日1次，30日为1疗程，用药前做皮肤试验。
三.胰高糖素-胰岛素疗法(GI疗法)：原理为使抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生。
用法：胰高糖素1mg，胰岛素10U加入10%葡萄糖液500ml内，缓慢静脉滴注，每日1～2次，与支链氨基酸为主的制剂联用，疗效较好。一般2～4周为1疗程。
四.肝性脑病治疗
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520：前者适用于肝硬化肝性脑病。两者均含支链氨基酸，不含芳香族氨基酸。用法：6-氨基酸520，每次250ml，每日2次，与等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注，至神志转清醒减半量，直至完全清醒，疗程5～7日。后用14-氨基酸800巩固疗效。注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含较高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促发肝性脑病。
2.左旋多巴及卡多巴：此药不可与VitB6共用，因VitB6有多巴脱羧酶作用，使左旋多巴脱羧，使脑内多巴胺浓度降低而失去作用，疗效不甚理想。
用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，缓慢静脉滴注，每日1～2次。两药并用，可减少左旋多巴的副反应。
3.控制氨的产生
(1)清洁洗肠：用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠，或生理盐水洗肠，每日2次。洗肠后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠。
(2)口服灭滴灵或氨苄青霉素。
(3)乳果糖疗法：用50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻饲)，以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。此法可酸化肠道环境、降低血氨，清除内毒素血症。
五.并发症治疗
1.脑水肿：对于脑水肿，预防重于治疗。当发生膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。
(1)脱水剂：20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml，快速加压静脉滴注，必须于20～30min内滴完。以后每4～6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿。如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳。山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应，对于重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。
(2)地塞米松：10mg地塞米松加入10%葡萄糖液适量静脉推注后，每4～6小时用5mg与脱水剂合用,连用2～3日。
2.出血防治
(1)补充凝血因子 用凝血酶原复合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子，有效量每日10U/kg。
(2)H-2受体阻断剂 此类药物主在肝、肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，用法为150mg，每晚1次，副作用少，疗效好，可预防胃出血。
(3)降低门脉压力 选用心得安，剂量以减慢心率25%为度，与H-2受体阻断剂合用，可减少剂量。
(4)凝血酶 用法为U/次，每4～6小时1次，最短每1～2小时1次。此法对胃粘膜糜烂出血、渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔。
3.感染的防治
(1)加强口腔和皮肤护理，严格消毒隔离、无菌操作，净化室内空气，防止呼吸道感染。
(2)对于内毒素血症可用羟氨苄青霉素或乳酸杆菌冲剂以抑制肠道菌。
(3)对于细菌感染应选用对肝、肾无毒性抗生素，如氨苄青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素
4. 肾功能衰竭：此病死亡率较高，预防重于治疗。
1、控制液体入量、避免用损害肾的药物。
2、早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物，预防高血钾等。血液透析和腹膜透析对此病治疗效果不显著。
六.电解质酸碱平衡失调的防治：根据血气分析和电解质变化，随时间调整治疗方案。
1、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢中毒、代谢性酸中毒等。
2、低钠血症、低钙、低镁、低血钾等。
七. 肝细胞生长因子疗法(HGF)：
1、 国内经多中心协作研究报告，在综合疗法基础上加用HGF或前列腺素E1，或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病，其病死率较既往明显降低，可能与早期诊断、加强综合支持疗法及护理有关。
2、 近年报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高，HGF受体与cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有关。故广泛应用HGF之前，需了解给予大剂量外源性HGF的利弊、及对原癌基因激活的可能，尚待深入研究。
暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异：1、 在年轻病人由对乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达50%。2、 在40 岁以上的病人及由某些药物引起的肝炎，存活率可低于10%。3、 进行原位肝移植后病死率降到了20%～30%，1 年生存率达55%～80%。
由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此对于预后判断不良的患者应及时进行肝移植，因而预后判断不良的指标即是进行肝移植的指征。
暴发性肝衰竭的预防首先应从病因开始，积极预防乙型肝炎，进行普遍性的乙肝疫苗接种，尤其是对高危人群进行接种可有效地预防乙、丁型肝炎；由于慢性丙型肝炎重叠感染甲型肝炎易于引起暴发性肝衰竭，因此对慢性丙型肝炎患者和非免疫的高危人群进行甲肝疫苗接种，可防止HAV引起的暴发性肝衰竭。预防药物引起的肝衰竭应对患者传授有关药物知识，尤其是在用药过程中出现新的症状时应及时停药。对伴有乙型肝炎，尤其是HBeAg阴性的HBV突变株感染的肿瘤患者进行化疗时，合并应用α-干扰素可防止急性重型肝炎的发生。其他包括慎食野生蘑菇、防止中暑、治疗顽固性心律失常、手术过程中避免肝脏切除过多等。　　另一方面是防止急性肝病患者发生暴发性肝衰竭。对凝血酶原活动度＜50%的患者，尤其是40岁以上有明显黄疸者应及时收入院，针对病因积极治疗。如果应用镇静药、肝毒性和肾毒性药物的患者出现急性肝病的症状时应立即停药。如果患者出现对乙酰氨基酚中毒的情况应立即静脉给予N-乙酰半胱氨酸以预防严重的肝损害。晚期妊娠妇女出现烦渴、恶心及呕吐，应警惕妊娠脂肪肝，宜尽快终止妊娠以挽救母子生命。年轻患者出现急性Wilson病时应尽快给予大剂量的D-青霉胺。对于单纯疱疹性肝炎应尽快静脉给予阿昔洛韦。　　第三方面应防止暴发性肝衰竭进一步恶化。当肝性脑病出现时，即使在深夜所有上述措施也应尽快进行，并迅速转送到肝病治疗中心，昏迷病人应尽早给予气管插管，躁动者应采取限制措施，并采取一切可能的治疗措施来改变该病的自然病程。
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